Efectividad Valsalva TPSV

CADERNOS
de atencin primaria
a publicacin dos profesionais de atencin primaria en Galicia
Vol. 21
N 4
Imaxe:
Decembro 2015
Editorial Colaboracin desde www.1aria.com

Cadernos de Atencin Primaria. Una enorme ilusin y un Documento de posicionamiento sobre el EPOC (basado en
punto y seguido la GesEPOC)
Francisco Javier Maestro Saavedra Dr. David Bouza lvarez, Dr. Francisco Javier Maestro Saavedra, Dra. Cristina Iglesias
Daz, Dra. Mara Jos Lpez-Villalta Lozano; Dr. Aquilino Agromayor Failde; Dr. Francisco
Pax. 1 Javier Refojos Giraldez, Dra. Mara Mar Terceiro Delgado, Dra. Flor de Lis de la Vega
Castro; Dr. Abel Coutado Mndez
Orixinais / Cursos AGAMFEC Pax. 52 - 56
Curso sobre el CNCER COLORRECTAL en Atencin Primaria Sndrome de Brugada. Medicaciones que se deben de evitar
(parte IV) en el paciente
w w w. a g a m f e c . c o m
Francisco Javier Maestro Saavedra, Alejandro Pazos Sierra, David Bouza lvarez, Cristina Cristina Iglesias Daz, Francisco Javier Maestro Saavedra, David Bouza lvarez, Mara
Iglesias Daz, Mara Jos Veleiro Tenreiro, Bernardo de Miguel Bartolom Jos Veleiro Tenreiro, Bernardo de Miguel Bartolom
Pax. 57 - 58
Pax. 2 - 30
Nuevas tecnologas
TABAQUISMO. Anlisis en una consulta de Atencin Primaria
Adalid Maldonado Daz, Mercedes A. Hernndez Gmez , M. Andrea Figueira Vzquez,
Google Fit. Monitorizando tu actividad fsica en Android
Bernardo lvarez Modroo, Laura Peleteiro Gonzlez Dr. Vctor Julio Quesada Varela
Pax. 31 - 34 Pax. 59
Efectividad de las maniobras vagales en el tratamiento Biblioscopia

extrahospitalario de las Taquicardias Paroxsticas Supraven- Correr regularmente reduce a mortalidade cardiovascular?
triculares con estabilidad hemodinmica Xos Luis Lpez-lvarez Muio, Tareixa Gestoso Lamazares, Lea Conde Guede
Estefana Salgado Gonzlez, Marta Dorribo Masid, Carmen M Gndara Quintas, Javier Pax. 60 - 61
Sanz Smith, Antonia Gonzlez Araujo, Luis Snchez Santos
Pax. 35 - 37
Casos clnicos
Para saber mis... Cojera en nio de 3 aos
Crespo Vzquez MF, Rodrguez Prez AI, Merayo Rodrguez H.
Distrofia miotnica de Steinert. Nuevos paradigmas asisten-
ciales. Pax. 62 - 63
Alfredo Rosado Bartolom, Gerardo Gutirrez Gutirrez, Luca Sierra Santos, Jess Edema simtrico en manos en mujer de 58 aos
Sueiro Justel
Martnez Pereira I, Charle Crespo A.
Pax. 38 - 42
Pax. 64 - 65
Coordinacin de actividades empresariais a nivel de Atencin Elevacin de Ca 19.9 en paciente joven asintomtica
Primaria nun rea de Sade. Caso Prctico. Pedro Gargantilla Madera, Noelia Arroyo Pardo
Alejandro Cuevas Raposo, Ana Besteiro Egua, Lus Alberto Prez Alvarellos, Carmen Pax. 66
Lameiro Vilario, Vctor Del Campo Prez.
Pax. 43 - 45
Nitritos positivos en orina culpables o inocentes?
Iglesias Collazo M, Soto Arias C, Arines Daponte I.
Sndrome HELLP Pax. 67
Julia Carpente Montero, lvaro Carpente Sardia
Sarcoidosis del nio mayor. Reporte de un caso
Pax. 46 - 48
Rodrguez Martinez J.A., Prez Cobeta R.
Habilidades e teraputica Pax. 68 - 69
La importancia de los antecedentes familiares: Sndrome de

La fisioterapia en el marco de la atencin primaria (I) Brugada
Mara Luisa Fernndez Lpez, Mara Flez Carballada Yohaina Souki K., Juan F. Ollarves, M Carmen Castieira P.
Pax. 49 - 51 Pax. 70 - 71
Editores: Francisco Javier Maestro Saavedra
Ana Paula Nez Gavino
Comit de redaccin: Ma Victoria Martn Miguel
Manuel Domnguez Sardia Salvador Pita Fernndez
Peregrina Eiroa Patio Jess Novo Rodrguez

Jos Antonio Ferreiro Gur Camilo Raa Lama
Luis Ferrer i Balsabre Miguel de Santiago Boulln
Carlos Gonzlez Guitin Xos Manuel Segade Buceta
Jos Luis Lpez lvarez Ma Jos Veleiro Tenreiro
Arturo Louro Gonzlez Cristina Viana Zulaica
Comit asesor:
Aldecoa Landesa, Susana Vigo Len Gonzlez, Higinia Marn
Bveda Fontn, Julia Vigo Machn Fernndez, Javier Lugo
Cobas Pacn, Pilar Vigo Moliner de la Puente, Xos Ramn Vigo
Delgado Martn, Jos Luis Redondela Nieto Pol, Enrique Santiago
Daz-Maseda Casal, Vctor Vigo Pardo Teijeiro, Bernardino Lugo
Domnguez Grandal, Felisa Vigo Pena Cartelle, Susana Ferrol
Facal Garca, Fernando Pontevedra Prez Gonzlez, Carmen Vigo
Facio Villanueva, ngel Ferrol Pieiro Guerreiro, Rosa Cangas
Fernndez Silva, Ma Jess Ourense Rial Rama, Fernando A Corua
Fraguela Fraga, Francisco Vigo Rodrguez lvarez, Rosa Ma A Corua
Garca Gonzlez, Jess Lugo Salgado Conde, Xos Luis Val Mior
Garca Soidn, Fco. Javier Vigo Salvador Leis, Jess Pontevedra
Gayoso Diz, Pilar Ourense Snchez Bugallo, Beln Lugo
Geremas Camero, Luis Miguel Vigo Segade Buceta, Xos Manuel Santiago
Gmez Besteiro, Inmaculada A Corua Serrano Pea, Joaqun A Corua
Herniz Valero, Susana Val Mior Tojal del Casero, Flix Vigo
Iglesias Das de Ullosa, Alejandro Pontevedra Vzquez Troitio, Francisco Marn
Jorge Barreiro, Fernando A Corua Vidn Martnez, Luciano A Corua
Lago Deibe, Fernando Vigo
Editada por:
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FAMILIAR E MONUNITARIA Sanidade como Soporte Vlido 94032R exclusivamente entre os profesionais da medicina.
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Editorial
Cadernos de Atencin Primaria. Una enorme ilusin y un

punto y seguido
Francisco Javier Maestro Saavedra
CO EDITOR DEL 2005 A 2012 Y EDITOR DE CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA DE 2013 A 2015.
Cad Aten Primaria

Ano 2015
Volume 21
Px. 1
Cuando tom la responsabilidad de Editor de Cadernos de Atencin Comunitaria (AGAMFEC-SEMFYC). Y que se ha convertido en uno de
Primaria a finales de 2012 escrib una editorial donde comentaba que los cursos mejor valorados por la Comisin Autonmica de Formacin
siempre era difcil el inicio. Pues ahora, en este momento, creo que Comunitaria de Galicia, con 9,8 crditos y que el prximo ao contar
es ms difcil el final o este punto y seguido en lo que se refiere a mi con una segunda ediccin para Mdicos de Atencin Primaria y una
responsabilidad sobre esta revista. primera edicin para enfermera.
Posiblemente sea muy difcil explicar con palabras todos los sentimientos Tambin han sido tiempos muy difciles y posiblemente conmigo se
que he tenido y tengo en este momento. marchar parte de la historia de este amargo periodo de transicin que
hemos vivido en la Asociacin. Yo he visto desaparecer, por la necesidad
Mi objetivo era conseguir que Cadernos fuese una referencia y un lugar de
econmica de la misma y por la crisis que nos ha afectado, la revista
encuentro cientfico para los diferentes profesionales que compartimos
en versin de papel para hacer una transicin hacia la publicacin
una enorme ilusin por la Atencin Primaria de Salud, prioritariamente
electrnica de la misma. Muchos de vosotros pensaris que esto es
los socios de la Asociacin Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria
malo, otros pensarn que es la evolucin natural que lleva el progreso
(AGAMFEC), pero no solo para ellos sino, tambin, para todos nuestros
de las Tecnologas de la Informacin (Tics) y la tecnologizacin del
compaeros de actividad sanitaria, compaeros de urgencias, del
conocimiento. Yo tengo sentimientos contrapuestos entre la tristeza de
hospital, enfermer@s, psicolog@s, etc...
la prdida del formato clsico en papel y el optimismo que permite
Siempre he trabajado con el objetivo del respeto sobre nuestros la flexibilidad de los formatos electrnicos para la maquetacin de la
colaboradores/autores de la documentacin cientfica, desde un punto revista que puede permitir nuevas modalidades de gestin de archivos,
de vista de la tranquilidad y la alegra, dentro de una de las premisas con la aparicin de mayor informacin por mayor utilizacin de la
que siempre he mantenido sobre mi trabajo y mi vida El trabajo ms paleta de colores o la inclusin de vdeos o formatos activos tanto de
productivo es el que sale de las manos de un hombre contento. imgenes como de textos o la capacidad de interaccin a travs de
Para ello tomamos la decisin de tratar de publicar todos los trabajos enlaces que permitan una mayor ampliacin y rapidez en la utilizacin
que se remitiesen en el menor tiempo posible. Dicho objetivo se ha del conocimiento.
conseguido, independientemente del problema del cambio de las
Tambin he de pedir disculpas por los retrasos que ha sufrido la revista
secretarias tcnicas de AGAMFEC (que despus comentaremos),
por el cambio de secretaras tcnicas de la AGAMFEC. En el periodo
sobre todo en el apartado de Originales, Para saber ms, Habilidades
donde he sido editor, del 2013 al 2015, hemos tenido tres secretaras
y teraputicas, y Humanidades. Pero no lo hemos conseguido cumplir,
diferentes. Con los cambios ha sido muy difcil la direccin y gestin
a pesar de todo nuestro esfuerzo, con los casos clnicos, ya que la
correcta de la revista, debido a su complejidad tcnica, en los periodos
cantidad de ellos, de gran calidad, nos ha desbordado y a pesar de
que deban de salir los nmeros.
haber doblado el nmero de casos que se publicaban, desde hace
muchos aos, de 4 en cada revista a 8, no hemos podido conseguir que Quiero agradecer profundamente, y con maysculas, el trabajo de los
no exista una lista de espera importante. tres co-editores que han compartido conmigo el trabajo de estos aos,
Moncho, Emiliano y, especialmente de Paula, que espero que lleve la
Tambin han sido muy importante las aportaciones fijas que hemos
gestin de Cadernos mucho mejor de los que lo hecho yo. Muchsimas
conseguido en tres apartados: Nuevas tecnologas, Biblioscopia
gracias!!
y la Colaboracin con www.1aria.com. En el caso de esta ltima,
donde muchos de vosotros conocis que estoy implicado junto con Igualmente quiero agradecer a todos los miembros de la Asociacin
otros compaeros de Atencin Primaria, seguir adelante, porque Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria representados por las
consideramos que el conocimiento mdico y cientfico debe de ser diferentes Juntas directivas, presididas por Jaime Gonzlves y Suso
compartido y libre para que nuestra consulta diaria en los Centros Sueiro, por haber confiado en este editor saliente durante todo este
de Salud tenga a su disposicin todas las herramientas tecnolgicas tiempo. Y a todos los autores que confiaron en nosotros y en nuestra
avanzadas. Tambin gracias a esta colaboracin hemos podido revista para publicar sus trabajos y casos clnicos. Me gustara mandarles
desarrollar y publicar el Curso de cncer colorrectal para Atencin un cordial y afectuoso abrazo.
Primaria desarrollado ntegramente por El grupo de Atencin Primaria
Y a todos, de corazn, desearos un muy muy Feliz 2016.
(Asociacin 1aria) del rea de A Corua, la Estructura Organizativa
de Gestin Integral (EOXI) integrante de la Red Gallega de Cncer
Colorrectal (REGICC) y la Asociacin Gallega de Medicina Familiar y
A Corua a 30 de Diciembre de 2015.
1 Editorial
Orixinais / Cursos AGAMFEC
Curso sobre el CNCER COLORRECTAL en Atencin

Primaria (parte IV)
COORDINACIN DEL CURSO:
Francisco Javier Maestro Saavedra1, Alejandro Pazos Sierra2, David Bouza lvarez3, Cristina Iglesias Daz4,
Mara Jos Veleiro Tenreiro5, Bernardo de Miguel Bartolom6
1 CENTRO DE SALUD DE ELVIA. EOXI A CORUA/ 1ARIA.

2 INIBIC (CHUAC)/ RNASA-IMEDIR/ UNIVERSIDAD DE A CORUA.
3 CENTRO DE SALUD DEL VENTORRILLO/ EOXI A CORUA/ 1ARIA/ SERVICIO GALEGO DE SADE.
Cad Aten Primaria 4 CENTRO DE SALUD DE MERA/ EOXI A CORUA/ 1ARIA.
Ano 2015 5 CENTRO DE SALUD DEL VENTORRILLO/ EOXI A CORUA/ 1ARIA/ SERVICIO GALEGO DE SADE.
Volume 21 6 CENTRO DE SALUD DE SAN JOS/ EOXI A CORUA/ 1ARIA/ SERVICIO GALEGO DE SADE.
Px. 2 - 30
INDICE SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON CNCER DE COLN CON

LARGA SUPERVIVENCIA.
ABORDAJE DE LAS SECUELAS Y CONSECUENCIAS DEL CNCER
COLORRECTAL (CCR) VALORACIN DE LA SUSCEPTIBILIDAD GENTICA PARA EL CNCER EN
EL PACIENTE Y/O SU FAMILIA.
EL CUIDADO DE LAS OSTOMAS
DETECCIN DE SEGUNDAS NEOPLASIAS.
CONCEPTOS BSICOS. DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES
PREVENCIN Y TRATAMIENTO PRECOZ DE ALTERACIONES DEL ESTADO
CLASIFICACIN DE LAS OSTOMAS
PSICOLGICO SECUNDARIAS AL CNCER O A SUS TRATAMIENTOS.
CUIDADOS EN EL PREOPERATORIO
MONITORIZACIN DE COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO.
CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO
ASTENIA
CUIDADOS RECOMENDACIONES AL ALTA
INFERTILIDAD
COMPLICACIONES DE LAS OSTOMAS.
DISFUNCION SEXUAL EN PACIENTE CON CCER DE COLON
INCONTINENCIA FECAL Y CNCER COLORRECTAL
ALTERACIONES COGNITIVAS.
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA PROCTITIS RADICA
ASPECTOS TICOS EN EL DIAGNSTICO Y EL TRATAMIENTO DEL CNCER
SEGUIMIENTO DEL CNCER COLORRECTAL
COLORRECTAL
SEGUIMIENTO TRAS EL TRATAMIENTO PRIMARIO.
BIBLIOGRAFA
MANEJO TERAPEUTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD
METASTSTICA ABORDAJE DE LAS SECUELAS Y CONSECUENCIAS DEL CNCER
SEGUIMIENTO TRAS LA RESECCIN. COLORRECTAL (CCR)
CUIDADO DE LAS OSTOMAS CONCEPTOS BSICOS.

DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES
Los pacientes ostomizados no pueden agruparse en una nica categora,
tienen ansiedades y necesidades particulares y algunos aceptan mejor OSTOMA
su estoma que otros, lo mismo ocurre con su familia, a la que debemos Es la derivacin quirrgica de una vscera, para que aflore en la piel, en
prestar nuestro apoyo y estimular su colaboracin. un punto diferente del orificio natural (Figura 15).
El objetivo principal del personal de enfermera debe ser el conseguir
que el paciente acepte su nuevo estado de salud. Para ello, debemos
lograr que el paciente aprenda a cuidar su estoma y realizar su higiene
diaria, que acepte fsica y psicolgicamente su nueva imagen corporal,
que tenga y comprenda toda la informacin sobre cuidados de higiene,
alimentacin y eliminacin, y por ltimo, tenemos que instruirle para
detectar y evitar posibles complicaciones.
Figura 15. OSTOMIA
2 Orixinais / Cursos AGAMFEC

Curso sobre el CNCER COLORRECTAL en Atencin Primaria (IV)
ESTOMA El tutor se retira a los diez catorce das de la intervencin.

Es la salida artificial de un rgano o vscera en la pared abdominal, Estas intervenciones frecuentemente son practicadas en ciruga de
en un punto diferente al orificio natural de excrecin. Se construye urgencia, no programada y al no haberse realizado la preparacin
con una porcin de intestino. intestinal preoperatoria, la salida de heces se produce a partir del
primero o segundo da, con heces lquidas y que posteriormente su
CLASIFICACIN DE LAS OSTOMAS consistencia ir aumentando para hacerse ms pastosas.
Segn su funcin: En el caso de oclusin intestinal y llevando el paciente varios das
Ostomas de Nutricin. sin defecar, nos encontramos con deposiciones intestinales muy
Ostomas de Eliminacin. abundantes y por sus consistencia lquida, van a dar lugar a posibles
irritaciones de la piel periestomal, lo cual es un factor importante a tener
Ostomas De Intercambio.
en cuenta y otro factor importante es el dimetro del estoma que ser
Segn el rgano afectado: mayor que en las colostomas terminales o simples.
Ostomas Digestivas. Tambin se Clasifican las Colostomas en (Figura 16):

Ostomas Urolgicas.
Ostomas Respiratorias.
Pero, el tema que nos ocupa centra nuestra atencin en las Ostomas
digestivas, concretamente Ostomas para eliminacin.
OSTOMAS DIGESTIVAS: CONCEPTOS GENERALES

Segn la funcin del estoma digestivo:
Estomas de nutricin:
Segn el rgano afectado:
FOTO 16. Clasificacin de las colostomas
Gastrostoma,
Duodenostoma, Cecostoma: Se realizan a la altura del ciego, en el lado derecho del
Yeyunostoma. abdomen, poco frecuente.
Estomas de eliminacin: Colostoma ascendente: Se realiza en el colon derecho, se sitan en el
Se clasifican segn el rgano afectado: abdomen derecho. Se realizan ocasionalmente.
Ileostoma. Colostoma Transversa: Se realiza a la altura de colon transverso y se

localiza en la zona superior derecha o izquierda del abdomen.
Colostoma:
Colostoma Descendente: Se realiza en el colon descendente, al lado
Temporales o definitivas.
izquierdo del Abdomen.
Terminales o en can de escopeta (Laterales).
Colostoma Sigmoidea: Se realiza en el colon sigmoideo, en el lado
COLOSTOMIAS izquierdo del abdomen.
La COLOSTOMA TERMINAL: No es obligado la extirpacin del ILEOSTOMA

ano. Se hace un corte completo y se exterioriza a pared un extremo
Es la exteriorizacin del leon a la pared abdominal en el cuadrante
y el otro se deja suelto en cavidad.
inferior derecho del abdomen. (Foto 15)
La COLOSTOMA EN CAN DE ESCOPETA: Realizada con
carcter temporal, donde el colon ha sido seccionado y los dos
extremos fijados a la piel juntos o dejando un pequeo puente
cutneo entre ambos estomas, cuya finalidad es la exclusin del
colon distal.
Los tutores son varillas estriles de plstico de fcil colocacin y
que evitan tener que suturar la piel. Una vez exteriorizado el colon
se abre en sentido longitudinal o transversal y se realiza una sutura
entre la mucosa y la piel. (Foto 14)
FOTO 15. ILEOSTOMIA
La ileostoma supone la prdida de del esfnter ileocecal, lo que dificulta

la regulacin del vaciado, dando lugar al paso ms rpido del contenido,
absorcin disminuida, desequilibrio hidroelectroltico, ausencia del
control de evacuacin.
Por lo tanto, las personas ileostomizadas deben regular el balance
FOTO 14. Colostoma en can de escopeta
hidroelectroltico, tambin se recomienda ingerir cantidades extras de

sal para contrarrestar la perdida de Na++ y de K+, y proteger desde el Patrn 3 eliminacin:
principio la piel periestomal. INTESTINAL
Tipos de ileostomas Frecuencia Deposiciones ___________
Se suelen ubicar en el hemiabdomen inferior derecho, zona en la que Uso de Laxantes ___________
el leon terminal desemboca en el ciego, y por ello es ms fcil la
Dolor o molestias al Defecar ________________
exteriorizacin del leon a este nivel, aunque no necesariamente ha de
situarse en esta localizacin. Pueden ser temporales o definitivas. Continente ________
Existen varios mtodos quirrgicos para la construccin de la ileostoma, Colostoma __
con lo cual nos encontramos con distintos tipos de ileostomas: Ileostoma __
Ileostoma terminal. Peristaltismo ____
Ileostoma lateral o en asa.
Aire ____
Ileostoma continente.
Heces ____
Anastomosis Ileoanal con reservorio.
Aspecto de las Heces:
CUIDADOS EN EL PREOPERATORIO Moco O Sangre O Lquidas O Pastosas O
Consistentes O Paal O
Recepcin y entrevista al paciente
URINARIA:
Nombre del Paciente
Frecuencia Micciones __________
Fecha de Nacimiento
Aspecto Orina __________
N H Cl:
Color _________
Fecha de Ingreso
Dolor o molestias al Orinar ________________
Planta
Continente ________
Cama
Sonda Vesical O
ALRGIAS
Tipo _________________
Antecedentes:
Calibre _______
Patrn 1 - percepcin de la salud / manejo de la salud
Fecha de Insercin ____________
Se siente: Sano O Enfermo O Cansado O
SUDORACIN: Profusa O Normal O Escasa O
Estado Anmico: Optimista O Pesimista O Deprimido O
Observaciones:
Observaciones:
Patrn 4 actividad / ejercicio
Patrn 2 nutricional / metablico
Talla: ______cm. Profesin _______________
Peso______Kg. Situacin Laboral ____________
IMC: ___________ Realiza Deporte ____
Temperatura: _______C Necesita Ayuda para AVD _______________
En los ltimos meses: Ha ganado Peso O _____Kg Capacidad para (valorar de 0 a 4):
Ha perdido Peso O _____Kg Alimentarse ___
Dentadura Postiza O Baarse ___
Dieta Habitual: __________ Movilidad General ___
Intolerancia Alimentaria ________ Movilidad en la Cama ___
Cunto lquido toma al da? _____________ Litros. Arreglarse ___
Piel y Mucosas: Normal O Seca O Hmeda O Vestirse ____
Deshidratada O Cianosis O Edematosa O Plida O Observaciones:
Problemas de Cicatrizacin anteriores __________________________
_____________ Patrn 5 sueo
Estado Nutricional: Nuseas O Vmitos O Horas de sueos _____
Pirosis O Astenia O Se levanta cansado ____
Problemas Deglucin O Problemas Masticacin O Ayudas para dormir _______
Observaciones: Observaciones:

Patrn 6 cognitivo / perceptual La lnea natural de la cintura o Pliegue graso de esta zona.
Dolor ___ Cualquier Protuberancia grasa y pliegues profundos del tejido
Tipo ___________ graso.
Localizacin ___________________ La Flexura de la Ingle.
Le resulta fcil tomar decisiones _____ Zonas afectadas por otros procesos.
Alteraciones Perceptuales
TCNICA DE MARCAJE:
Observaciones
En general, en pacientes obesos es conveniente situar la estoma ms
Patrn 7 autopercepcin / auto concepto arriba que en los pacientes de complexin normal, Deber prestarse
Se han producidos cambios que puedan alterar su imagen corporal? la mxima atencin a la forma de vida del paciente: tipo de trabajo,
aficiones, deportes u otras actividades habituales, as como el tipo de
Cmo asume estos cambios? ropa que utiliza normalmente, por lo que resulta vital la colaboracin
Siente Miedo? del paciente. Para conseguir situar el estoma en el lugar adecuado es
conveniente que el paciente colabore, El paciente debe estar vestido
Observaciones:
slo con ropa interior, se marcar segn el protocolo en ambos lados
Patrn 8 rol / relaciones del abdomen, con el paciente acostado, y se colocar un dispositivo,
posteriormente se pedir que se incorpore sentado, observando los
Vive solo
pliegues de la posicin y variando la localizacin si fuere necesario,
N Miembros de la Unidad familiar finalmente en bipedestacin realizamos la comprobacin y variacin si
Rol en la familia fuere necesario, comprobndolo al sentarse (Figura 17).
Cuidador Principal
Existe Implicacin Familiar
Realiza actividades sociales
Observaciones
Patrn 9 sexualidad / reproduccin

Observaciones
Patrn 10 adaptacin / tolerancia al stres FIGURA 17. Tcnica de marcaje del estoma
Cmo suele afrontar las situaciones difciles?

A medida que la colostoma es ms distal, las heces son ms slidas y
Observaciones: menos irritantes para la piel (Figura 18).
Patrn 11 valores / creencias

Observaciones:
PLAN DE CUIDADOS
Una vez analizados los datos obtenidos de la Entrevista y la Historia

Clnica del Paciente, as como las rdenes mdicas prescritas para el
mismo, elaboraremos el Plan de Cuidados de Enfermera, individualizado
para este paciente, reevaluando y planificando peridicamente, de
forma que cubra las necesidades.
MARCAJE DEL ESTOMA

FIGURA 18. Consistencias de heces en relacin a la altura de la ileostomia
Hay que darle a la construccin del Estoma la importancia de una gran
intervencin. Con la realizacin sistemtica del marcaje se lograra
hacer desaparecer el diagnstico de Complicacin del Estoma por CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO
mala localizacin, complicacin que no debera existir nunca. Es por
El control postoperatorio de la mayor parte de los pacientes sometidos
ello que el estoma debe situarse en una zona correcta y de fcil acceso
a ciruga por cncer colorrectal se realiza durante unas horas en
para el propio paciente.
las unidades de recuperacin postanestsica y posteriormente en
Los estomas se ubicarn evitando, siempre que sea posible: las plantas de hospitalizacin. Una pequea parte de ellos sufren
complicaciones o tienen comorbilidades importantes que justifican un
La Herida Quirrgica.
control ms estricto en las unidades de cuidados crticos
La Depresin Umbilical.
Postoperatorio inmediato (0-72 h)
Las prominencias seas.
Nos encontraremos con un paciente aturdido, no consciente de su
Los Orificios de Drenajes o cicatrices antiguas. realidad y su nica preocupacin es la supervivencia.

Cuidados generales: del paciente como del cuidador. Los pacientes ostomizados requieren
un tratamiento individual y experto tanto antes como despus de la
Control de constantes vitales,
intervencin. Es importante que el paciente salga del hospital bien
Administracin del tratamiento prescrito. informado y motivado, todo ello como parte activa de su tratamiento,
Fisioterapia respiratoria. dado que estas personas dejan de controlar voluntariamente las
deposiciones, orina, dependiendo de un dispositivo colector, obturador
Control y cuidado de drenajes.
o mtodo de irrigacin. La humanizacin en la atencin sanitaria
Cuidados de las vas venosas. significa dar respuestas adecuadas a las necesidades de cada paciente.
Balance hdrico. Sin embargo, no siempre existe un verdadero adiestramiento de las
enfermeras sobre los cuidados de la estoma, lo que puede ocasionar
Cuidados especficos: una cierta inseguridad en el paciente ostomizado.
Limpieza de la estoma. Nos marcaremos como meta en esta enseanza el dotar al paciente de
Vigilancia del Color de la estoma. una serie de soportes que le den seguridad en su actuacin:
Funcionalidad. 1 Le entregaremos toda la informacin escrita.
Tamao. 2 Le facilitaremos material suficiente para que realice las primeras
Permeabilidad de los catteres. curas y no se encuentre al llegar a su domicilio con que el nico
dispositivo es el que lleva puesto.
En esta etapa se dan pocas complicaciones:
3 Nombre, tamao, referencia, casa comercial, direccin y telfono
De la propia estoma: isquemia y hemorragia, edema
contacto.
Periostomales: no deben existir.
4 Informacin sobre la dispensacin por la seguridad social.
Postoperatorio mediato (72h/ alta)
5 Informacin sobre el tipo de ostoma, condiciones normales de la
Hay un mayor incremento de los cuidados psicolgicos sobre los fsicos, piel, etc.
el paciente se va concienciando de su situacin y puede entrar en una
ansiedad depresiva. Prevenir los problemas de la piel es mejor que tratarlos, hay que evitar
que la piel sufra.
El objetivo de enfermera es conseguir que el paciente mantenga Normas bsicas de cuidado del estoma:
su propia estima, aceptando su estado.
1 Al principio lavar la estoma con suero fisiolgico y secar con gasas.
Necesita recuperar la confianza en s mismo. La rapidez con que Al caer los puntos de sutura de la estoma, se lavar con agua y jabn
pueda volver a ganarla depender de la informacin y adiestramiento neutro, secar con tejido suave, se recomienda papel de cocina. Se
recibidos. Debe aprender a manejar su propia estoma en cuanto su pueden usar toallitas desechables tipo beb. (Tngase en cuenta
estado general rena las condiciones adecuadas. que estas toallitas suelen tener cremas que pueden dificultar la
adhesin de los dispositivos a la piel.)
CUIDADOR FAMILIAR: Es necesario que el miembro de la familia ms
cercano a l, est presente en el adiestramiento para poder prestarle 2 Al lavar no efectuar fricciones enrgicas.
ayuda en caso necesario, sobre todo, si se trata de personas mayores.
3 No utilizar sustancias irritantes sobre el estoma, alcohol, colonia, etc.
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES AL ALTA 4 Elegir dispositivo adecuado a la estoma para evitar complicaciones,
ajustado, pero sin oprimir.
Los cuidados del Estomaterapeuta prosigue en el postoperatorio
inmediato con las revisiones del estoma, coloracin, expulsin de gases, 5 Mantener la piel que est debajo de la bolsa limpia y seca en todo
efluyente. Ya en el postoperatorio mediato y prealta dedica su atencin momento.
al paciente y a su familia directa (cuidador), basando su actuacin en el
6 Si la vellosidad alrededor es abundante, no afeitarlo, no utilizar
entrenamiento para la autosuficiencia del paciente.
depilatorios, nicamente cortarla con tijeras.
TIPO OSTOMA TIPO FLUIDO ACCIN 7 Es preferible usar la ducha o bao con bolsa en ileostoma, o sin
bolsa en colostoma.
Ileostoma Lquido Irritante ****
Respecto al estoma, al principio estar un poco inflamado, por lo que
Cecostoma Lquido Irritante *** se usar un dimetro un poco mayor al que tenga. Progresivamente
reducir de tamao, por lo que se utilizar el medidor para ajustar mejor
Colostoma Ascendente Semilquido Irritante ** el orificio de la bolsa a la estoma. Al principio es normal que sangre un
poco la estoma.
Colostoma Transversa Semilquido Irritante *
Recomendado no levantar peso mayor a 10-15 Kg., con el fin de evitar
Colostoma Descendente Heces Formadas No Irritante posibles hernias.
Sigmoideostoma Heces slidas No Irritante Tras el Alta, el paciente necesita un referente para acudir en caso de
dudas o para orientarle sobre posibles complicaciones, de ah la necesidad
Durante el postoperatorio mediato debe comenzarse la educacin de le Consulta de Estomaterpia, en perfecta coordinacin con los
sanitaria, ver las posibilidades de aprendizaje y su disposicin, tanto cirujanos. www.sergas.es/.../Protocolodopacienteostomizado.pdf.

COMPLICACIONES DE LAS OSTOMAS.- Si persistiese el sangrado puede deberse a la ingesta de ciertos

medicamentos como Esteroides o Anticoagulantes;
Complicaciones precoces:
Tambin puede deberse el sangrado al estado avanzado del cncer.
Aparecen en el postoperatorio inmediato, siendo la mayora de estos (Foto 18).
resultados de errores tcnicos que, al menos los ms graves podran ser
evitados, pues suelen ser consecuencia directa de la intervencin. Estas
complicaciones necesitarn tratamiento y alguna de ellas una nueva
intervencin quirrgica:
EDEMA: Todo estoma presenta edema agudo postoperatorio, ms
o menos importante despus del trauma quirrgico y se resuelve
espontneamente pero si se cronifica puede interferir en las funciones
del estoma, y llegar a originar una obstruccin intestinal (quirrgica).
(Foto 16)
FOTO 18. Hemorragia
Es Importante vigilar el funcionamiento de la estoma.
NECROSIS: Es debida a la inadecuada vascularizacin, esta puede ser
total o parcial, en su evolucin puede producirse estenosis. Si la mucosa
presenta un color negruzco, debe examinarse toda la colostoma para
valorar la extensin de la necrosis. (Foto
FOTO 16. Edema 19).
DEHISCENCIA: La infeccin y la separacin mucocutnea suele

aparecer en la primera semana del postoperatorio. Generalmente se
forma un absceso en solo una zona del contorno, que se drena retirando FOTO 19. Necrosis
un punto. Si la dehiscencia afecta a toda la circunferencia de la estoma,
ser preciso volver a suturarlo. (Foto 17). Complicaciones tardas:
Son aquellas que ocurren despus del alta hospitalaria, incluso despus
de varios meses o aos. Suelen desarrollarse de manera muy lenta,
pueden ser detectadas haciendo una observacin minuciosa, por parte
del paciente o del personal sanitario.
HERNIA PARAESTMAL: Es un inconfundible fallo de la pared
abdominal, siendo una complicacin muy frecuente. Es importante
recomendarle al paciente que evite los esfuerzos fsicos, revisar la
adaptacin de los dispositivos en diferentes posiciones: bipedestacin,
sentado. Aconsejarle la colocacin del dispositivo en decbito supino
ya que, la tendencia del contenido del saco herniario a aplanarse,
facilitar la sujecin. (Foto 20).
FOTO 17. Dehiscencia de sutura
Puede ser til la utilizacin de Faja.
HEMORRAGIA: Ocurre en las primeras horas del postoperatorio,
generalmente debida a la lesin de un vaso subcutneo submucoso en la
sutura del intestino a la pared, o por una lcera mucosa. Suele aparecer
en el borde de la incisin del intestino, cesando cuando est suturado
en el tejido de granulacin que se suele desarrollar como reaccin al
material de sutura. Aunque el paciente se alarme, la hemorragia puede
detenerse mediante compresin y extraccin del citado material.
Si la hemorragia persistiese, ceder habitualmente mediante la
aplicacin de un apsito empapado en adrenalina o cloruro frrico.
Las granulaciones de grosor importante pueden ser cauterizadas
qumicamente con nitrato de plata.
La vulnerabilidad de los vasos del colon es responsable de la aparicin
con frecuencia de Hematomas submucosos. La estoma sangra con
FOTO 20. Hernia paraestomal
facilidad con el roce.

PROLAPSO DE LA MUCOSA INTESTINAL: Se produce con cierta meique y seguidamente con el dedo ndice, haciendo movimientos
frecuencia, su tamao vara pudiendo alcanzar longitudes de 15 20 cm circulares (Foto 23).
y llegar incluso a producir imgenes grotescas que impresionan mucho
al paciente. De forma simple podemos decir que una estoma est
prolapsado cuando su protrusin es mayor que cuando se construy.
El profesional debe ensear al paciente a reducirlo, estando relajado
en decbito supino y las manos enguantadas, a presionar el extremo
del intestino prolapsado hacia el orificio del estoma. Es importante usar
un dispositivo colector adecuado, que no haga efecto de corte y que
sea de una capacidad adecuada para evitar el roce de la misma con la
mucosa intestinal pues se podra provocar hemorragia. El tratamiento
habitualmente no es urgente excepto si se produce una incarceracin,
esta es infrecuente y surge cuando a travs del agujero estrecho de
la pared abdominal se prolapsan segmentos largos de intestino
que se estrangula y necrosa. La intervencin puede realizarse con
FOTO 23. Estenosis
anestesia local, reseccin del segmento intestina y nueva anastomosis
mucocutnea (Foto 21).
IRRITACIONES CUTNEAS: Constituyen una frecuente complicacin
de todo tipo de estomas. Es importante clasificarlas a efectos del
tratamiento: Contaminacin fecal; Dermatitis traumtica; Dermatitis
de contacto. Todas ellas tienen relacin con la higiene y el uso de
dispositivo adecuado.
GRANULOMAS: son lesiones de origen no neoplsico, pueden ser
debidos al mate-rial de sutura o bien por traumatismo continuado de
la piel o pueden ser una recidiva de la enfermedad de base (Foto 24).
FOTO 21. Prolapso
RETRACCIN: Se define como el hundimiento del estoma debajo

de la piel debido a una excesiva tensin general-mente por pobre
movilizacin, muchas veces tambin es debida a un aumento de
peso del paciente. Si el grado de retraccin es importante puede
acompaarse de estenosis, dando lugar a suboclusiones intermitentes. FOTO 24. Granulomas
Como actuacin de enfermera es importante dar orientaciones
dietticas encaminadas a evitar el estreimiento, es importante el uso VARICES PARACOLOSTMICAS: son patologas secundarias a otra
de un dispositivo adecuado (Foto 22). enfermedad, generalmente debidas a Hipertensin portal por cirrosis
heptica o por metstasis hepticas. Las varices pueden llegar a sangrar
masivamente, precisando trata-miento quirrgico.
RECIDIVA DEL PROCESO DE BASE: Una vez realizado el estoma, ste
puede presentar patologas, ya sean primarias o secundarias, estas son
apariciones en el estoma de enfermedades generales. El ejemplo tpico
es la hipertensin portal o colopatas inflamatorias. Estas patologas,
convierten al estoma en un proceso difcil y complicado.
MALPOSICIN DEL ESTOMA: Se debe a una inadecuada eleccin
de la ubicacin de la estoma, dando problemas para la eleccin y
adaptacin de los dispositivos.
En la Ileostomas nos encontramos con las mismas complicaciones
potenciales que en la colostoma, siendo la ms llamativa la irritacin
FOTO 22.Retraccin de la piel periestomal.
ESTENOSIS: Disminucin del dimetro o existe un aumento de la rigidez, INCONTINENCIA FECAL Y CNCER COLORRECTAL
puede ser debida a la aparicin en el postoperatorio inmediato de
necrosis, retraccin o infeccin con cicatrizacin por segunda intencin, Se define incontinencia fecal como la falta de control voluntario de las
o por la recidiva de la enfermedad causal. Para controlar la estenosis es heces tanto slidas como lquidas desde el intestino. Se trata de una
importante ensear al paciente a hacerse dilataciones digitales con un condicin que deteriora la calidad de vida y es muy embarazosa para
guante previamente lubricado con vaselina, comenzando con el dedo el paciente.

El CCR puede originar una de incontinencia per se derivada de la Tratamiento y rehabilitacin

propia localizacin del tumor o como consecuencia del tratamiento al
Como norma general los profesionales de la salud recomiendan intentar
que se someten los pacientes. Nos centraremos en esta ltima
en primer lugar las medidas menos invasivas como los cambios en la
El mecanismo por el que el tratamiento del CCR desencadena dieta y los programas de ejercicios. Las medidas ms agresivas como
incontinencia va a depender de: los frmacos o la ciruga se emplean slo si otras opciones teraputicas
no son satisfactorias.
LA CIRUGA:
Tipo de ciruga empleada: TERAPIA MDICA
En primer lugar hay una serie de medidas sencillas que probablemente
Reseccin abdominoperineal: No va a genera incontinencia
no sirven para curar la incontinencia, pero que tendrn un efecto claro
Reseccin anterior baja: es la tcnica ms empleada; de este modo de mejora de la misma.
se evitar tener que implantar un estoma definitivo, pero a costa de
Medicamentos que compactan las heces (loperamida y difenoxilato).
sacrificar la capacidad de almacenamiento de las heces en el neo
recto, lo que va a conducir a un sndrome conocido como Sndrome La loperamida es ms efectiva que el difenoxilato porque reduce
de reseccin anterior baja cuyos sntomas incluyen urgencia fecal, la sensacin de urgencia fecal y tiene escasos efectos secundarios
salvas de deposiciones o mltiples deposiciones en un corto sobre el Sistema Nervioso Central y adems incrementa el tono del
perodo de tiempo, en ocasiones incontinencia fecal e incremento Esfnter anal interno y mejora la distensibilidad rectal
de la emisin de gases. No todos los pacientes van a experimentar Agentes formadores de bolo (Bulking agents):
los mismos sntomas. Muchos pacientes van a mejorar con el tiempo.
Las heces formadas son ms fciles de controlar que las lquidas:
La mejora es gradual presentando la mejora ms espectacular en
la metilcelulosa puede ser especialmente til en pacientes que
los 6-9 primeros meses tras la intervencin. El nivel en que se realiza
presenten proctitis post radiacin con descenso de la distensibilidad
la anastomosis, tiene un gran impacto en la funcin intestinal post-
rectal o incluso con presencia de estenosis post radiacin
operatoria; as los sntomas de la incontinencia, el descenso en la
capacidad para discriminar gas-heces y la necesidad de modificar la Fenilefrina: es un agonista selectivo alfa 1 adrenrgico que se puede
dieta son referidos hasta en el 40-60% de los pacientes sometidos aplicar directamente en forma de gel sobre el esfnter anal y permite
a anastomosis bajas (por debajo de 5 centmetros) de distancia con incrementar el tono del esfnter anal interno.
respecto al margen anal
RGIMEN DIETTICO Y MEDIDAS GENERALES
Reseccin endoanal: No va a genera incontinencia
Una intervencin sobre los hbitos intestinales debe contener los
LA RADIOTERAPIA siguientes elementos:
La radioterapia puede desencadenar a largo plazo un dao a dos Aconsejar el vaciado intestinal despus de cada comida (para
niveles: utilizar el reflejo gastroclico), asegurarse de que las instalaciones
de bao sean privadas y puedan ser empleadas durante el tiempo
Proctitis postradioterapia o actnica: es el dao que las radiaciones
suficiente.
ionizantes desencadenan a largo plazo sobre la pared rectal. Su
riesgo de aparicin se incrementa con el hbito tabquico o la Evitar alimentos que pueden exacerbar la incontinencia (Tabla 23).
presencia concomitante de diabetes mellitus Es importante aconsejar a los pacientes que modifiquen los distintos
alimentos que potencialmente son dainos, uno de cada vez para
Afectacin del esfnter anal: Por un descenso de la presin mxima
identificar el responsable clave de los sntomas.
de reposo del canal anal y ello sugiere que existe un descenso en
la fortaleza del esfnter interno que contribuya a la urgencia de los
Tabla 23. ALIMENTOS Y BEBIDAS QUE PUEDEN EXACERBAR LA
pacientes receptores de radioterapia.
INCONTINENCIA FECAL EN PACIENTES CON PRDIDAS FECALES
EVALUACIN
Frutas y verduras
Por tanto, en la evaluacin de una posible incontinencia, disponemos
Higos , nueces, habas, ciruelas, coles, repollo
de las siguientes herramientas:
La historia clnica Picantes
Chili
En primer lugar, permitir indagar si el paciente presenta una verdadera
incontinencia y el grado de severidad de sta, adems de recopilar Edulcorantes artificiales
informacin sobre la duracin, frecuencia y severidad de los sntomas.
Tambin otras variables referentes al tipo de ciruga rectal y de radiacin Alcohol
plvica recibida y otros factores precipitantes como la presencia de Especialmente cervezas
diabetes mellitus, o enfermedades neuromusculares.
Puede ser til la realizacin de las siguientes PRUEBAS Lactosa
COMPLEMENTARIAS: Algunos pacientes pueden presentar un cierto grado
de deficiencia de lactasa
La Colonoscopia
La ultrasonografa endoanal Cafena
La manometra anorrectal Suplementos de vitaminas y minerales

La Resonancia Nuclear Magntica Dosis excesivas de vitamina C, Magnesio, Fsforo o Calcio

Tomar un mayor nmero de comidas de poca cantidad repartidas a lo elctrica. En el caso de que haya desaparecido algn esfnter se
largo de todo el da. ha descrito la tcnica de trasposicin muscular conocida como
Graciloplastia dinmica.
Evitar frmacos que pueden exacerbar la incontinencia (Tabla 24),
tratando de sustituirlos en la medida de lo posible por frmacos que no OTRAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO EXCEPCIONALES que
presenten efectos secundarios sobre la continencia o hbito intestinal. describiremos someramente a continuacin, son las siguientes:
Radiofrecuencia en el canal anal

Tabla 24. FRMACOS QUE PUEDEN EXACERBAR LA INCONTINENCIA
FECAL Se trata de insertar un electrodo en la unin anorrectal que libera
energa de radiofrecuencia y origina lesiones trmicas en el msculo
Frmacos que alteran el tono del esfnter pero permite mantener una integridad del mismo. Se realiza en
Nitratos antagonistas de los canales del calcio, sildenafilo, menos de 1 hora y bajo anestesia local. Los resultados son dispares
inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina y presenta importantes complicaciones a nivel local.
Neoesfnter anal
Antibiticos de amplio espectro
El empleo de dispositivos que actuando a nivel local incrementen a
Cefalosporinas, penicilina, macrlidos
demanda la presin anal en un mecanismo similar al fisiolgico es
por el momento experimental.
Frmacos de empleo tpico anal
Gel de diltiacem, crema de betanecol, Toxina A botulnica Inyeccin de biomateriales
Tratamiento experimental. Se han empleado diversos materiales
Frmacos que causan prdida profusa de heces como silicona o cido hialurnico con resultados dispares.
Laxantes, metformina, orlistat, inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina, anticidos que contienen magnesio, Tapones anales
digoxina Actan por mecanismo puramente compresivo y son mal tolerados
Tranquilizantes o hipnticos (disminuyen el nivel de alerta) Colostoma definitiva

Benzodiacepinas, antipsicticos Si todas las medidas son ineficaces, aunque se trata de una medida
que conlleva una estoma con los efectos correspondientes descritos
en el captulo de ostomas, puede ser, en ocasiones, mejor tolerado
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA PROCTITIS RADICA que la propia incontinencia.
A pesar de que su nombre sugiere inflamacin se considera que el SEGUIMIENTO

tratamiento ms adecuado no incluye corticoides o antiinflamatorios.
El abordaje del cncer ha experimentado cambios significativos en los
Se han obtenido MEJORES RESULTADOS con antagonistas de los
ltimos 25 aos consiguiendo supervivencias prolongadas, gracias a la
opioides, ciclos cortos de metronidazol (4 semanas), enemas de
mejora de los tratamientos y cuidados.
sulcralfato, ciclo de tratamiento con vitamina A, aplicacin tpica de
formalina y si existe sangrado rectal tratamiento endoscpico bien con Segn el Instituto del Cncer de Estados Unidos: Cuando se trata
Gas Argn o mediante radiofrecuencia. del cncer, la supervivencia cubre los problemas fsicos, psicosociales
BIOFEEDBACK y econmicos del cncer, desde el diagnstico hasta el final de
la vida. Se centra en la salud y vida de una persona con cncer ms
Consiste en reentrenar el suelo plvico en una defecacin apropiada.
all de las fases de diagnstico y tratamiento. Supervivencia incluye
Esta terapia es indolora, libre de riesgos y puede ser exitosa en
asuntos relacionados con la capacidad de obtener asistencia mdica,
pacientes con sntomas leves o moderados.
seguimiento, atencin de los efectos tardos del tratamiento, segundos
Puede ser empleada mediante la ayuda de diversas modalidades como cnceres primarios y la calidad de vida. Familiares, amigos y cuidadores
la monitorizacin manomtrica, electromiografa o ultrasonografa u forman parte tambin de la experiencia de supervivencia
efectividad depende de la integridad del aparato esfinteriano y tiene
mayores probabilidades de xito si la incontinencia se debe a una Se distingue clsicamente las siguientes etapas en los supervivientes
disfuncin del esfnter anal externo o al musculo puborrectal de cncer
ESTIMULACIN DEL NERVIO SACRO Supervivencia aguda (vivir con cncer): comienza con el diagnstico
del cncer e incluye el perodo de exmenes y tratamiento del
La neuromodulacin sacra mediante una leve intervencin quirrgica,
cncer.
se inserta un electrodo en el foramen sacro S3 y proporciona una
estimulacin de bajo grado mediante un estimulador. El mecanismo Supervivencia extendida (intermedio; pasar el cncer): comienza
de accin es poco claro aunque algunos estudios han mostrado que con la remisin de la enfermedad y finalizacin del tratamiento
se mejora las presiones del esfnter anal interno y externo y tambin inicial; esta fase puede incluir el mantenimiento, la consolidacin o
la distensibilidad rectal. Ha sido aprobada en 2011 por la FDA y se el seguimiento.
ha expandido notablemente a nivel mundial con resultados por el
momento discretos. Supervivencia permanente (a largo plazo; vivir despus del cncer):
dependiendo del tipo de cncer, esta es la fase identificada con la
CIRUGA CORRECTORA DE ESFNTERES
cura o con una supervivencia prolongada despus de la remisin.
Si se constata algn defecto esfinteriano, tambin se puede asociar al
implante a nivel local de un dispositivo que permita una estimulacin DEBERA BASARSE EN LOS SIGUIENTES APARTADOS:

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON CNCER DE COLN La 18F-fluordesoxiglucosa, [18F]FDG, es el radiofrmaco ms

TRAS EL TRATAMIENTO PRIMARIO frecuentemente utilizado en los estudios PET
La principal razn para el seguimiento tras finalizar el tratamiento es Indicaciones:

detectar recurrencias locales o a distancia siempre que la supervivencia En los casos en los que exista una elevacin persistente del CEA
mejore con los tratamientos instaurados entonces frente a su y las tcnicas de imagen no sean concluyentes, s se recomienda
instauracin tarda. la realizacin de un PET.
En muchas situaciones no existe evidencia para la monitorizacin La identificacin de las lesiones equvocas en la estadificacin
intensiva de pacientes asintomticos si la recidiva detectable es inicial
incurable generando adems trastornos fsicos y psicolgicos al La deteccin de enfermedad cuando existen aumentos
paciente con alto costo econmico y de recursos. inexplicables de los marcadores tumorales
Una vez finalizado el tratamiento es preciso realizar revisiones peridicas. La deteccin de la recurrencia de enfermedad as como la
Son necesarias para confirmar el estado del paciente, seguir y controlar evaluacin preoperatoria de la enfermedad metastsica
los efectos secundarios del tratamiento, y para instaurar un nuevo potencialmente resecable e incidental de tumores primarios de
tratamiento lo ms rpidamente posible si reapareceel cncer de colon. colon ocultos
El riesgo de reaparicin de la enfermedad disminuye con el paso del La valoracin de la respuesta al tratamiento fundamentalmente a
tiempo. Por ello, durante los dos o tres primeros aos tras el diagnstico nivel presacro.
es aconsejable realizar revisiones cada tres o cuatro meses. Durante los
aos 4 y 5 las revisiones pueden espaciarse algo ms y se realizan cada
seis meses. A partir de 5 ao las revisiones pueden hacerse anualmente.
Las pruebas que habitualmente se solicitan en las revisiones peridicas
tras la realizacin de una exploracin minuciosa suelen ser las siguientes:
COLONOSCOPIA
ANALTICA COMPLETA: se determinan parmetros que nos indican
el funcionamiento del hgado y del resto de rganos. Asimismo
se solicitan marcadores tumorales (CEA y Ca 19-9) que sirven de
orientacin en la evolucin de la enfermedad.
ECOGRAFA ABDOMINAL Y TRANSRECTAL.
La ecografa transrrectal parece ser ms eficaz que las tcnicas
de imagen convencionales en el seguimiento del cncer de recto
tratado. Sin embargo, no est clara ni la seleccin de pacientes que
podran beneficiarse ni la frecuencia de su uso.
RADIOGRAFA DE TRAX.
Se han publicado estudios que valoran el rendimiento de la
radiografa de trax para detectar metstasis, especialmente en los
ensayos con seguimiento estricto frente a los que no realizan este
seguimiento. Sin embargo, dado que las recomendaciones actuales
sugieren que se haga una TC de trax anual en todos los pacientes,
la realizacin de una radiografa de trax ha perdido sentido.
TAC TRACO ABDOMINAL:
Se suele alternar en las revisiones con las dos exploraciones previas. FOTO 20. Control evolutivo mediante [18f]fdg pet-tac, en paciente de 63 aos
diagnosticada de ccr estadio iv, que recibe primera lnea de quimioterapia,
En los ltimos aos se ha modificado la percepcin que se tena evalundose como progresin en la primera pet-tac realizada a los tres meses.
de la utilidad de la TC en el seguimiento de los pacientes con (A), donde identificbamos mltiples focos hepticos intestinales y peritoneales
hipermetablicos, as como a nivel presacro, sugestivos de malignidad.
cncer de colon. La gua del ao 2013 de la American Society of
Clinical Oncology (ASCO) recomienda que se haga una TC rutinaria
de trax y abdomen anualmente durante los primeros tres aos MANEJO TERAPEUTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERME-
en los pacientes con cncer de colon o recto, si son candidatos DAD METASTSTICA
a una potencial ciruga curativa. La TC de pelvis se recomienda
en los pacientes con cncer de recto, especialmente si no se ha En la ltima dcada se han producido avances significativos en el
administrado radioterapia. cuidado de los pacientes con CCR metastsico. Una minora de
pacientes va beneficiarse de la ciruga de metstasis (hepticas,
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)
pulmonares, enfermedad peritoneal limitada) con intencin curativa. En
La utilidad del PET en la deteccin de recurrencias despus de una un subgrupo de pacientes con buena capacidad funcional y metstasis
ciruga potencialmente curativa no est clara. En algunos pacientes no resecables de entrada, el tratamiento combinado con quimioterapia
se pueden encontrar recurrencias precoces y otros tumores no y agentes biolgicos, puede llegar a inducir respuestas que posibiliten
esperados, pero estos beneficios se contrarrestan con la tasa la ciruga. En la mayora de pacientes no obstante, el tratamiento tendr
de falsos positivos y falsos negativos. Por estos motivos, no se un carcter paliativo, pero el uso de los agentes activos combinados
recomienda el PET de forma rutinaria en estos pacientes (Figura 19). segn los esquemas definidos en los ensayos clnicos y en sucesivas

lneas, puede aumentar de manera significativa la supervivencia. En VALORACIN DE LA SUSCEPTIBILIDAD GENTICA PARA EL
pacientes con disfuncin de rganos, capacidad funcional limitada CNCER EN EL PACIENTE Y/O SU FAMILIA
y comorbilidad, el empleo juicioso de tratamientos menos intensivos
podr aportar tambin un beneficio clnico. De especial relevancia El proceso de asesoramiento gentico se basa en la integracin
ha sido la introduccin en la clnica de los estudios de mutaciones de la historia familiar y personal del paciente informando sobre la
primero de KRAS y posteriormente de NRAS y BRAF en la seleccin de probabilidad de presentar una predisposicin heredable para tomar
pacientes, como biomarcadores predictivos y pronsticos. decisiones sobre las medidas de prevencin y diagnstico precoz.
El proceso de valoracin de riesgo puede incluir la realizacin de un
CIRUGIA
anlisis gentico
Resecar slo una parte con la intencin paliativa de disminuir la carga
tumoral para confiar despus en que un tratamiento con quimioterapia DETECCIN DE SEGUNDAS NEOPLASIAS
elimine el resto de la enfermedad no tiene razn de ser ya que la
Segn algunos autores, los pacientes que padecieron un tumor primario
supervivencia no slo no mejora sino que en muchos casos empeora
tienen una probabilidad de desarrollar segundos tumores del 8.5%
porque se aade la morbimortalidad quirrgica.
Los tratamientos antineoplsicos inciden en la aparicin de segundos
El momento ms adecuado para la reseccin heptica en los pacientes
tumores. Se propone unas prioridades de investigacin, que incluyen:
con un cncer colo-rectal y metstasis hepticas sincrnicas no ha sido
todava definido. Parece lgico que en los pacientes sintomticos con Un registro nacional de supervivientes de cncer,
clnica de obstruccin o de sangrado, se realice la reseccin del tumor
primario, se administre tratamiento quimioterpico y a continuacin se Un sistema coordinado de bioespecmenes,
realice la reseccin de las metstasis hepticas. Desarrollo de nuevas tecnologas de bioinformtica y biomarcadores,
QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE Diseo de nuevos mtodos epidemiolgicos y
Empleamos tratamiento neoadyuvante en los pacientes con Desarrollo de guas basadas en la evidencia
metstasis sincrnicas para conocer la evolucin y la respuesta antes
Despus de un cncer de colon y recto se debera realizar una
de embarcarnos en una reseccin quirrgica; en los pacientes con
colonoscopia de forma anual si existe una mutacin conocida o
metstasis metacrnicas resecables para disminuir su tamao y facilitar
considerar colectoma profilctica. En mujeres es recomendable
su reseccin, y en los pacientes con metstasis consideradas como
la mamografa y la exploracin fsica mamaria anual, la educacin
irresecables en un intento de conseguir una posibilidad de reseccin
sanitaria con respecto a cambios en la mama, la presencia de sangrados
genitales y la exploracin ginecolgica regular. La determinacin del
SEGUIMIENTO TRAS LA RESECCIN
PSA y la realizacin de un tacto rectal deberan tener carcter anual en
El CRC recurre entre el 37% y el 44% de los pacientes sometidos a varones a partir de los 40 aos. Si es conocida una mutacin HNPCC,
reseccin curativa, normalmente en los primeros 2 aos. Las recurrencias se debe remitir a la consulta de consejo gentico y valorar una ciruga
locales frecuentemente tienen lugar en los tejidos perianastomticos profilctica. Para todos los pacientes es recomendable mantener una
o en los ganglios linfticos regionales, y por tanto no pueden ser educacin prestando especial atencin a sangrados urinarios
detectadas mediante exploraciones intraluminales.
En la siguiente tabla (Tabla 25) se informa de los riesgos relativos de
Existe una gran variabilidad en las estrategias de seguimiento, tanto presentar recidiva del tumor y los factores predisponentes en el cncer
de los diferentes mdicos como las propuestas por las sociedades de colon.
cientficas.
Quienes recomiendan un seguimiento estricto se basan en que la Tabla 25. RIESGOS RELATIVOS Y LOS FACTORES PREDISPONENTES
deteccin de recurrencias asintomticas aumentar la proporcin de DE RECIDIVA EN EL CNCER DE COLON
pacientes a los que se les puede hacer tratamiento curativo. Se han
publicado tres meta-anlisis al respecto en los que se demostr una RR=3.3.
mejor supervivencia de los pacientes en los que se haca seguimiento Predisposicin gentica
Cncer colorrectal
intensivo frente a los que no se les haca11, 12, 13. Sin embargo, debido a Ppipos
la gran variabilidad de los programas de seguimiento,no se ha podido Factores ambientales
establecer la mejor combinacin ni la frecuencia de los estudios de
seguimiento. RR= 1.26.
Cncer de mama
Factores hormonales
Existe mayor consenso de que a los pacientes en estadio II y III se les
debe realizar estudios de imagen, pero no est tan claro en los casos
RR=3.0 (riesgo bi-direccional). Factores
con estadio I. Cncer de ovario hormonales. H familiar de cncer de
Las guas clnicas recomiendan: colon y ovario: testar HNPCC
La determinacin del CEA cada tres meses durante dos aos, y a
continuacin cada seis meses durante tres aos. RR=1.6-2.0
Cncer de endometrio
Factores hormonales
La realizacin de un TC toraco-abdomino-plvico cada tres meses
durante dos aos, y cada 6 meses durante los tres aos siguientes.
Una colonoscopia al aos, sin existen adenomas repetir a los tres aos, Rin, vejiga (RR=1.5-2.0) y
Otros cnceres
y a continuacin a los cinco aos, si existiese un adenoma y este fuese prstata (RR=1.3)
completamente resecado habra que repetir la colonoscopia al ao.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO PRECOZ DE ALTERACIONES sola o junto a otras formas de tratamiento, los dficits funcionales que
DEL ESTADO PSICOLGICO SECUNDARIAS AL CNCER O A resultan de la intervencin. A esto aadiramos el tipo de alteracin que
SUS TRATAMIENTOS sufre el aspecto fsico tras la operacin quirrgica.
Aunque poco valoradas, las alteraciones psicosociales requieren VARIABLES RELACIONADAS CON EL PACIENTE
prevencin y tratamiento precoz con sistemas que proporcionen El significado que este le atribuye al diagnstico de cncer y a la
soporte psicosocial y que faciliten la reinsercin laboral. intervencin misma.
En este mbito es pionero el anlisis y propuestas de Holland que Su estabilidad emocional.
establece tres grupos de pacientes segn el tipo de angustia o distress
Su capacidad para afrontar el estrs.
psicosocial:
La relacin con el cirujano.
Supervivientes con secuelas fsicas, en ocasiones con consecuencias
tambin psicolgicas. La historia personal con la enfermedad.
Supervivientes con secuelas psicolgicas y alteraciones psiquitricas El miedo y la ansiedad son reacciones comunes y apropiadas ante la
que interfieren con su funcionalidad y calidad de vida. inminente ciruga. Un nivel moderado de ansiedad previa a la ciruga
es lo habitual en estos casos.
Supervivientes con subsndromes en los que no se han identificado
problemas fsicos o psicolgicos, pero presentan en ocasiones Periodo postoperatorio
incapacidad para integrar la experiencia del cncer y sus
consecuencias en su vida normal. La adaptacin psicolgica del paciente durante este periodo depende
en gran parte de:
ABORDAJE Y CONTROL PSICOLGICO DE LA ENFERMEDAD
Dificultad fsica.
Cuando una persona recibe la noticia de que tiene cncer, las reacciones
ms frecuentes son: Dolor mal controlado.
Pnico: uno se siente atrapado por una enfermedad a la que Hospitalizaciones prolongadas debido a complicaciones postquirr-
siempre ha temido, no obstante las reacciones de pnico se pueden gicas.
alternar con momentos de confusin y negacin. En determinados Resultados y alteraciones estticas que se hayan producido.
momentos el paciente, puede estar aterrado y confundido y en otros
calmado y centrado, pudiendo presentarse estos cambios incluso Variables que mejoran la adaptacin en este proceso:
dentro del mismo da.
Capacidad del paciente de participar en su cuidado.
Incertidumbre: acerca de lo que va a ocurrir ante una situacin nueva
e inesperada, en la que no se tiene ninguna referencia anterior y no Funcionamiento psicolgico anterior a la enfermedad adecuada.
se sabe qu va a pasar. Apoyo familiar y social.
Fragilidad: esta sensacin la presentan muchos pacientes ante la Relacin satisfactoria con el cirujano.
prdida de salud y como consecuencia de ello la ruptura de su vida
cotidiana (familiar, social y laboral). Optimizar la relacin entre paciente y cirujano.
En la actualidad todas estas reacciones lejos de considerarse Conocer preocupaciones y miedos del paciente y la presencia de
patolgicas se pueden considerar adaptativas en esta fase de psicopatologa si la hubiera.
diagnstico. Solamente cuando el sufrimiento vaya aumentando a lo Apoyo y estabilidad familiar, social y laboral del paciente.
largo del tiempo, tendindose a perpetuar aunque haya una mejora
fsica, estaramos hablando de una mala adaptacin o trastorno con una Sistema de creencias por parte del paciente.
patologa determinada.
Significado que atribuye a la intervencin.
El apoyo psicolgico que reciben los pacientes y familiares se va a centrar
Reacciones psicolgica a la administracin de radioterapia.
en la respuesta emocional que tiene cada uno. En las diferentes etapas
de la enfermedad (psicosocial), valorando por parte del psiclogo las RADIOTERAPIA
estrategias y pautas en cada momento que mejoran la comprensin
de la enfermedad, la comunicacin, el estrs, manejo de la ansiedad El tratamiento psicolgico del enfermo que recibe radioterapia ha de
y el tipo de afrontamiento. La finalidad sera optimizar los recursos que implicar necesariamente al equipo sanitario. Por lo general el paciente
cada paciente y familia tienen y de esta manera favorecer la adaptacin acude a su primera consulta en un estado de ansiedad y temor que le
del paciente a su enfermedad, disminuyendo el sufrimiento y el de su hacen sentir enormemente vulnerable.
familia. Cmo pueden colaborar los miembros del equipo a disminuir la
ansiedad?
REACCIONES PSICOLGICAS ANTE LOS DIFERENTES
TRATAMIENTOS Proporcionando informacin que incluya:
CIRUGA
Qu es el tratamiento
La adaptacin emocional de los enfermos oncolgicos a la ciruga viene
determinada por varios factores: Motivos por los que se administra
VARIABLES MDICAS Cmo se realiza
Influirn en la reaccin emocional y entre las cuales se encuentran: la Posibles efectos secundarios y modos de aliviarlos, controlarlos o
localizacin, el estadio y la capacidad de cura del tumor con ciruga prevenirlos

Importancia de la continuidad y adhesin a la misma objetivos de tratamiento, control de efectos secundarios: por qu?
qu objetivo tiene ese tratamiento? Para qu he de realizarme esta
Consecuencias de no recibirla
prueba?.
Manejo de la ansiedad por parte del psicoonclogo en pacientes
Si quieres que el especialista te de alternativas de solucin: qu se
ansiosos o fbicos.
le ocurre que podra hacerse? Qu otros tratamientos podran ser
Programas conductuales que faciliten la administracin del tratamiento vlidos?
Conocimientos necesarios para facilitar la adhesin teraputica en Si buscas informacin para tomar una decisin: Cules son las ventajas
enfermos con alto riesgo de interrumpir el tratamiento e inconvenientes de hacer? Qu pasara si...? Qu sugiere que se
Al finalizar el tratamiento: haga en este caso?
Programas de rehabilitacin sexual Realiza preguntas concretas para obtener una informacin especfica.
Si quieres concertar una consulta, obtener una informacin especfica
Psicoterapia de apoyo sobre tratamientos, recursos sociales, profesionales especializados:
Programas de rehabilitacin psicosocial Cundo? Dnde? Con quin?
Procura hacer preguntas cortas y directas. Una cada vez, y espera a que
QUIMIOTERAPIA
el mdico te responda. Escucha las respuestas.
El desconocimiento y la respuesta de miedo que la poblacin
Busca el momento adecuado. El tiempo de la consulta es limitado.
general tiene sobre el diagnstico, la evolucin de la enfermedad
Comenta a tu mdico que deseas realizarle una serie de preguntas.
y sus tratamientos oncolgicos, provocan actitudes negativas e
interpretaciones errneas sobre el tratamiento del cncer. Con esto podr valorar el tiempo que puede tardar en responderlas
adecuadamente.
Asimismo los efectos secundarios de los tratamientos oncolgicos
provocan cambios fsicos difciles de tolerar por parte del paciente. IDEAS QUE PUEDEN AYUDAR A MANTENER UNA ACTITUD
POSITIVA
As, los cambios en la imagen corporal, como la prdida de cabello y
peso, dificultan la adaptacin emocional durante el tratamiento. Junto No permitas que la enfermedad te defina. T eres mucho ms que tu
a estos cambios fsicos es frecuente que aparezca un sentimiento de enfermedad.
desesperanza o vulnerabilidad emocional. Tener valor no significa no experimentar temor, significa simplemente
Problemas psicolgicos asociados a los tratamientos de quimioterapia: que has decidido actuar a pesar de los temores.
Los problemas adaptativos son los ms frecuentes en pacientes bajo Aunque no puedas elegir las circunstancias que ests viviendo, s
tratamiento oncolgico, siendo los sntomas de ansiedad y nimo puedes elegir cmo responder ante ellas.
depresivo los que estn ms presentes. Disfruta de lo que tienes, en lugar de sufrir por lo que puedes perder.
No obstante, cabe sealar que los pacientes con cncer, en su gran Vive el aqu y ahora.
mayora, son pacientes sin historia psiquitrica previa, que afrontan una
Si olvidas el presente por el temor al futuro, te perders muchas cosas
situacin de estrs producto del diagnstico y del tratamiento que se
agradables.
encuentran recibiendo.
Haz ejercicio fsico moderado siempre que tu mdico lo considere
Su situacin emocional de angustia y ansiedad puede acompaarse de
adecuado. Descansa lo necesario y alimntate adecuadamente.
sentimientos de desesperanza sobre las posibilidades de curacin o
respuesta al tratamiento administrado. Expresa tus sentimientos.
Asimismo, los efectos secundarios del tratamiento y los cambios fsicos Ten cerca de tus personas queridas, disfruta de ellos y con ellos.
causados por la enfermedad pueden llegar a afectar la autoestima del
paciente. As la prdida del cabello, la toxicidad en general, producto DIFERENTES FORMAS DE REACCIONAR ANTE LA
del tratamiento de quimioterapia o la colocacin de una bolsa ENFERMEDAD
evacuadora tras una colostoma por ejemplo, hacen difcil al paciente Pautas de ayuda para familiares
tolerar y adaptarse a todos estos cambios con facilidad.
La mayora de las personas diagnosticadas de cncer, como comentamos
Los agentes quimioterpicos son sustancias que por s solas, a veces anteriormente sufren un shock emocional al recibir el diagnstico. La
predisponen o facilitan al organismo del paciente a desarrollar normalidad de su vida se ve interrumpida y el paciente va a necesitar
sndromes depresivos, ansiosos, cuadros astnicos, enlentecimiento tiempo para asumir lo que est pasando.
psicomotor, dficit cognoscitivo a nivel de concentracin, atencin y
memoria entre otros. Comentbamos anteriormente, que el paciente ante el diagnstico
pasa el mismo da por varias fases, siendo stas, reacciones adaptativas.
COMUNICACIN CON EL PERSONAL SANITARIO
Sea cual sea la actitud de tu familiar, es importante saber que cada
Como preguntar persona reacciona de forma diferente ante la enfermedad. Presionarle
para que cambie su forma de afrontar la situacin puede provocar un
Define previamente la informacin que quieras obtener antes de acudir
estrs aadido que no contribuir a mejorar su estado de nimo.
a la cita mdica. Escribe todo aquello que quieras consultar. As, evitas
que los nervios y las prisas te hagan olvidar algo importante. Cmo conocer mejor los deseos y necesidades del enfermo:
Realiza preguntas generales cuando quieras ampliar informacin. Si Procura no tener prisa: hay que dar tiempo a la persona enferma
necesitas comprender algo ms sobre el proceso de la enfermedad, para que asimile la noticia de la enfermedad.

Dedica un tiempo a observar, escuchar, y comprender para conocer La fase de disparo de la ira suele durar entre 15 y 20 minutos, en
qu es lo que sabe o piensa sobre lo que est ocurriendo. estos momentos ser incapaz de escucharte, lo que provocar ser
mayor enfado.
Escucha y comparte sus sentimientos y emociones: demuestra con tu
actitud, con tu postura, con tus gestos que ests interesado y atento Mustrate disponible: ofrcele la oportunidad de que se exprese y
a lo que pueda contarte. Mustrate respetuoso cuando no quiera se desahogue contigo.
hablar y disponible cuando notes que desea hacerlo. Sentir que la
Ponte es su lugar. Transmtele que le comprendes, que le entiendes
familia y los seres queridos comprenden la situacin va a suponer
y que compartes un sufrimiento.
un apoyo importante para el enfermo y va a ayudar a amortiguar las
emociones negativas. Una vez haya descendido la ira, muestra inters por cmo se
encuentra. En este momento, estar ms receptivo y podrs ofrecerle
Como familiar o amigo, puedes ser una fuente de apoyo muy valioso
alternativas para buscar una solucin.
para el enfermo, para ello es necesario que t tambin manejes
adecuadamente tus emociones. Busca personas de tu confianza para Djalo que llore:
desahogarte, no lo hagas con el enfermo.
El llanto acta como vlvula de escape y como desahogo, permite
Intenta no dar nada por supuesto: pregntale qu cree que es lo liberar la tensin acumulado ante una situacin difcil.
que le pasa. Escucha sus palabras y sus emociones al respecto. Es
mejor escuchar las necesidades del enfermo, intentando no hacer Qu hacer ante el llanto?
preguntas que dirijan la respuesta deseada. Intenta no interrumpir el llanto o hacer comentarios como: no
Puedes hacer preguntas del tipo: llores, no es para tanto.
Cmo te encuentras hoy? Escucha activamente lo que quiere decirte en esos momentos.
Qu es lo que te preocupa? Si no sabes que decir, no te sientas mal por ello, hay veces en que tu
no vas a tener la respuesta, pero el hecho de escucharle sin que le
En qu te puedo ayudar? interrumpas o des consejos que no te ha pedido, le van a ayudar.
Algunas ocasiones los pacientes hacen preguntas a sus familiares del Si no te cuidas no puedes cuidar a nadie
tipo: No tendr nada malo, verdad? No ser cncer? Una buena
respuesta por tu parte puede ser: Comprendo que ests preocupado Para poder ofrecer cuidados de calidad es necesario que la persona
pero se lo has preguntado a tu mdico? Qu te ha dicho? Lo mejor que cuida se sienta bien fsica y emocionalmente.
ser que se lo preguntes a l la prxima vez. Te aclarar mejor tus dudas. Pautas para ofrecer un cuidado de calidad:
COMO PROPICIAR UN CLIMA DE CONFIANZA: Descansa: la falta de sueo y descanso puede provocar una serie de
Procura no imponer a la persona enferma lo que debe hacer. problemas como irritabilidad, falta de atencin, estrs.
Intenta no culpabilizarle: durante el proceso de la enfermedad Para evitar la aparicin de estos sntomas:
al enfermo aunque no seas consciente de ello, sentimientos de Aprovecha cuando el enfermo descansa para descansar t tambin.
culpabilidad con frases como: ya te dije que deberas haber ido
antes al mdico. Son frases que no ayudan. En este momento es Pide ayuda cuando se trate de hacer por la noche o por el da.
ms importante aprender lo que no quieres que vuelva a pasar y Consulta a tu mdico si te sientes muy cansado o persisten los
actuar de forma diferente a lo que hiciste en el pasado. Ayuda el problemas para dormir.
centrarse en lo que s puedo hacer y no en lo que debera haber
hecho y no hice. Realiza actividad fsica; puede ayudarte a descargar las tensiones
acumuladas, para ello:
Evita los consejos: utilizando frases hechas del tipo: hay que ser
fuerte o ahora todo el mundo se cura de esto. La mayor parte Busca a lo largo del da algn tipo de actividad fsica que resulte
de las veces estas frases van a provocar malestar emocional y culpa, de tu agrado.
es mejor seguir hacindole preguntas como mencionbamos en el
Si no dispones de mucho tiempo libre, puedes dar un pequeo
apartado anterior y valorar los pasos que el paciente vaya dando
paseo todas las tardes. 20 o 30 minutos harn que cuando
aunque sean pequeos en un principio.
vuelvas a casa te encuentres ms serena-o y tranquila-o.
CMO HACER FRENTE A LOS MOMENTOS DIFCILES Organiza tu tiempo: realiza las tareas que sean ms urgentes o
Respeta los silencios. Puede haber momentos en los que la persona importantes y aplaza las que sean menos urgentes. A lo sumo sern
enferma no quiera hablar, el silencio compartido, no es un silencio 1 o 2 tareas urgentes inaplazables cada da.
vaco, transmite respeto a un sufrimiento, a un deseo de permanecer
Antes de comprometerte a realizar cualquier tipo de tareas piensa si
callado en ese momento.
podrs llevarla a cabo. Planifica unas metas realistas.
Permanece tranquilo ante la ira. Cuando una persona est en
Pide ayuda a otros miembros de la familia. Delegar es importante
situacin de clera, cualquier intento de calmarle resultar intil.
para no sentirte desbordado o excesivamente cansado por la
No interrumpas, espera, antes o despus la irritabilidad ir
situacin.
descendiendo.
Evita el aislamiento: intenta buscar un tiempo para ti y dedicarlo
Qu hacer ante la ira?
a realizar alguna actividad y continuar relacionndote con otras
Espera a que se calme. Intenta no decir frases tales como clmate, personas. Si dispones de poco tiempo, reserva aunque sea
estas exagerando. solamente de 15 minutos a 20 para ti, dentro o fuera de casa.

Establece lmites: Recomendaciones

En ocasiones la persona enferma puede encontrarse muy enfadada No confundas el atractivo fsico con el personal. Identifica y recuerda
e irascible y descarga su irritabilidad sobre las personas encargadas tu valor y cualidades en otras facetas: en el trabajo, con tus amigos,
de su cuidado. Si esto ocurre es necesario, poner lmites cuando: con los logros que has conseguido a lo largo de la vida, con tu
Te culpa de errores cometidos de manera involuntaria. familia
Finge sntomas para llamar la atencin y eso genera una sobrecarga No descuides tu aspecto fsico. Hay muchas cosas que puedes hacer
de trabajo para minimizar los efectos negativos de estas alteraciones corporales
y favorecer tu autocuidado.
Rechaza ayudas que facilitaran su cuidado
Tolera los cambios, mejora todo lo que puedas de tu aspecto y cuida
Te empuja o golpea.
el lenguaje que utilizas al referirte a ti mismo. Con frecuencia solemos
Pide ayuda de manera continua en acciones que podra resolver de prestar excesiva atencin a aquello que no nos gusta y olvidamos
manera autnoma otros aspectos ms positivos de nosotros mismos. Descubre estos
Una forma de poner lmites es decir no a determinadas demandas. aspectos y potncialos.
Es necesario decirlo de manera que no te sientas mal al hacerlo ni Impacto emocional de la ostoma: cmo afrontarlo
ofendas a la otra persona.
Aunque la primera idea que puede invadir tu mente en estos momentos
Implica a la persona enferma en las decisiones que vayis tomando, es ya nada volver a ser igual , como t mismo irs comprobando,
econmicas, legales o de cualquier otro tipo. Esto permitir que el nada ms lejos de la realidad. Muchas personas colostomizadas tiene
enfermo se sienta parte importante dentro de la estructura familiar. una vida absolutamente normal. Realizando algunos cambios, puede
ser igual de satisfactoria que antes.
Aprende a sentirte bien: las emociones y sentimientos interfieren
de forma importante en tu actividad cotidiana, manteniendo un Es habitual que aparezca la idea de culpabilidad. Aunque sientas que la
elevado nivel de sufrimiento. Alguna de las emociones negativas culpa puede ser tuya, no lo creas, en realidad es una forma de intentar
que frecuentemente experimenta el cuidador pueden ser: miedo, encontrar un porqu a lo que te ha pasado.
pena, culpa, enfado, tristeza o soledad. No olvides que la aparicin
Las posibles prdidas, olores, problemas drmicos, etc., pueden
de estos sentimientos es debido a la situacin de sobrecarga que
aparecer la aparicin de fobias. stas pueden llevarte a evitar objetos o
conlleva el cuidado de una persona enferma.
situaciones especficas como las irrigaciones, los cuidados mdicos, los
Estas emociones negativas pueden ser ms frecuentes a ltima hora cambios de bolsa, reuniones sociales, etc. Por eso, insistimos en que
de la tarde cuando ests ms cansado, preocupado, o lleves das sin una de las mejores ayudas es aprender adecuadamente los cuidados y
poder dormir suficientemente. atenciones sanitarias que requiere tu estoma.
Estos sentimientos negativos son normales y legtimos. En el Acostumbrate a tu nueva imagen corporal
momento que puedas sentirte ms desanimada, te puede ayudar
Cuando la operacin en lugar de una cicatriz, tiene como consecuencia
reconocer y no criticarte por ello y a continuacin pensar qu te
un orificio, es decir, la colostoma, el impacto del cambio es mucho
aliviara en ese momento: descansar 10 minutos, hablar por telfono
mayor y se produce una ruptura del esquema corporal.
con una amiga, etc.
Cntrate siempre en lo que s puedes hacer, no en lo que tendra Tcnicas que pueden ayudarte a alcanzar el objetivo
que ser y no es. Recuerda que no es ms fuerte el que no pide ayuda Es conveniente que comiences a mirarte y a cuidar t mismo el estoma
sino el que muestra el coraje la valenta de pedir ayuda cuando lo lo antes posible. Dedica todos los das unos minutos a observar.
necesita.
Al principio te sentirs mal, retirars la vista, pero no debes dejarlo.
Busca ayuda profesional si: Respira y permanece mirndote hasta que te notes claramente ms
El pecho te oprime, tienes taquicardias, sudores, escalofro tranquilo. Empieza por aquellas situaciones que te resulten menos
desagradables, pero sobretodo, no avances en los ejercicios hasta que
Buscas aliviar el estrs mediante alcohol, drogas o comida. no compruebes que puedes verte con una cierta tranquilidad.
Notas que cada vez te aslas ms, el contacto con tus amigos y
Pasos que puedes adaptarlo a tu caso
familiares es cada vez menos frecuente.
Mrate mientras te realizan las curas
La enfermedad de tu familiar aparece en un perodo en el que t
ests atravesando por una depresin o cualquier otro trastorno Sentado, mira la estoma
psicolgico. Mira la estoma en el espejo
IMAGEN CORPORAL Y AUTOESTIMA Observa tu ostoma, pero mira tambin el resto de tu cuerpo
Como consecuencia, unas veces de la propia enfermedad y otra de los Fjate en alguna parte de tu cuerpo que te guste, no todo tu cuerpo
tratamientos, el cuerpo puede sufrir cambios. Estos cambios no slo ha cambiado, solo el estoma
pueden conllevar una cierta incomodidad fsica sino que pueden afectar Mrate cuando te duches, cuando te curas, cuando te vistes
negativamente a la imagen corporal, autoestima y como consecuencia
de ello, al estado de nimo. Palpa, acostmbrate a tocarlo
Acostmbrate a las sensaciones nuevas que puedes experimentar al
Para muchas personas estos cambios no son importantes, pueden
mover el cuerpo
considerarlos como temporales, con una importancia puramente
esttica y resultarles relativamente fcil. Para otros, sin embargo es una Igual que t, tu pareja tambin ha de adaptarse a los cambios y
fuente aadida de estrs y malestar. probablemente tampoco sepa cmo actuar. Lo mejor para ambos, es

que le hagas saber lo que sientes y lo que necesitas. Piensa que es lo Ante la insistencia de una disfuncin que no sea temporal, se debe
que puede hacer tu pareja por facilitarte las cosas, y dselo. buscar una solucin. Para ello, el mdico, el especialista os podr
ayudar.
En caso de que aparezcan dificultades, una conversacin abierta en el
marco de la psicoterapia de pareja, puede ayudar a comprender mejor MONITORIZACIN DE COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO.
la reacciones psicolgicas del paciente, al mismo tiempo que la pareja
puede liberar sentimientos fuertemente reprimidos. Efecto adverso es la lesin o dao no intencional causado por la
intervencin asistencial, no por la patologa de base.
Recupera tu vida sexual
Los tratamientos antineoplsicos (frmacos, radiaciones y ciruga)
La colostoma en s misma no produce ninguna alteracin fsica que pueden producir efectos adversos.
dificulte la respuesta sexual. Las alteraciones experimentadas en
hombres y, mujeres colostomizadas en sus relaciones sexuales estn ASTENIA
relacionadas fundamentalmente con el estrs y su imagen corporal. El paciente necesita evaluaciones peridicas de la evolucin de su
El estrs tiene una capacidad inhibitoria de la respuesta sexual. Si es astenia.
crnico determina la supresin de un significativo nmero de funciones
psquicas relacionadas con el comportamiento sexual. Si no la presenta o es leve, no precisa tratamiento
Las disfunciones, en ambos sexos, pueden variar desde la falta de deseo Si la astenia es moderada o intensa deberemos realizar:
hasta la incapacidad de experimentar el orgasmo. El origen de las Educacin y medidas generales (actividades de ocio)
disfunciones sexuales en el hombre se encuentra en numerosos casos,
una intensa ansiedad o un miedo al fracaso sexual. Este miedo puede Identificar factores contribuyentes (dolor anemia, alteraciones
emocionales, malnutricin, frmacos, comorbilidades, etc.)
ser justificado por fracasos anteriores que originen una angustia que,
asociada a la situacin, inhibe la respuesta. En la mujer puede aparecer Y realizar:
disminucin del deseo sexual.
Intervenciones no farmacolgicas (ejercicio fsico, terapias
Es importante para la pareja intentar conseguir una sexualidad normal, psicosociales, etc.)
lo ms cercana posible a su actividad anterior a la ciruga, deshaciendo
Intervenciones farmacolgicas (Psicoestimulantes Metilfenidato
mitos y tabes en torno a la colostoma.
o modafilino- y tratamiento de los factores contribuyentes.
INFERTILIDAD
Tabla 26. TRATAMIENTOS ONCOLGICOS Y TOXICIDAD GONADAL EN VARONES
Agente (Dosis acumulativa para efecto) Efecto
Radiacin (2,5 G en testculo)

Clorambucil (1.4 g/m2)
Ciclofosfamida (19 g/m2)
Azoospermia prolongada.
Procarbacina (4 g/m2)
Melfaln (140 mg/m2)
Cisplatino (500 mg/m2)
BCNU (1 g/m2), CCNU (500 mg/m2) Azoospermia en adultos tratados antes de la pubertad.
Busulfn (600 mg/m2)

Ifosfamida (42 g/m2)
Azoospermia probable, al combinar otros agentes con potencial esterilizante.
BCNU (300 mg/m2))
Actinomicina D
Carboplatino (2 g/m2) No suele observarse azoospermia prolongada en las dosis habituales.
Doxorubicina (770 mg/m ) 2
Thiotepa (400 mg/m2)

Puede causar azoospermias prolongadas en combinacin con otros agentes, en monoterapia solo
Citarabina (1 g/m2)
produce reduccin temporal de recuento de espermatozoides.
Vinblastina (50 g/m2)
Vincristina (8 g/m2)
Bleomicina, DTIC, Daunorubicina, Epirubicina,

Solo reducciones temporales en el recuento esprmatico en los regimenes convencionales, aunque
Etoposido, Fludarabina, Fluorouracil,
pueden tener efectos adictivos.
6-mercaptopurina, Metotrexate, Mitoxantrone.
Prednisona No son frecuentes las alteraciones.
Interferon No altera la produccin de esperma.
Nuevos agentes:
Oxaliplatino, Irinotecan, Taxanos
Anticuerpos monocionales
Inhibidores de la tirosinkinasa

Tcnicas de preservacin de la fertilidad en el varn: que son precisos ambos-nervio hipogstrico y plexo plvico- para
mantener la eyaculacin y el orgasmo.
Criopreservacin del semen (Masturbacin, Aspiracin testiculoepididi-
mo, electroestimulacin rectal) Medidas farmacolgicas para la disfuncin erctil:
Tratamientos que producen afectacin gonadal en mujeres y riesgo de Hay varias posibilidades de tratamiento, adaptadas a la situacin y
amenorrea permanente necesidades de cada paciente
Segn riesgo: Inhibidores de la fosfodiesteras-5.
Riesgo alto (>80%): Dispositivos peneanos de vaco.
Trasplante con tratamiento con ciclofosfamida/irradiacin corporal Inyecciones de prostaglandina E1 en el pene o la uretra.
total o ciclofosfamida/busulfan.
Prtesis peneana.
Radioterapia sobre ovarios
ALTERACIONES COGNITIVAS
Ciclofosfamida + Metrotexate + Fluoracilo (CMF), Fluoracilo +
Memoria de trabajo: Alteracin para almacenar y manejar informacin
Epirrubicina + Ciclofosfamida (FEC), Ciclofosfamida + Adriamicina +
necesaria para realizar tareas complejas como razonar, comprender y
Fluoracilo (CAF) x 6 ciclos en mujeres de 40 aos
aprender.
Riesgo intermedio
Memoria episdica (recordar eventos en los que ha participado)
Memoria verbal y visual
Epirrubicina + Ciclofosfamida (FEC), Ciclofosfamida + Adriamicina +
fluoracilo (CAF) x 6 ciclos en mujeres de 30-39 aos Memoria remota
Ciclofosfamida + Adriamicina (AC) x 4 ciclos en mujeres de 40 aos Funcin ejecutiva (capacidad para controlar y manejas habilidades y
conocimientos)
Bajo riesgo (<20%)
Velocidad de procesamiento.
Adriamicina + Bleomicina + Vinblastina + Dacarbicina (ABVD),
Ciclofosfamida + Doxorrubicina + Vincristina + Prednisona (CHOF), Capacidad visual-espacial
Ciclofosfamida + Vincristina + Prednisona (CVF)
Atencin y concentracin
Esquema de tratamiento de la Leucemia mieloblstica y linfoblstica
Tiempo de reaccin y Velocidad motora.
aguda
Epirrubicina + Ciclofosfamida (FEC), Ciclofosfamida + Adriamicina + ASPECTOS TICOS EN EL DIAGNSTICO Y EL TRATAMIENTO
fluoracilo (CAF) x 6 ciclos en mujeres de <30 aos DEL CNCER COLORRECTAL
Ciclofosfamida + Adriamicina (AC) x 4 ciclos en mujeres de 40 aos
INTRODUCCIN
Ninguno o bajo riesgo:
Durante la evolucin de la prctica de la medicina en general y de la
Fluoracilo, Vincristina y Metrotexate oncologa en particular, han ido surgiendo determinadas cuestiones
y problemas que sobrepasan la propia enfermedad del paciente, y
Riesgos desconocidos:
que, muy a menudo, se relacionan directamente con cuestiones de
Taxanos, oxiplatino, irinotecan, anticuerpos monoclonales, inhibidores ndole moral, tica y conductuales no slo de ste, sino tambin de
de la tirosinkinasa. las personas que lo rodean, cuidan y tratan. Entre ellas se encuentra
el adoptar decisiones mdicas en pacientes oncolgicos; sobre todo,
Tcnicas de preservacin de la fertilidad en la mujer si los pacientes presentan condiciones de mal pronstico o pronstico
Criopreservacin de embriones, ovocitos; Transposicin ovrica, Ciruga incierto, debido a que plantea indivisiblemente problemas clnicos y
conservadora. ticos.
Los distintos mtodos diagnsticos y teraputicos aplicados a pacientes
DISFUNCION SEXUAL EN PACIENTE CON CCER DE COLON con cncer, como son la exposicin a TC, PET, mtodos endoscpicos,
biopsias, la ciruga, las indicaciones de radio o quimioterapia, etc.
Afecta a ambos gneros; su aparicin se relaciona con la lesin de los
presentan tal complejidad, riesgos y efectos secundarios, que requieren
nervios autnomos de la pelvis y, en este sentido, influyen el plano de
una vinculacin muy fluida y confiada entre el mdico y el paciente para
diseccin, el grado de preservacin de dichos nervios y la extensin de
conseguir incrementar la efectividad de los mismos. El enfermo con
la diseccin plvica. La lesin nerviosa puede ser directa o bien a travs
cncer, si adems tiene una evolucin desfavorable, vive angustiado
de un dao vascular de los vasa nervorum o por alteracin quirrgica en
por la evidencia del propio deterioro fsico y psquico. Ante esto, puede
el aporte sanguneo a los nervios
presentar varias formas de afrontamiento de su nueva condicin, como
El funcionamiento sexual requiere la indemnidad del sistema nervioso la agresividad, el resentimiento, el temor, la negacin... Todos estos
autnomo, donde interaccionan el simptico (eyaculacin) y el aspectos, sumados a los sntomas de la enfermedad, particularmente el
parasimptico (ereccin). El dao a los nervios hipogstricos supone la dolor, constituyen situaciones crticas en esa relacin. Todos los cambios
afectacin del simptico mientras que la lesin quirrgica de los nervios vitales que el paciente con cncer puede sufrir durante el desarrollo y
esplcnicos sacros afecta al parasimptico; la preservacin del plexo progreso de su enfermedad, estarn siempre presentes en la decisin
plvico es, pues, necesaria para mantener la funcin erctil mientras diagnstico-teraputica tomada en cada momento para ponderar la

mejor calidad de vida del paciente, y tambin la calidad de muerte con JUSTICIA
el apoyo de los tratamientos paliativos. Es la imparcialidad en un trato o un reparto, la cualidad que mueve a
Dada la agresividad de determinados tumores malignos como es dar a cada uno lo que merece, a tratar a cada uno como corresponda,
el carcinoma colorrectal, su rpida diseminacin y su variado cuadro con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideolgica,
clnico, las diferentes modalidades teraputicas suelen ser agresivas social, cultural, econmica...). En el mbito de la sanidad, la igualdad
para el paciente, pudiendo provocar no slo la destruccin de las entre todos es algo difcil de conseguir; por lo que, se pretende
clulas cancergenas sino tambin afectaciones de los tejidos sanos principalmente que todos sean menos desiguales. Se habla entonces
del trmino equidad en salud (Ley 14/1986).
adyacentes, lo que hace que la vinculacin del mdico con las vivencias
del paciente sean mayores, pudiendo ello repercutir tambin en la toma La distribucin de recursos, al ser la principal variable implicada en
de decisiones. que el principio de justicia se cumpla, deberan llegar por igual a
todos los usuarios de los servicios de salud. Los sistemas de garantas
Teniendo en cuenta lo anterior, los pacientes con un proceso oncolgico
sobre la prestacin de servicios sanitarios son herramientas que
no slo debern ser tratados bajo la mejor evidencia disponible,
permiten minimizar el impacto negativo sobre el principio de justicia
sino que adems sta deber incorporar todos los principios ticos y
al asegurar que se cumplirn siempre determinados derechos de los
legales en los que se sustenta la prctica mdica actual. Paralelamente
pacientes, como son por ejemplo el Derecho a que la atencin sanitaria
a la investigacin e innovacin en el diagnstico y tratamiento de los
programada sea dispensada de acuerdo con unas demoras mximas
pacientes con una enfermedad maligna, el sector de la oncologa ha
en los tiempos de respuesta, el Derecho a la libre eleccin de mdico
ido adquiriendo un enfoque de salud pblica en lo que a promocin de familia, pediatra y profesional de enfermera, as como de hospital,
de salud, prevencin y diagnstico precoz se refiere, as como con el Derecho a disponer de una segunda opinin mdica, el Derecho a
la teraputica, la rehabilitacin y los cuidados paliativos. Por lo que, manifestar las instrucciones previas (tambin en relacin al principio de
en la medida en que se incrementa el conocimiento acerca de estas autonoma), etc.
enfermedades, ste se ve ms impregnado de contenido tico y
humanista. Es por esto que hoy hablamos de los conceptos de tica
BIBLIOGRAFIA
mdica o asistencial, que tratan de los principios y medios por los
que se rigen los profesionales de la salud para tratar a los pacientes, 1. AECC. (2008). Gua para cuidadores de enfermos de cncer
especialmente a aquellos cuyas enfermedades no presentan cura o su
tratamiento requiere obligatoriamente de prcticas que, de no hacerse 2. AEG-SEED., G. d. t. Gua de prctica clnica de calidad en la
siguiendo los principios ticos bsicos, conduciran a la afectacin colonoscopia de cribado del cncer colorrectal.
moral del paciente 3. Ahmad, M., McCallum, I. J., & Mercer-Jones, M. (2010).
Por tanto, el valor y la aplicabilidad de este enfoque en la medicina Management of faecal incontinence in adults. BMJ: British Medical
Journal (Overseas & Retired Doctors Edition), 340(7760)
es muy importante a la hora de tratar a los pacientes oncolgicos;
por lo que se deben tener presentes en cada decisin los principios 4. Ahn J, Sinha R, Pei Z, Dominianni C, Wu J, Shi J et al. Human Gut
fundamentales de la biotica, tales como la Autonoma, la Beneficencia, Microbiome and risk of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 2013
la No maleficencia y la Justicia, plasmados en la declaracin de Helsinki. Dec 18 ;105(24):1907-1911.
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gastrointestinal cancers: Time for a change in treatment paradigm?
La autonoma expresa la capacidad para darse normas o reglas a uno
Infect Agent Cancer. 2012 Aug 8; 7(1):18.
mismo sin influencia de presiones externas o internas. En el mbito que
rodea a las situaciones relacionadas con el diagnstico y/o tratamiento 6. Akasu, T., Sugihara, K., Moriya, Y., & Fujita, S. (1997). Limitations
de los procesos oncolgicos, el consentimiento informado es la mxima and pitfalls of transrectal ultrasonography for staging of rectal
expresin de este principio de autonoma, constituyendo un derecho cancer. Diseases of the colon & rectum, 40(10), S10-S15.
del paciente y un deber y obligacin del mdico. Se debe tener presente
7. Albert, J. M. (2013). Radiation risk from CT: implications for cancer
que las preferencias y los valores del paciente son primordiales desde screening. American Journal of Roentgenology, 201(1), W81-W87
el punto de vista tico y el mdico debe respetar esa autonoma. El
consentimiento debe ser especfico para cada intervencin diagnstica 8. Albrecht, T., Hohmann, J., & Oldenburg, A. (2004). Detection and
o teraputica que conlleve riesgo relevante para la salud del paciente characterisation of liver metastases Eur Radiol (Vol. 14 (suppl 8), pp.
y deber recabarse por el mdico responsable de las mismas. Adems 25-33): Springer.
el paciente podr retirar libremente su consentimiento en cualquier 9. Andr, T., Boni, C., Mounedji-Boudiaf, L., Navarro, M., Tabernero,
momento y sin tener que dar explicacin alguna (Ley 41/2002). J., Hickish, T., et al. (2004). Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin
as adjuvant treatment for colon cancer. New England Journal of
BENEFICENCIA
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Es la obligacin de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus
legtimos intereses y suprimiendo prejuicios; indica, por lo tanto, una 10. Andr, T., Boni, C., Mounedji-Boudiaf, L., Navarro, M., Tabernero,
accin. J., Hickish, T., et al. (2004). Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin
as adjuvant treatment for colon cancer. New England Journal of
NO MALEFICENCIA (PRIMUM NON NOCERE) Medicine, 350(23), 2343-2351
Abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan 11. Andr, T., Boni, C., Navarro, M., Tabernero, J., Hickish, T., Topham,
causar dao o perjudicar al paciente Exige que las determinaciones C., et al. (2009). Improved overall survival with oxaliplatin,
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Autores de la REGICC, ASOCIACION 1ARIA y AGAMFEC
Alonso Aguirre, Pedro; lvarez Lorenzo, Carmen; Amigo Lechuga, Jorge;

Banco Rodrguez, Marta Mara; Baos Rodrguez, Gerardo; Blanco-
Calvo, Moiss; Brea-Fernndez, Alejandro.; Cal Purrios, Natalia; Calvio
Sampedro, Cristina; Calvo Crespo, Patricia; Campos Balea, Begoa;
Carpintero Briones, Pedro; Carracedo, ngel; Castro Alvario, Javier;
Concheiro Nine, ngel; Constenla Figueiras, Manuel; Cordero, Oscar

TABAQUISMO. Anlisis en una consulta de Atencin

Primaria
Adalid Maldonado Daz1, Mercedes A. Hernndez Gmez 2, M. Andrea Figueira Vzquez 3, Bernardo
lvarez Modroo4, Laura Peleteiro Gonzlez5
1 RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN UNIDAD DOCENTE DE OURENSE. CS. NOVOA SANTOS.
2 MDICO DE FAMILIA EN CENTRO DE SALUD NOVOA SANTOS DE OURENSE.
Cad Aten Primaria
Ano 2015
Volume 21 Persona designada para correspondencia: Mercedes A. Hernndez Gmez
Px. 31 - 34 CENTRO DE SALUD NOVOA SANTOS. C/ JUAN XXIII, N6. OURENSE. CP.:32003.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar en una consulta la motivacin para dejar de fumar, y la confianza para ello en su mdico de familia.
Diseo: Estudio descriptivo transversal mediante encuesta entre julio y septiembre de 2014.
Participantes: A todos los pacientes que acudieron a consulta, previa informacin y consentimiento, se les pregunt acerca del consumo de
tabaco, motivacin para dejar de fumar, nmero de intentos y si consideraban la ayuda desde el centro de salud. Criterios de exclusin: no dar
consentimiento para participar y no pertenecer a ese cupo.
Mediciones principales: Edad, sexo, hbito tabquico, nmero de intentos, motivacin, confianza, registro en historia clnica.
Resultados: Se han entrevistado 308 personas de entre 15 y 94 aos, media de edad, 55 aos. 66,9% mujeres.
El 49.67% no fumaban, el 27.27% eran exfumadores y 23.05% fumadores. Al 77,5% les gustara dejar de fumar. En todos los tramos de edad
predomin la motivacin para dejar de fumar, salvo a partir de los 75 aos (p<0,0001). No hubo diferencia significativa por sexo; pero si por edad
(p<0,0001). Conforme aumentaba la edad, era ms probable encontrar personas que haban dejado de fumar (p<00001).
El 76,9% confiaba en que desde la consulta se les podra ayudar (p<0,0001).
En cuanto a registro en historia electrnica (IANUS) no haba constancia para el 59.2% de los fumadores, ni para el 69% de los ex fumadores.
Conclusiones: Los fumadores tienen motivacin para dejar de fumar y confan para ello en su mdico de familia. El registro en IANUS es
mejorable.
Palabras clave: Tabaco. Fumador. Atencin Primaria. Deshabituacin. Motivacin.
Premios: Premiado como mejor comunicacin en VI Xornadas de Patologa Respiratoria en Atencin Primaria celebradas en Ourense los das
26-27 de febrero de 2015.
Puntos clave: El impacto que presenta el consumo de tabaco en la mortalidad evitable, entendida como aquella producida antes de los 65 aos,
supone el 26,5% de las muertes atribuidas en Espaa.
No se han elaborado estrategias sanitarias destinadas a disminuir la prevalencia.
Aportaciones de este estudio: Los pacientes fumadores estn motivados para dejarlo y confan en la ayuda desde su centro de salud.
Hay un infraregistro en historia clnica electrnica IANUS.
ESQUEMA GENERAL
Tipo estudio Epidemiolgico transversal por encuestas

mbito geogrfico Ciudad de Ourense
Poblacin Personas que consultan por cualquier motivo
Material Encuesta
Perodo de referencia Junio de 2014 a Septiembre de 2014
Tamao de la encuesta 308 personas
Muestreo No procede
Error de muestreo No procede

TABAQUISMO. Anlisis en una consulta de Atencin Primaria.
para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mnimo durante las

INTRODUCCIN
primeras semanas despus de dejar de fumar (recomendacin grado A
Fumar es causa conocida de cncer, enfermedad cardiovascular (ECV), de la USPSTF)1,5,10.
complicaciones del embarazo y enfermedad pulmonar obstructiva
A pesar del esfuerzo de distintas sociedades profesionales, y
crnica, entre ms de 25 problemas de salud 1.
especialmente de la Sociedad espaola de medicina familiar y
Resulta preocupante el impacto que presenta el consumo de tabaco en comunitaria, SEMFYC, este tipo de actividad no ha sido incluida en la
la mortalidad evitable, entendida como aquella producida antes de los asistencia rutinaria de los profesionales sanitarios de atencin primaria.
65 aos, y que supone el 26,5% de las muertes atribuidas en Espaa2. En ocasiones, aun no lo es ni el registro del consumo de tabaco en la
Una de cada 7 muertes ocurridas cada ao en individuos mayores de 35 historia clnica8.
aos en Espaa es atribuible al consumo del tabaco3. Se estima que, en
OBJETIVOS
Galicia, el tabaco produjo 21.588 defunciones entre 2001 y 2006, lo que
supone el 12,5% de las muertes totales sucedidas en dicho periodo2. Evaluar la motivacin para dejar de fumar en la poblacin adscrita a una
Es sobradamente conocido que el tratamiento del tabaquismo presenta consulta de atencin primaria de la ciudad de Ourense.
una relacin coste-beneficio favorable, en especial cuando se compara Analizar la confianza en los profesionales de atencin primaria para
con otros procedimientos preventivos habitualmente seguidos en dejar de fumar. Estudiar la prevalencia de tabaquismo.
atencin primaria (AP) siendo los programas de cesacin tabquica
posiblemente el procedimiento ms eficiente para mejorar la salud MATERIAL Y MTODOS
de la poblacin1,4. Mltiples estudios han demostrado que cambios en
Se realiz un estudio descriptivo transversal mediante encuesta durante
el estilo de vida son eficaces para mejorar la salud de las personas y
los meses de julio a septiembre del ao 2014.
disminuir la carga de enfermedad1,5.
A todos los pacientes adscritos a un cupo en el centro de salud Novoa
El abordaje del tabaquismo puede y debe hacerse de forma global en
Santos, y que acudieron a consulta en ese tiempo, se les pregunt
ambos niveles asistenciales, en AP con la ventaja aadida de que, por
acerca de consumo de tabaco, nmero de intentos y motivacin para
su mayor accesibilidad y cobertura, produce un rendimiento ms alto en
dejar de fumar, y si consideraban que desde el centro de salud se le
trminos de salud pblica6.
podra ayudar. Adems se registr el cdigo de identificacin personal
Segn la Encuesta Nacional de Salud de Espaa 2011/12 (ENSE2011) (CIP) de tarjeta sanitaria, el sexo y edad.
la prevalencia de fumadores actuales, diarios y ocasionales, es del Una vez finalizada la recogida de datos, se accedi a la historia clnica
27% en adultos en 2011, frente al 29.9% de 2009, lo que supone un electrnica, IANUS, para ver el registro previo de este hbito.
descenso de un 2.9%. El porcentaje de exfumadores prcticamente se
mantiene estable, en un 19.6%. La prevalencia de personas que no han Los datos se recogieron por un mdico residente previa informacin
fumado nunca es del 53.5% dndose un aumento general de 4 puntos acerca del estudio y solicitud de consentimiento.
porcentuales respecto a 2009. Tambin se ha reducido especialmente Como criterios de inclusin se tuvo en cuenta la adscripcin de los
el consumo en los grupos de mayor edad. Sin embargo, se ha dado un pacientes a ese cupo, con el consentimiento a participar y haber
aumento en la prevalencia de fumadoras actuales en mujeres de 55- acudido a consulta en esos meses por cualquier motivo. Como criterio
64 aos. En cuanto a la intencin de dejar de fumar, un 11.4% de los de exclusin, la negativa del paciente a participar en la encuesta, y
fumadores diarios muestra intencin de hacerlo en el plazo de un mes y pacientes atendidos pertenecientes a otros cupos.
un 23.7% en los prximos 6 meses. Sin embargo, el 70% no ha realizado
Los datos fueron recogidos en una base creada en Excell, y
ningn intento7.
posteriormente volcados y analizados con el programa SPSS 14.0 para
No se han elaborado estrategias sanitarias destinadas a disminuir la Windows. El anlisis estadstico se hizo con el mismo programa.
prevalencia. El diagnstico y tratamiento del tabaquismo en Espaa El estudio descriptivo se har utilizando medidas de tendencia central
est an confinado a grupos de profesionales sensibilizados, a (media y mediana), de dispersin (desviacin estndar, DE), estimacin
unidades especializadas o a iniciativas de grupos de trabajo de distintas de medias y proporciones expresadas con sus intervalos de confianza
sociedades cientficas8. (IC) al 95%.
La utilizacin de las consultas de AP por la poblacin es cada da mayor. Para la comparacin de variables cualitativas dicotmicas, se emplearn
Se estima que el 75% de los espaoles acude a su mdico al menos una el test de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, en aquellos
vez al ao, lo que proporciona al profesional y al propio sistema sanitario casos que lo precisen por no verificar la asuncin de normalidad. Para
mltiples oportunidades de abordar el problema del tabaquismo, comparacin de variables cuantitativas, se utilizarn la t-Student, y en
tanto informando como ayudando a los interesados en abandonar su caso de no cumplir criterios de normalidad, pruebas no paramtricas
consumo1,9.La prevencin y promocin de la salud es una actividad como la U de Mann Whitney.
fundamental en atencin primaria, y los profesionales sanitarios
En todos los casos se considerara significacin estadstica a valores de
tenemos un papel fundamental en la lucha contra el tabaquismo8.
p<0.05.
Las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y de Aspectos ticos y legales. Este estudio cumple la Declaracin de
Promocin de la Salud, (PAPPS) son claras: preguntar en cada visita por Helsinki de la WMA (World Medical Association) y las recomendaciones
el consumo de tabaco a las personas mayores de 10 aos y registrar el de la EMA (European Medicines Agency).
consumo en la historia clnica (recomendacin grado A de la USPSTF).
La periodicidad mnima de esta deteccin debe ser de una vez cada 2 Todos los miembros del equipo investigador son profesionales del
aos. No es necesario reinterrogar a las personas mayores de 25 aos SERGAS. No existen conflictos de intereses en ninguno de ellos.
en las que se tenga constancia en la historia clnica que nunca han RESULTADOS
fumado. Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro
y personalizado para el abandono del tabaco, debe ofrecrseles ayuda Entre los meses de julio y septiembre de 2014 fueron entrevistadas,

acerca del consumo de tabaco, 308 personas de entre 15 y 94 aos. La En todos los tramos de edad predomin la motivacin para dejar de
media de edad fue de 55. De ellos el 66,9% fueron mujeres. En la figura fumar respecto a no dejarlo, salvo a partir de los 75 aos; siendo adems
1 se representan las caractersticas de la poblacin atendida. significativo (p<0,0001). No hubo diferencia significativa por sexo; pero
si por edad (p<0,0001). Figura 4.
FIGURA 4. Motivacin para dejar de fumar. (Pregunta: le gustara dejar de fumar?)

FIGURA 1. Hbito tabquico de la muestra analizada, en porcentajes.
El 76,9% de los fumadores confiaron en que desde la consulta de

Entre los fumadores hubo predominio de hombres, 24,5% frente a
atencin primaria se les podra ayudar, resultando tambin significativo
22.3% de mujeres. (Figura 2).
(p<0,0001). Figura 5
FIGURA 2. Caractersticas de la muestra en porcentajes, segn hbito tabquico y sexo. FIGURA 5. Pregunta. Cree que se le podra ayudar desde esta consulta?
Al 77,5% de los fumadores les gustara dejar de fumar. Hasta la fecha del En el caso de los ex fumadores, la edad media de los entrevistados fue
estudio haban realizado una media de 2.17 intentos. de 59.85 aos, no hubo diferencia por sexo y el nmero de intentos
Conforme aumentaba la edad, era ms probable encontrar personas hasta dejarlo fue de 2.
que haban dejado de fumar y resulta significativo (p<00001). Figura 3. En cuanto a registro en IANUS. No haba constancia para el 59.2% de los
fumadores, ni para el 69% de los ex fumadores.
DISCUSIN
La principal limitacin del estudio es la validez externa. La poblacin de

referencia asignada al centro de salud Novoa Santos no tiene por qu
diferir de la correspondiente a otros centros de salud urbanos a la hora
de extrapolar los resultados del estudio; pero si los datos referentes a
confianza en el profesional o a registro en historia clnica.
Casi el 77% de los fumadores entrevistados mostraron confianza en que
desde la consulta de AP se les poda ayudar, y en todos los tramos de
edad predominaba la motivacin para dejarlo. Fumar es una adiccin
fsica y psicolgica, una conducta aprendida y una dependencia social.
Por lo tanto, dejar de fumar supone superar la adiccin a la nicotina
(mediante soporte psicolgico y frmacos cuando se necesiten),
desaprender una conducta (mediante estrategias conductuales) y
modificar la influencia del entorno11. La accesibilidad de atencin
FIGURA 3. Hbito tabaco en porcentajes, segn edad. primaria ofrece una importante oportunidad para promover la intencin

de dejar de fumar y proporcionar ayuda eficaz1,5,6. 11. Surez-Garca S, Lpez-Fernndez V, Arias-Garca MT, Daz-
Gonzlez L, Morn-Fernndez S, Halabi-Khani M, et al. Prevalencia
La prevalencia de tabaquismo en nuestro estudio fue del 23%; 24,5%
de tabaquismo en una poblacin general y valoracin de la
en hombres y 22,3% en mujeres. Segn los datos de la ltima Encuesta
actitud ante el cambio. Estn preparados nuestros pacientes para
Nacional de Salud, ENSE, 2011-2012, la prevalencia de fumadores en
abandonar el hbito? Clin Invest Arterioscl. 2005; 17 (2): 61-9.
Espaa es del 31% para los hombres y del 23 % en mujeres. Y para
la comunidad gallega los datos recogidos en esa misma encuesta, 12. Guide to Clinical Preventive Services, 2014: Recommendations of
son del 30 % en hombres y del 19 % en mujeres7. La disminucin en the U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare
la prevalencia podra relacionarse con la reduccin del tabaquismo en Research and Quality, [consultado 12-2014]. Disponible en:
la poblacin trabajadora a raz de las nuevas normativas, tal como ya
13. http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/
han confirmado en el estudio de Catalina Romero12,13; pero los datos
guidelines-recommendations/guide/index.html
encontrados no son extrapolables porque solo se analizaron en un
periodo de tiempo limitado y en una consulta. 14. Camarelles F, Mataix J, Cabezas C, Lozano J, Ortega G; y grupos de
abordaje del tabaquismo (GAT) de semFYC y de Educacin para la
A pesar de que las recomendaciones del PAPPS son muy claras1, no haba Salud del PAPPS-semFYC. Gua para el tratamiento del tabaquismo
constancia de tabaquismo en la historia clnica electrnica en el 59.2% activo y pasivo. Barcelona 2011. Sociedad Espaola de Medicina
de los fumadores, ni en el 69% de los ex fumadores. Este dato se busc Familiar y Comunitaria [consultado 12-2014]. Disponible en:
en episodios actuales y antecedentes personales; y su ausencia podra
relacionarse con el tipo de historia clnica, ya que este registro puede 15. http://www.semanasinhumo.es/upload/file/Guia_bolsillo_
efectuarse en diferentes sitios, a saber, episodios actuales e inactivos, tabaquismo_2011_2.pdf
antecedentes personales y plan de actividades; sin ser rescatado entre 16. Catalina Romero C, et al. Prevalencia de consumo de tabaco en
ellos. Pero tambin con la falta de registro por los profesionales8. poblacin trabajadora tras la entrada en vigor de la Ley 42/2010.
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encuestaNacional/encuesta2011.htm
10. Torrecilla-Garca M, Barrueco-Ferrero M, Maderuelo-Fernndez
JA, Jimnez-Ruiz CA, Plaza-Martn MD, Hernndez-Mezquita MA.
Deshabituacin tabquica en una consulta de atencin primaria:
eficacia del consejo mdico, la intervencin mnima y la terapia
sustitutiva con nicotina al ao de seguimiento. Aten Primaria 2001;
27: 629-636.

Efectividad de las maniobras vagales en el tratamiento

extrahospitalario de las Taquicardias Paroxsticas
Supraventriculares con estabilidad hemodinmica
Estefana Salgado Gonzlez1, Marta Dorribo Masid1, Carmen M Gndara Quintas1, Javier Sanz Smith1,
Antonia Gonzlez Araujo2, Luis Snchez Santos3
1 MDICO. BASE MEDICALIZADA DE OURENSE. FUNDACIN PBLICA URXENCIAS SANITARIAS DE GALICIA 061.
2 MDICO. PUNTO DE ATENCIN CONTINUADA DE ALLARIZ (OURENSE).
3 MDICO. JEFE DE SERVICIO DE FORMACIN. FUNDACIN PBLICA DE URXENCIAS SANITARIAS DE GALICIA 061.
Cad Aten Primaria
CORRESPONDENCIA: JAVIER SANZ SMITH
Ano 2015
BASE MEDICALIZADA DA FUNDACIN PBLICA DE URXENCIAS SANITARIAS DE GALICIA- 061.HOSPITAL SANTO CRISTO DE PIOR S/N.
Volume 21
Px. 35 - 37
32930 BARBADS. OURENSE. javier.sanz.smith@sergas.es
RESUMEN
Objetivo: determinar la efectividad de las maniobras vagales en el tratamiento extrahospitalario de las taquicardias paroxsticas supraventriculares
(TPSV) con estabilidad hemodinmica .
Diseo: estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes tratados por las Ambulancias Asistenciales de Soporte Vital Avanzado (AA SVA)
de la Fundacin pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061 (FPUSG-061), con el diagnstico de taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV),
en el perodo comprendido entre Enero de 2005 y Enero de 2009 (4 aos).
Participantes: se revisaron todas las hojas asistenciales informatizada (HAI) con diagnstico de TPSV de los pacientes atendidos en dicho periodo.
Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban signos de compromiso hemodinmico.
Mediciones principales: Sexo, edad, electrocardiograma, diagnstico, historia clnica, evolucin, comentarios, tratamiento.
Resultados: se recogieron en ese periodo 198 casos. En 19 de los 70 episodios, cede la taquicardia con las maniobras vagales (proporcin 0,27). En
126 de 198 no hay constatacin de realizacin de maniobras vagales (MV), ni en la historia clnica ni en los campos de tratamiento, objetivndose
tratamiento exclusivamente farmacolgico.
Conclusiones: Las MV siguen siendo un tratamiento efectivo y con pocos efectos secundarios en los pacientes seleccionados que sufren una TPSV.
Palabras clave: taquicardia supraventricular, maniobras vagales, estabilidad hemodinmica.
estrecho, habitualmente sin actividad auricular visible en el ECG, con

INTRODUCCIN
frecuencias cardacas bastante por encima del tpico rango de las
Las taquicardias supraventriculares (TSV) son un problema frecuente sinusales en reposo (60-120 lat/min). Cuando la taquicardia implica el
con una prevalencia del 1% de la poblacin general (1), representan nodo auriculoventricular como parte del circuito de reentrada (TRNAV),
un sndrome clnico que integra una variedad de diferentes arritmias aquellos mtodos que produzcan bloqueo ganglionar, es decir, las
ectpicas, todas ellas originadas en el tejido supraventricular o que maniobras vagales, podran yugularla y retornar al paciente a ritmo
necesitan de ste como parte de un circuito reentrante. Dentro de sinusal (3).
ellas podemos distinguir: taquicardia auricular (la ms importante Pese a que la mayora de los autores, abogan por el uso de las maniobras
el flutter auricular), fibrilacin auricular, taquicardia por reentrada vagales como primera opcin en el tratamiento de los pacientes con TPSV
auriculoventricular (TRAV) a travs de va accesoria (por ejemplo, y en situacin de estabilidad hemodinmica, existe desconocimiento
sndrome de Wolf-Parkinson-White) y la taquicardia por reentrada por parte del personal sanitario de su efectividad debido al escaso
intranodal (TRNAV). stas dos ltimas (TRAV y TRNAV) las clasificamos nmero de estudios sobre este tema. El porcentaje de xito esperable
como taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV) (2). de una maniobra vagal en el contexto de una TPSV se ha establecido
en torno a una media del 25% segn los trabajos revisados (3,7,8) y las
La TRNAV es el tipo ms comn de taquicardia de complejo estrecho
ltimas recomendaciones del European Resuscitation Council (ERC)
y regular (2, 3), en todas las edades incluidos los nios, y una causa
(4), las siguen considerando como el tratamiento apropiado para estas
frecuente de consulta en emergencias en pacientes adultos (4) pues
arritmias cuando el paciente est hemodinmicamente estable.
tiene una incidencia de 35 por cada 100.000 personas al ao (5), si bien,
no es la primera razn de ingreso hospitalario dentro de este grupo El presente estudio tiene como objeto determinar la efectividad
de arritmias (6). Se detecta frecuentemente en pacientes sin ninguna de las maniobras vagales en nuestro medio en el tratamiento de las
otra patologa cardaca con una taquicardia regular de complejo taquicardias paroxsticas supraventriculares (TRNAV y TRAV).

Efectividad de las maniobras vagales en el tratamiento extrahospitalario de las Taquicardias Paroxsticas Supraventriculares
con estabilidad hemodinmica.
Material y mtodos posteriori de su historia clnica se vio que el diagnstico no corresponda

a una TPSV.
Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de todos los
Los datos se expresan como totales y porcentajes.
pacientes tratados por las Ambulancias Asistenciales de Soporte Vital
Avanzado (AA SVA) de la Fundacin pblica Urxencias Sanitarias de Resultados
Galicia-061 (FPUSG-061), con diagnstico de taquicardias primarias
(no reactivas) con intervalo electrocardiogrfico RR regular y complejo En el perodo de estudio se incluyeron 198 casos. De ellos, 196 (98,98%)
QRS estrecho, en u n perodo de 4 aos (01/01/2005 a 31/12/2008). se correspondieron con TPSV, y 2 casos (1,01%) con flutter auricular.
Para ello, se revisaron todas las hojas asistenciales informatizadas Las maniobras vagales fueron realizadas en 70 (35,35%) casos. De los
(HAI) de los pacientes atendidos en dicho periodo, analizando: sexo, 70 casos en los que se realizaron, en 19 (27%) cedi la taquicardia; en
edad, electrocardiograma, diagnstico, historia clnica con evolucin y
16 (23%) de forma definitiva, y en los 3 restantes (4%) fue necesario
comentarios, tratamiento.
tratamiento farmacolgico por recidiva.
Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban signos de
La edad media de los pacientes cuyo cuadro cedi por completo
compromiso hemodinmico tales como: fallo cardaco (American
con maniobras vagales fue de 56,81 aos, mientras que la de los
Heart Association clase III y IV) (4), presin sistlica inferior a 90 mmHg,
pacientes que no respondieron o recidivaron, fue de 60,61 aos. La
alteracin del nivel de conciencia o isquemia cardaca.
distribucin de los pacientes por edad y sexo en funcin de su respuesta
Tambin fueron excluidos aquellos que tras realizar un anlisis a a las maniobras vagales se puede ver en la Tabla 1.
Tabla 1. EFECTIVIDAD DE LAS MANIOBRAS VAGALES EN FUNCTION DE LA EDAD Y EL SEXO
HOMBRES MUJERES EDAD MEDIA (AOS) EDAD MEDIA HOMBRES EDAD MEDIA MUJERES
MV* Efectivas 6 10 56,81 69,30 49,30
MV* No efectivas 25 26 60,61 57,00 64,85
*MV= maniobras vagales
Discusin: Smith et al. (13) en realizar maniobra de Vasalva a una presin de 40

mmHg durante 15 segundos aplicada en decbito supino. La forma
Los principales hallazgos de nuestro estudio son por un lado, el escaso ms prctica de lograrlo, sin tener que dar una explicacin extensa, es
nmero de casos (35,35%) en los que estando indicada la realizacin de pedirle al paciente que sople en una jeringa de 20 ml con una fuerza
maniobras vagales para manejar el cuadro clnico, stas no se realizaron, suficiente para empujar el mbolo hacia atrs (3).
y por otro, que la efectividad en los casos en los que se realizaron, fue
del 27%. Esta efectividad es similar a la descrita en otras publicaciones, Nuestro trabajo tiene varias limitaciones; en primer lugar es posible
que obtienen tasas de cardioversin con maniobras de Vasalva en que por falta de registro documental el nmero de casos en los que
torno al el 25% (3,7,8). Ambos hechos son especialmente relevantes si se realizaron maniobras vagales fuese ligeramente superior, lo que
tenemos en cuenta que la mayora de los casos de nuestro estudio, al disminuira la efectividad de las mismas en nuestra serie, tampoco
igual que en la literatura revisada (9), el ritmo se correspondi con una sabemos que tipo de maniobra vagal se realiz, ni cuantas veces se
TPSV (98,98%), situacin en las que estas maniobras son especialmente intent, ni durante cuanto tiempo, antes de proceder en los casos en
tiles, ya que su respuesta a las mismas de tipo on/off (2), permite los que fuese necesario, al tratamiento farmacolgico.
realizar el diagnstico diferencial frente a otras, en las que la respuesta En cualquier caso, nuestro estudio pone de manifiesto la efectividad
es con un descenso de la frecuencia cardiaca (taquicardia sinusal o FA) y seguridad de las maniobras vagales, y especialmente en aquellas
o un menor grado de conduccin AV (flutter). situaciones en las que estn indicadas (3,9), la necesidad de realizarlas
En nuestra muestra, la distribucin por sexos, fue similar entre hombres de forma sistemtica, y adecuadamente documentada, para evitar
y mujeres s i bien e n otros (5), la incidencia es mayor en varones. tratamientos farmacolgicos innecesarios y mejorar la seguridad de los
Respecto a la edad, la edad media de nuestra muestra fue de 58,7 aos, pacientes.
superior a la publicada en la literatura (5), lo que podra estar en relacin
con las peculiaridades de la pirmide poblacional de la Comunidad de Bibliografa
Galicia (10).
1. Chauhan VS, Krahn AD, Klein GJ. et al. Supraventricular Tachycardia.
En relacin con la escasa frecuencia con la que se realizaron las Med Clin of North Am March 2001; 85 (2): 193- 223.
maniobras vagales, no hemos encontrado una causa que lo justifique,
2. Delgado M, Anguita M, Mesa D, Toledano F. Taquicardias
especialmente si tenemos en cuenta que estas son ms seguras y sencillas
supraventriculares. Medicine 2009; 10(38): 2539-46.
que el tratamiento farmacolgico, especialmente, si la estimulacin del
nervio vago se realiza a travs de una maniobra de Valsalva (11). Esta 3. Nolan JP, Deakin CD, SoarJ, Btiger BW, Smith G. Recomendaciones
maniobra, ms segura que el masaje del seno carotdeo (12), y menos para Reanimacin 2005 del European Resuscitation Council.
desagradable que inducir el vmito (2), consiste segn lo descrito por Resuscitation (2005) 67S1, S39- S86.

Efectividad de las maniobras vagales en el tratamiento extrahospitalario de las Taquicardias Paroxsticas Supraventriculares
con estabilidad hemodinmica.
4. Carina Blomstrm-Lundqvist, Melvin M. Scheinman, Etienne Esquema general

M. Aliot, Joseph S. Alpert, Hugh Calkins, A. John Camm. ACC/
AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With
Supraventricular Arrhythmias Executive Summary: A Report of
the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee
to Develop Guidelines for the Management of Patients With
Supraventricular Arrhythmias). Circulation. 2003;108:1871-1909.
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teraputico de las arritmias en Urgencias. Medicine 2007;9 (90) :
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the prehospital setting: a review of the literature. Emerg Med J
2009;6:8-10.
Puntos clave
APORTACIONES DE
HECHOS CONOCIDOS
ESTE ESTUDIO
MV estn indicadas en
MV resuelven el 27% de estos
Taquiarritmias de RR regular y
procesos en nuestros pacientes.
QRS estrecho estables
En un 15,7 % de los casos se

Las recidivas pueden darse tras
presentaron recidivas tras
la resolucin del proceso.
empleo de MV.
En numerosas ocasiones no se
Esto puede hacer que el xito
registra la realizacin o no de
de dichas MV sea inferior.
dichas MV.

Para saber mis
Distrofia miotnica de Steinert. Nuevos paradigmas

asistenciales
Alfredo Rosado Bartolom1, Gerardo Gutirrez Gutirrez2, Luca Sierra Santos3, Jess Sueiro Justel4.
1 MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA, CENTRO DE SALUD MAR BLTICO, DIRECCIN ASISTENCIAL ESTE (SERMAS), MADRID, ESPAA.
2 UNIDAD NEUROMUSCULAR, SERVICIO DE NEUROLOGA, HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTA SOFA (SERMAS), SAN SEBASTIN DE LOS REYES,
MADRID, ESPAA.
3 MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA, CENTRO DE SALUD MANZANARES EL REAL, DIRECCIN ASISTENCIAL NORTE (SERMAS), MADRID,
ESPAA.
4 MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA, CENTRO DE SALUD CONCEPCIN ARENAL, XERENCIA DE XESTIN INTEGRADA DE SANTIAGO,
(SERGAS), SANTIAGO DE COMPOSTELA, ESPAA.
Cad Aten Primaria
Ano 2015 CORRESPONDENCIA: ALFREDO ROSADO BARTOLOM
Volume 21 CENTRO DE SALUD MAR BLTICO , DIRECCIN ASISTENCIAL ESTE, SERVICIO MADRILEO DE SALUD, C/ MAR BLTICO, 2 28033 MADRID
Px. 38 - 42 (ESPAA), TFNO.: 913818206 FAX: 913818627. alfredo.rosado@salud.madrid.org
RESUMEN
La Unin Europea define las enfermedades raras como aquellas con prevalencia no superior a 5 casos por cada 10.000 personas, alta tasa de
mortalidad y crnicamente invalidantes. Entre ellas estn las enfermedades neuromusculares, causadas por trastornos de la motoneurona, el
nervio perifrico, la unin neuromuscular y el msculo. La enfermedad neuromuscular hereditaria ms frecuente en el adulto es la distrofia
miotnica tipo 1 enfermedad de Steinert. Su gran variabilidad fenotpica, la naturaleza multisistmica de la enfermedad, el carcter disociado
de sus manifestaciones clnicas y la escasa asertividad caracterstica de quienes la padecen, entre otros factores, se combinan para que esta
patologa reciba una atencin mdica fragmentaria o deficiente. Sin embargo, las causas de su mortalidad precoz son prevenibles y/o tratables
mediante una adecuada coordinacin entre Atencin Primaria y Atencin Especializada articulada en torno al mdico de familia y el neurlogo.
Palabras clave: Enfermedades raras. Distrofia miotnica. Atencin Primaria.
Fuentes de financiacin: Para la elaboracin de este trabajo no ha sido necesaria financiacin.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Grupo de Trabajo SEMFYC Gentica Clnica y Enfermedades Raras.
Grupo de Estudio de Enfermedades Neuromusculares SEN.
msculo. La mayora de ellas son de origen gentico, progresivas y

INTRODUCCIN
generan prdida de fuerza, pero pueden tener asociados problemas
El 11 de junio de 2014 el Consejo Interterritorial del Sistema sensitivos y/o del sistema nervioso central. Comparten unos rasgos
Nacional de Salud (SNS) aprob una actualizacin de la Estrategia en comunes, de forma que un adecuado seguimiento y abordaje
Enfermedades Raras del SNS1. En el Objetivo 23.5 de dicha Estrategia, temprano de su comorbilidad (retracciones musculares y deformaciones
relativo a Formacin, se recomienda Promover reuniones conjuntas ortopdicas, insuficiencia respiratoria, cardiopatas, dificultades de
enfocadas en las enfermedades raras entre profesionales de Atencin deglucin y digestivas, dolor crnico, alteraciones inmunitarias...) puede
Primaria, profesionales de la Atencin Hospitalaria y personas expertas modificar la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes3.
procedentes de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia
La distrofia miotnica tipo 1 (DM1) o enfermedad de Steinert (CIE-
(CSUR), una vez constituidos, con el fin de fomentar la comunicacin
10: G71.1) es la enfermedad neuromuscular hereditaria ms frecuente
entre dichos colectivos, el intercambio de estndares, procedimientos
en el adulto con una prevalencia global de 4.5/100.0004. Se hereda
armonizados y guas de buenas prctica, entre otras. Es indudable
de forma autosmica dominante con expresividad clnica variable
que en los ltimos aos ha mejorado el grado de conocimiento de
y penetrancia incompleta. Su base gentica es una expansin de la
las enfermedades raras (EE.RR.) entre los profesionales de Atencin
repeticin inestable del trinucletido CTG localizado en el extremo 3
Primaria2, si bien conviene destacar que el mdico de familia siempre ha
no codificante del gen DMPK en el cromosoma 19q13.3. Esta expansin
atendido a enfermos afectados por EE.RR. y contina hacindolo en la
aumenta en sucesivas generaciones, de manera que los hijos tienden a
medida que lo permiten sus competencias asistenciales. Sin embargo,
padecer la enfermedad de forma ms precoz y grave, lo que se conoce
dadas las peculiaridades de estas patologas poco frecuentes, y en tanto
como fenmeno de anticipacin generacional. De carcter progresivo,
se constituyen los CSUR, parece razonable fomentar el intercambio de
puede afectar a varios sistemas como el muscular, respiratorio, cardaco,
informacin entre profesionales de Atencin Primaria y Especializada.
endocrino, ocular y sistema nervioso central. Se caracteriza por prdida
Las enfermedades neuromusculares (ENM) raras engloban trastornos progresiva de fuerza muscular en manos y pies, prpados cados,
de la motoneurona, del nervio perifrico, la unin neuromuscular y el debilidad de los msculos faciales, de la mandbula y parte anterior
38 Para saber mis

Distrofia miotnica de Steinert. Nuevos paradigmas asistenciales.
del cuello, miotona, somnolencia diurna, cansancio y cataratas.5 No

Mialgias +
existe tratamiento curativo para la DM1. Especficamente, neumonas y
arritmias cardacas limitan la supervivencia de estos enfermos, con una Miotona + +
esperanza de vida promedio en la forma de inicio en la edad adulta
inferior a 60 aos 6,7. Hipertrofia distal ee.ii. +
CAUSAS DE UNA ATENCIN INADECUADA Sistemicas
El neurlogo Peter S. Harper, mximo experto mundial en la enfermedad Cataratas + +

de Steinert, afirma que posiblemente se trate de la patologa humana
con mayor variabilidad clnica. Alcanzar el diagnstico correcto requiere Calvicie + +
por trmino medio ms de siete aos8 y a veces su confirmacin necesita
anlisis moleculares normalizados9. Aunque es posible que el mdico Arrtmias cardacas + Variable
de Atencin Primaria (AP) tenga una sospecha diagnstica slida, el
diagnstico de certeza corresponder siempre al neurlogo. Hipogonadismo + 20%
A muchos pacientes con DM1 se les informa de la inexistencia de Hipersomnia + Variable

tratamiento para su enfermedad en el mismo momento de comunicarles
el diagnstico. A partir de entonces su seguimiento clnico puede ser Hiperhidrosis Variable +
mnimo o inexistente10, limitndose al tratamiento de las complicaciones
Alteracin cognitiva Leve a grave Leve
a medida que surgen y generalmente por el mdico de AP, dado que
muchos afectados no vuelven a acudir al neurlogo tras comprobar su Pruebas complementarias
inhibicin teraputica o su desinters por la enfermedad. En ocasiones
el paciente percibe que su dolencia es considerada ms como una Hiperglucemia + 20%
curiosidad que como una enfermedad gentica relativamente frecuente
con complicaciones tratables. En estas circunstancias, el distanciamiento EMG: descargas miotnicas + +
de los profesionales mdicos puede ser definitivo11.
Cromosoma alterado 19q13.3 3q21
Tradicionalmente se ha considerado que la enfermedad de Steinert era
exclusivamente una miopata, ignorando su naturaleza multisistmica, Gen mutado DMPK ZNF9
la cual queda de manifiesto en la Tabla 112. En ocasiones, las
Repeticiones
complicaciones cardiorrespiratorias no son identificadas ni tratadas Tipo de mutacin Repeticiones CTG
CCTG
precozmente, minusvalorndolas hasta que su gravedad exige una
actuacin inmediata que puede llegar demasiado tarde. Media ~
Tamao de la repeticin 50-4.000
5.000
Tabla 1. COMPARACIN DE LAS CARACTERSTICAS CLNICAS Materia gris Materia
DE LA DISTROFIA MIOTNICA TIPO 1 ENFERMEDAD DE RNM: alteracin SNC
y blanca blanca
STEINERT Y DE LA DISTROFIA MIOTNICA TIPO 2 MIOPATA
MIOTNICA PRXIMAL12. Otro obstculo para que los enfermos con DM1 reciban la atencin
Distrofia Distrofia mdica adecuada es la naturaleza a veces inaparente de sus trastornos.
Caractersticas miotnica miotnica En las guas para su tratamiento mdico urgente se advierte del carcter
tipo 1 tipo 2 disociado de los signos clnicos. Es decir, la afeccin cardaca puede
estar aparentemente aislada, sin dficit muscular. Tambin se pone
Generales sobre aviso del contraste entre la severidad de la afeccin cardaca o
respiratoria y la escasez o incluso inexistencia de sntomas13.
Epidemiologa Difusin mundial Europa
Esta situacin se ve agravada por la falta de protocolos clnicos. Salvo
0 aos a edad 8 a 60 aos
Edad de inicio (aos) alguna revisin sistemtica, la mayora de los artculos publicados sobre
adulta de edad
prevalencia, mtodos de evaluacin y procedimientos de intervencin si
Anticipacin + Escasa sitan en la categora de niveles de evidencia no analticos o de opinin
de expertos. En palabras del Dr. Adolfo Lpez de Munain, jefe clnico
Forma congnita + Rara del Servicio de Neurologa del Hospital Universitario Donostia en San
Sebastin, En muchos casos no disponemos de guas adecuadas para
Musculares
orientarnos sobre cmo manejar muchas de estas enfermedades; son
Debilidad necesarios protocolos para establecer el diagnstico y avanzar en el
tratamiento14.
Facial + Ligera
Adems, el seguimiento clnico se ve entorpecido por el peculiar
Ptosis palpebral + Ligera comportamiento de los pacientes con DM1, que tienden a minimizar,
ocultar o incluso negar sus sntomas. Hasta tal punto es caracterstico
Esternocleidomastoideo + Variable de la enfermedad este modo de proceder que una de las justificaciones
del proyecto de colaboracin internacional OPTIMISTIC (Observational
EE.II. proximales Tarda Temprana Prolonged Trial In Myotonic dystrophy type 1 to Improve QoL-Standards,
a Target Identification Collaboration) financiado por la Unin Europea
Distal + Manos es que A pesar del fuerte impacto de la DM1 en la vida diaria tanto
39 Para saber mis

de los pacientes como de los miembros de su familia, los afectados por neumnica o de un alargamiento patolgico del intervalo PR en el
DM1 no reciben la atencin sanitaria de calidad disponible al carecer de ECG son iguales en un enfermo neuromuscular y en el que no lo es. La
asertividad como usuarios del sistema sanitario15. diferencia radica en que el pronstico puede ser muy diferente en uno
y en otro. El mdico de AP no necesita adquirir nuevas pericias clnicas
Por ltimo, si excepcionalmente los medios de informacin general se
o conocimientos especializados ni tampoco identificar nuevos signos
ocupan de la enfermedad de Steinert es para referirse a proyectos de
sntomas. Pero es imprescindible que conozca su trascendencia en el
investigacin bsica sin mencin alguna de las necesidades asistenciales
contexto de las ENM.
insatisfechas de estos pacientes16. La impresin que pueden extraer los
afectados es desoladora. Sin embargo, aunque no existe todava un Resulta tristemente conocida por todos los profesionales sanitarios
tratamiento que modifique la evolucin de la enfermedad, hay mucho la odisea de los pacientes sin diagnstico definido o con patologas
que hacer en el manejo y tratamiento de algunos de sus aspectos complejas, transitando de especialista en especialista apoyados con
especficos17. mayor o menor fortuna por su mdico de cabecera. La pluripatologa y
los problemas sociofamiliares habituales en los afectados por la DM1 les
ATENCIN PRIMARIA Y CONTEXTO FAMILIAR conducen fcilmente a estas situaciones, donde las responsabilidades
e indicaciones de las diferentes especialidades se confunden o
En la regin canadiense de Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ), en
incluso colisionan (Tabla 2)22. Pruebas complementarias innecesarias,
la provincia de Quebec, se alcanzan los 158 casos de DM1 por
interconsultas superfluas y desplazamientos injustificados resultan
100.000 habitantes, es decir, una prevalencia 35 veces superior a la
especialmente dificultosos para los pacientes con distrofia miotnica de
estimacin media mundial18. La peculiar gentica de la enfermedad,
Steinert, progresivamente ms discapacitados a medida que aumenta
la consanguinidad y una alta fertilidad ponen a nuestra disposicin
su comorbilidad y crece su dependencia de familiares o cuidadores.23,24
una amplia cohorte de pacientes que permite observar fenmenos
En definitiva, el intercambio y la coordinacin entre el mdico de
dificilmente objetivables en las EE.RR., en las que escasean los
familia y el neurlogo pueden reducir los obstculos que han llevado
estudios con un nmero de casos superior a dos dgitos19. Una reciente
a definir la atencin de los afectados por DM1 como fragmentaria,
investigacin con 203 enfermos de la regin de SLSJ puso de manifiesto
inadecuada o incluso deficiente25. Para lograrlo es imprescindible
un pobre rendimiento acadmico, alto ndice de desempleo, bajo nivel
contar con formacin y vas de comunicacin fluidas entre ambos
de ingresos familiares y fuerte dependencia de las ayudas sociales en
niveles asistenciales.
comparacin con la poblacin general de referencia. Es la primera
evaluacin objetiva de la desfavorable situacin socioeconmica de los
Tabla 2. ESPECIALIDADES ASISTENCIALES PARTICIPANTES EN
enfermos con distrofia miotnica de Steinert en una muestra numerosa
EL SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE STEINERT 22.
en la que todos los casos disponan de diagnstico molecular, lo que
permiti contabilizar tambin los fenotipos menos sintomticos20.
Especialidad Manifestaciones clnicas
No hay motivos para pensar que la situacin de los pacientes con
enfermedad de Steinert sea diferente en otros lugares del mundo.
Agotamiento, sueo no reparador,
Medicina de Familia
El mdico de cabecera puede observar fcilmente la situacin de las somnolencia diurna excesiva, presncope.
familias con uno o varios de sus miembros afectados por DM1. Ante
sus ojos resulta evidente lo que podra escapar a la observacin del Hipotona (hipotona neonatal), problemas
Pediatra
especialista. No puede ignorar las repercusiones de la enfermedad de de aprendizaje y conductuales.
Steinert sobre el funcionamiento familiar descritas en la bibliografa:
Visin borrosa o confusa (probables
desestructuracin, desempleo, fracaso escolar, negacin de la
Oftalmologa cataratas), debilidad de la musculatura
dependencia, sobrecarga o ausencia de cuidador, etc. El trabajo en los
ocular, ptosis palpebral.
centros de salud nos permite constatar de forma cotidiana la influencia
recproca entre dinmica familiar y resultado de las intervenciones Cardiologa Palpitaciones, sncope.
sanitarias. Bien podra servir la enfermedad de Steinert como eptome
de la interdependencia, desfavorable en este caso, entre funcionamiento Problemas respiratorios crnicos, apnea
familiar y salud. Naturalmente, esto no significa que todos los afectados del sueo, frecuentes infecciones
Neumologa
estn al borde de la exclusin social. Por otra parte, se ha demostrado respiratorias no resueltas, neumona por
que la aparicin de alteraciones psiquitricas en estos pacientes es aspiracin relacionada con disfagia.
independiente del grado de cansancio y afectacin muscular y similar
al de otras ENM21. Endocrinologa Resistencia a la insulina, bocio benigno.
Consideraciones prcticas Dermatologa

Pilomatrixomas (tumor benigno de origen
piloso).
Los profesionales de ambos niveles asistenciales necesitan una
aproximacin realista a las EE.RR. El movimiento asociativo ha mejorado Diarrea crnica, estreimiento, dolor de
el conocimiento sobre ellas entre la poblacin general y nadie duda de Gastroenterologa estmago no explicado, clculos biliares,
que la investigacin bsica es esencial y merece el mximo apoyo. Pero problemas deglutorios.
mientras la sociedad se sensibiliza y los avances en biologa molecular
Embarazos ectpicos, hipogonadismo
se materializan en forma de avances teraputicos, los pacientes con
Urologa/Ginecologa masculino, infertilidad, abortos
enfermedad de Steinert y otras ENM siguen acudiendo a su mdico
espontneos, muertes neonatales.
de familia y a su neurlogo en la confianza de que les estn ofreciendo
todo lo que hoy la medicina puede hacer por ellos. Depresin, alteraciones de la personalidad
La semiologa de las complicaciones de las EE.RR. y de las enfermedades Psiquiatra como apata excesiva, problemas de
prevalentes es la misma. Los criterios diagnsticos de una consolidacin socializacin, dficit de atencin.
40 Para saber mis

Bibliografa
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orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_
Sera deseable que los afectados por la enfermedad de Steinert enfermedades_raras_por_prevalencia_decreciente_o_casos.pdf
tuviesen acceso a una unidad especializada en ENM donde se atendiese
peridicamente a un nmero considerable de pacientes con DM1 y 5. Udd B, Krahe R. The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and
en la que un neurlogo con experiencia en su manejo coordinase al therapeuthic challenges. Lancet Neurol. 2012;11(10):891-905.
resto de especialistas y en particular al mdico de familia. Sin embargo, 6. de Die-Smulders CEM, Hweler CJ, Thijs C, Mirandolle JF, Anten
aunque la normativa reguladora y los requisitos de funcionamiento B, Smeets HJM, et al. Age and causes of death in adult-onset
especficos para tales unidades ya existen, hasta la fecha (12 de enero myotonic dystrophy. Brain. 1998;121:1.557-63.
de 2015) no se ha creado en Espaa ninguna unidad de referencia para
enfermedades neuromusculares raras.26 7. Mathieu J, Allard P, Potvin L, Prvost C, Bgin P. A 10-year study
of mortality in a cohort of patients with myotonic dystrophy.
Una de las conclusiones obtenidas tras una revisin sistemtica Neurology. 1999;52(8):1658-2.
(1980-2005) de la bibliografa sobre aspectos mdicos y sociales de
la enfermedad de Steinert, validada por un grupo internacional de 8. Hilbert JE, Ashizawa T, Day JW, Luebbe EA, Martens WB,
expertos, fue que es necesario desarrollar los conocimientos tcnicos y McDermott MP, et al. Diagnostic odyssey of patients with myotonic
la experiencia en los servicios de atencin primaria para poder responder dystrophy. J Neurol. 2013;260(10):2.497-504.
a las crecientes demandas. [...]. A menudo se ha informado de que los
9. Kamsteeg EJ, Kress W, Catalli C, Hertz JM, Witsch-Baumgartner M,
mdicos de atencin primaria estn mal preparados para enfrentarse
Buckley MF, et al. Best practice guidelines and recommendations
a este desafo y que para ello necesitan informacin en formatos
on the molecular diagnosis of myotonic dystrophy types 1 and 2.
adecuados27. Sin embargo, esta informacin pensada para el mdico
Eur J Hum Genet. 2012;20:1.203-8.
de AP ya empieza a estar disponible y es de fcil acceso28. La aplicacin
de unas pautas preventivas especficas puede significar un importante 10. Hilton-Jones D. Myotonic dystrophy. Forgotten aspects of an often
beneficio para los pacientes con DM1, evitando interconsultas neglected condition. Curr Opin Neurol. 1997;10:399-401.
innecesarias y sobre todo esperas que ensombrezcan su pronstico. Al
11. Turner C, Hilton-Jones D, Lochmller H, Hanna MG. MRC Centre
mismo tiempo, la protocolizacin de su asistencia contribuira a mejorar
for Neuromuscular Diseases 1st (1st December 2010), and 2nd (2nd
la calidad de las derivaciones a atencin especializada29.
May 2012) myotonic dystrophy workshops, London, UK and the
En 2014 el Servicio Madrileo de Salud celebr la jornada Enfermedades myotonic dystrophy standards of care and national registry meeting,
Neuromusculares en Atencin Primaria: abordaje clnico multidisciplinar, Newcastle, UK July 2011. Neuromuscular Disord. 2013;23:1.069-80.
promovida por el Grupo de Trabajo SEMFYC Gentica Clnica y
12. Adaptado del sitio web del Neuromuscular Disease Center,
Enfermedades Raras y por el Grupo de Estudio de Enfermedades
Washington University, St. Louis, MO, USA. [Consultado 12/01/15].
Neuromusculares de la SEN. Con esta actividad formativa se quiso dar
Disponible en: HYPERLINK http://neuromuscular.wustl.edu/
a conocer la necesidad de un trabajo coordinado entre especialidades
http://neuromuscular.wustl.edu/
(neurologa, cardiologa, neumologa) en las ENM en general y en la
enfermedad de Steinert en particular, promoviendo la creacin de 13. Distrofia miotnica de Steinert. Guas de actuacion de emergencia.
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entre mdicos de familia y neurlogos. El cambio de paradigma en la orpha.net/data/patho/ES/Urgencia_DistrofiaMiotonicaSteinert-
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DistrofiaMiotonicaSteinert-esPro77.pdf
41 Para saber mis

14. Redaccin. Abordaje asistencial difuso y falta de protocolos 27. Gagnon C, Chouinard MC, Laberge L, Veillette S, Bgin P, Breton
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Collaboration. [Consultado 12/01/15]. Disponible en: HYPER-
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LINK http://www.healthcompetence.eu/converis/publicweb/pro-
innecesaria: resultados de un estudio prospectivo y controlado.
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16. Diguez, A. Avance clave en la lucha contra la distrofia miotnica.
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families. Oxford; New York: Oxford University Press, 2009. Existe
traduccin en castellano [Consultado 12/01/15]. Disponible en:
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18. Mathieu J, Prvost C. Epidemiological surveillance of myotonic
dystrophy type 1: A 25-year population-based study. Neuromuscular
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TREAT-NMD/Marigold Foundation International Workshop Report.
Neurosmuscul Disord. 2009; 19:860-6.
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of CTG repeat length with material and social deprivation in
myotonic dystrophy. Clin Genet. 2007;71:5966.
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with myotonic dystrophy, facioscapulohumeral dystrophy, and
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cumplir los CSUR para ser designados como de referencia del
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www.msssi.gob.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/
Fesp/Fesp51.pdf https://www.msssi.gob.es/profesionales/
CentrosDeReferencia/docs/Fesp/Fesp51.pdf
42 Para saber mis

Para saber mis
Coordinacin de actividades empresariais a nivel de

Atencin Primaria nun rea de Sade. Caso Prctico.
Alejandro Cuevas Raposo, Ana Besteiro Egua, Lus Alberto Prez Alvarellos, Carmen Lameiro Vilario,
Vctor Del Campo Prez
1 UNIDADE DE PREVENCIN DE RISCOS LABORAIS DE VIGO.

2 SERVIZO DE MEDICINA PREVENTIVA E PRL.
3 ESTRUTURA ORGANIZATIVA DE XESTIN INTEGRADA DE VIGO SERVIZO GALEGO DE SADE.
Cad Aten Primaria

Ano 2015 PERSOA DE CONTACTO: ALEJANDRO CUEVAS RAPOSO
Volume 21 MEDICINA PREVENTIVA, HOSPITAL DO MEIXOEIRO, S/N 36200VIGO
Px. 43 - 45 alejandro.cuevas.raposo@sergas.es
Palabras claves: Atencin Primaria, Riscos Laborais, Coordinacin de actividades empresariais

Fonte de financiamento: Sen fonte de financiamento externa
Outra informacin: Sen outra informacin.
PERSONAL SANITARIO 1.173

INTRODUCCIN
Licenciados sanitarios 570
Cuando en un mismo centro de trabajo realizan actividades diferentes
empresas es frecuente que se produzcan situaciones en las que Diplomados sanitarios 513
trabajadores de unas empresas realicen tareas que, al no contemplar Tcnicos 90
la presencia de trabajadores de otras empresas y tampoco conocer qu
trabajos estn ejecutando, pueden poner en peligro a unos y otros, e PERSONAL DE GESTION Y SERVICIOS 371
incluso a terceras personas ajenas a esas actividades. Para evitar estas PERSONAL EN FORMACION 75
situaciones es necesario que exista una debida coordinacin entre el
responsable del centro de trabajo y entre las empresas que en l estn TOTAL ATENCION PRIMARIA 1.619
presentes.
Con la finalidad de establecer unas medidas mnimas de coordinacin, El Sistema Nacional de Salud est organizado en dos niveles
la Ley de prevencin de Riesgos Laborales, publicada en el ao 1995, asistenciales: Atencin Primaria y Atencin Especializada. A nivel de
estableci en su artculo 24 el deber de coordinacin que debe Atencin Primaria se presta la primera atencin al paciente. Esto se
existir cuando en un mismo centro de trabajo desarrollen actividades hace en los Centros de Salud. La Atencin Especializada se presta en
trabajadores de dos o ms empresas. Este artculo fue posteriormente centros de especialidades y en hospitales, de modo ambulatorio o en
desarrollado, en el ao 2004, mediante un Real Decreto. rgimen de ingreso.
MBITO DE ACTUACIN LEGISLACIN Y NORMATIVA
En adelante describiremos qu medidas se han establecido a nivel La legislacin y la normativa que recoge la coordinacin de actividades
de Atencin Primaria, en el rea Sanitaria de Vigo, dentro del Servizo empresariales es:
Galego de Sade, para la coordinacin de actividades empresariales Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales
con otras empresas concurrentes o contratadas.
Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el
La poblacin directamente cubierta por el rea Sanitaria de Vigo artculo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin
en 2014 era de 572.030 habitantes, que residen en la zona sur de la de Riesgos Laborales, en materia de coordinacin de actividades
provincia de Pontevedra, englobando 26 municipios agrupados en siete empresariales
zonas sanitarias de atencin integrada (ZSAI).
DEFINICIONES
Los Centros de Salud del rea son 17 en la ciudad de Vigo y 26 en el
resto de los municipios del rea, con 11 consultorios locales que facilitan Las siguientes definiciones vienen recogidas en el citado Real Decreto:
el acercamiento de los servicios sanitarios a la poblacin. Tambin hay
Centro de trabajo: cualquier rea, edificada o no, en la que los
10 PAC en el rea, 2 de ellos en la ciudad de Vigo.
trabajadores deban permanecer o a la que deban acceder por razn
El personal que presta servicios en este rea es: de su trabajo.
43 Para saber mis

Coordinacin de actividades empresariais a nivel de Atencin Primaria nun rea de Sade. Caso Prctico.
Empresarios concurrentes: los empresarios que desarrollan su mencionado anteriormente, ya que est concertando actividad
actividad en un mismo centro de trabajo. sanitaria, que es la actividad propia del primero.
Empresario titular del centro de trabajo: la persona que tiene la OBLIGACIONES LEGALES
capacidad de poner a disposicin y gestionar el centro de trabajo.
Las obligaciones a las que tendra que dar cumplimiento la Gerencia del
Empresario principal: el empresario que contrata o subcontrata
rea Sanitaria de Vigo, de acuerdo a la legislacin son:
con otros la realizacin de obras o servicios correspondientes a la
propia actividad de aqul y que se desarrollan en su propio centro Cuando no sea titular del centro de trabajo, informar y recibir
de trabajo. Deben darse esas dos condiciones. informacin de las dems empresas presentes en el centro sobre
los riesgos especficos de las actividades que desarrollen en dicho
No incluye el citado Real Decreto qu se entiende por propia actividad,
centro que puedan afectar a los trabajadores de las otras empresas
a pesar de ser un aspecto fundamental para determinar si un empresario
presentes en el mismo centro, en particular sobre aquellos que
asumira el papel de principal. Este encuadramiento supondra mayores
puedan verse agravados o modificados por circunstancias derivadas
obligaciones legales. Al no existir una definicin legal de este concepto,
de la concurrencia de actividades, as como el resto de obligaciones
para determinar si las actividades que un empresario contrata con otro
recogidas en el captulo II del citado Real Decreto 171/2004.
son propias o accesorias, es necesario acudir a la jurisprudencia en esta
materia. De entre ella, hemos escogido como criterio para determinar Como titular del centro de trabajo la informacin indicada en el
que se trata de propia actividad cuando las labores que desempee la punto anterior se recabar de las empresas que trabajen en dicho
contrata sean necesarias para conseguir el fin que pretende la empresa centro y posteriormente, con la informacin de los riesgos propios
principal. Es decir, siempre que las tareas que desarrolle el contratista y ajenos se dar traslado a todas ellas, en la medida que pueda
afecten de forma esencial al ciclo productivo de la empresa principal, afectarles. Igualmente se les informar sobre las medidas que deban
an y cuando se trate de actividades complementarias o accesorias de aplicarse cuando se produzcan situaciones de emergencia. Tambin
la empresa contratante. se adoptarn las medidas que se recogen en el captulo III del
mencionado Real Decreto.
CASUSTICA
En el caso de que ostentase la figura de empresario principal, adems
Dado que la legislacin establece distintas obligaciones para las de cumplir las obligaciones de los captulos II y III antes citados,
empresas que concurran en un mismo centro de trabajo, para el titular deber vigilar el cumplimiento de la normativa de prevencin
y para el empresario principal, el primer paso fue identificar en qu de riesgos laborales por parte de las empresas contratistas o
situacin se colocaba la Gerencia del rea Sanitaria con respecto a las subcontratistas de obras y servicios correspondientes a la propia
distintas empresas. actividad y que se desarrollen en su propio centro de trabajo. Estas
obligaciones se detallan en el capitulo IV del mismo Real Decreto.
Las situaciones identificadas fueron:
En la mayora de los casos el edificio del centro de salud est PROCEDIMIENTO DE COORDINACIN
alquilado o pertenece al propio Servizo Galego de Sade; en otros
El procedimiento que el Servizo Galego de Sade ha establecido para
es propiedad de otros organismos, como los ayuntamientos o el
la coordinacin de actividades empresariales dentro de cada Estructura
Instituto Social de la Marina.
de Gestin se puede resumir en lo siguiente:
En ocasiones, sobre todo cuando los edificios pertenecen a otros
La Gerencia es la responsable de que se produzca la coordinacin,
organismos, se comparte el espacio con otras actividades, propias
en particular de dar cumplimiento al procedimiento.
de estos organismos (guarderas, centros de da, etc.), totalmente
ajenas a la actividad sanitaria. Tambin podemos encontrarnos La Direccin con competencias en materia de Gestin ser la
profesionales de la Xunta de Galicia, que tienen sus oficinas en estos responsable del registro y custodia de la documentacin que se
centros, como el caso de los veterinarios. genere a raz de este procedimiento. Asimismo, informar a los
servicios afectados de la presencia de empresas ajenas al Servizo
Otras veces existe presencia de profesionales sanitarios que
Galego de Sade.
desarrollan actividades de Atencin Especializada, mediante
concierto con el Servizo Galego de Sade, como es el caso de los El Servicio o Unidad en materia de Contratacin incluir en los
trabajadores de un hospital privado. expedientes de contratacin los criterios mnimos en materia
de coordinacin. Asimismo recabar y facilitar a las empresas
Por ltimo, siempre nos vamos encontrar empresas contratadas por
contratadas la informacin requerida relativa a la comunicacin de
la Gerencia del rea Sanitaria de Vigo (limpieza, mantenimiento, etc.).
los riesgos.
Cuando el edificio pertenezca, o est alquilado, por el Servizo
La Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales facilitar
Galego de Sade, se actuar como titular del centro de trabajo con
asesoramiento en esta materia y recibir toda la documentacin
respecto a las dems empresas. Si pertenece a otro organismo, en la
relativa a los riesgos recogida por la Unidad de Contratacin.
mayora de los casos ser este organismo el que acte como titular.
No obstante, podramos encontrarnos con la situacin en la que El procedimiento incluye modelos para la informar de los riesgos
se le haya otorgado al Servizo Galego de Sade la posibilidad de para terceros, para el registro de la documentacin entregada y
disponer y gestionar el centro. En este caso actuara como titular. recogida, para la comunicacin de riesgos, accidentes y situaciones
de emergencia y para los permisos de trabajo.
Por ltimo, la Gerencia del rea Sanitaria de Vigo sera principal para
las empresas con las que contratase trabajos de su misma actividad, IMPLANTACIN DE LAS MEDIDAS DE COORDINACIN
pero siguiendo el criterio sealado, no se da esa circunstancia con
respecto a ninguna empresa. No obstante, s se da esa situacin Una vez establecidos los mecanismos y los criterios para la coordinacin,
entre el Servizo Galego de Sade con respecto al hospital privado el primer paso fue ponerse en contacto con las empresas contratadas,
44 Para saber mis

Coordinacin de actividades empresariais a nivel de Atencin Primaria nun rea de Sade. Caso Prctico.
para solicitarles informacin sobre los riesgos que pudiesen provocar Departamento de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social.
en los Centros de Salud para otros trabajadores o personas, as como Universitat de Valncia
las medidas de prevencin y proteccin que debieran adoptarse para
4. Instruccin 3/2010 de procedimiento para coordinacin de
controlarlos. Recopilada dicha informacin, la Unidad de Prevencin
actividades empresariales en instituciones sanitarias del Servizo
de Riesgos Laborales redact un documento que recogi los riesgos
Galego de Sade.
de todas las empresas, incluidos los de la propia actividad sanitaria
del Centro, con las medidas a adoptar y los pasos a seguir en caso
de emergencia. Posteriormente se dio traslado a las empresas que
desarrollan actividades en los Centros de Salud de dicha informacin.
Se intercambi informacin con empresas que se dedican a limpieza,
transporte y recogida de muestras, mercancas, gases medicinales y
residuos, mantenimiento de ascensores, instalaciones elctricas, de
calefaccin y aire acondicionado, de incendios, etc., y servicios de
DDD. En total, algo ms de 20 empresas. Cada vez que se renuevan
los contratos se debe proceder a un nuevo intercambio de informacin.
Como ancdota, sealar que paralelamente a dicho proceso, se
produjo un accidente, por pinchazo, a una trabajadora de una empresa
de limpieza cuya causa estuvo en una mala prctica a la hora de
desechar agujas por parte de personal sanitario de un Centro de Salud.
La contrata inform de dicho accidente a la Gerencia del rea Sanitaria,
con los modelos establecidos, y fue investigado tanto por la contrata
como por la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales de la Gerencia.
Tambin se remitieron escritos a otras instituciones con las que se
comparte centro de trabajo (Xunta de Galicia e Instituto Social de la
Marina) solicitando informacin, pero no se obtuvo respuesta. Se har
un segundo intento en ponerse en contacto con las instituciones con las
que no se ha intercambiado informacin, si bien en este caso se debe
de un modo ms proactivo.
PROBLEMTICA EN LA IMPLANTACIN
Durante la implantacin del procedimiento de coordinacin de

actividades empresariales fueron diversos los problemas que surgieron,
destacando los siguientes:
Dificultad en algunos de los casos en los que se ocupa un centro
propiedad de otro organismo en determinar si exista capacidad
para poner a disposicin y gestionar el centro, es decir, para saber si
el papel a asumir corresponda con el de titular del centro de trabajo.
Dificultades para el establecimiento de medidas de coordinacin
con otros organismos, como Ayuntamientos, Instituto Social de la
Marina o Xunta de Galicia.
En el caso de empresas contratadas directamente por la Gerencia
del rea Sanitaria de Vigo, el principal problema fue conseguir la
informacin sobre los riesgos de las actividades que desarrollan en
los centros de salud, que pudieran afectar a trabajadores de las otras
empresas concurrentes en el centro. En la mayora de los casos, la
informacin entregada era la evaluacin de riesgos, que recoga
principalmente riesgos a sus trabajadores, y rara vez riesgos que
pudiesen afectar a trabajadores de otras empresas.
BIBLIOGRAFA
1. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos

Laborales
2. Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el
artculo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin
de Riesgos Laborales, en materia de coordinacin de actividades
empresariales
3. La responsabilidad empresarial en las contratas y subcontratas
de propia actividad. Gemma Fabregat Monfort. Becaria FPI.
45 Para saber mis

Para saber mis
Sndrome HELLP
Julia Carpente Montero1, lvaro Carpente Sardia2
1 MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. CENTRO DE SALUD DE NARN. REA SANITARIA DE FERROL.
2 MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. CENTRO DE SALUD FONTENLA-MARISTANY. FERROL. REA SANITARIA DE
FERROL.
Cad Aten Primaria PERSONA DESIGNADA PARA MANTENER CORRESPONDENCIA:JULIA CARPENTE MONTERO
Ano 2015 CENTRO DE SALUD DE NARN. RA 25 DE XULLO, N 3. 15570, NARN, LA CORUA.
Volume 21
julia.carpente.montero@sergas.es
Px. 46 - 48
Palabras claves: Hemlisis, disfuncin heptica, trombocitopenia, embarazo.
Hasta una de cada cuatro mujeres vuelve a tener el sndrome en

DEFINICIN
embarazos futuros.
El sndrome HELLP (Hemolysis; Elevated Liver enzymes; Low Platelet
La tasa de mortalidad materna vara entre 7,4 y 34% y la perinatal, puede
count) fue descrito por Weinstein1 en 1982 como una complicacin
llegar hasta ms del 40%.
de la preeclampsia severa. Pertenece al grupo de las microangiopatas
trombticas. CLNICA
En 1993, Sibai detalla los siguientes criterios diagnsticos basados
2
El sntoma ms frecuentemente encontrado es el dolor en el hipocondrio
en datos del laboratorio: hemlisis, con presencia de esquistocitos
derecho5 y epigastrio (65%), nuseas o vmitos en 36%, cefaleas (31%),
en sangre perifrica, LDH mayor de 600U/L; disfuncin heptica, con
sangrado digestivo (5%), ictericia hasta en el 90%, diarrea (5%), dolor en
AST mayor de 70U/L y, trombocitopenia, con plaquetas inferiores a
100*109/L. Posteriormente, Martin3 clasifica la entidad, en funcin de la hombro o cuello (5%). Otros sntomas ms graves son prdida de visin,
severidad de la clnica y la cantidad de plaquetas(clase 1, menores de hemorragia heptica o intracraneal y CID (Coagulacin Intravascular
50.000/microL; clase 2, entre 50.000 y 100.000 y, clase 3, entre 100.000 Diseminada).
y 150.000). Se han encontrado cifras de TA mayores de 140/90 y proteinuria en el
85% de los casos, aunque se han dado casos de valores tensionales
ETIOLOGA
normales, incluso en presentaciones severas del sndrome6.
Es desconocida, aunque se cree que la coexistencia de leucocitosis No existe una verdadera insuficiencia heptica, siendo las cifras de
y trombopenia pueden tener relacin con un proceso inflamatorio
coagulacin normales a no ser que aparezca una CID.
sistmico de base. Podra estar asociada a un dao microvascular con
lesin endotelial, depsito de fibrina en vasos, y activacin y aumento Hasta la mitad de las pacientes presentan insuficiencia renal; su etiologa
de consumo plaquetario. en el momento actual sigue siendo desconocida.
Se han postulado varias teoras como la isquemia placentaria, los lpidos CRITERIOS DE DIAGNSTICO
maternos, una alteracin en el sistema inmune o incluso un mecanismo
gentico(ciertos fenotipos maternos y fetales tiene riesgo aumentado Hemlisis: esquistocitos en el frotis de sangre perifrica. Es el criterio
del sndrome). ms importante para el diagnstico del sndrome. Se deben a
una alteracin de la forma de los hemates a su paso a travs de
Aunque muchos autores lo consideran una variante grave de pre-
eclampsia, para otros es un entidad independiente4; casi en el 20% de pequeos vasos sanguneos que contienen depsitos de fibrina.
los casos no va precedido de la misma, lo cual es muy importante de cara Otros signos de hemlisis son el aumento de bilirrubina indirecta o
a la sospecha clnica del cuadro. Al contrario que en la preeclampsia, la la presencia de haptoglobinas disminuidas en plasma (<= 25mg/dL).
nuliparidad no es un factor de riesgo para este sndrome. Bilirrubina total >= 1,2mg/dL
EPIDEMIOLOGA Elevacin de enzimas hepticas: AST mayor de 72 UI/L; LDH mayor
de 600UI/L). La clsica lesin heptica es la necrosis parenquimatosa
Se desconoce su incidencia real (0,5-0,9% de todos los embarazos), periportal o focal con depsito de material similar a fibrina en los
afectando segn algunos autores entre el 10-20% de las embarazadas
sinusoides hepticos. Existen formas incompletas del sndrome en las
con preeclampsia/eclampsia; es ms frecuente en menores de 25 aos
que no se producen alteraciones significativas de las transaminasas.
(57%), raza blanca(57%) y primigestas (52%); se suele presentar entre la
27 y 36 semanas de gestacin aunque tambin se han descritos casos Plaquetas menores de 100*109/L (aunque existen autores que
en el postparto. defienden plaquetas inferiores a 150*109/L para el diagnstico).
46 Para saber mis

Sndrome HELLP
No hay actualmente un consenso acerca de los criterios diagnsticos Es frecuente la alteracin del filtrado glomerular secundario a
de laboratorio, existiendo dos clasificaciones que definen el endoteliosis glomerular en fases iniciales apareciendo protenuria en
sndrome, la de la Universidad de Tennessee5, y la del centro mdico grado variable. Cuando el sndrome aparece en el perodo puerperal el
de la universidad de Mississippi7 (Tabla 1). riesgo de insuficiencia renal aguda y edema pulmonar es mayor.
La morbilidad perinatal se asocia a prematuridad, bajo peso al nacer,

Tabla 1.
depresin neonatal, e hipoglucemia.
UNIVERSIDAD DE TENNESSEE
Se ha relacionado una mayor morbilidad con7,9: LDH superior a 1400U/L,
-Recuento plaquetario < 100*109/L transaminasas mayores de 150U/L e hiperuricemia superior a 7,8 mg/dL.
SDME DE HELLP COMPLETO -LDH >=600UI/L Aunque las funciones heptica, LDH y bilirrubina vuelven a cifras
-GOT>=70UI/L normales en el postparto de la mayora de las pacientes, se ha descrito
un estudio10 en el que hasta un 20% de las mujeres tuvieron una elevacin
SDME DE HELLP
Slo uno o dos criterios presentes persistente de niveles de bilirrubina total de 3 a 101 meses postparto.
INCOMPLETO
UNIVERSIDAD DE MISSISSIPPI
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
-clase 1: <= 50*109 /L
TROMBOCITOPENIA -clase 2: entre 50*109 /L y 100*109 /L El sndrome urmico-hemoltico (SUH) asociado a la gestacin, la
-clase 3: entre 100*109 /L y 150*109 /L
prpura trombocitopnica autoinmune (PTA), el fallo renal agudo
HEMLISIS Y DISFUNCIN -LDH>=600UI/L postparto, la necrosis grasa del embarazo (NGAE) y el sndrome HELLP
HEPTICA -AST Y/O ALT >=40UI/L son considerados complicaciones o variantes de la preeclampsia/
eclampsia compartiendo mecanismos fisiopatolgicos comunes que
empiezan con un dao endotelial.
COMPLICACIONES Se deben inclur tambin en el diagnstico diferencial la gastroenteritis

aguda, apendicitis, hepatitis y el sndrome antifosfolpido, entre otros.
Aunque la mayor parte de las mujeres que padecen este sndrome tiene
una buena evolucin, diversas publicaciones7,8 lo relacionan con una Con la necrosis grasa aguda del embarazo difiere en la magnitud del
elevada prevalencia de complicaciones graves del tipo convulsiones, dao heptico, el tipo de lesin y las complicaciones de la misma que
ascitis severa, edema cerebral, insuficiencia renal aguda, coagulacin suelen conducir a fallo heptico y encefalopata, apareciendo con
intravascular diseminada, hematomas hepticos, desprendimiento frecuencia hipoglucemia severa y aumento de creatinina y de TTPA y TP
prematuro placentario, o sndrome del distress respiratorio del adulto. como datos diferenciales en el laboratorio.
Tabla 2. Diagnstico diferencial11 sndrome HELLP (LDH: lactato deshidrogenasa, PDF: productos de degradacin del fibringeno)
ALTERACIN HELLP PTA SUH NGAE
HTA 75% Raro Presente 25-50%
PROTEINURIA 90% Variable Presente Variable
TROMBOPENIA 100% 100% 50% Variable
LDH Elevada Elevada Muy elevada Elevada
TIEMPOS DE COAGULACIN - - - Elevados
FIBRINGENO - - - Disminudo
PDF - - Elevados Elevados
ANTITROMBINA III Disminuda - - Disminuda
BILIRRUBINA Elevada Elevada Elevada Muy elevada
AMONACO - - - Muy elevado
GLUCEMIA - - - Muy disminuda
ALT.RENALES + - ++ +
ALT.NEUROLG + ++ - +
FIEBRE - + + -
47 Para saber mis

Sndrome HELLP
TRATAMIENTO 8. Martin JN Jr,Rinehart BK, May WL et al. The spectrum of

severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP syndrome
La provocacin del parto es el nico tratamiento eficaz reconocido; si se classification. AM J Obstet Gynecol 1999; 180: 1373-84.
cree que va a prolongarse ms de 12 horas tras la induccin, se aconseja
realizar cesrea. 9. Murphy MA, Ayazifar M, permanent visual deficits secondary to the
HELLP syndrome, J NeuroPhtalmol 2005; 25: 122-7.
La transfusin de plaquetas se plantea ante cifras inferiores a 20.000
o a 40.000 con alteraciones asociadas de la hemostasia. El aumento 10. Moldenhauer JS, Stane K, Warhak C, Khoury J, Sibai B. The
del recuento plaquetario se empieza a observar a partir del cuarto da frecuency and severity of placental findings in women with
postparto. En pacientes con mala evolucin es preciso monitorizar la preeclamsia are gestational age dependent. Am J Obstet Gynecol
presin venosa central para garantizar una adecuada reposicin de 2003;189: 1173-7.
lquidos. Est contraindicada la insercin de catteres en la subclavia 11. Knapen MF, Van Altena AM, Peters WH, et al. Liver function
por el elevado riesgo de hemorragia interna. following pregnancy complicated by HELLP syndrome. Br J Obstet
Gynecol 1998; 105:1208.
Se deben prevenir las convulsiones utilizando sulfato de magnesio y
hacer un correcto control de la tensin arterial con hidralazina, labetalol 12. Huarte M, Modroo A, Larraaga C. Conducta ante los estados
o nifedipino. hipertensivos del embarazo. Anales Sis San Navarra, v 32, supl 1,
Pamplona 2009.
El uso se esteroides (grado 1B) para el control de plaquetas, funcin
heptica y renal tambin est recomendado por algunos autores, 13. Fonseca JE, Mndez F, Catao C, Arias F. Dexamethasone
aunque existen otros que postulan que no modifican el curso de la treatment does not improve the outcome of women with HELLP
enfermedad12,13. Existe, por lo tanto, en el momento actual, controversia syndrome: a double-blind, placebo controlled, randomized clinical
con respecto a su utilizacin en este sndrome. trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1591.
En algunos casos, ha sido preciso someter a las pacientes a trasplante 14. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids
heptico por complicaciones graves como la hemorragia heptica, for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev
necrosis o insuficiencia heptica severa. 2010; CD 008148.
Para decidir cundo nos encontramos en situacin de remisin del
sndrome, se tienen en cuenta los siguientes criterios: TA menor
de 150/100mmHg, recuento plaquetario mayor o igual a 100*109/L,
disminucin de las cifras de LDH y mantenimiento de una diuresis
adecuada.
PREVENCIN
No existen evidencias cientficas de que algn tratamiento pueda

prevenir las recurrencias en el sndrome HELLP, que pueden llegar a
aparecer hasta en un 25% de las mujeres.
BIBLIOGRAFA
1. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and

low platelets count: A severe consequence of hypertension in
2. pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:159-67.
3. Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies
complicated by HELLP syndrome: subsequent pregnancy outcome
and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 125-9.
4. Martin J, Blake P, Perry K, Mc Caul J, Hess W. The natural history of
HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression.
Am J Obstet Gynecol 1996;157:460-4.
5. Abildgaard U, Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count(HELLP):
a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 166:117.
6. Sibai BM, Ramadan MK,Usta I,et al. Maternal morbidity and mortality
in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelets(HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000.
7. Sibai BM. Diagnosis, controversies and management of the
syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet
count. Obstet Gynecol 2004; 103: 981-91.
48 Para saber mis

Habilidades e teraputica
La fisioterapia en el marco de la atencin primaria (I)

Mara Luisa Fernndez Lpez1, Mara Flez Carballada1
1 RESIDENTES DE 4 AO DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA. CENTRO DE SALUD DE ELVIA. A CORUA.
Cad Aten Primaria

PERSONA DESIGNADA PARA MANTENER CORRESPONDENCIA:MARA LUISA FERNNDEZ LPEZ.
Ano 2015 C/JOS PASCUAL LPEZ CORTON NM. 2,13D. 15008 A CORUA.
Volume 21 marisa_ferlo_08@hotmail.com
Px. 49 - 51
Palabras claves: fisioterapia, atencin, primaria, funcin.
Para definir y establecer lneas homogneas de organizacin y

DEFINICIN
funcionamiento de este profesional en el mbito de la Atencin Primaria
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la fisioterapia como se exponen las siguientes normas:
el arte y la ciencia por medio del ejercicio teraputico, calor, frio, luz, Los Equipos de Atencin Primaria pondrn en marcha actividades
agua, masaje y electricidad que tiene como fin prevenir, readaptar y fisioterpicas para la poblacin de su Zona Bsica de Salud. En cada
rehabilitar al paciente susceptible del tratamiento fsico. rea y para cada Zona Bsica de Salud en concreto, se analizarn
Por su parte la A.E.F (Asociacin Espaola de Fisioterapeutas) define las necesidades de salud existentes y los recursos disponibles, para
la fisioterapia como el conjunto de mtodos, actuaciones y tcnicas fijar las actividades a realizar, estableciendo objetivos alcanzables y
a travs de la aplicacin tanto manual como instrumental de medios estrategias concretas, para llevarlas a cabo.
fsicos curan, previenen, recuperan y adaptan a personas afectadas de
El fundamento bsico de la actividad asistencial del fisioterapeuta
disfunciones somticas, psicosomticas y orgnicas o a las que se desea
de Atencin Primaria es colaborar en el manejo de los problemas de
mantener un nivel adecuado de salud.
salud que pueda diagnosticar y resolver con los recursos humanos y
El fisioterapeuta es un profesional sanitario y as queda definido en materiales existentes.
el Artculo 2 de la Ley 44/2003 del 21 de noviembre de Ordenacin
de las Profesiones Sanitarias, que debe poseer la titulacin oficial de Para el desarrollo de las actividades fisioterpicas se dispone de
Fisioterapia para desarrollar una serie de funciones como son: protocolos de derivacin y manejo de las patologas de mayor
prevalencia en la poblacin, susceptibles de ser tratadas en las
promover, prevenir, curar y recuperar la salud del paciente aplicando Unidades de Fisioterapia de Atencin Primaria.
los mtodos y tcnicas de la fisioterapia.
Para la realizacin de estas actividades se deber tener en cuenta una
hacer una evaluacin personalizada, emitir un diagnstico y disear
distribucin horaria acorde con los principios de la Atencin Primaria.
unos objetivos y un plan teraputico para que el sujeto recupere su
As se dedicar a la labor asistencial en consulta de fisioterapia, sala
movilidad, independencia y forma fsica.
de fisioterapia, y domicilios programados, un mximo del 70% del
ensear cmo evitar lesionarse al realizar un trabajo o practicar un horario laboral y un mnimo del 30% a labores administrativas y de
deporte. gestin, promocin, prevencin, formacin e investigacin.
dar las instrucciones a seguir en el domicilio para continuar con el Para la dotacin de las plazas de fisioterapeuta de Atencin Primaria
proceso de recuperacin. se tendr en cuenta la estructura poblacional existente. Por ello,
deberan diferenciarse los distintos mbitos rural y urbano. Se podr
IMPORTANCIA DE LA FISIOTERAPIA EN ATENCIN PRIMARIA.
establecer una ratio de 3.000 habitantes para las unidades rurales y
La Atencin Primaria debe dar respuesta a las necesidades y problemas de 5.000 a 8.000 para las urbanas. Adems se promovern estudios
de salud de la comunidad a la que atiende, desarrollando no slo peridicos para la adecuacin de las ratios a las necesidades
actividades asistenciales sino tambin actividades de promocin de la cambiantes de salud de la poblacin.
salud y de prevencin de la enfermedad.
El fisioterapeuta de Atencin Primaria podr tener adscritas una
Para alcanzar el mximo desarrollo del cuidado de la Salud, el Equipo o varias Zonas Bsicas de Salud, geogrficamente prximas y con
de Atencin Primaria cuenta con la existencia de profesionales buena accesibilidad entre ellas. En el caso de que alguna Zona Bsica
especialmente formados en determinados mbitos sociosanitarios, no disponga de las instalaciones necesarias para la prestacin de los
entre los que se encuentra la figura del fisioterapeuta de Atencin cuidados fisioterpicos, se considerar como Unidad de referencia la
Primaria. del Centro que cuente con ellas.
49 Habilidades e teraputica
La fisioterapia en el marco de la atencin primaria
El fisioterapeuta de Atencin Primaria depender, a todos los efectos, el equipo, control de material fungible...donde realiza su actividad
de la Direccin de Atencin Primaria a travs del Coordinador de sanitaria, variando esto segn la legislacin vigente de cada pas.
fisioterapia de rea, que ser el fisioterapeuta responsable de la
C -Actividades docentes, de formacin e investigacin.
organizacin y planificacin de las actividades fisioterpicas, de
acuerdo con los protocolos y con las normas de funcionamiento El fisioterapeuta tendr acceso a todas aquellas actividades
establecidas. Por ello se considera indispensable la creacin y el relacionadas con estos campos, que se desarrollen en el rea y le
reconocimiento de esta figura. sean de inters. Estar a disposicin como recurso docente para las
actividades formativas que se desarrollen en el rea.
Los rganos de Direccin de las distintas reas debern tener
en cuenta la opinin y participacin de los fisioterapeutas en todos Se facilitar su asistencia a Congresos y Actividades cientficas de su
aquellos temas que les afecten, participando en los grupos de trabajo mbito profesional. Participar en los trabajos de investigacin que
el Coordinador de fisioterapia u otro representante nombrado por l. le afecten y promover aquellos relativos a su actividad profesional,
Para establecer el funcionamiento homogneo de las Unidades que tengan como objetivo la mejora asistencial.
de Fisioterapia de Atencin Primaria se contemplan las siguientes
PATOLOGA SUSCEPTIBLE DE TTO FISIOTERPICO EN AP.
actividades:
A -Actividades asistenciales: Afecciones no traumticas osteoarticulares y de partes blandas del
hombro:
Relacin directa que el fisioterapeuta, como profesional sanitario,
mantiene con la sociedad enferma o sana con el fin de prevenir, curar Artrosis localizada en hombro
y recuperar por medio de la actuacin profesional y tcnicas propias Luxaciones recidivantes de hombro
de la fisioterapia. Para ello tiene a su disposicin:
Rotura total no traumtica del manguito de los rotadores
Consulta de Fisioterapia: a ella llegar el paciente derivado a
partir del mdico o pediatra de Atencin Primaria. Se realizar: Rotura no traumtica de la porcin larga del bceps
Primera consulta programada en la cual se cumplimentar Tendinitis del manguito de los rotadores
la ficha de fisioterapia que deber incluir: datos de filiacin Tendinitis de la porcin larga del bceps.
del paciente, identificacin del problema por el que se
deriva, anamnesis, valoracin inicial, objetivos teraputicos Afecciones no traumticas osteoarticulares y de partes blandas de la
y/o educacionales, actuaciones fisioterpicas previstas y rodilla:
duracin prevista de la atencin. Gonartrosis
Consultas programadas sucesivas: Revisiones. Condromalacia, no quirrgica, de rodilla
Consultas a demanda: encaminadas a resolver problemas Luxaciones recidivantes de rtula
puntuales de salud del usuario, en los cuales los consejos y
orientaciones fisioterpicas puedan ser de utilidad. Entesopata de rodilla.
Valoracin al alta de la atencin fisioterpica: Una vez Otras afecciones no traumticas osteoarticulares y de partes blandas de
concluida la atencin se valorar al paciente y se har las extremidades:
constar en la Historia Clnica: fecha de alta, tcnicas
Osteoartrosis generalizada
aplicadas y resultados alcanzados.
Entesopata de codo, mueca y carpo
Sala de fisioterapia. En ella se realizarn los tratamientos
fisioterpicos bsicos, individuales o grupales, para lo que se Entesopata de cadera, tobillo y tarso
requiere dotacin y espacio fsico suficiente.
Tenosinovitis
Tanto la consulta como la sala de fisioterapia debern poseer las
Laxitud ligamentosa (esguinces crnicos)
dimensiones, caractersticas y equipamientos adecuados para el
desarrollo del trabajo propio del fisioterapeuta, siendo ste el Sndromes lgicos vertebrales:
encargado de su tutela.
Artrosis / Espndiloartrosis de columna vertebral
Atencin domiciliaria programada a instancias del Equipo
Hernia discal sin tratamiento quirrgico
de Atencin Primaria. Incluir el consejo y adiestramiento a
los pacientes y/o familiares cuidadores, para realizar el plan Cervicobraquialgia
teraputico a seguir en el domicilio, que nos permita lograr los
objetivos fisioterpicos marcados. Lumbalgia
Neuritis o radiculitis dorsal o lumbosacra no especificada y sin
B -Actividades administrativas y de Gestin.
tratamiento quirrgico.
La gestin de su actividad profesional se desarrollar dentro del
Deformidades vertebrales y otras alteraciones del sistema:
adecuado respeto a las normas previstas por el Consejo General
de Colegios de Fisioterapeutas de Espaa y del Colegio Oficial o Cifosis
Profesional de Fisioterapeutas de su Comunidad.
Lordosis
El Fisioterapeuta puede o no tener la responsabilidad de participar
Escoliosis
en la Gestin de los Gabinetes o Centros de Fisioterapia referida
a la elaboracin de informes, registros de actividad, reuniones con Anomalas congnitas con espondilolistesis.
La fisioterapia en el marco de la atencin primaria
Otras patologas (patologa respiratoria y neurolgica crnica).

Patologa respiratoria:
EPOC, asma, enfisema
Patologa neurolgica crnica:
Radiculopatas por compromiso en raquis o musculatura paravertebral
por contracturas, espondiloartrosis, hernias,..
Secuelas de Ictus, Esclerosis Mltiple, lesin medular, TCE u
otras afecciones de SNC en fase crnica que no reciban atencin
fisioterpica en centros especializados.
BIBLIOGRAFIA
1. Marta Quintanilla Santamara, Gerardo Lebrijo Prez. Patologas

atendidas en una consulta de Atencin Primaria contempladas en
la cartera de servicios de fisioterapia de la Comunidad de Madrid.
Estudio descriptivo. Fisio Divulg. 2014; 2(2); 4-17.
2. Resolucin 06/2012, por la que se establece la definicin de Acto
Fisioterpico. Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas.
3. Resolucin 03/2010, Documento Marco Perfil del Fisioterapeuta.
Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas.
4. Resolucin 01/2007, Documento Marco de la Atencin del
Fisioterapeuta en Atencin Primaria. Consejo General de Colegios
de Fisioterapeutas.
Colaboracin desde www.1aria.com
Documento de posicionamiento sobre el EPOC

(basado en la GesEPOC)
Dr. David Bouza lvarez, Dr. Francisco Javier Maestro Saavedra, Dra. Cristina Iglesias Daz, Dra. Mara
Jos Lpez-Villalta Lozano; Dr. Aquilino Agromayor Failde; Dr. Francisco Javier Refojos Giraldez,
Dra. Mara Mar Terceiro Delgado, Dra. Flor de Lis de la Vega Castro; Dr. Abel Coutado Mndez.
MDICOS DE FAMILIA. SERVICIOS DE ATENCIN PRIMARIA DE LA EOXI DE A CORUA. SERVICIO GALLEGO DE SALUD. CONSELLERA DE
SANIDAD DE LA XUNTA DE GALICIA.
Cad Aten Primaria ASOCIACIN 1ARIA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE XERENCIA INTEGRADA DE A CORUA.
Ano 2015
Volume 21
Px. 52 - 56
Sospecha: > 35 aos + Tabaquismo (10 paquetes/ao) + sntomas

Espirometra + PBD (Punto de partida FEV1/FVC postBD < 70%)
ALGORITMO INTERPRETACIN DE LA ESPIROMETRA (ALGORITMO CLSICO 1ARIA)

VALORES NORMALES
FEV1 > 80
FEV1/FVC > 70
FEF25-75 > 60
52 Colaboracin desde www.1aria.com

Documento de posicionamiento sobre el EPOC (Basado en la GesEPOC)
ALGORITMO INTERPRETACIN DE LA ESPIROMETRA (NUEVO ALGORITMO AMPLIADO 1ARIA)

VALORES NORMALES
FEV1 > 80
FEV1/FVC > 70
FEF25-75 > 60
FENO: Fraccin espiratoria xido ntrico. PC20FEV1 Concentracin metacolina que produce descenso 20% FEV1. PBC Prueba broncoconstriccin. PBD Prueba de Broncodilatacin.
Adaptado de www.1aria.com (Dr.Luis Dominguez Juncal. Neumologia CHUAC) y Mini GEMA 4.0 (www.gemasma.com)
POSICIONAMIENTO EN LA EPOC BASADO EN LA GESEPOC
ENFISEMA MIXTO EPOC-ASMA*

GRAVEDAD
BRONQUITIS CRNICA
Diagnstico clnico/ radiolgico/ Se establecen criterios mayores y
EPOC
Tos productiva o expectoracin

FENOTIPO funcional si con disnea e intolerancia menores. Historia previa o diagnstico
durante + de 2 aos seguidos.
al ejercicio y tendencia a un IMC previo de asma, positividad de la prueba
Agudizaciones ms frecuentes
reducido broncodilatora y eosinofilia en esputo,
AGUDIZADOR I
2 Agudizaciones moderadas o LAMA/ LABA
graves/ao, separadas > 4 semanas II LAMA/ LABA Ir asociando segn gravedad
desde el fin del tratamiento de la Ir asociando segn gravedad LAMA+LABA+CI+IPE4
agudizacin previa o 6 semanas III LAMA+LABA+CI (+ teofilina) (+ carbocisteina, teofilina,
desde el inicio de la misma no antibiticos) LABA + CI
tratada IV Ir asociando se gn gravedad
LABA+LAMA+CI (+ Teofilina o IPE4 si
I expectoracin y agudizaciones)
II LAMA/ LABA (SABA/SAMA)
NO AGUDIZADOR <2
Ir asociando se gn gravedad
Agudizaciones/ao III
LAMA+LABA + teofilina
IV
Adaptado de la Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Grupo de Trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2012; 50 (Supl 1):1-16
*Para el DIAGNSTICO DE FENOTIPO MIXTO el paciente al menos dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores
Criterios mayores Criterios menores

Prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento del FEV >15% y >400 ml) Cifras elevadas de IgE total
Eosinofilia en el esputo Antecedentes personales de atopia
Antecedentes personales de asma Prueba broncodilatadora + en ao menos de 2 ocasiones (Incremento del FEV >12% y >200 ml)

NIVELES DE GRAVEDAD DE LA EPOC
I LEVE II MODERADA III GRAVE IV MUY GRAVE
FEV1 >50% >50% <50% >30%
Disnea (mMRC)** 0-1 1-2 2-3 3-4
Nivel de actividad fsica Alto (120 min/da) Moderado (30-120 min/da) Bajo (<30 min/da) Bajo (<30 min/da)
Hospitalizacin 0 1 1-2 2
**Escala de disnea modificada del MRC (mMRC)
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100m o a los pocos minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
ESCALAS DE GRAVEDAD
ndice BODEx
0 1 2 3
B IMC >21 <21
O FEV1 65 50+64 36-49 35
D Disnea** 0-1 2 3 4
Ex Exacerbaciones graves
Puntuacin en escala BODEx (De menor a mayor riesgo de gravedad) 0-2 puntos
3-4 puntos
5-6 puntos
7-9 puntos
Calculadora de SEMERGEN para BODEx (Enlace externo a www.1aria.com)
TRATAMIENTO DE LA EPOC
NO FARMACOLGICO
DEJAR DE FUMAR/ Evitar inhalacin de gases nocivos+
Actividad fsica regular +
Vacunacin antigripal y antineumoccica (salvo en pacientes graves con FEV1 menor de 40).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CARTUCHO PRESURIZADO
SALBUTAMOL SALBUTAMOL, VENTOLIN
SABA
TURBUHALER
TERBUTALINA TERBASMIN
CARTUCHO PRESURIZADO
SAMA IPRATROPIO ATROVENT, ARTROALDO

ACCUHALER
SALMETEROL BEGLAN, INASPIR, SEREVENT
AEROLIZER
FORMOTEROL FORMOTEROL, FORADIL
LABA
BREEZHALER
INDACATEROL HIROBRIZ, ONBREZ, OSLIF
RESPIMAT
OLODATEROL STRIVERDI
RESPIMAT
TIOTROPIO SPIRIVA
ELLIPTA
UMECLIDINIO INCRUSE
LAMA
GENUAIR
ACLIDINIO BRETARIS, EKLIRA
BREEZHALER
GLICOPIRRONIO SEEBRI, ENUREV, TOVANOR
ELLIPTA
VILANTEROL + FUORATO DE FLUTICASONA RELVAR
LABA + CI
ACCUHALER
SALMETEROL + FLUTICASONA ANASMA, SERETIDE, PLUSVENT

TURBUHALER
SYMBICORT, RILAST
SPIROMAX
DUORESP
FORMOTEROL + BUDESONIDA
LABA + CI
EASYHALER
BUFOMIX
NEXTHALER
FORMOTEROL + BECLOMETASONA FOSTER, FORMODUAL
ELLIPTA
VILANTEROL + UMECLIDINIO ANORO
GENUAIR
LABA + LAMA
FORMOTEROL + ACLIDINIO DUAKLIR, BRIMICA
BREEZHALER
INDACATEROL + GLICOPIRRONIO ULTIBRO, XOTERNA, ULUNAR
IPE-4 ROFLIMULAST DAXAS

METILXANTINAS TEOFILINA THEOLAIR

Colaboracin desde www.1aria.com
Sndrome de Brugada. Medicaciones que se deben de

evitar en el paciente
Cristina Iglesias Daz, Francisco Javier Maestro Saavedra, David Bouza lvarez, Mara Jos Veleiro Tenreiro,
Bernardo de Miguel Bartolom
ASOCIACIN 1ARIA.
Cad Aten Primaria
Ano 2015 ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE XERENCIA INTEGRADA DE A CORUA.
Volume 21
Px. 57 - 58
Debido a la evidencia cardiolgica y/o gentica del sndrome de Clomipramina.

Brugada se aconseja no debe tomar las siguientes medicaciones:
Dosulepina (Evitar siempre que sea posible)
FRMACOS ANTIARRTMICOS Doxepina (Evitar siempre que sea posible)
Bloqueantes de los canales de sodio: Antidepresivos tetracclicos:
Drogas clase IC: Flecainida, Propafenona, Pilsicana. Maprotilina. (Evitar siempre que sea posible)
Drogas clase IA: Ajmalina, Procainamida, Disopiramida, Fenotiazinas
Cibenzolina(Evitar siempre que sea posible ). Perfenazina.
Bloqueantes de los canales de calcio: Cyamemazina.
Verapamilo. (Evitar siempre que sea posible) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina:
-bloqueantes: Fluoxetina.
Propranolol, etc. (Evitar siempre que sea posible) Fluvoxamina (Evitar siempre que sea posible)
Otros medicamentos antiarrtmicos: Paroxetina(Evitar siempre que sea posible)
Amiodarona (Evitar siempre que sea posible) Antipsicticos:
Disopiramida (Evitar siempre que sea posible) Loxapina,
Lidocana* (Evitar siempre que sea posible) Trifluoperazina
Vernakalant. (Evitar siempre que sea posible) Ciamemazina (Evitar siempre que sea posible)
Clotiapina(Evitar siempre que sea posible)

FRMACOS ANTIANGINOSOS
Perfenazina, (Evitar siempre que sea posible)
Bloqueantes de los canales de calcio:
Tioridazina(Evitar siempre que sea posible)
Nifedipina, diltiazem.
Litio
Nitratos:
Antiepilpticos:
Dinitrato de isosorbide, nitroglicerina.
Oxcarbacepina
Frmacos que abren los canales de potasio: Carbamazepina (Evitar siempre que sea posible)
Nicorandil. Fenitona, (Evitar siempre que sea posible)
FRMACOS PSICOTRPICOS: Lamotrigina(Evitar siempre que sea posible)
Antidepresivos: Imipramina. (Evitar siempre que sea posible)

Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina. OTROS:
Nortriptilina. DIMENHIDRINATO.
Desipramina. COCANA.

Sndrome de Brugada. Medicaciones que se deben de evitar el paciente
CANNABIS
ALCOHOL.
ERGONOVINA
ANESTSICOS / ANALGSICOS:
Bupivacana, Procaina, Propofol,
Lidocana*(Evitar siempre que sea posible)
Ketamine (Evitar siempre que sea posible)
Tramadol(Evitar siempre que sea posible)
ACETILCOLINA.
OTRAS SUSTANCIAS:
Demenidrinato (Evitar siempre que sea posible)
Difenidramina (Evitar siempre que sea posible)
Edrofonio (Evitar siempre que sea posible)
Indapamida (Evitar siempre que sea posible)
Metoclopramida (Evitar siempre que sea posible)
Terfenadina (Evitar siempre que sea posible)
Fexofenadina (Evitar siempre que sea posible)
* El uso de lidocana para la anestesia local (por ejemplo por los dentistas) parece ser segura
siempre que se utilicen dosis bajas y si se combina con adrenalina (epinefrina) ya que se
consigue un efecto estrictamente local.
La presencia o ausencia de un medicamento en particular en

esta lista nopresupone un uso nocivo o seguro de esa droga en
particular en este paciente.
Adaptado de http://www.brugadadrugs.org (Visitar para nuevas

actualizaciones)

Nuevas tecnologas
Google Fit. Monitorizando tu actividad fsica en Android

Dr. Vctor Julio Quesada Varela1
MDICO DE FAMILIA. EOXI VIGO. COORDINADOR DEL GRUPO DE NUEVAS TECNOLOGAS DE AGAMFEC.
(@victorjqv) (http://victorjqv.com.es)
Cad Aten Primaria
Ano 2015
Volume 21
Px. 59
Google no quiere quedarse atrs en el campo de la monitorizacin del InstantHeartRate, aplicacin que te permite
ejercicio fsico y la salud, por ellodesde finales de 2014 tenemos Google monitorizarel ritmo cardaco en cualquier
Fit, plataforma para que los desarrolladores puedan acceder y sacar smartphonesin necesidad de ningn aparato
provecho de los datos de aplicaciones y sensores, en Android. externo. Tan solo has de colocar la punta del
dedo ndice sobre la cmara del telfono y
en unos segundos calcula tu ritmo cardaco.
Utiliza la cmara para identificar los cambios
de color en la punta de los dedos vinculados
al pulso. Mostrando una grfica de los latidos
en tiempo real.
Funciona mejor en los dispositivos con flash.
Si no lo tiene necesita una buena iluminacin.
Entrenadores personales, como VimoFito Fitness Buddy: 1700 Exercises.

Dietistas personales, como FatSecret, Noom Coach o Lifesum. Que
nos permiten calcular las caloras que consumimos y asesorarnos en la
Google Fit es una aplicacin en la que prima la sencillez y facilidad de
alimentacin.
uso. Permitiendo llevar un registro de la actividad diaria. Para ello utiliza
la informacin que recibe de los sensores que vienen de fbrica en Registrar nuestra actividad fsica: Runtastic, RunKeeper, Strava,
cualquier telfono Android, que le permiten detectar automticamente iMapMyRUN, iMapMyRIDE, Polar Beat, Endomondo, Adidas Train and
si estamos caminando, paseando en bicicleta o corriendo. Si bien se Runo Nike+ Running.
puede aumentar la exactitud y fiabilidad de los datos con sensores Y muchas ms
externos, wearables o con tu reloj Android Wear.
Con Google Fit y las aplicaciones
integradas podrs convertir tu telfono
mvil en uncompleto entrenador personal,
animndote a mantenerte activo. Te ayudara
a perder peso, tonificar tus msculos,
aumentar tu fuerza y ganar flexibilidad.
Es compatible con todos los dispositivos
Android Wear.
Puedes acceder a Google Fitno solo a travs
de tu mvil, sino tambin desde la pgina
web http://www.google.com/fit y desde tu
tablet.
Google Fitpuede estimar la distancia recorrida y las caloras quemadas Fotos: google, google play
a lo largo del da. Siempre y cuando rellenemos los datos de nuestro
perfil con nuestro sexo, talla y peso.
Por el momento los pasos de Google en este mbito parecen ms

centrados en el ambito personal que en el profesional, con un Google
Fit, centrado en ser un mero entrenador personal mientras que Apple
ha entrado de lleno en los dispositivos de control mdico.
Hay muchas aplicaciones integradas con Google Fit,

por ejemplo:
59 Nuevas tecnologas
Bibioscopia
Correr regularmente reduce a mortalidade cardiovascular?

Xos Luis Lpez-lvarez Muio1, Tareixa Gestoso Lamazares1, Lea Conde Guede1
1 CENTRO DE SADE MARIAMASA. OURENSE.
Cad Aten Primaria

Ano 2015
Volume 21
Px. 60 - 61
O estudio que presentamos, trata da dose de exercicio adecuada para conseguir diminuir a mortalidade.
Dose of Jogging and Long-Term Mortality
The Copenhagen City Heart Study
Peter Schnohr, MD, DMSC,* James H. OKeefe, MD,y Jacob L. Marott, MSC,* Peter Lange, MD, DMSC,*z Gorm B. Jensen, MD, DMSC*
J Am Coll Cardiol.2015; 65 (5): 411-419 doi: 10.1016 / j.jacc.2014.11.023
A frecuencia con menor risco de mortalidade, foi de 2-3 das semanais

OBXECTIVO
(HR: 0,32; 95% IC: 0,15-0,69) e 1 ou menos das semanais (HR: 0,29; 95%
Estudar a asociacin entre correr e todas as causas de mortalidade a IC: 0,12-0,72).
longo prazo, en funcin dos efectos do ritmo, cantidade e frecuencia. Non se atoparon diferencias significativas entre o subgrupo dos non
corredores e o de corredores que practicaban mis de 3 das semana.
MATERIAL E MTODOS:
En canto a subdivisin dos corredores en lixeiros, moderados e intensos,
O estudo incluu 1098 corredores sans e 3950 sans non corredores do foi no subgrupo dos corredores lixeiros onde se rexistraron as mellores
the Copenaghe city heart study, que foron seguidos prospectivamente cifras de mortalidade (HR: 0,22; 95% IC: 0,10-0,47) en comparacin cos
dende o 2001 durante 12 anos. non corredores. Nos corredores moderados e intensos non se apreciaron
Excluronse pacientes con enfermidade coronaria, ataques cerebrovas- diferencias significativas con respecto aos non corredores (HR: 0,94;
culares e tumores. 95% IC: 0,32-1,38 e HR: 1,97; 95% IC: 0,48-8,14 respectivamente). Non
embargo, s que foi significatica a diferencia na mortalidade se se
Comparouse a mortalidade a longo prazo por calquera causa entre os comparaba aos corredores moderados (HR: 3,06; 95% IC: 1,11-8,45) e
non corredores e os corredores subdivididos en corredores lixeiros, intensos (HR: 9,08; 95% IC: 1,87-44,1), cos corredores lixeiros.
moderados e intensos. Esta subdivisin entre os corredores, fxose en
base a unha combinacin entre o ritmo, a frecuencia semanal e o tempo Os achados obtidos suxiren a existencia dunha asociacin en U entre a
adicado a dita actividade. mortalidade por tdalas causas e a dose, frecuencia e ritmo da carreira.
As pois, en base ao ritmo de carreira diferenciaron ritmo lento, medio Conclusins:

e rpido; en base a frecuencia semanal 1 ou menos das/semana, 2-3 Ritmo da carreira:
das/semana e 4 ou mis das/semana; e en canto o tempo menos de 2,5
horas, entre 2,5 e 4 horas, e mis de 4 horas semanas. Correr a ritmo lento (HR: 0,51; 95% IC: 0,24-1,10) ou moderado (HR:
0,38; 95% IC: 0,22-0,66) aporta os maiores beneficios fronte a non
A asociacin entre correr e tdalas causas de mortalidade foi analizada correr ou facelo a ritmo rpido.
mediante un anlise de regresin de Cox, con axuste mediante anlise
multivariable para as variables idade, sexo, tabaco, alcohol e educacin. A frecuencia ptima de correr foi:
CONCLUSINS: 2 a 3 veces por semana (HR: 0,32; IC 95%: 0,15-0,69) ou 1 vez por
semana (HR: 0,29; IC 95%: 0,12-0,72).
Tendo en conta a variable ritmo da carreira, atopouse que o menor As estimacins de risco de correr> 3 veces por semana non foron
risco de mortalidade apareca nos corredores lentos (HR: 0,51; 95% IC: estatisticamente diferentes aos do grupo sedentario.
0,24-1,10) e de ritmo medio (HR: 0,38; 95% IC: 0,22-0,66), mentres que
os corredores rpidos presentaron unha mortalidade similar aos non DISCUSIN:
corredores (HR: 0,94; 95% IC: 0,40-2,18).
Entre as conclusins principais do estudo, destaca que pequenas
En canto ao tempo, destacaba que practicar menos de 2,4 horas de cantidades de exercicio fsico (correr), supoen unha evidente mellora
carreira semana asocibase menor mortalidade (HR 0,29; 95% IC: na mortalidade a longo prazo por calquera causa. A dose ptima para
0,11-0,80). Non embargo a mortalidade do subgrupo que practicaba mis correr que produca o mellor efecto na mortalidade, foi de 1 a 2,5 horas
horas semanais de carreira, era similar dos non corredores (2,5-4 horas, semana, entre 2 e 3 das semana e a ritmos baixos a moderados.
HR: 0,65; 95% IC: 0,20-2,07 e >4 horas, HR: 0,60; 95% IC: 0,08-4,36).
60 Biblioscopia
Correr regularmente reduce a mortalidade cardiovascular?
Como dato relevante chmanos a atencin que correr mis tempo, con
maior frecuencia semanal e a ritmos mis rpidos, non se asociaba a
unha mellora na supervivencia, en comparacin cos non corredores. Isto
suxire a relacin en forma de U entre correr e mortalidade, perdendo
polo tanto os beneficios do exercicio fsico con doses altas.
Os datos deste estudo coinciden cun estudo recentemente publicado
de 55.000 adultos de entre 18 e 100 anos de idade que foron seguidos
durante unha media de 15 anos (1). Comparouse a mortalidade de
persoas sedentarias e que corran con distinta frecuencia e intensidade
(baixa, moderada, intensa), axustando os datos por idade, sexo,
tabaquismo, inxestin de alcohol, educacin e diabete. O beneficio
mximo obtvose ao trotar en forma livi: un total de 9,6 km semanais,
a razn de 11 km/h, 3 veces por semana. Noutro estudo (2) analizouse a
intensidade de camiar e a duracin. Demostrouse que o que produca
maior beneficio era camiar a paso rpido, fronte a duracin da
camiata que non tia impacto na mortalidade cardiovascular.
Non obstante, polo tipo de deseo do estudo, non se poden establecer
relacins de causalidade, e son posible moitos factores de confusin.
Tamn hai que ter en conta o posible erro secundario das estimacins
subxectivas que facan os corredores sobre as variables empregadas
(ritmo).
Polo tanto, polo de agora, non se pode establecer se existe ou non unha
dose ptima de exercicio fsico por encima do cal, non se conseguiran
melloras na mortalidade. Pero coas evidencias dispoibles a nosa
recomendacin a cerca do exercicio fsico sera a de camiar ou trotar a
paso lixeiro ou correr moderadamente, durante 1 a 2.5 horas semana
repartidos en 2 ou 3 veces nesa semana.
BIBLIOGRAFA:
1. Lee DC, Pate RR, Lavie C.J, Sui X, Church TS , Blair SN. Leisure-time
running reduces all-cause and cardiovascular mortality risk.J Am
Coll Cardiol, 2014, 64:472481.
2. Schnohr P, Scharling H, Jensen JS. Intensity versus duration of
walking, impact on mortality: the Copenhagen City Heart Study.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(1):72-8
61 Biblioscopia
Casos clnicos
Cojera en nio de 3 aos.

Crespo Vzquez, MF1, Rodrguez Prez, AI2, Merayo Rodrguez, H3
SERVICIO DE ATENCIN PRIMARIA DE ORDENES. XAP SANTIAGO.

1 PEDIATRA.
Cad Aten Primaria
Ano 2015 2 MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.
Volume 21 3 DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERA.
Px. 62 - 63
La RMN abdominoplvica revelaba lesiones sugestivas de abscesos

INTRODUCCIN:
de 19x12x17mm en el cuadrado lumbar y de 24x21x77mm en el psoas,
Paciente de 3 aos de edad, previamente sano, sin antecedentes que condicionaban una desviacin antilgica hacia la izquierda de la
traumticos ni infecciosos, que presenta desde hace 15 das marcha columna dorsolumbar. [FIGURA 2]
anormal con desviacin del tronco hacia el lado izquierdo. No refiere
dolor.
Mantiene un buen estado general y est afebril. La exploracin fsica en
bipedestacin muestra una actitud escolitica de concavidad izquierda
con aparente dismetra de miembros inferiores, siendo el izquierdo
unos 3 cm ms corto. En decbito supino y prono la cadera izquierda
est en abduccin, flexin y rotacin externa, con limitacin funcional a
la rotacin interna y la hiperextensin. No hay dolor a la movilizacin. El
resto de la exploracin fsica era normal.
PREGUNTA:
Cul sera la patologa ms probable ante la sintomatologa y

exploracin del paciente?
1 - Artritis de cadera
2 - Sacroiletis
3 - Plastrn apendicular
4 - Tumor abdominal
5 - Absceso de psoas
La Rx y ecografa de cadera AP y axial no evidenciaban lesiones. La
ecografa abdominal mostraba hallazgos compatibles con absceso en
msculo psoas izquierda con un volumen de 19.5cc (4.1x2.7x3.3cm) y Figura 2
mltiples adenopatas intraabdominales.
En la analtica destacaba leucocitosis con neutrofilia y aumento de

PCR y VSG. Los hemocultivos y el cultivo de exudado purulento eran
negativos. La PCR para Mycobacterium complex en la muestra de
exudado fue negativa, as como el Mantoux.
Al ingreso se instaur tratamiento antibitico con Piperacilina-
Tazobactam y Cloxacilina iv y se realizaron dos drenajes del absceso
con control ecogrfico. Ante la persistencia de la clnica se practic
un desbridamiento quirrgico, observando tras la intervencin una
mejora clnica progresiva. En el control ecogrfico de alta se observ
una coleccin hipoecognica en el espesor de las fibras residuales del
musculo psoas, en relacin con un probable seroma dada la ausencia
de clnica y la normalizacin de los reactantes de fase aguda. A la
exploracin persiste una mnima inclinacin del tronco hacia la izquierda
ales. [FIGURA 1]. y una leve asimetra en la hiperextensin de la cadera con respecto al
lado contralateral, que en la actualidad estn corregidas mediante
fisioterapia.
Figura 1
62 Casos clnicos
Cojera en nio de 3 aos
ABSCESO DE PSOAS BIBLIOGRAFA
El absceso de psoas (AP) fue descrito por primera vez en 1881 por 1. Capitn Manjn C, Tejido Snchez A, Rosino Snchez A. Absceso
H. Mynter. Se caracteriza por ser una patologa poco frecuente, primario de psoas. Presentacin de 3 casos. Arch Esp Urol. 55,5
con manifestaciones clnicas inespecficas y presentacin anodina e (552-555) 2002.
insidiosa, por lo que suele ser de difcil diagnstico.
2. Navarro Gil J, Regojo Zapata O, Elizalde Benito A, Hijazo Conejos
Su prevalencia exacta en pediatra se desconoce, aunque es ms J, Murillo Prez C, Snchez Zalabardo J y Valdivia Ura J. Absceso
frecuente en varones. En adultos, lo habitual es encontrarlo asociado de psoas: revisin de la literatura. Arch Esp Urol. 59, 1 (73-77), 2006.
a un estado general deteriorado (inmunodeficiencias, enfermedades
3. Gmez O, Arroyo A, Kaplan J, Dardanelli E, Goldberg A,
crnicas debilitantes), a adictos a drogas por va parenteral o a pacientes
Moguillansky S. Absceso de psoas en pediatra: cuadro clnico,
con infecciones de rganos vecinos.
diagnostico por imgenes y tratamiento. Rev Argent Radiol. 68 (89-
Se pueden clasificar en primarios, en los que no se consigue demostrar 93) 2004.
ningn foco infeccioso como origen del mismo y que se se diseminan
4. Medina J, Vivas V. Absceso del psoas: revisin de la literatura y
por va hematgena; y secundarios, diseminados por contigidad a
estado actual. Rev Colomb Cir. 19,3 (181-189)2004.
focos renales, seos o intestinales. A diferencia del adulto, en nios los
primarios son ms frecuentes que los secundarios. 5. Penado S, Espina B, Campo J. Absceso de psoas. Descripcin de
una serie de 23 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 19,6 (257-260)
En cuanto a la etiologa, el germen ms frecuente en los primarios es
2001.
el S. aureus y con menor frecuencia Estreptococo, E. coli o Proteus. En
los secundarios, en cambio, suelen ser grmenes de origen entrico 6. Aragn-Joya Y, Bastidas-Jacanamijoy A, Cceres-Solano P, Lozano-
y generalmente polimicrobianas. Antiguamente los secundarios ms Triana C, Landinez-Milln G. Absceso del psoas en pediatra:
frecuentes eran provocados por M. tuberculosis y en estos ltimos aos reporte de caso. Rev Fac Med. 64, 1 (151-154) 2016.
han aumentado por el incremento de la poblacin VIH positivo.
7. Jordan Garca I, May Llanas E, Riopedre Saura X, Gonzlez Pascual
La enfermedad suele ser subaguda o crnica. El cuadro acostumbra E, Tardo Toro E, Ros Viladons J. Absceso de psoas en pediatra. A
a comenzar gradualmente con un sndrome general, fiebre, dolor propsito de dos casos. An Esp Pediatr. 50 (172-174) 1999.
abdominal inespecfico bajo u osteoarticular, lo que dificulta el
8. Chaves Solano R, Jaramillo Unes O, Arguedas A. Absceso de Psoas
diagnstico. A la exploracin podemos encontrar posicin antilgica,
en Hospital Nacional de Nios: Revisin Retrospectiva y Anlisis de
disminucin de la motilidad del miembro del lado afectado y signo
la Literatura. Acta peditrica Costarricense. 11 (26-29) 1997.
del psoas positivo (dolor a la flexoextensin de la cadera). Adems
puede presentar una sintomatologa secundaria a compresin local del 9. Prez-Romero J, Salazar Garca P, Prez-Romero M, Belmonte M.
absceso. Absceso de psoas. Rev Cln Med Fam. 4,1 (76-78) 2011.
El diagnstico, debido a la inespecificidad de su clnica, no es sencillo.
Las pruebas de laboratorio que se realizan son las habituales en
cualquier proceso infeccioso.
En cuanto a las tcnicas de imagen, las radiografas abdominal, plvica
o de columna lumbar muestran hallazgos poco especficos como
efecto de masa, borramiento de los lmites del psoas, o asimetras en
el tamao de los mismos. No hay que olvidar la bsqueda de posibles
lesiones osteoarticulares.
La ecografa es el mtodo complementario ms til para el diagnstico
y seguimiento, as como gua para el drenaje percutneo. Es un
mtodo de alta sensibilidad (86,6%), bajo coste, no irradiante y de fcil
accesibilidad. El TC es posiblemente el mejor mtodo de evaluacin,
con un 100% de especificidad, pero slo debera ser utilizado en caso
de que la ecografa no sea diagnstica. La RM slo puede indicarse ante
la sospecha de compromiso seo o articular.
El tratamiento del absceso de psoas consiste en una combinacin de
antiobioticoterapia intravenosa con drenaje quirrgico o percutneo
del absceso.
El diagnstico diferencial se debe realizar con artritis de cadera,
sacroiletis, tumor abdominal, hematoma abdominal y plastrn
apendicular.
63 Casos clnicos
Casos clnicos
Edema simtrico en manos en mujer de 58 aos

Martnez Pereira I1, Charle Crespo A2
1 MIR IV. C. SALUD PORRIO. EOXI VIGO.

2 MDICO DE FAMILIA. C.SALUD PORRIO. EOXI VIGO.
Cad Aten Primaria
Ano 2015
Volume 21
Px. 64 - 65
INTRODUCCIN: DIAGNSTICO
Mujer de 58 aos, diagnosticada de DM tipo II, EPOC, HTA, psoriasis Sinovitis simtrica seronegativa remitente con edema con fvea o
y trastorno bipolar,con antecedente de ingreso unas 3 semanas por sndrome RS3PE
intoxicacin con litio, que acude a nuestra consulta de Atencin Ante este cuadro se decide derivar al hospital de referencia para
Primaria por cuadro de 15 das de evolucin de poliartralgias y edemas valoracin y realizacin de pruebas complementarias.
en ambas manos. Refiere sensacin distrmica sin fiebre termometrada
en domicilio. Niega contactos sexuales de riesgo, consumo de txicos, Se realizan analticas bsicas que no presentaron alteraciones
viajes o picaduras de insectos. significativas, as como radiografas de trax, de ambos tobillos, de
manos, de rodillas y codos, resultando todas ellas normales.
A la exploracin fsica se objetivaba importante edema de manos y
brazos, y en menor medida en piernas,de forma simtrica con fvea sin Es valorada por el Servicio de Medicina Interna quienes descartan, por
claros signos de artritis. Presentaba dolor con la movilizacin y palpacin la clnica, presentacin del cuadro y pruebas complementarias, posibles
de ambos carpos, de primeras articulaciones metacarpofalngicas y de causas infecciosas, como artritis sptica, gonococemia, viriasis, as
ambos tobillos y rodillas. Se encontraba estable hemodinmicamente como artritis por uratos.
y presentaba febrcula. De forma consensuada con el servicio de urgencias, determinan alta
domiciliaria, retornando al da siguiente para valoracin por el servicio
de Reumatologa.
FORMULACIN DE PREGUNTAS
Se extraen analticas ordinarias con factores reumatolgicos y serologas.
Cal es el diagnstico ms probable? Ante la exploracin fsica y datos clnicos es diagnosticada de RS3PE sin
Sndrome de tnel carpiano necesidad de ms pruebas complementarias.
Artritis vrica En la analtica cabe destacar una VSG 88 mm/h , PCR 119 mg/l, factor
reumatoide y anticuerpos antipptido citrulinado negativos. Resto sin
Angioedema
alteraciones significativas.
Sndrome RS3PE
Las serologas resultaron negativas.
Insuficiencia renal
Fue tratada con prednisona de 15 mg una vez al da, presentando
Qu prueba complementaria solicitara en primer lugar? mejora clnica a las 24 horas de iniciado el tratamiento.
Analtica de sangre Es valorada de nuevo en nuestra consulta a los 10 das, habiendo
Radiografa simple de manos remitido el cuadro prcticamente por completo.
Electromiografa A los 30 das tras el diagnstico es revisada en las consultas de

Reumatologa. La paciente se encuentra totalmente asintomtica. Se le
Ecografa renal
pautan corticoides a dosis descendentes hasta la prxima revisin.
Pruebas de alergia
El RS3PE o sinovitis simtrica seronegativa remitente con edema con
Cul es el tratamiento de eleccin? fvea es una entidad reumatolgica, descrita por primera vez en 1985,
que se caracteriza por una poliartritis simtrica asociada a sinovitis de
Ciruga
los tendones extensores y flexores de los dedos con edema severo con
Corticoides orales fvea del dorso de las manos.
Antihistamnicos Tpicamente afecta a varones mayores de 50 aos, de raza blanca.
Diurticos Presenta una mayor incidencia en el medio rural y predomina en la
estacin otoal. Su etiologa es desconocida, aunque se ha sugerido
Antibiticos
la influencia de factores sricos (Interleucina-6 y factor de necrosis
tumoral alfa), genticos (antgenos HLA), agentes infecciosos y origen
paraneoplsico.
64 Casos clnicos
Edema simtrico en manos en mujer de 58 aos
Clnicamente se caracteriza por la aparicin brusca de una poliartitis BIBLIOGRAFA

perifrica simtrica con sinovitis de los tendones extensores y flexores
de los dedos asociado a un edema severo con fvea del dorso de 1. Alastuey-Gimnez C, Ibero-Villa JL. Sinovitis simtrica seronegativa
las manos, lo que se conoce como mano en guante de boxeo. En remitente con edema o sndrome RS3PE. Rev Esp Geriatr Gerontol
ocasiones el edema tambin puede afectar a tobillos y pies, ademas 2005;40(5):320-2.
de cintura escapular y plvica. Pero lo que se repite en el 100% de los 2. Bruscas-Izu C, Medrano-San Ildefonso M, Simon L. Sndrome
casos y por lo tanto lo que caracteriza a esta enfermedad es el edema RS3PE: a propsito de 11 casos. An Med Interna 2000; 17 (9): 485-7.
simtrico con fvea a la presin en dorso de manos.
3. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, Barozzi L, Macchioni L, Niccoli L,
Los grupos articulares ms frecuentemente afectados son las et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting
articulaciones metacarpofalngicas (81%), interfalngicas proximales oedema (RS3PE) syndrome: a prospective follow up and magnetic
(70%), carpo (55%), hombros (48%), rodillas (33%) y tobillos y pies (26%) resonance imaging study. Ann Rheum Dis. 1999;58(4):230-6.
Se puede asociar a rigidez matutina, prdida de peso, fatiga y febrcula Pubmed.
o fiebre. 4. Aomar Milln IF, Iglesias Jimnez E, Prez Fernndez L, Ruiz Sancho
Es una patologa de inicio rpido, en das o semanas, generalmente en A, Callejas Rubio JL. RS3PE con afectacin cardiolgica. Reumatol
un perodo inferior a un mes. Clin. 2006;2(3):158-9. PubMed
El RS3PE puede verse aislado, a lo que llamaramos RS3PE idioptico

o primario, o asociado a otras enfermedades sistmicas, infecciones o
neoplasias, RS3PE secundario y paraneoplsico.
Como datos analticos se pueden encontrar elevacin de reactantes
de fase aguda y leucocitosis. EL factor reumatoide y los anticuerpos
antinucleares sern negativos. La radiografa simple no aporta
informacin relevante y la resonancia magntica muestra que la
tenosinovitis es la causante del edema por la presencia de fluidos en las
vainas tenosinoviales, con pocos signos de artritis.
El diagnstico se basa en hallazgos clnicos y exclusin de otras
enfermedades reumatolgicas, fundamentalmente artritis reumatoide
del anciano y polimialgia reumtica. Podemos ayudarnos de los
siguientes criterios diagnsticos:
Edad > o = 65 aos
Factor reumatoide negativo
Polisinovitis simtrica que afecta a muecas, MCF, IFP y vainas de los
extensores de las manos
Edema en piel de naranja con fvea
Rigidez matutina
Rpida respuesta al tratamiento esteroideo
Exclusin de otras enfermedades
El tratamiento de eleccin seran los corticoides a dosis bajas
(prednisona 5-20 mg/das por va oral) asociado a calcio y vitamina D3.
Se va disminuyendo la pauta progresivamente y se mantiene durante
6-18 meses. Se observa una rpida y espectacular respuesta a los pocos
das de iniciado el tratamiento y una remisin completa en menos de
un ao.
Por lo general, presenta un buen pronstico y suele cursar sin
secuelas. Sin embargo, debemos pensar en la posibilidad de un origen
paraneoplsico, sobre todo si se inicia en edades ms tempranas, se
asocia con un cuadro constitucional o txico y presenta resistencia a
tratamiento corticoideo. Entre las principales neoplasias a las que se
puede asociar estn las de origen hematolgico, digestivo, ginecolgico
y nefrourolgico. Tambin puede estar asociado a procesos reumticos
como artritis reumatoie seronegativa, espondilopata, conectivopata,
vasculitis o amiloidosis.
Por todo esto, requiere un seguimiento a corto y largo plazo para
descartar el desarrollo de una enfermedad de base.
65 Casos clnicos
Casos clnicos
Elevacin de Ca 19.9 en paciente joven asintomtica

Pedro Gargantilla Madera1, Noelia Arroyo Pardo2
1 SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL DE EL ESCORIAL (MADRID).

2 RESIDENTE DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA. HOSPITAL DE EL ESCORIAL (MADRID).
Cad Aten Primaria
Ano 2015
Volume 21
Px. 66
enfermedad benigna o maligna: la concentracin srica, la existencia de

INTRODUCCIN:
enfermedades asociadas y el control evolutivo2. Se ha observado que
Paciente de 49 aos con antecedentes de HTA, hipotiroidismo y asma en los pacientes sin neoplasia los incrementos del MT son inferiores que
extrnseca. En una analtica rutinaria se detecta la existencia de Ca 19.9 en aquellos que tienen neoplasia; al realizar dos o tres determinaciones
52.1 U/mL (lmite alto de la normalidad 39.7 U/mL), confirmndose seriadas con un intervalo entre ellas superior a la vida media del MT
esta determinacin en analtica posterior. La paciente se encuentra se puede discernir si el origen es neoplsico o no y, por ltimo, un
asintomtica y no tiene antecedentes familiares de inters. El resto de incremento continuo del MT sugiere un origen neoplsico2.
la analtica (hemograma, bioqumica, ferrocintica y perfil heptico) El CA 19.9 es un marcador descubierto a partir de un medio de cultivo
son normales. Se realiza despistaje de patologa neoplsica digestiva de una lnea celular de cncer colorrectal. A pesar de que inicialmente
mediante gastroscopia, colonoscopia y TAC abdominal que son se emple como marcador serolgico para el cncer colorrectal,
normales, salvo la existencia de hernia de hiato. actualmente su utilizacin no se recomienda en este tipo de cncer sino
en la evaluacin de pacientes con cncer pancretico o biliar, por su
mayor especificidad en estas patologas2. En este momento no existen
FORMULACIN DE PREGUNTAS pruebas que justifiquen el uso de Ca 19.9 para el cribado del cncer de
pncreas en Atencin Primaria4.
Qu prueba habra que realizar a continuacion?
Por otra parte, el CA 19.9 es un MT que puede elevarse en situaciones
pHmetra
benignas como son la fibrosis qustica, la hidronefrosis, la tiroiditis de
Manometra Hashimoto y el reflujo gastroesofgico. En la paciente que presentamos
la curacin del reflujo gastroesofgico mediante la funduplicatura de
Estudio con bario
Nissen normaliz la elevacin del MT.
Enema opaco
Serologa de H pylori
BIBLIOGRAFIA
Ante el hallazgo de la hernia de hiato se realiz pHmetra donde se 1. Corts H, Daz Rubio E, Garca Conde J, Germ Lluch JR, Guilln
objetiv la existencia de reflujo gastroesofgico de intensidad grave, de Porta V, Lpez Lpez J. Oncologa Mdica. Madrid: Aula Mdica
componente mixto (bipedestacin y decbito) con episodios repetidos SA, 1999.
y de duracin prolongada (exposicin a pH<4 durante la fase de 2. Teresa Romero G. de, Casado Vicente V., Jimeno Carrez A.
decbito durante ms de 100 minutos). A continuacin se realiz una Utilizacin de marcadores tumorales en Atencin Primaria.
manometra que es fue rigurosamente normal. Medifam [revista en la Internet]. 2002 Disponible en: HYPERLINK
Ante este hallazgo se remiti a la paciente a ciruga general, en donde http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-
se realiz funduplicatura de Nissen laparoscpica con un punto de 57682002000100003&lng=es http://scielo.isciii.es/scielo.
cierre de pilares y herniorrafia umbilical. A los dos meses en una nueva php?script=sci_arttext&pid=S1131-57682002000100003&lng=es.
analtica con MT se objetiv la normalizacin del Ca 19.9 (22.3 U/mL). 3. Madonia S, Aragona E, Maisano S, Montalbano L, Olivo M, Rossi
Un marcador tumoral (MT) es toda aquella sustancia biolgica o F, Restivo G, Cottone M. CA 19-9 to rule out pancreatic or biliary
bioqumica producida o inducida por clulas tumorales o por el cancer among patients with cholestasis: an unsuitable test? Dig Dis
organismo en respuesta a su presencia, vertida al torrente sanguneo Sci 2007;52:1125-7.
en cantidades detectables, que refleja su crecimiento y/o actividad y 4. Marzo Castillejo M BBB, Ruin Villanueva M, Cierco Peguera P,
que permite conocer la presencia, evolucin o respuesta teraputica Moreno Baquerano M. Estrategias de prevencin del cncer. Aten
de un tumor maligno1. Los MT puede ser de distintos tipos: protenas Primaria 2007;39:47-66.
especficas de tumor, protenas no especficas de tumor y protenas
especficas de clulas sobreexpresadas en clulas malignas.
En este momento los MT que disponemos no son especficos de
ningn cncer y disponemos de tres parmetros que nos pueden
ayudar a mejorar su especificidad y discriminar si su elevacin es una
66 Casos clnicos
Casos clnicos
Nitritos positivos en orina culpables o inocentes?

Iglesias Collazo M, Soto Arias C, Arines Daponte I.
1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. C. S. MOAA.
Cad Aten Primaria

Ano 2015
Volume 21
Px. 67
Podemos afirmar que lo correcto sera no iniciar tratamiento antibitico,

INTRODUCCIN:
ya que se trata de una bacteriuria asintomtica y sta solo se trata en
Mujer de 33 aos que acude a la consulta de Atencin Primaria caso de nios menores de cinco aos, embarazadas, inmunodeprimidos,
refiriendo cuadro de malestar general de 3 das de evolucin, fiebre de previamente a una ciruga urolgica y en caso de bacteriuria por Proteus.
39C y dolor lumbar derecho que irradia a zona inguinal. No presentaba
DIAGNSTICO
clnica miccional.
En la exploracin fsica destacaba percusin renal derecha positiva. En conclusin, se trata de una paciente con diagnstico de reflujo
Dicha paciente haba presentado dos episodios de infeccin del tracto vesicoureteral primario en rin izquierdo de inicio indeterminado
urinario en el ltimo ao que haban sido tratadas con Fosfomicina y que no le originaba sntomatologa, pero que a lo largo del tiempo ha
Ciprofloxacino. Ante la sospecha de pielonefritis aguda, fue remitida al provocado bacteriuria crnica no tratada, y a su vez sta ha generado
Servicio de Urgencias Hospitalarias. En la analtica de sangre se objetiv pielonefritis de repeticin tambin asintomticas en el rin derecho.
leucocitosis. La ecografa fue informada como cuadro compatible con Por otro lado, el reflujo en el rin izquierdo, originara un aumento de
pielonefritis aguda en paciente probablemente monorrena. presin continuado en el parnquima renal, lo cual acabara derivando
en atrofia del mismo.
La paciente fue tratada con antibioterapia, con buena evolucin.
DISCUSIN
Das ms tarde, se le realiza de forma ambulatoria, un TAC abdominal, que
se informa como pielonefritis en evolucin y cicatrices postpielonefrticas El reflujo vsicoureteral primario es el paso de orina contracorriente de
en rin derecho, y atrofia renal izda. Tambin se realiz una cistografa la vejiga al urter por disfuncin de la unin vsicoureteral en ausencia
retrgrada, donde se objetiv reflujo vesicoureteral grado III en el rin de patologa vesical subyacente. Es ms frecuente en nios, en los que
izquierdo (imagen 1). resuelve de forma espontnea. En adultos es poco conocido y en este
caso el reflujo normalmente persiste en el tiempo. Es ms frecuente en
mujeres (3:1). En sus formas ms leves puede ser asintomtico, pero
entre el 50-70% de los reflujos aparecen como cistitis recidivantes o
pielonefritis de repeticin. Debemos sospechar de esta entidad clnica
ante la presencia de dolor lumbar inespecfico, bacteriuria asintomtica,
proteinura o atrofia renal unilateral.
El objetivo del tratamiento en el reflujo vsicoureteral primario es
mantener la funcin renal. Para ello debemos monitorizar la proteinuria
de los pacientes de forma peridica. El tratamiento quirrgico solo
ser considerado en los casos en los que el rin mantenga su funcin
conservada y la va urinaria presenta buena tonicidad.
BIBLIOGRAFA:
1. Garca Ortells D, Gonzlez-Chamorro F, Fernndez Fernndez E,
De Palacio Espaa A.Reflujo vesicoureteral en el adulto. Arch Esp
Urol (Madrid). 2008; 61 (2): 341-48 .
2. Migulez Lago C, Jairo Moreno R.Reflujo vesicoureteral sintomtico
Revisando la historia clnica de la paciente, observamos que en en la vida adulta. Testimonio de una paciente. Arch Esp Urol
analticas anteriores, presentaba de forma repetitiva nitritos positivos (Madrid). 2008; 61 (2): 349 -53.
en el sedimento de orina, que no se trataron por estar la paciente
3. Alan S L Yu, Barry M Brenner. Trastornos tubulointersticiales del
asintomtica. A la vista de lo anteriormente descrito, nos replanteamos
rin. Principios de Medicina Interna. Harrison. 15ed: McGraw Hill.
cmo deberamos de actuar ante la presencia de nitritos positivos en
Madrid. p.1876-81.
orina en esta paciente:
4. Recober Montilla A, Migulez Lago C, Garca Merida M. Reflujo
1. Solicitar urocultivo, y tratar si es positivo. vesicoureteral primario en la infancia. Coordinador: Castieiras
2. Iniciar antibioterapia de forma emprica. Fernandez, J. Libro de residentes de la Asociacin Espaola de
3. No tratar, por ser una bacteriuria asintomtica. Urologa. Grupo ENE, Grficas Marte. 2007.p.281-302.
67 Casos clnicos
Casos clnicos
Sarcoidosis del nio mayor. Reporte de un caso.

Rodrguez Martinez J.A., Prez Cobeta R.
1 UNIDAD DE PEDIATRA. C. SALUD NEDA (A CORUA).
Cad Aten Primaria

Ano 2015
Volume 21
Px. 68 - 69
estudio de coagulacin, estudio metablico de hierro, frotis de sangre

INTRODUCCIN:
perifrica, serologa para CMV, EBV VHS, VHB, VHC, VIH, adenovirus,
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crnica de causa Mycoplasma,Bartonellay Toxoplasma negativos. Mantoux negativo,
desconocida y afectacin multiorgnica.1,2 Es una enfermedad poco Biopsia de medula sea y aspirado negativos, biopsia de adenopata
frecuente en edad peditrica la mxima frecuencia en este grupo de axilar negativa. Enolasa neuroespecfica 17.5ng/ml, ECA 102 U/L (18-
edad se da entre los 8 y 15 aos.3 Es una enfermedad ms prevalente 55), ANA, AC anti-DNA y FR negativos, el resto de los estudios se
en pases desarrollados, en Espaa la prevalencia es de 1.4/100,000.4 En encontraron normales. La tomografa computada mostr mltiples
cuanto al sexo no existe un claro predominio de ninguno en los casos adenopatas mediastnicas, axilares, mesentricas, y retroperitoneales,
en edad peditrica.5 En la etiologa se ha reportado que algunos HLA as como ndulos pulmonares bilaterales de predominio en lbulos
se asocian con la enfermedad,6 tambin se han relacionado diversos inferiores, algunos con bordes bien definidos y otros con broncograma
agentes infecciosos como Micobacterias, Propionibacterium acns, areo compatibles con neumopata ndulo-intersticial (fig.3). La
Yersiniaenterocolitica y algunos retrovirus que podran inducir la espirometra mostr l FVC 99.1%; FEV1 104.8%; FEV1/FVC 90.57%;
formacin de granulomas.7 Tambin se han postulado algunos agentes FEF50 93.9%; PEF 87.9%, Se realiz una fibrobroncoscopa normal con
fsicos y qumicos que podran estar implicados.8 En la presentacin lavado broncoalveolar con citologa negativa para clulas tumorales.
clnica podemos reconocer dos cuadros clnicos bien diferenciados, la Se le realiz una biopsia pulmonar por toracotoma observando la
que se produce en aquellos menores de 5 aos (Sarcoidosis preescolar) presencia en el estudio histopatolgico de hiperplasia linfoide con
que se caracteriza por la trada de uvetis, artritis y erupcin cutnea,4 granulomas compatibles con sarcoidosis. Se le inici prednisona a 1
y en la de los mayores de 5 aos que se caracteriza por un cuadro con mg/kg/d y se dio su alta sin complicaciones. Actualmente, se encuentra
afeccin constitucional caracterizado por astenia, prdida de peso, asintomtica con desaparicin de la tos.
anorexia y malestar general (Sarcoidosis del nio mayor).9 Puede
aparecer fiebre, sntomas pulmonares como tos seca o disnea. En la
exploracin fsica pueden palparse adenopatas perifricas y puede DISCUSIN
existir esplenomegalia o hepatomegalia en un tercio de los casos.10
El rgano que se afecta con ms frecuencia es el pulmn en un 90% La Sarcoidosis es una enfermedad con 2 presentaciones clnicas
de los casos.11 El diagnstico temprano es fundamental para evitar diferentes dependiendo de la edad de aparicin. El caso referido
complicaciones severas como la fibrosis pulmonar, debido a la rareza corresponde a la segunda presentacin clnica la del nio mayor la cual
de este padecimiento realizaremos la presentacin de un caso con debuta con retraso pondo-estatural y tos misma que suele aparecer en
sarcoidosis pulmonar y sistmica. el 24% de los casos.10 La aparicin generalizada de adenopatas nos
obliga a descartar otras patologas y a realizar un anlisis exhaustivo
antes de diagnosticar sarcoidosis ya que normalmente este ser realiza
por descarte como en este caso. La prueba ms rentable para realizar el
CASO CLNICO
diagnstico es la biopsia pulmonar ya que la se el pulmn es el rgano
Adolescente de 12 aos de edad, con antecedente de ingreso a los ms comnmente afectado.1 Otro dato a destacar es la elevacin de
2 meses de edad por cuadro de dificultad respiratoria con fracaso la enzima conversiva de la angiotensina que se encontraba elevada
respiratorio agudo que precis ventilacin mecnica, y epilepsia tnico- y es caracterstica de la sarcoidosis ya que el granuloma sarcoidal lo
clnica generalizada a tratamiento con fenobarbital hasta los 15 meses. origina acompaado de la elevacin srica de otras sustancias como
Presentaba episodios de broncoespasmo hasta los 4 aos que respondan glucuronidasa, colagenasa y calcitriol.12 Otro hallazgo importante fue
al tratamiento con salbutamol. Refiere tos seca predominantemente la radiografa de trax,la cual se encuentra anormal en un 90% de
nocturna que se exacerbaba con el ejercicio que mejora con salbutamol, los casos encontrndose una linfadenopata mediastinal bilateral. El
de varios meses de evolucin. En la exploracin fsica destaca retraso patrn radiolgico ms frecuente es el parenquimatoso, seguido del
pondo-estatural (fig.1) por lo que se realiz una analtica en donde se reticulonodular.13 La tomografa es la herramienta ms importante
objetiv leucopenia, neutropenia, hipogammaglobulinemia y alteracin para el correcto diagnstico observando imagen en vidrio esmerilado,
en las hormonas tiroideas iniciando tratamiento con tiroxina. En engrosamiento septal, adenopatas bilaterales y engrosamientos
revisiones posteriores se objetivan adenopatas generalizadas, discreta intercisurales.14 El lavado transbronquial es til en el 60% de los casos
hepatomegalia y esplenomegalia. Se realiza una radiografa de trax la aunque en nuestro caso no lo fue.15 Histolgicamente se caracterizar
cual muestra un ensanchamiento de la lnea paratraqueal derecha en por la presencia de granulomas epiteloides no caseificantes con clulas
relacin a las adenopatas e infiltrados parcheados pulmonares a nivel gigantes multinucleadas que en su interior presentan inclusiones
perihiliar y basal bilateral (fig.2). En los exmenes posteriores se realiz citoplasmticas, llamados cuerpos de Schaumann y asteroides.16 En
68 Casos clnicos
Sarcoidosis del nio mayor. Reporte de un caso.
cuanto al tratamiento, la Prednisona es el frmaco de eleccin que FIGURAS

mejora los sntomas y disminuye el dao pulmonar.17 El uso de esteroides
inhalado es controvertido.18 El pronstico depender de la edad, raza y C:\Documents and Settings\Owner\Local Settings\Temporary Internet
estadio radiolgico. Los pacientes que padecieron sarcoidosis de inicio Files\Content.Word\2013-05-30 09.51.23.jpg
en la infancia tienen una baja mortalidad y escasas complicaciones.19 Los Figura 1. Grfica de crecimiento: Se observa el aplanamiento en la
casos asintomticos se vigilaran anualmente.17 grfica a los 12 aos aunque haba presentado otro retraso a los 9 aos
que haba coincidido con varios episodios de bronquiolitis previos
en los cuales haba disminuido la ingesta que despus se empez a
BIBLIOGRAFA normalizar a los 10 aos.
1. Rybicki BA, Iannuzzi MC, Frederik MM, Thompson BW, Rossman

MD, Bresnitz EA, et al. Familialaggregation of sarcoidosis. A case-
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1986;108:169-77. paratraqueales y ligera desviacin traqueal secundario a la presencia de
6. English III JC, Purvisha JP, Kenneth EG. Sarcoidosis. J Am adenopatas. Aumentomal definido de la densidad con tendencia a la
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2008; 29: 459-73.
69 Casos clnicos
Casos clnicos
La importancia de los antecedentes familiares: Sndrome

de Brugada
Yohaina Souki K.1, Juan F. Ollarves2, M Carmen Castieira P.3
Cad Aten Primaria
Ano 2015 1 MDICO DE FAMILIA. LUGO.
Volume 21 2 RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. LUGO.
Px. 70-71 3 MDICO DE FAMILIA. LUGO.
INTRODUCCIN: EXPLICACIN FINAL
El Sndrome de Brugada (SBr) es una enfermedad cardaca hereditaria,

Varn de 29 aos con antecedentes familiares de muerte sbita de
en la mayora de los casos de carcter autosmico dominante con
primo hermano a los 23 aos. Antecedentes personales sin inters.
penetrancia variable, sin cardiopata estructural de base, que se
Niega consumo de frmacos, tabaquismo, drogas ilcitas. Acude
caracteriza por la presencia de un trazado electrocardiogrfico (ECG)
a consulta derivado de su Mutua Laboral porque en la revisin de
especfico. La importancia de su diagnstico estriba en el incremento
empresa presenta los cambios ECG que se observan en la figura 1.
de riesgo de muerte sbita cardaca (MS) arritmognica.
Anamnesis por rganos y aparatos sin inters. No antecedentes de
cuadros sincopales ni dolor torcico. Su fisiopatologa es desconocida, aunque se ha relacionado con
trastornos de la conduccin en el tracto de salida del ventrculo derecho
Exploracin fsica: PA 120/70 FC: 80 latidos/min. Cartidas laten o con alteraciones en el gradiente de los canales de sodio y calcio.
simtricas sin soplos AC: Rtmica No soplos AP: Murmullo vesicular
conservado. Resto de la exploracin normal. Es la causa principal de MS en menores de 40 aos, responsable del
4% de todas las MS y del 20% de fallecimientos sin patologa cardaca
estructural. Es ms frecuente en hombres y en determinadas reas
geogrficas (sureste de Asia).
La mayora de los pacientes con SBr estn asintomticos, el diagnstico
suele realizarse al valorar un ECG de rutina (Figura 1) o durante la
realizacin del estudio familiar de SBr. Si se manifiesta clnicamente,
Figura 1 suele ser a partir de la tercera o cuarta dcada de la vida como sncope
(28-40% de los pacientes), parada cardiaca recuperada, palpitaciones
o arritmias supraventriculares (lo que aumenta el riesgo de MS entre
10-40%).
FORMULACIN DE PREGUNTAS
El diagnstico se basa en la presencia de uno de los patrones
Considerando los datos clnicos aportados y el trazado del ECG: Cul caractersticos del SBr y uno o ms de los siguientes factores clnicos:
sera su principal sospecha diagnstica?
MS Recuperada.
1 Imagen ECG caracterstica de persona deportista.
Taquicardia Ventricular polimrfica documentada.
2 Tromboembolismo pulmonar
Antecedentes de Sincope Cardaco (no vasovagal)
3 Pericarditis.
Antecedentes familiares de MS en menores de 45 aos.
4 Hemopericardio.
Familiares con patrn ECG tipo 1 de SBr.
5 Patrn tipo 1 de Sndrome de Brugada.
Los patrones ECG son:
Qu pruebas complementarias estaran indicadas?
Tipo 1: Es el patrn diagnstico de SBr. Su presencia es un factor
1 Radiografa de trax.
predictor independiente de desarrollo de arritmias ventriculares. Los
2 Ecocardiograma de stress. cambios se presentan en V1-V2:
3 Realizacin de Dmero D y Marcadores Cardacos. a. La duracin del QRS es mayor que en el Bloqueo de rama
4 Estudio electrofisiolgico derecha y existe una discordancia entre V1 y V6.
b. Existe una elevacin del segmento ST de 2mm o ms,
seguida de una elevacin cncava o rectilnea en relacin a la
DIAGNSTICO: lnea isoelctrica y descenso en relacin a sta del segmento ST
(imagen en silla de montar).
Patrn tipo 1 de Sndrome de Brugada.
Tipo 2: No es diagnstico de SBr. Existe elevacin del segmento ST,
Realizacin de estudio electrofisiolgico pero seguido de una onda T positiva o bifsica.
70 Casos clnicos
La importancia de los antecedentes familiares: Sndrome de Brugada
Tipo 3: No es diagnstico de SBr. Existe una elevacin del segmento BIBLIOGRAFIA

ST inferior o igual a 1 mm y la imagen de la onda T puede
corresponder a la del patrn tipo 1 o tipo 2. 1. Arbelo E, Brugada J. Sndrome de Brugada 2013. Cuadernos de
Estimulacin Cardiaca. 2013;17:3-14.
Los patrones ECG pueden ser cambiantes en el tiempo, de tal forma que
pueden presentar un patrn normal e incluso coexistir dos patrones en 2. Bays de Luna A, Brugada J, Baranchuk A, Borggrefe M, Breithardt
diferentes situaciones como cuadros febriles, intoxicacin, estimulacin G, Goldwasser D, et al. Current electrocardiographic criteria for
diagnosis of Brugada pattern: a consensus report. J Electrocardiol.
vagal o desequilibrios hidroelectrolticos. En algunas ocasiones las
2012;45(5):433-42.
pruebas de provocacin farmacolgica (habitualmente con ajmalina
o flecainida) son necesarias para hacer evidente la aparicin de los 3. Berne P, Brugada J. Brugada syndrome 2012. Circ J. 2012;76(7):1563-
cambios ECG. 71.
Algunos procesos clnicos pueden provocar estos patrones ECG de 4. Postema PG, Wolpert C, Amin AS, Probst V, Borggrefe M, Roden
SBr (principalmente el tipo 1), que desaparecen al ser tratados: Infarto DM, et al. Drugs and Brugada syndrome patients: review of the
Agudo de Miocardio de Ventrculo Derecho, Tromboembolismo literature, recommendations, and an up-to-date website (www.
Pulmonar, Pericarditis, Miocarditis Aguda, Aneurisma Disecante de brugadadrugs.org). Heart Rhythm. 2009;6(9):1335-41.
Aorta, Hipotermia, Electrocucin, Trastornos metablicos y consumo 5. Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C, et
de frmacos y drogas (cocana, anfetaminas, alcohol, ketamina, litio, al.; Document Reviewers, Ackerman M, Belhassen B, Estes
anestsicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina). El patrn tipo NA 3rd, Fatkin D, Kalman J, Kaufman E, et al.; Heart Rhythm
2 puede aparecer en pacientes con Pectum Excavatum o en atletas. Society; European Heart Rhythm Association; Asia Pacific Heart
Una parte fundamental del estudio, principalmente en pacientes Rhythm Society. Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert
asintomticos, es la estratificacin del riesgo de arritmias. Sin embargo, consensus statement on the diagnosis and management of
no existe un consenso definitivo sobre cules han de ser los estudios patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Europace.
2013;15(10):1389-406.
a realizar ni los factores a valorar, principalmente en este grupo de
pacientes. Ha de tenerse en cuenta: 6. odrguez-Maero M, Namdar M, Sarkozy A, Casado-Arroyo R,
R
Ricciardi D, de Asmundis C, et al. Prevalence, clinical characteristics
Los pacientes con SBr y antecedentes de MS recuperada y/o sincope
and management of atrial fibrillation in patients with Brugada
son aquellos con ms riesgo de arritmias ventriculares.
syndrome. Am J Cardiol. 2013;111(3):362-7.
El valor de los estudios electrofisiolgicos (EFF) es controvertido
7. Sacher F, Arsac F, Wilton SB, Derval N, Denis A, de Guillebon
sobre todo si los pacientes estn asintomticos. Sin embargo, si el
M, et al. Syncope in Brugada syndrome patients: prevalence,
patrn de SBr se induce durante el mismo, esto demuestra mayor characteristics, and outcome. Heart Rhythm. 2012;9(8):1272-9.
excitabilidad cardaca, con aumento de la capacidad de desarrollo
de arritmias cardiacas y mayor riesgo de MS. 8. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Guidelines for
the diagnosis and management of Brugada Syndrome. CSANZ;
La historia familiar de muerte sbita cardiaca no ha sido identificado 2011.
como un factor que aumente el riesgo en pacientes con SBr.
9. University of York. Centre for Reviews and Dissemination. National
Actualmente se estn tratando de desarrollar anlisis de Institute for Health Research (NHS). Brugada syndrome. Lansdale:
mtodos computarizados de despolarizacin y repolarizacin HAYES, Inc.. Genetic Testing Publication; 2010.
electrocardiogrfica que, junto con estudios genticos, permitan
establecer mejor este riesgo.
La nica estrategia actual para prevenir la MS es la colocacin de

un desfibrilador automtico implantable (DAI) que est indicado en
pacientes sintomticos con historia de sncopes recurrentes, historia de
convulsiones de origen desconocido, MS recuperada, episodios de TV
sostenida con o sin sincope asociado, o que durante el estudio EEF
presenten TV sostenida o FV. La implantacin es ms controvertida en
pacientes asintomticos.
Los tratamientos farmacolgicos con Isoproterenol, quinidina o

inhibidores de la fosfodiesterasa III, estn en estudio. Tambin se estn
desarrollando tcnicas de ablacin con catter del sustrato epicrdico a
nivel del tracto de salida del VD.
En el mbito de Atencin Primaria es importante informar al paciente

sobre la precaucin que deben tener con el consumo de sustancias
estupefacientes o frmacos que puedan desencadenar los eventos
clnicos asociados a esta entidad. En la pgina http://www.brugadadrugs.
org/drug-lists/ se dispone del listado actualizado peridicamente. Debe
indicarse la abstencin del uso de sustancias taquicardizantes como
Cocana, LSD, Anfetaminas y alcohol, adems de realizar un control
adecuado de los sndromes febriles, desencadenante ms habitual del
patrn de SBr.
71 Casos clnicos

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La importancia de los antecedentes familiares: Sndrome de

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La COLOSTOMA TERMINAL: No es obligado la extirpacin del ILEOSTOMA

La ileostoma supone la prdida de del esfnter ileocecal, lo que dificulta

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Peso______Kg. Situacin Laboral ____________

IMC: ___________ Realiza Deporte ____

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Problemas Deglucin O Problemas Masticacin O Ayudas para dormir _______

4 Orixinais / Cursos AGAMFEC

Patrn 9 sexualidad / reproduccin

Cmo suele afrontar las situaciones difciles?

Patrn 11 valores / creencias

Una vez analizados los datos obtenidos de la Entrevista y la Historia

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DEHISCENCIA: La infeccin y la separacin mucocutnea suele

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FOTO 21. Prolapso

RETRACCIN: Se define como el hundimiento del estoma debajo

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13 Orixinais / Cursos AGAMFEC

14 Orixinais / Cursos AGAMFEC

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Establece lmites: Recomendaciones

16 Orixinais / Cursos AGAMFEC

Tabla 26. TRATAMIENTOS ONCOLGICOS Y TOXICIDAD GONADAL EN VARONES

PesoKg. Situacin Laboral ______

IMC: _______ Realiza Deporte

Temperatura: _C Necesita Ayuda para AVD _________