Anda di halaman 1dari 2

SOP PENCABUTAN GIGI PERMANEN

Nomor Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit :
Halaman :

UPTD Puskesmas Kampar dr. ALIMORA


NIP.19711123 200312 1 003

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB


NO
1 Apakah petugas menganamnesa pasien?

2 Apakah petugas menyiapkan alat diagnostik?


Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk di
3
kursi gigi?

4 Apakah petugas mengenakan pelindung diri?


Apakah petugas memeriksa pasien dan menegakkan
5
diagnosa ?
Apakah petugas meminta pasien menandatangani
6
informed consent?
Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan
7
pencabutan gigi?
Apakah petugas mendesinfeksi daerah sekitar gigi
8
yang akan dicabut?
Apakah petugas melakukan anesthesi dengan teknik

9 anesthesi yang sesuai dengan indikasi tindakan medis


yang tepat?
Apakah petugas mempersilahkan pasien menunggu di
10
ruang tunggu?

11 Apakah pasien dipanggil kembali oleh petugas untuk

1
duduk di kursi gigi?
Apakah petugas melakukan tes baal pada jaringan yang
12
telah dianesthesi?

13 Apakah petugas melakukan tindakan pencabutan?


Apakah petugas memberi tampon yang telah diolesi
14
povidone iodine pada luka bekas pencabutan gigi?
Apakah petugas memberikan instruksi pasca
15
pencabutan gigi

16 Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun?


Apakah petugas memberikan resep dan
17
mempersilahkan pasien mengambil obat ke apotik?

18 Apakah petugas mencuci alat bekas pencabutan?


Apakah petugas mencatat hasil kerja di register dan
19
medical record pasien

20 Apakah petugas mensterilkan alat setelah pelayanan?

Compliance rate (CR)...................%


Air tiris, 2017
Pelaksana / Auditor

(...................................)