Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

ORISINALITAS KARYA ILMIAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Singgih Tri Wibowo

NIM : 02011281520

Fakultas/Jurusan : Hukum/ Ilmu Hukum

Perguruan tinggi : Universitas Sriwijaya

Nomor Telepon/ HP :

Nama : Novi Asalamu

NIM : 02011281520375

Fakultas/Jurusan : Hukum/ Ilmu Hukum

Perguruan tinggi : Universitas Sriwijaya

Nomor Telepon/ HP : 0813-7399-3477

Nama : Dinda Emira

NIM : 02011281520

Fakultas/Jurusan : Hukum/ Ilmu Hukum

Perguruan tinggi : Universitas Sriwijaya

Nomor Telepon/ HP : 0812-6882-2291

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Karya Tulis Ilmiah dengan judul:

yang kami ajukan dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah MOZAIK 2017 yang diselenggarakan oleh Forum
Mahasiswa Hukum Peduli Keadilan (FORMAH PK) Universitas Brawijaya adalah Karya Ilmiah hasil
penelitian kami yang belum pernah dipublikasikan sebelumnya di media manapun, dan belum pernah
diikutsertakan dalam perlombaan sejenis, dan/atau tidak pernah digunakan untuk media komunikasi
apapun.
Apabila pernyataan kami tersebut di atas dikemudian hari tidak benar atau seebaliknya, maka kami
bersedia mendapat sanksi dan didiskualifikasi dari kompetisi tersebut sebagai bentuk dari
pertanggungjawaban penulis. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 04 September 2017

Yang membuat pernyataan,

Ketua Kelompok Anggota Anggota

MATERAI

6000

Singgih Tri Wibowo Novi Asalamu Dinda Emira


NIM.02011281520 NIM.02011281520375 NIM.02011281520
SURAT KETERANGAN DELEGASI
Dengan ini kami menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum dibawah ini adalah benar merupakan
delegasi dari Fakultas Hukum Universitas Sriwijaya. Untuk mengikuti kegiatan LOMBA KARYA TULIS
ILMIAH MOZAIK FORMAH PK FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017.

NO NAMA NIM STATUS PESERTA


1. Singgih Tri Wibowo 02011281520 Ketua Delegasi
2. Novi Asalamu Anggota Delegasi I
3. Dinda Emira Anggota Delegasi II
4. Dosen Pendamping

1. Ketua Delegasi
2. Anggota Delegasi I
3. Anggota Delegasi II
4. Dosen Pendamping
................................., ................................... 2017
Mengetahui,
Pihak Fakultas/Universitas, Ketua Delegasi,
NIP..............................*) NIM.............................................
Dekan/Pembantu Dekan**)
*) Diberi stempel dari Fakultas Hukum Perguruan Tinggi yang bersangkutan
**) Coret yang tidak perlu
Bab I
Pendahuluan