Anda di halaman 1dari 35

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi segala
tindakan atau perilaku yang diberikan kepada pasien dalam upaya promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif. Secara substansi pelayanan medis harus berdasarkan pada ilmu
pengetahuan dan teknologi medis yang telah ditapism efektivitas, keamanan, aspek sosio-
ekonomi-budayanya sehingga menuju pada pemerataan, peningkatan mutu dan efisiensi
pelayanan yang memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Untuk penyelenggaraan
pelayanan medis yang baik dalam arti efektif, efisien, berkualitas serta merata dibutuhkan
masukan berupa sumber daya manusia, fasiJitas, peralatan, dan dana sesuai dengan
prosedur serta metode yang memadai.
Perkembangan sosial ekonomi dan politik akhir-akhir ini telah melahirkan
masyarakat yang makin sadar hukum, sadar hak konsumen, termasuk konsumen
pelayanan kesehatan (pasien). Salah satu dampak akibat meningkatnya kesadaran hukum
tersebut adalah meningkatnya tuntutan hukum kepada pemberi pelayanan kesehatan, baik
kepada institusi maupun kepada tenaga kesehatan. Namun belum semua institusi
pelayanan kesehatan dan tenaga kesehatan siap dalam menghadapi masalah tersebut.
Pada saat ini sektor kesehatan melengkapi peraturan perundang-undangannya
dengan disahkannya Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada
bulan Oktober 2004 yang diberlakukan mulai bulan Oktober 2005. Pengaturan praktik
kedokteran tersebut bertujuan untuk memberikan perlindungan kepada pasien,
mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh
dokter/dokter gigi, serta memberikan kepastian hukum kepada masyarakat dan
dokter/dokter gigi.
Undang-undang Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 44 ayat (1)
menyatakan: Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib
mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi. Ayat (2) Standar
pelayanan sebagaimana dimaksud dibedakan menurut 1 jenis dan strata fasilitas
pelayanan kesehatan. Ayat (3) Standar pelayanan W1tuk dokter dan dokter gigi tersebut
diatur dengan Peraturan Menteri.
Standar pelayanan kedokteran (SPK) sebagaimana yang dimaksud dalam
Undang Undang Praktik Kedokteran dalam implementasinya adalah Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran dan Standar Prosedur Operasional yang dimaksud sesuai dengan
Pasal 50 ayat 1 dan pasal 51 Undang-W1dang Nomor 29 TahW1 2004 Tentang Praktik
Kedokteran.
Pedoman ini merupakan acuan bagi Kementerian Kesehatan dan organisasi
profesi dalam menyusun Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran, dan fasilitas
pelayanan kesehatan dalam menyusW1 standar prosedur operasional sebagaimana
diamanahkan oleh UU Praktik Kedokteran.

1
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 44 ayat (I),
pasal 50 dan 51 (Lembaran Negara Republik Indonesia TahW1 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 TahW1 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia TahW1 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/PerNI/2009 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 ten tang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan no147/MENKES/PER/2010 tentang Perizinan RS
8. PERMENKES no 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
C. Tujuan
Memberikan pedoman bagi Kementerian Kesehatan dan organisasi profesi dalam
menyusun PNPK dan panduan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam menyusun SPO.
D. Sasaran
1. Kementerian Kesehatan
2. Organisasi profesi
3. Fasilitas pelayanan kesehatan

2
BAB II
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

A. Pendahuluan
Dalam pustaka, undang-undang, peraturan, dan panduan pelayanan kesehatan
banyak sekali istilah yang menggunakan kata standar, yang mungkin di satu sisi
bersifat tumpang tindih, di lain sisi mungkin artinya berbeda untuk satu orang dengan
orang lain. Contohnya: standar pelayanan, standar pelayanan minimal, standar
prosedur operasional (SPO), standard operating procedure (SOP), standar
pemeriksaan, standar fasilitas, dsb. Istilah standar yang digunakan dalam ranah yang
melibatkan pasien, keluarga, dan pihak lain sangat rentan karena kata standar dapat
diartikan sebagai suatu hal yang harus dilakukan. Karenanya kata atau istilah standar
dalam ranah pelayanan sebaiknya dihindarkan. Dalam ranah kedokteran klinis, bila
terdapat masalah yang belum terpecahkan, maka terdapat alur pemecahan masalah
sebagai berikut:
1. Kelompok yang diharapkan paling awal memberikan solusi adalah para peneliti.
Mereka menawarkan cara apa yang dapat dilakukan untuk memecahkan masalah,
seringkali tanpa memperutungkan apakah cara tersebut murah atau mahal,
memerlukan alat sederhana atau canggih, sumber daya manusia tertentu, dan
dapat diterapkan atau tidak.
2. Proses yang berupaya untuk menyaring apakah opsi yang ditawarkan oleh peneliti
tersebut dapat diterapkan adalah health technology assessment (HTA). HTA
mengkaji hasil penelitian dengan menelaah efikasi, efektivitas, efisiensi (dengan
kajian ekonomi), serta aspek-aspek lainnya seperti masalah swnber daya dalam
arti kata yang luas, sosial, budaya,bahkan agama.
3. Hasil kajian HTA menjadi bahan penting dalam penyusunan Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang berlaku secara nasional dan Panduan Praktik
Klinis (PPK) yang berlaku loka!.
4. Para dokter melakukan praktik dengan panduan PPK tersebut untuk menegakkan
diagnosis, memberikan pengobatan, dan memberi penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang kemungkinan hasil pengobatan. Dalam tataran pelaksanaan,
PPK mungkin memerlukan satu atau lebih perangkat untuk merinci panduan agar
dapat dilakukan secara spesifik dalam bentuk alur klinis (clinical pathway),
algoritme, protokol, prosedur, atau standing orders.
5. Dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan pihak fasilitas pelayanan secara
terus-menerus melaksanakan audit klinis untuk menjamin bahwa apa yang
dilakukan oleh para pemberi jasa memang benar sesuai dengan apa yang harus
dilakukan seperti yang tercantum pada PPK. Uraian tersebut dapat diringkas
sebagai berikut:
a. Para peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan (what we can do)

3
b. HTA mengkaji opsi yang ditawarkan mana yang layak diterapkan (which
we can do)
c. PPK menetapkan apa yang seharusnya dilakukan (what we should do)
d. Praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan (doing what we should do)
e. Penjarnin mutu - audit klinis (did we do what we should do

B. Peran standar pelayanan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan


Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan senantiasa dilakukan oleh para
pemberi jasa pelayanan dari waktu ke waktu . Kemajuan ilmu dan teknologi
kedokteran berlangsung dengan amat cepat, sehingga pemanfaatan kemajuan tersebut
tidak serta-merta dapat dilakukan secara seragarn dan konsisten. Pemanfaatan
kemajuan ilmu dan teknologi kesehatan yang dilakukan oleh orang per orang dengan
melakukan pendekatan evidence-based medicine (dengan langkah-langkah
memformulasi pertanyaan penelitian, menelusur evidencemutakhir, melakukan telaah
kritis evidence yang sahib, penting, dan dapat diterapkan, dan menerapkannnya pada
pasien secara individual) merupakan hal yang arnat baik.
Narnun untuk penyakit atau kondisi klinis yang jumlahnya banyak, yang berisiko
tinggi, atau cenderung menggunakan sumber daya yang besar, apalagi apabila
terdapat variasi yang luas dalam praktik seyogianya dilakukan "standardisasi".
Standardisasi, bila dirancang dan dilaksanakan dengan baik dipercaya banyak
manfaatnya baik bagi pasien, keluarga, pemberi jasa pelayanan, serta fasilitas
pelayanan.
C. Jenis standar pelayanan kedokteran
Mengingat sangat bervariasinya keadaan di fasilitas pelayanan kesehatan ditanah
air kita, maka mustahil dapat dibuat panduan yang dapat berlaku untuk semua rumah
sakit yang ada. Untuk itu diperlukan 2 jenis "standar"; yang satu bersifat nasional
yang menjadi rujukan bagi semua fasyankes yang ada, dan satunya bersifat lokal yang
disesuaikan dengan kondisi lokal, sebagai berikut:
1. "Standar" yang bersifat nasional (hanya dibuat untuk penyakit atau kondisi klinis
dengan syarat-syarat tertentu) disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK)
2. "Standar" yang berlaku lokal untuk fasyankes disebut Panduan Praktik Klinis
(PPK) yang dapat disertai dengan
a. Alur klinis (clinical pathway)
b. Algoribne
c. Protokol
d. Prosedur
e. Standing orders

4
Catatan: PPK merupakan format teknis untuk istilah standar prosedur
operasional (SPO) yang terdapat dalam Undang-undang Praktik
Kedokteran.

BAB III
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) adalah penyataan yang


dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk
membantu dokter dan dokter gigi dalam membuat keputusan klinis tentang tata laksana
penyakit atau kondisi klinis tertentu.
PNPK ini pada prinsipnya merupakan rekomendasi, dan dibuat berdasarkan
evidence mutakhir. Berbeda dengan format lain dalam standar pelayanan yang
merupakan pendekatan langkah demi langkah dalam pelayanan terhadap pasien, PNPK
berisi informasi tentang tata laksana pasien yang dianggap paling efektif. Dokter
menggunakan informasi pada PNPK ini bersama dengan pengetahuan dan
pengalamannya untuk menentukan rencana tata laksana yang paling sesuai terhadap
pasien dengan memperhitungkan keadaan lokal.
Dalam pustaka istilah Clinical Practice Guidelines (atau Clinical Guidelines)
digunakan baik untuk pedoman yang dibuat oleh kelompok pakar dan bersifat
nasional/global, maupun yang telah diadaptasi sesuai dengan kondisi fasilitas setempat.
Dalam dokumen ini, (1) untuk mengakomodasi pelbagai istilah yang tumpang tindih, dan
(2) menyadari perbedaan fasilitas yang amat luas di antara fasyankes yang ada, dibedakan
2 jenis dokumen:
1. Dokumen lengkap yang dibuat oleh kelompok pakar (profesi, akademisi, pakar lain)
dengan koordinasi Kementerian Kesehatan disebut sebagai Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK). Dalam pustaka PNPK setara dengan National
Clinical Practice Guidelines.
2. Dokumen yang dibuat oleh fasilitas kesehatan dengan mengacu pada PNPK dan / atau
swnber lain disebut sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK)
A. Penyusunan PNPK
1. Pemilihan topic
Topik PNPK dapat diajukan oleh siapa saja: JaJaran Kemenkes, organisasi profesi,
(perhimpunan) rumah sakit, dekan fakultas kedokteran / kedokteran gigi, dst.
Kemenkes (d.h.i. Konsorsium Upaya Kesehatan) bila perlu menulis surat kepada
institusi yang potensial memberi usulan topik. Bila jumlah usulan terlalu banyak
dilakukan pembahasan untuk menentukan prioritas.
2. Persyaratan PNPK
PNPK diperlukan bila suatu penyakit atau kondisi kesehatan tertentu memiliki
satu atau lebih karakteristik berikut:

5
a. jumlah kasusnya banyak (high volume)
b. mempunyai risiko tinggi (high risk)
c. cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost) terutama bila
terdapat variasi yang luas (high variablitiy) di antara para praktisi untuk
penanganan kasus yang sarna.
3. Siapa yang menyusun PNPK
PNPK disusun oleh panel pakar yang bersifat multidisiplin dari organisasi profesi,
akademisi, pakar lain, di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan RI.
4. Karakteristik PNPK
Hasil akhir PNPK harus mempunyai karakteristik sebagai berikut:
a. Sahih / valid
b. Reproducible
c. Cost-effective
d. Representatif, sering harus multidisiplin
e. Dapat diterapkan dalam praktik
f. Fleksibel
g. Jelas
h. Terjadwal untuk dilakukan revisi
i. Dapat digunakan sebagai kriteria untuk audit klinis
B. Proses pembuatan PNPK
1. Pembentukan Panel Pakar
Panel pakar dibentuk oleh KUK sesuai dengan topik yang akan dibuat PNPKnya.
Panel pakar bersifat multidisiplin mencakup semua aspek yang hendak dibahas;
jwnlah anggota Panel bervariasi, pada umwnnya antara 6-10 orang. Idealnya anggota
Panel mencakup para pakar di pusat dan daerah.
Dalam rapat pertama dengan panel pakar dilakukan hal-hal berikut:
a. Penjelasan maksud pembuatan PNPK
b. Penjelasan format PNPK (lihat Lampiran)
c. Kesepakatan cara kerja, termasuk time-table
d. Penentuan Ketua, Wakil Ketua, serta 1 atau 2 Sekretaris. Panel dapat
mengusulkan 1 atau 2 dokter (disebut sebagai PIC - person in charge) (lihat
bawah).
2. Menentukan person-in-charge (PIC)
Person-in-charge (PIC) adalah staf yang dipilih untuk membantu penyusunan
PNPK dari awal sampai akhir. PIC dapat disediakan oleh KUK (dokter muda yang
dikontrak untuk tujuan tersebut), atau disediakan oleh satu atau lebih anggota Panel
(misalnya staf muda di departemen terkait). Persyaratan PIC adalah sebagai berikut:
a. dokter;
b. memahami evidence-based medicine dan langkah-Iangkahnya;
c. mampu menulis / menyunting dokumen ilmiah dengan baik.

6
Bila pedu PIC akan diberikan pelatihan secukupnya. Tugas utama PIC adalah:
a. Menyiapkan draft awal PNPK;
b. Mengorganisasi komunikasi dengan semua anggota Panel untuk membahas
kemajuan penulisan PNPK melalui email;
c. Merevisi draft PNPK dari awaktu ke waktu;
d. Membantu KUK dalam penyuntingan akhir PNPK.
3. Pengembangan dralt PNPK dan rapat-rapat
a. Draft awal PNPK dibuat oleh PIC di bawah arahan Ketua, Sekretaris, serta
anggota panel.
b. Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota Panel dengan
mekanisme yang disepakati, terutama komunikasi melalui email.
c. Setiap bulan dilakukan rapat Panel yang dikordinasi oleh KUK untuk membahas
perkembangan pembuatan draft PNPK, menyunting, melakukan revisi, dan lain-
lain yang relevan. Bila dipandang perlu dapat diundang nara sumber yang tidak
masuk dalam Panel untuk memperoleh masukan dalam hal-hal yang khusus.
d. Dalam 3 atau 4 kali pertemuan draft diharapkan sudah selesai dan diajukan dalam
rapat pleno KUK.
e. Draft akhir yang sudah disepakati oleh Panel dan KUK diajukan kepada Oirjen
Pelayanan Medis untuk dibahas dan dimintakan pengesahannya oleh Menteri
Kesehatan.
4. Tampilan PNPK
a. Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul yang menunjukkan pengesahan dari
Kementerian Kesehatan berupa logo Kemenkes dan logo organisasi profesi yang
beperan dalam pembuatan PNPK.
b. Nama-nama pakar yang langsung berperan dalam pembuatan PNPK tercantum
dicantumkan sebagai kontributor.
5. Format PNPK
a. Format baku PNPK mencakup Judul, Pendahuluan, Metodologi, Hasil dan
Oiskusi, Simpulan dan Rekomendasi, Oaftar Pustaka, Serta Lampiran (lihat
Lampiran).

BAB IV
PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Panduan praktik klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti standar prosedur
operasional (SPO) dalam Undang-W1dang Praktik Kedokteran yang merupakan istilah
administratif. Penggantian ini perlu W1tuk menghindarkan kesalahpahaman yang mW1gkin
terjadi, bahwa "standar" merupakan hal yang harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi
secara teknis SPO dibuat berupa PPK yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau
lebih: alur klinis (clinical pathway), protokol, prosedur, algoritme, standing order.

7
A. PPK: Pengertian Umum
PNPK dibuat berdasarkan pada evidence mutakhir, sehingga bersifat "ideal" dan tidak
selalu dapat diterapkan di semua fasyankes. Karena tidak ada panduan pelayanan yang
dapat dilakukan untuk semua tingkat fasilitas, maka PNPK harus diterjemahkan sesuai
dengan fasilitas setempat menjadi PPK. Berikut contoh-contoh mengapa PPK dapat
sarna atau tidak di fasyankes yang berbeda:
1. PPK untuk demam berdarah dengue (OBO) tanpa syok, karena tidak memerlukan
peralatan dan keahlian canggih sarna semua fasyankes.
2. Oi suatu rumah sakit tipe A, PPK W1tuk penyakit jantung bawaan biru mencakup
pemberian prostaglandin, tindakan balloon atrial septosomy (BAS), dilanjutkan
dengan bedah korektii, karena semua sumber daya tersedia. Oi rumah sakit tipe A
yang lain fasilitas bedah jantung anak tidak tersedia, sehingga PPK-nya adalah setelah
pasien didagnosis, diberikan prostaglandin dan dilakukan BAS, pasien harus din~uk.
3. Di rumah sakit tipe A dan rumah sakit tipe B yang memiliki ahli bedah saraf, alur
klinis (clinical pathway) stroke non-hemoragik memerlukan pendekatan multidisiplin
yang antara lain melibatkan ahli bedah saraf. Namum di rumah sakit tipe B yang lain
ahli bedah saraf tidak tersedia harus dibuat alur klinis yang berbeda.
Dengan demikian maka PPK bersifat hospital specific. Tujuan PPK mencakup:
1. Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu
2. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya
3. Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal
4. Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
5. Memberikan tata laksana dengan biaya yang memadai
B. Penyusunan PPK
PPK seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit / kondisi klinis yang
ditemukan dalam fasyankes. Namun dalam pelaksanaannya dapat dibuat secara bertahap,
dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit tersering yang ada di tiap bagian. Bila
tersedia PNPK, PPK dibuat dengan rujukan utama PNPK. Namun karena PNPK hanya
dibuat untuk sebagian kecil penyakit / kondisi klinis, maka sebagian besar PPK (dengan
segala turunannya) dibuat dengan memperhatikan fasilitas setempat dan merujuk pada:
1. Pustaka mutakhir berupa artikel asli
2. Systematic review atau meta-analisis
3. PNPK dari negara lain
4. Buku ajar
5. Panduan dari organisasi profesi
6. Petunjuk pelaksanaan program dari Kemenkes
7. Kesepakatan para staf medis
Di rumah sakit umum PPK dibuat untuk penyakit-penyakit terbanyak untuk
setiap departemen, sedangkan untuk rumah sa kit tipe A dan tipe B yang memiliki
pelayanan subdisiplin harus dibuat PPK untuk penyakit-penyakit terbanyak sesuai dengan

8
divisi / subdisiplin masing-masing. Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis
setempat dan berlaku setelah disahkan oleh direksi.

C. lsi PPK
Pada uumnya PPK berisi butir-butir berikut:
1. Pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisis
4. Prosedur diagnostik
5. Diagnosis banding
6. Pemeriksaan penunjang
7. Terapi
8. Edukasi
9. Prognosis
10. Daftar pustaka
D. Perangkat untuk pelaksanaan PPK
Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi
langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan, dapat
dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing
order.
Contoh:
1. Dalam PPK disebutkan bahwa tatalaksana stroke non-hemoragik harus dilakukan
secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan
urutan tertentu. Karakteristik penyakit strokenon-hemoragik sesuai untuk dibuat alur
klinis (clinical pathway, CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
2. Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan
hemodialisis. Uraian rinei tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis
pada dokumen terpisah.
3. Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu
dilakukan ptmgsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK
melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
4. Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan
dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur
dalam "standing order".
E. Penerapan PPK
Panduan Praktik Klinis (termasuk "turunan-turunannya": clinical pathway, algoritme,
protokol, prosedur, standing orders) merupakan panduan yang harus diterapkan sesuai
dengan keadaan pasien. Oleh karenanya dikatakan bahwa semua PPK bersifat
rekomendasi atau advis. Apa yang tertulis dalam PPK tidak harus diterapkan pada semua
pasien tanpa kecuali.

9
Berikut alasan mengapa PPK harus diterapkan dengan memperhatikan kondisi pasien
secara individual.
1. PPK dibuat untuk 'average patients'. Pasien dengan demam tifoid ada yang masih
dapat bekerja seperti biasa, di sisi lain ada yang hamper meninggal. PPK dibuat
bukan untuk kedua ekstrem tersebut, melainkan untuk pasien rata-rata demam tifoid:
demam 5 hari atau lebih, lidah kotor, tidak mau makan minum, mengigau, dan
seterusnya.
2. PPK dibuat untuk penyakit atau kondisi kesehatan tunggal. Kembali pada pasien
demam tifoid . Pada PPK demam tifoid seolah-olah pasien tersebut hanya menderita
demam tifoid; dia tidak menderita hipertensi, tidak ada asma, tidak obes atau
malnutrisi, tidak alergi kloramfenikol, dan seterusnya. Padahal dalam praktik seorang
pasien datang dengan keluhan utama yang sesuai dengan demam tifoid, namun
mungkin ia juga menderita diabetes, alergi kloramfenikol, hipertensi dan sebagainya.
Contoh lain, seorang yang menderita kardiomiopati obstruktif m enurut PPK harus
diberikan propranolol; namun bila temyata ia menderita asma berat, maka propranolol
tidak boleh diberikan. Demikian pula pasien gonore yang harusnya diberikan
penisilin namun tidak boleh diberikan karena ia alergi penisilin. Atau seorang anak
yang menderita diare berdarah; menumt PPK misalnya hams diberikan ko-
trimoksazol sebagai obat awal; namun bila ia menderita penyakit jantung bawaan bim
dan memperoleh warfarin maka ko-trimoksasol tidak dapat diberikan.
3. Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik sangat bervariasi.
Ada pasien yang disuntik penisilin jutaan unit tidak apa-apa, namun ada pasien lain
yang baru disuntik beberapa unit sudah kolaps atau manifestasi anafilaksis lain. Hal
yang sarna juga terjadi pada prosedur diagnostik, misal penggunaan zat kontras untuk
pemeriksaan pencitraan.
4. PPK dianggap valid pada saat dicetak. Kemajuan teknologi kesehatan berlangsung
amat cepat. Bila suatu obat yang semula dianggap efektif dan aman, namun setahun
kemudian terbukti memiliki efek samping yang jarang namun fatal, misalnya
disritmia berat, maka obat tersebut tidak boleh diberikan. Di lain sisi, bila ada obat
lain yang lebih efektif, tersedia, dapat dijangkau, lebih aman, lebih sedikit efek
sampingnya, maka obat tersebut hams diberikan sebagai pengganti obat yang ada
dalam PPK.
5. Praktik kedokteran modem mengharuskan kita mengakomodasi apa yang
dikehendaki oleh keluarga dan pasien. Sesuai dengan paradigm evidence-based
practice, yakni dalam tata laksana pasien diperlukan kompetensi dokter, bukti ilmiah
mutakhir, serta preferensi pasien (dan keluarga), maka clinical decision making
process hams menyertakan persetujuan pasien. Bila menumt ilmu kedokteran ada
obat atau prosedur yang sebaiknya diberikan, namun pasien atau keluarganya
tidak setuju, maka dokter harus mematuhi kehendak pasien, tentunya setelah pasien
diberikan penjelasan yang lengkap.

10
Orang yang paling berwenang menilai secara komprehensif keadaan pasien adalah dokter
yang bertugas merawat. Dialah yang akhimya menentukan untuk memberikan atau tidak
memberikan obat atau prosedur sesuai dengan yang tertulis dalam PPK. Dalam hal ia
tidak melaksanakan apa yang ada dalam PPK, maka ia harus menuliskan alasannya
dengan jelas dalam rekam medis, dan ia hams siap untuk mempertanggungjawabkannya.
Bila ini tidak dilakukan maka dokter tersebut dianggap lalai melakukan kewajibannya
kepada pasien.
F. Revisi PPK
PPK merupakan panduan terkini untuk tata laksana pasien, karenanya harus
selalu mengikuti kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran. Untuk itu PPK secara periodik
perlu dilakukan revisi, biasanya setiap 2 tahun. Idealnya meskipun tidak ada perbaikan,
peninjauan tetap dilakukan setiap 2 tahun. Masukan untuk revisi diperoleh dari PNPK
yang baru (bila ada), pustaka mutakhir, serta pemantauan rutin apakah PPK selama ini
dapat dan sudah dikerjakan dengan baik. Proses formal audit klinis dapat merupakan
sumber yang berharga untuk revisi PPK; namun bila audit klinis belum dilaksanakan,
pemantauan rutin merupakan sumber yang penting pula.
Untuk menghemat anggaran, di rumah-rumah sakit yang sudah mempunyai
'intranet', PPK dan panduan lain dapat di-upload yang dapat diakses setiap saat
oleh para dokter dan profesionallainnya, dan bila perlu dicetak.

BAB V
Alur klinis & penuniang PPK yang lain

Perangkat yang diperlukan untuk pelaksanaan PPK tertentu perlu diuraikan


lebih lanjut dalam Bab terpisah ini, mengingat terdapatnya kecenderungan untuk
terdapatnya perbedaan persepsi, terutama yang menyangkut alur klinis (clinical
pathway).
A. Alur klinis (Clinical Pathway)
Clinical pathway (CP, alur klinis) memiliki banyak sinonim, di antaranya care
pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care,
pathways of care, collaborative care pathways. CP dibuat untuk memberikan rincian
apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. CP memberikan rencana tata
laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang dianggap sesuai. Pelayanan
dalam CP bersifat multidisiplin sehingga semua pihak yang terlibat dalam pelayanan
(dokter/dokter gigi, perawat, fisioterapis, dll) dapat menggunakan format yang sarna.
Kelebihan format ini adalah perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik
intervensi maupun outcome-nya. Oleh karena itu maka CP paling layak dibuat untuk
penyakit atau kondisi klinis yang memerlukan pendekatan multidisiplin, dan
perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 70% kasus). Bila dalam

11
perjalanan klinis ditemukan hal-hal yang menyimpang, ini harus dicatat sebagai
varian yang harus dinilai lebih lanjut.
Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat dalam CP dapat tidak sesuai
dengan harapan karena:
1. Memang sifat penyakit pada individu tertentu,
2. Terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan,
3. Pasien tidak mentoleransi obat, atau
4. Terdapat ko-morbiditas.
Apa pun yang terjadi hams dilakukan evaluasi dan dokter memberikan intervensi
sesuai dengan keadaan pasien.
Pada umumnya di rumah sakit umum hanya 30% pasien dirawat dengan CP.
Selebihnya pasien dirawat dengan prosedur biasa (usual care). CP hanya efektif
dan efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang
perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin.
Beberapa pertanyaan yang dapat muncul:
a. Apakah CP perlu dibuat untuk semua penyakit?
Jawabnya telah dijelaskan di atas, tidak. CP hanya untuk penyakit yang
perjalanan klinisnya predictable dan memerlukan penanganan multidisiplin.
b. Apakah CP dibuat untuk perincian biaya perawatan?
Tidak. PPK dan semua perangkatnya, termasuk CP, hams patient oriented, bukan
DGR (diagnosis-related group)-oriented, length ofstay oriented, atau
BPJSoriented. Bahwa setelah CP dibuat digunakan untuk keperluan penghitungan
pembiayaan tentu hal tersebut sah-sah saja.
c. Dapatkah penyakit lain dibuat CP sesuai dengan kondisi lokal? Ide pembuatan CP
adalah membuat standardisasi pemeriksaan dan tata laksana pasien yang
memililiki pola tertentu. Bila perjalanan klinis suatu penyakit sangat bervariasi,
misalnya diare atau sepsis, tentu sulit untuk membuat 'standar' pemeriksaan dan
tindakan yang diperlukan hari demi hari. CP juga tidak efektif bila terdapat ko-
morbiditas. Namun demikian tidak tertutup kemungkinan untuk membuat CP bagi
penyakit apa pun, dengan catatan:
1. ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas,
2. bila pasien sudah dirawat dengan CP namun temyata mengalami
komplikasi atau terdapat ko-morbiditas, maka pasien tersebut hams
dikeluarkan dari CP dan dirawat dengan perawatan biasa.
Keputusan untuk membuat CP pada kasus-kasus seperti ini dilakukan atas
kesepakatan staf medis dengan mempertimbangkan efektivitas, sumber
daya, dan waktu yang diperlukan.
Berikut adalah contoh CP untuk diare pada bayi dan anak, yang secara
keseluruhan perjalanan penyakitnya sangat bervariasi sehingga biasanya
tidak dibuat CP, namun dengan kriteria tertentu yang ketat dapat dibuat CP.

12
Contoh: CP untuk diare akut pada bayi dan anak Kriteria inklusi (pasien harus
memenuhi semua yang tersebut di bawah ini)
1. Usia lebih 1 bulan dan kurang dari 5 tahun
2. Menderita diare akut tanpa komplikasi
3. Perkiraan derajat dehidrasi <10%
4. Tidak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya
5. Tidak ada indikasi akut abdomen
Kriteria eksklusi (pasien dengan satu atau lebih keadaan ini):
1. Terdapat ko-morbiditas bermakna (neurologis, metabolik, penyakit
jantung bawaan, inflammatory bowel disease, etc)
2. Pasien dengan imunokompromais
3. Muntah, atau nyeri perut tanpa diare
4. Diare >5 hari
Pasien harus dikeluarkan dari CP (dan dirawat dengan perawatan biasa)
bila selama perawatan salah satu dari hal-hal berikut terjadi:
1. Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam
2. Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut
3. Diagnosis awal diragukan
4. Tinja berdarah
B. Format CP
CP adalah dokumen tertulis. Terdapat pelbagai jenis format CP yang
tergantung pada jenis penyakit atau masalah serta kesepakatan para
profesional. Namun pada umumnya format CP berupa tabel yang kolomnya
merupakan waktu (hari, jam), sedangkan barisnya merupakan observasi /
pemeriksaan / tindakan / intervensi yang diperlukan. Format CP dapat amat
rumit dan rinci (misaInya pemberian obat setiap 6 jam dengan dosis tertentu;
bila ini melibatkan banyak obat maka menjadi amat rumit). Sebagian apa yang
harus diisi dapat merupakan check-list, namun tetap harus diberikan ruang
untuk menuliskan hal-hal yang perJu dicatat. Ruang yang tersedia untuk
mencatat hal-hal yang diperlukan juga dapat amat terbatas, lebih-Iebih fonnat
yang sarna diisi oleh semua profesi yang terlbat dalam perawatan, karena sifat
multidisiplin CPo
C. Algoritme
Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon pengambilan
keputusan. Dengan format ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus
dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan panduan yang efektif
dalam beberapa keadaan klinis tertentu misaInya di ruang gawat darurat atau
instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan
menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk
memberikan pertolongan.

13
D. Protokol
Protokol merupakan panduan tata laksana untuk kondisi atau situasi tertentu
yang cukup kompleks. MisaInya dalam PPK disebutkan bila pasien mengalami
atau terancam mengalami gagal napas dengan kriteria tertentu perlu dilakukan
pemasangan ventilasi mekanik. Untuk ini diperlukan panduan berupa
protokol, bagaimana melakukan pemasangan ventilasi mekanik, dari
pemasangan endotracheal tube, mengatur konsentrasi oksigen, kecepatan
pernapasan, bagaimana pemantauannya, apa yang harus diperhatikan,
pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya. Dalam
protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang
mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu
intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.
E. Prosedur
Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk melaksanakan tugas
teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara
memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning,
pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau
biopsi sumsum tulang).
F. Standing orders
Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat atau
profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak
ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu,
atau secara umum dengan persetujuan Komite Medis. Contoh: perawatan
pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian
antikejang per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.

Bab VI
Disclaimer (Penyangkalan, Wewanti)

Sejalan dengan uraian dalam bab terdahulu, dalam setiap dokumen tertulis PPK serta
perangkat implementasinya mutlak harus dituliskan disclaimer (wewanti,
penyangkalan). Hal ini amat diperlukan untuk: (1) menghilangkan kesalahpahaman
atau salah persepsi tentang arti kata "standar", yang bagi sebagian orang dimaknai
sebagai "sesuatu yang harus dilakukan tanpa kecuali"; (2) menjaga autonomi dokter
bahwa keputusan klinis merupakan wewenangnya sebagai pihak yang dipercaya oleh
pasien untuk memberikan pertolongan medis. Dalam disclaimer (yang harus
dicantumkan pada setiap dokumen PPK) harus tercakup butir-butir yang telah
dikemukakan di atas, sebagai berikut:
1. PPK dibuat untuk average patients
2. PPK dibuat untuk penyakit / kondisi patologis tunggal

14
3. Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi
4. PPK dianggap valid pada saat dicetak
5. Praktik kedokteran modem harus lebih mengakomodasi preferensi pasien dan
keluarganya
Disclaimer harus dicantumkan di bagian depan setiap buku PPK. Oi luar negeri
seringkali disclaimer mencakup banyak hal lain yang rinci, misalnya pemyataan:
1. PPK berisi panduan praktis, tidak berisi uraian lengkap tentang penyakit / kondisi
2. PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien
3. PPK bukan merupakan standard ofmedical care
4. Penyusun tidak menjamin akurasi informasi yang ada dalam PPK
5. Penyusun tidak bertanggung jawab terhadap hasil apa pun akibat penggunaan
PPK
6. Bila dokter ragu disarankan melakukan konsultasi

Bab VII
Penutup
Dokumen ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi penyusun standar pelayanan
kedokteran yang sesuai dengan kebutuhan dan kemarnpuan masing-masing organisasi
profesi, fasilitas maupun fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian diharapkan
dapat disusun standar pelayanan agar terselenggara pelayanan medis yang efektif,
efisien, bermutu dan merata sesuai sumber daya, fasilitas, prafasilitas, dana dan
prosedur serta metode yang memadai menurut jenis dan strata pelayanan kesehatan
masing-masing.
Dalam penerapannya PPK perlu terlebih dahulu dijabarkan oleh pihak rumah
sakit, disesuaikan sumber daya yang dimiliki.

Lampiran 1
Format Laporan PNPK
Laporan PNPK rata-rata setebal50-100 halaman, namun sangat bergantung pada
keluasan topik yang dibahas. Format laporan PNPK secara umum adalah sebagai
berikut:
Judul
Daftar isi
Daftar tabel, Gambar, Singkatan
Ringkasan Eksekutif (Bahasa Inggris)
Bab I. Pendahuluan: Berisi pembenaran / alasan mengapa diperlukan PNPK,
dengan selalu mencantumkan salah satu atau lebih high volume, high risk, high
cost, high variability
Bab II. Metodologi
1. Pertanyaan klinis utama

15
2. Strategi pencarian bukti: database yang dikunjungi,
3. Telah kritis
4. Peringkat bukti
5. Derajat rekomendasi
Bab III. Hasil dan Pembahasan
Bab IV Simpulan dan rekornendasi
Daftar Pustaka
Lampiran
Catatan: Format laporan bila perlu dapat dimodifikasi, namun butir-butirnya tetap
dipertahankan. Misalnya rekomendasi untuk topic tertentu dapat dikumpulkan pada
akhir PNPK, namun untuk topic lainnya lebih memadai bila dibuat per jenis bahasan.

Lampiran 2
Contoh Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

Berikut adalah contoh beberapa judul PNPK (yang setara dengan National Clinical
Practice Guidelines) dari Indonesia dan luar negeri. Perhatikan bahwa PNPK
mencakup satu kondisi spesifik yang memenuhi salah satu atau lebih
kriteria high volume, high risk, high cost, high variability). PNPK Indonesia:
1. PNPK Tata Laksana HIV-AIDS
2. PNPK Penanganan Trauma
3. PNPK Tata Laksana Bayi Berat Lahir Rendah
4. PNPK Tata Laksana Eklamsia
5. PNPK Tata Laksana Tuberkulosis
6. PNPK Asfiksia Neonaturum
7. PNPK Epilepsi pada Anak
8. PNPK Tata laksana Talasemia
9. PNPK Tata Laksana Penyakit Gagal Ginial Terminal
10. PNPK Sepsis pada Dewasa
11. PNPK Diabetes Melitus
12. PNPK Karsinoma Payudara
13. PNPK Peritonitis Pasca-tukak lambung
14. PNPK Tata Laksana Penyakit Hirschsprung
15. PNPK Pertumbuhan Janin Terhambat
16. PNPK Ketuban Pecah Dini
17. PNPK Perdarahan Pascasalin

Clinical Practice Guidelines Mancanegara

American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guideline for Clinical

16
Practice for the Management of Diabetes Mellitus.
htt:p:llwww.aace.comlpub/pdflguidelinesIDMGuidelines2007.pdf

American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and


Evaluation of the Child With Attention-Deficit!Hyperactivity Disorder.
htt:p:llaappol icy.aappub!ications.org!c gi/reprint/ped ia trics:105/5/1158.pdf

Guideline for Alzheimer's Disease Management.


htt:p:llwww.caalz.orgIPDF files/Guideline-FullReport-CA.pdf

ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart
Disease. htt:p:Ucirc.ahajournals.org/cgilreprint/I18/23/2395

ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart
Disease: Executive Summary. 49 halaman, 202 rujukan.
http://circ.aha;ou rna ls.or~/cgilreprin t/118/23/2395

Americal College of Cardiology / American Heart Association (2002): Guideline


update for the management of chronic stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan

MOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines Management of Dengue Fever in


Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan. hllp://www.acadmed.org.my

Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of


Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150
rujukan. hltp:llwww.acadmed.or~.m}'

Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat diakses melalui


http://www.acadmed.org.my/index.cfmMOHMalaysia.Clinical Practice Guidelines
Management of Dengue Fever In Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan.
htt:p:llwww.acadmed.org.my

Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of


Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150
rujukan. htt:p:llwww.acadmed.org.my

Singapore MOH Clinical Prctice Guideline 2004. Management of atrial


fibrillation. http:www.moh.gov.sg/cpg

17
Lampiran 3
Contoh Panduan Praktik Klinis

Panduan Praktik Klinis (PPK) dibuat untuk setiap rumah sakit / fasilitas pelayanan
kesehatan, dengan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Medis (PNPK) dan /
atau pustaka mutakhir dengan menyesuaikan dengan kondisi setempat. PPK dibuat
oleh Staf Medis setiap departemen / divisi dibawah koordinasi Komite Medis, dan
baru dapat dilaksanakan setelah diresmikan oleh Direksi. Format PPK dapat sangat
bervariasi. PPK dapat dibuat atas dasar penyakit (stroke, demam tifoid), atau masalah
(perdarahan, penurunan kesadaran), atau campuran keduanya. Urutan topik dapat
berdasarkan departemen / divisi atau menurut abjad. Di rumah sakit besar PPK perlu
dibuat per departemen. Berikut dua contoh dari departemen medis dan 2 dari
departemen bedah. Pada umumnya PPK mencakup hal-hal berikut
1. Pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisis
4. Prosedur diagnostic
5. Diagnosis banding
6. Pemeriksaan penunjang
7. Terapi
8. Edukasi
9. Prognosis
10. Pustaka

PPK: Demam tifoid pada anak

1. Batasan dan uraian umum


Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh
infeksi sistemik Salmonella; 96% kasus demam tifoid disebabkan S. typhi, sisanya
disebabkan oleh S. poratyphi. Sembilan puluh persen kasus demam tifoid terjadi
pada umur 3- 19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. Pada minggu
pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam
lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman
untuk konfirmasi.
2. Patogenesis
Kuman masuk melalui makanan/minuman, setelah melewati lambung kuman
mencapai usus halus {ileum} dan setelah menembus dinding usus sehingga
mencapai folikel limfoid usus halus {plaque Peyeri}. Kuman ikut aliran limfe
mesenterial ke dalam sirkulasi darah {bakteremia primer} mencapai jaringan RES
{hepar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi}. Setelah mengalami

18
bakteriemi kedua, kuman mencapai sirkulasi darah untuk menyerang organ lain
{intra dan ekstra-intestinal}. Masa inkubasi adalah 10-14 hari.
3. Anamnesis
Demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu
pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi. Anak sering mengigau
(delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau
konstipasi, muntah, perut kembung. Pada demam tifoid berat dapat dijumpai
penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus.
4. Pemeriksaan lisis Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan
komplikasi. Kesadaran menurun, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah
tifoid, yaitu di bagian tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus,
hepatomegali lebih sering dijumpai daripada splenomegali. Kadang dapat
terdengar ronki pada pemeriksaan paru.
5. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah tepi;
Anemia, pada umumnya terjadi karena karena supresi sumsum tulang,
defisiensi besi, atau perdarahan usus.
Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ul
Limfositosis relative
Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat
b. Pemeriksaan serogi
Serologi Widal: kenaikan titer S. typhi titer 0 zl :200 atau kenaikan 4
kali titer fase akut ke fase konvalesens.
Kadar IgM dan IgG (Typhi-dot)
c. Biakan Salmonela
Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit
Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4.
d. Pemeriksaan radi%gis
Foto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia
Foto abdomen, digunakan apabila diduga terjadi komplikasi intra-
intestinal seperti perforosi usus atau perdarahan saluran cerna. Pada
perforasi usus tampak distribusi udara tak merata, tampak air -fluid
level, bayangan radiolusen di daerah hepar, dan udara bebas pada
abdomen.
6. Penyulit
Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna: suhu menurun, nyeri
abdomen, muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai
menghilang, defence museulaire positif, pekak hati hilang

19
Ekstraintestinal: ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis,
pneumonia, syok
septik, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dll.
7. Diagnosis banding
Stadium dini: influenza, gastroenteritis, bronkitis, bronkopneu- monia,
Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria.
Demam tifoid berat: sepsis, leukemia, limfoma.
8. Tata laksana
a. Medikamentosa
Antipiretik bila suhu tubuh > 38,5 C. Kortikosteroid dianjurkan pada
demam tifoid berat.
Antibiotik (berturut-turut sesuai Iini pengobatan)
1) Kloramfenikol (drug of choice) 50- 100 mg/kg/hari, oral atau IV,
dibagi dalam 4 dosis selama 10 - 14 hari, tidak dianjurkan pada
leukosit < 2000/1-11 , dosis maksimal 2g/hari atau
2) Amoksisilin 150-200 mg/kg/hari, oral atau IV selama 14 hari
3) Seftriakson 20-80 mg/kg/hari selama 5- 10 hari
b. Tindakan bedah
Tindakan bedah perlu dilakukan segera bila terdapat perforasi usus.
Konsultasi Bedah Anak bila dicurigai komplikasi perforasi usus.

9. Pencegahan dan pendidikan


Higiene perorangan dan lingkungan
Demam tifoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan utama
memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan higiene perorangan dan
lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air
bersih, dan pengamanan pembuangan Iimbah feses.
Imunisasi
1) Imunisasi aktif terutama diberikan bila terjadi kontak dengan pasien
demam tifoid, terjadi kejadian luar biasa, dan untuk turis yang
bepergian ke daerah endemik.
2) Vaksin polisakarid a (capsular Vi polysaccharide), pada usia 2 tahun
atau lebih diberikan secara intramuskular dan diulang setiap 3 tahun.
3) Vaksin tifoid oral (Ty21-a), diberikan pada usia > 6 tahun dengan
interval selang sehari (hari 1, 3, dan 5), ulangan setiap 3-5 tahun.
Vaksin ini belum beredar di Indonesia, terutama direkomendasikan
untuk turis yang bepergian ke daerah endemik.

20
Daftar pustaka
1. Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL. Textbook of
pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders;
2004.
2. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of
pediatric infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill &
Livingstone; 2003.
3. Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL. Krugman's infectious disease of
children. 11 th ed. Philadelphia: Mosby; 2004.
4. Pomerans AJ, Busey SL, Sabnis S. Pediatric decision making
strategies. WB Saunders: Philadelphiai 2002.

PPK: Hipoglikemia
1. Batasan dan Uraian
Kadar glukosa darah < 60 mg/dL, atau kadar glukosa darah < 80 mg/dL dengan
gejala klinis. Hipoglikemia pada DM terjadi karena:
Kelebihan obat / dosis obat: terutama insulin, atau abat hipoglikemik oral.
Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun: gagaI ginjal kr~nik,
pasca persalinan.
Masukan makan tidak adekuat: jumlah kalori / waktu makan tidak tepat.
Kegiatan jasmani berlebihan.
2. Diagnosis
Gejala dan tanda klinis:
Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun
Stadium gangguan otak ring an: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan
menghitung sementara.
Stadium simpatik: keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar
Stadium gangguan otak berat: tidak sadar, dengan atau tanpa kejang
3. Anamnesis:
Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral: dosis terakhir,
waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis.
Waktu makan terakhir, jumlah masukan gizi.
Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.
Lama menderita OM, komplikasi OM.
Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll.
Penggunaan obat sistemik lainnya: penghambat adrenergik p, dll.
4. Pemeriksaan fisis
Pucat, diaforesis,
Tekanan darah
21
Frekuensi denyut jantung
Penurunan kesadaran
Defisit neurologik fokal transien
Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum:
1) Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
2) Kadar glukosa plasma rendah
3) Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat
5. Diagnosis banding
Hipoglikemia karena
Obat:
1) (sering): insulin, sulfonilurea, alkohol,
2) (kadang): kinin, pentamidine
3) (jarang): salisilat, sulfonamide
Hiperinsulinisme endogen:
1) Insulinoma
Kelainan sel p jenis lain
Sekretagogue: sulfonylurea
Autoimun
Sekresi insulin ektopik
Penyakit kritis:
1) Gagal hati
2) Gagal ginjal
3) Gagal jantung
4) Sepsis
Starvasi dan inanisi
Defisiensi endokrin:
1) Kortisol, growth hormone
2) Glukagon, epinefrin
Tumor non-sel B:
1) Sorkoma
2) Tumor adrenokortikal, hepatoma
3) leukemia, limfoma, melanoma
Pasco-prandial:
1) Reaktif (setelah operasi gaster)
2) Diinduksi alcohol
6. Pemeriksaan penunjang
Tes fungsi ginjaI
Tes fungsi hati
C-peptide
7. Tata laksana
22
Stadium permulaan (sadar )
Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen gula
murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes) dan
makanan yang mengandung karbohidrat
Stop obat hipoglikemik sementara,
Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam
Pertahankan GD sekitor 200 mg/dl ( bila sebelumnya tidak sador)
Cari penyebab
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar + curiga hipoglikemia):
Diberikan larutan Dekstrosa 40 % sebanyak 2 flakon (= 50 mL) bolus
intra vena,
Diberikan cairan Dekstrosa 10 % per infus, 6 jam per kolf,
Periksa GD sewaktu (GDs), kalau memungkinkan dengan glukometer:
1) Bila GDs < 50 mg/dL + bolus Dekstrosa 40 % 50 mL IV
2) Bila GDs < 100 mg/dL + bolus Dekstrosa 40 % 25 mL IV
Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian Dekstrosa 40 %:
1) Bila GDs < 50 mg/dL + bolus Dekstrosa 40 % 50 mL IV
2) Bila GDs < 100 mg/ dL + bolus Dekstrosa 40 % 25 mL IV
3) Bila GDs 100 - 200 mg/ dL tanpa bolus Dekstrosa 40 %
4) Bila GDs > 200 mg/ dL ~ pertimbangkan menurunkan kecepatan drip
Dekstrosa 1 0 %
Bila GDs > 100 mg/ dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDs
setiap 2 jam, dengan protokol sesuai di atas. Bila GDs > 200 mg/dL ~
pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5 % atou NoCI 0,9 %.
Bila GDs > 100 mg/ dL sebonyok 3 kali berturut-turut, pemantauan GDs
setiap 4 jam, dengan protokol sesuai di atas. Bila GDs > 200 mg/dL ~
pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 %.
Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, sliding scale tiap 6
jam:

GD~ RI
(mg!dLl (Unit. subkutan)
<200 o
200-250 5
250-300 10
300-350 15
> 350 20
Bilo hipoglikemio belum terotosi, dipertimbongkon pemberion ontogonis
insulin, seperti: odrenolin, kortison dosis tinggi, otou glukogon 0,5- 1 mg
IV / 1M (bilo penyebobnya insulin)

23
Bila pasien belum sador, GDs sekitor 200 mg/dL: Hidrokortison 100 mg
per 4 jam selama 1 2 jam atau Deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan
2 mg tiap 6 jam dan Manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Dicari
penyebab lain kesadoran menurun

Daftar Pustaka
1. PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2002.
2. Waspadji S. Kegawatan pada Diabetes Melitus. Dalam Prosiding Simposium
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang IImu Penyakit Dalam. Jakarta, 15-16
April 2000:83-8.
3. Cryer PE. Hypoglycemia. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,
Longo DL,Jameson Jl. Harrison's Principles of Internal Medicine.15'h ed.
New York: McGrawHill, 2001 :2138-43.

PPK: Luka Bakar


1. Kriteria diagnosis
Kerusakan kulit akibat trauma, panas, listrik, kimia, radiasi.
1) Derajat kedalaman: kerusakan hanya mengenai epidermis. kerusakan
sampai sebagian dermis. kerusakan seluruh dermis atau lebih dalam.
2) Luas luka bakar dalam % dari luas permukaan tubuh
3) Lokasi luka bakar.
2. Konsultasi
Disiplin ilmu lain sesuai dengan penyakit yang menyertai atau
komplikasi yang timbul.
3. Perawatan RS
Rawat inap diberlakukan untuk luka derajat II atau IV:
1) Luka bakar derajat ~II seluas > 10% pada anak-anak, > 15% pada
dewasa.
2) Derajat IV > 2%.
3) Luka bakar disertai trauma berat lain, trauma inhalasi.
4) Luka bakar listrik.
5) Luka bakar mengenai wajah, tangan, kaki, kemaluan, perineum.
4. Terapi
Didahulukan penanggulangan terhadap gangguan jalan napas dan
sirkulasi.
Perkiraan jumlah cairan dengan menggunakan rumus Baxter: Hari I
diperkirakan memerlukan: (berat badan dalam kg x % luas luka bakar x
4) cc ringer laktat.
5. Terapi pada luka:
Derajat II, obat topikal untuk luka.

24
Derajat IV, obat topikal yang dapat menembus skar (silversulfadiazin).
Antibiotik bila luka kotor.
Toksoid tetanus 1 cc setiap 2 minggu, 3 x berturut-turut. ATS diberikan
pada semua yang belum pernah mendapat toksoid.
Sukralfat sebagai protektor mukosa lambung pada luka bakar luas.
Dipuasakan sementara bila ada gangguan saluran cerna.
Diberikan nutrisi enteral dini (sedapatnya dalam 8 jam pertama pasca
cedera);diperlukan asupan kalori dan protein tinggi.
Fisioterapi.
Untuk trauma karena bahan kimia, perlu dibilas secara tuntas dengan air.
Tindakan pembedahan dilakukan untuk membuang kulit yang mati
(skar). Jika mungkin dilanjutkan dengan skin graft (SISG). Pembedahan
ini dapat dilakukan setelah diyakini sirkulasi stabil.
6. Penyulit
Gangguan saluran napas.
Gangguan sirkulasi bila berlanjut dapat menyebabkan kegagalan organ
multipel.
Kelebihan atau kekurangan cairan maupun elektrolit.
Infeksi pada kulit, saluran napas, sa luran kemih.
UIkus stres.
Parut hipertrofi dan kontraktur, untuk jangka panjang.
Deformitas penampilan yang hebat.
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) .
7. Informed consent
Perlu tertulis (derajat luka nakar, persentase luka bakar dari total luas
permukaan tubuh, area tubuh yang terkena, penyebab). Bila dilakukan
tindakan debridemen/pembersihan luka bakar atau penutupan luka kulit
untuk penyelamatan atau perbaikan kondisi dengan risiko kegagalan
umum atau kegagalan penutupan/ penambalan skin graft
8. Standar tenaga
Dokter Umum untuk luka bakar ring an.
Dokter Spesialis Bedah yang berkedmpung pada luka bakar be rat.
Paramedis yang berkedmpung pada perawatan luka bakar.
Dokter spesilais bedah plastik.
9. Lama perawatan
Sangat dipengaruhi oleh kedalaman dan luas luka. Dirawat sampai luka
lebih kecil dari indikasi perawatan.
10. Masa pemulihan

25
Sangat bervariasi, mungkin 2 tahun atau lebih bergantung pada parut
yang terjadi.
11. Luaran
Sembuh dengan kecacatan warna kulit saja sampai kecacatan berat, tidak
dapat menggerakkan sendi.
Kematian.
12. Autopsi/risalah rapat
Mungkin diperlukan bila terjadi kematian. Luas dan beratnya luka bakar
dapat menjadi penyebab langsung kematian. Penyebab lain beragntung
pada kegagalan fungsi organ yang ditemukan.

PPK: Mola hidatidosa


1. Definisi
Suatu kelainan berupa proliferasi sel tropoblas kehamilan yang abnormal.
2. Patologi
Dapat berupa mola hidatidosa komplit atau parsial. Mola Hidatidosa komplet
mempunyai kariotipe 46,XX yang semua berasal dari paternal. Secara klinik
tidak dijumpai embrio atau fetus kecuali pada kehamilan ganda. Secara
mikoskopis dijumpai degenerasi hidropik villi chorialis dan hyperplasia sel
tropoblas yang difus. Pad a mola hidatidosa partial terdapat jaringan embrio atau
fetal, degenerasi hidopik villi dan hiperplasia bersifat fokal dengan ukuran
bervariasi.
3. Epidemiologi
10-20% dari kehamilan.
4. Manifestasi klinis
Berdasarkan gejala klinik seperti pada tabel diatas.
Gambaran sarang tawon pada ultra sonografi menunjukkan mola hidatidosa
komplit, sedang pada mola parsial akan dijumpai gambaran multikistik pada
plasenta.Pada mola komplit umumnya dijumpai kista lutein yang menetap.
Keluarnya gelembung mola dari ostium.
5. Diagnosis Diferensial

Gejala klinis Mola komplit N=307(%) Mola parsial N=83 (%)


Perdarahan pervaginaan 97 73
Pembesaran uterus yang 51 4
cepat
Kista lutein yang menetap 50 0
toxemia 27 3
hiperemesis 26 0
hipertiroid 7 0
Emboli sel tropoblast 2 0

26
6. Kriteria diagnosis
Berdasarkan gejala klinis seperti pada tabel diatas. Gambaran sarang tawon pada
ultra sonografi menunjukkan mola hidatidosa komplit, sedang pada mola parsial
akan dijumpai gambaran multikistik pada plasenta.Pada mola komplit umumnya
dijumpai kista lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mola dari ostium.
7. Diagnosis Banding
Hamil biasa, mioma dengan kehamilan
8. Pemeriksaan penunjang
Beta hCG serum
Foto toraks
T3, T 4 dan TSH bila terdapat gejala hipertiroid
9. Terapi
Kuret isap
Kuret manual dengan sendok kuret. (Selama tindakan kuret diberikan
oxytocin drip).
10. Penyulit
Pemulihan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien,
factor pilihan pengobatan, faktor stadium penyakit, factor adanya penyulit
infeksi, factor penyembuhan luka.
11. Informed consent
Penjelasan tentang stadium penyakit, rencana terapi, hasil pengobatan dan
kemungkinan komplikasi pengobatan.
12. Lama perawatan
Lama perawatan tergantung beberapa faktor antara lain keadaan umum, pilihan
pengobatan, stadium penyakit, adanya penyulit, penyembuhan luka. Pemulihan
tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, factor
pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi,
factor penyembuhan luka.
13. Output
Sembuh dengan beta hCG normal
14. Patologi anatomi
Pemeriksaan histologi hasil kuretase
Indikator
Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan beta hCG serum setiap dua minggu sampai 3 kali hasil
pemeriksaan yang normal dan setiap bulan sampai 6 bulan berikutnya
Daftar pustaka
1. Berkowitz RS, Goldstein DP in: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic
Oncology. Williams&Wilkins 3rd ed. Baltimore 2002; 457-80.

27
2. Benedet JL, Nga HYS, Hacker NF. Staging classifications and clinical practice
guidelines of gynecologic cancer. FIGO committee on Gynecologic Oncology
and IGCS Guidelines Committee. 2nd Ed. Elsevier, 2003: 122-4

Lampiran 4
Contoh Clinical Pathway
Clinical pathway dapat sangat bervariasi dari satu penyakit ke penyakit lain, dari
satu rumah sakit ke rumah sakit lain. Satu contoh CP yang lengkap untuk bedah
kaisar dapat dilihat di http://www.health.qld.gov.au/caru/pathways/docs/pathway
caes.pdf. Seperti CP pada umumnya, tampak bahwa formatnya berupa tabel yang
kolomnya merupakan waktu, sedangkan barisnya merupakan observasi /
pemeriksaan / tindakan / intervensi yang diperlukan. Pada contoh ini semua jenis
tindakan dan perlakuan dijadwalkan, termasuk pendidikan dan penjelasan kepada
pasien yang memakan porsi yang cukup besar dari 15 halaman CP yang ada.

Lampiran 5
Contoh Protokol
Uji tempel pada dermatitis kontak
1. Indikasi
dermatitis kontak alergi (pembuktian dan mencari etiologi)
dermatitis kontak iritan dengan DD/DKA
dermatitis kronis yang belum diketahui penyebabnya
2. Persiapan
lesi kulit dalam keadaan tidak aktif
sebaiknya dilakukan setelah 2 minggu lesi tenang
tidak mengkonsumsi imunosupresan atau kortikosteroid sistemik
(prednison >
1Omg) minimal selama 3 hari sebelum uji atau sesuai waktu paruh
obat
dapat digunakan alergen standar (Eropa) atau non-standar dengan
pengenceran dan vehikulum yang sesuai
3. Pelaksanaan
Bahan uji tempel diisikan pada unit uji temple
Uji tempel dilaksanakan dengan posisi pasien dalam keadaan duduk
atau tidur
Pasien diminta untuk membuka pakainan sehingga daerah punggung
atau lengan atas bagian lateral dapat terlihat
Dilakukan pembersihan lokasi uji dengan kapas alkohol 70%
Unit uji tempel yang telah diisi, ditempelkan pada lokasi uji dan
ditambahkan plester hipoalergenik di luarnya ( untuk fiksasi )

28
Unit uji tempel dibiarkan menempel selama 48 jam. Untuk
menghindari terlepasnya unit uji tempel, selama waktu tersebut lokasi
uji tidak boleh basah dan pasien dianjurkan untuk membatasi
aktivitasnya
Setelah 28 jam unit dibuka, diberi tanda dengan larutan gentian violet
Setelah ditunggu 15-30 menit untuk menghilangkan efek tekanan,
hasil uji tempel dibaca sesuai metode ICDRG yaitu :
? eritema
+ eritema, infiltrat, papul
++ eritema, infiltrat, papul, vesikel
+++ eritema, infiltrat, papul, vesikel berkonfluesi atau bula negative
IR reaksi iritan
NT tidak dilakukan uji
Pasien diizinkan pulang namun lokasi uji tetap dianjurkan untuk tidak
basah /kena air
Pada hari ke-3 (72 jam) dan hari ke-4 (96 jam) dilakukan pembacaan
ulang dengan cara yang sama
Dari hasil pembacaan disimpulkan reaksi yang timbul bersifat alergik
atau iritan
Hasil uji tempel yang positif bermakna (minimal +) dinilai
relevansinya melalui anamnesis dan gambaran klinis. Hasil dengan
relevansi positif ditetapkan sebagai penyebab kelainan kulit saat ini
Pasien diberi catatan tentang hasil uji tempel yang positif bermakna
(+,++,+++) dan daftar benda yang mengandung zat tersebut
Hasil uji tempel yang positif bermakna namun relevansi negatif tetap
dianjurkan untuk dihindari.
Daftar pustaka
1. Lachapelle JM, Maibach HI. The methodology of patch testing. In:
Lachapelle JM,
Maibach HI ed. Patch testing / Prick testing a practical guide. Berlin:
SpringerVerlag 2003: 27-66
2. Wahlberg LE, Elsner P, Kanerva L, Maibach HI. Management of positive
patch test reactions. Berlin: Springer-Verlag 2003.

29
Lampiran 6
Contoh Prosedur
Pemasangan sonde lambung
1. Indikasi
Pemberian makanan enternal pada:
a) Pasien dengan refleks isap/telan yang tidak baik, misalnya bayi premature atau
pasien kelainan neurologis
b) Pasien-pasien yang tidak dapat makan peroral
Pemberian obat-obatan secara langsung
Pemeriksaan analisis getah lambung (biokimia, kultur)
Dekompresi dan pengososngan lambung
2. Kontraindikasi
Pasca-esofagoplatis
Perforasi esophagus
3. Alat yang dibutuhkan
Alat pengisap listrik/manual
Sonde lambung ("feeding tube"): untuk bayi ukuran 5 Fr-8 Fr, untuk anak ukuran 9
Fr- 12 Fr
Plester, pinset
Air steril atau Nael 0,9%
Semprit 5 ml dan 20 m
Stetoskop
Monitor jantung (bila ada)
4. Cara
Pasien ditidurkan telentang dengan kepala lebih tinggi
lubang hidung dan orafaring dibersihkan dengan pengisap secara hati-hati
Panjang bagian sonde lambung yanga akan dimasukkan diperkirakan dengan jalan
mengukur jarak dari lobang hidung ke orofaring terus ke esofagus, sampai batas
plester berada di lubang hidung
Sambil memasukkan sonde, denyut jantung dipantau (awas bradikardia)
Semprit dipasang pada pangkal sonde
a) Bila diisap, cairan lambung akan mengalir keluar, ini ditampung sesuai dengan
kebutuhan
b) Bila sonde lambung akan dipergunakan untuk pemberian makanan atau obat.
Diperiksa sekali lagi apakah ujung sonde tersebut betul berada di lambung (bukan
di paru) yaitu dengan memasukkan udara melalui semprit 5- 10 ml dan
didengarkan di daerah lambung dengan stetoskop
c) Bila sonde lambung akan dipergunakan untuk dekompresi udara maka pangkal
sonde dimasukkan ke dalam bejana berisis air steril atau air bersih

30
d) Sonde difiksasi dengan plester

Catatan
Pada anak/bayi dengan distress pernapasan sebaiknya sonde lambung dimasukkan
melalui mulut. Caranya sama hanya sambil mendorong perlahanlahan anak
dimintakan untuk melakukan gerakan menelan.
Sila terdapat tahanan sewaktu pemasukan sonde, hendaknya jangan terus
dipaksakan (bahaya perforasi).

Lampiran 7
Contoh Algoritme Kontrasepsi Emergensi

Permintaan pasien akan


kontrasepsi emegensi

Mungkinkah pasien telah tes kehamilan, ultrasonografi


hamil ? dan tatalaksana yang sesuai

Menanyakan keterangan HPHT, panjang siklus


dan hari tersebut dalam siklus menilai resiko

Apakah hubungan seksual terjadi AKDR sebagai pilihan selama


dalam 72 jam terakhir ? masih 5 hari pascaovulasi

Adakah riwayat tromboembolisme atau migraine Rekomendasi untuk AKDR


saat ini dengan riwayat migraine fokal atau kontrasepsi emergensi pil
sebelumnya ? progestin

Ketersediaan kontrasepsi
emergensi

Pemeriksaan tekanan
darah

Edukasi pasien meresepkan pil


kontrasepsi emergensi
perencanaan follow up

31
Lampiran 8
Contoh Standing order

Admiting orders: Preoperative cardiac surgery


1. Ukur beart dan tinggi bad an pasien
2. Identifikasi alergi, dilabel tertulis dengan "alergi terhadap ............."
3. *tanda tangan persetujuan tindakan operasi : .............. ...
4. Pemeriksaan tanda vital: diperiksa setiap jam
5. Nutrisi per oral setelah tengah malam
6. Hibiclens shower (sa bun) pada pagi hari: basahi bad an, cuci dari leher ke
bawah dengan 2 oz Hibiclens, bilas dan ulangi (jangan dipakai pada wajah,
kepala, membran mukosa atau luka terbuka)
7. Foto polos toraks
8. EKG
9. Dorah lengkap, pemeriksaan metabolism dasar, profil lipid
10. Urinalisis (jika operasi katup)
11. Pemeriksan golongan dorah dan cross match terhadap 2 kantong PRe
(waspadai operasi jika pasien dalam pengobatan anti trombolisis)
12. *Restoril. mg per oral setiap jam (dapat diulangi sekali)
13. Nitrogliserin 1/ 150 9 sublingual jika perlu (angina)

Tanda tangan dokter Tanggal

*Dokter horus melengkapi bagian bertanda bintang dan mengeliminasi item


yang tidak diinginkan. Dokter harus melengkapi seluruh poin.

Daftar istilah kunci

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) adalah penyataan yang


dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific
evidence), untuk membantu dokter dan pembuat keputusan klinis tentang tata
laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik. PNPK disusun oleh
kelompok pakar dari organisasi profesi, akademisi, serta pakar lain yang
terkait yang dikoordinasi oleh Kemenkes. PNPK disahkan oleh Menteri
Kesehatan. Dalam pustaka PNPK setara dengan National Clinical Practice
Guidelines.

32
Panduan Praktik Klinis, (Clinical Practice Guidelines, PPK) merupakan
panduan yang bersifat rekomendasi untuk membantu dokter atau dokter gigi
dalam melaksanakan pelayanan pada pasien dengan penyakit atau kondisi
klinis tertentu.Panduan ini berbasis bukti dan memberikan informasi tentang
pelayanan yang paling efektif, aman, dan cost-effective. Dokter atau dokter
gigi menerapkan PPK sesuai dengan pengalaman dan pengetahuan mereka
untuk menentukan rencana pelayanan yang tepat kepada pasien. PPK disusun
oleh fasilitas kesehatan dengan mengacu pada PNPK dan / atau sumber
pustaka mutakhir; di rumah sakit penyusunan PPK dikoordinasi oleh Komite
Medis.

Clinical pathway (CP, alur klinis) adalah bagian atau kelengkapan PPK
yang mengatur, mengurutkan, dan menggabungkan intervensi yang
dilakukan oleh dokter, perawat, profesional lain yang terlibat dalam
perawatan pasien. CP dinilai efektif dan efisien bila diterapkan pada penyakit
atau kondisi klinis yang perjalanan klinisnya dapat diprediksi serta
memerlukan pendekatan multidisiplin. Perencanaan tata laksana dibuat
tercetak dalam format tabel, apa yang harus dilakukan, kapan dilakukan, apa
outcome-nya dari hari ke hari, bahkan untuk kasus tertentu dalam
hitungan jam. Stroke non-hemoragik, persalinan normal, bedah kaisar,
apendektomi, pemasangan device untuk menutup defek pada penyakit
jantung bawaan merupakan contoh-contoh tata laksana kasus yang layak
untuk dibuat CP. Sinonim: care pathway, care map, integrated care
pathways, multidisciplinary pathways of core, pathways of core,
collaborative care pathways.

Algoritme adalah skema rekomendasi tata laksana pasien yang dirancang


untuk pengambilan keputusan yang cepat, misalnya di instalasi gawat
darurat. Algoritme biasanya disusun sebagai flowchart yang terstruktur,
decision tree, ataupun decision grid.

Protokol merupakan pemandu lengkap tentang cara melakukan tugas yang


kompleks, seperti pemasangan dan pengaturan ventilator mekanik,
pelaksanaan hemodialisis.

Prosedur adalah panduan langkah demi langkah untuk tugas teknis tertentu,
seperti biopsi sumsum tulang, pemasangan infus, pungsi lumbal.

33
Standing orders merupakan suatu set instruksi dokter yang ditujukan kepada
perawat atau profesional kesehatan lain untuk memberikan intervensi kepada
pasien selama dokter tidak ada di tempat. Standing order dapat dibuat untuk
set kegiatan tertentu (misalnya pada operasi tertentu perawat mengukur tanda
vital, memasang kateter uretra, memasang infus, memberikan suntikan obat
tertentu tanpa perintah dokter. Standing order juga dilaksanakan pada kondisi
pasien tertentu; missal pasien anak dengan kejang demam diberikan
diazepam rektal, anak dengan hiperpireksi diberikan parasetamol, dsb.

Disclaimer (penyangkalan, wewanti). Dalam kamus disclaimer merupakan


sinonim refusal, denial, rejection. Disclaimer diartikan sebagai pernyataan
formal untuk menolak bertanggung jawab secara hukum. Dalam konteks
panduan praktik klinis (PPK) disclaimer menunjukkan pembatasan atau
penolakan atas tanggung jawab hukum dalam penggunaan PPK, biasanya
disertai dengan keterangan ringkas. Misalnya: ..... penggunaan PPK ini horus
disesuaikan dengan keadaan pasien secora individual karena ...", ..... panduan
ini bukan buku ajar sehingga tidak memuat informasi yang lengkap ... ", " ...
penyusun PPK ini tidak menjamin keakuratan informasi dalam panduan ini. ..
", ..... . kami tidak bertanggung jawab atas hasil apa pun akibat penggunaan
PPK ini ... " dan seterusnya. Penyangkalan ini horus dimuat di setiap PPK.

34
Daftar pustaka

1. Ashton J. Taxonomy of health system standard. Center for Human


Services, 2002. Diunduh dari www.gaproject.org.
2. Department of General Practice, Royal United Hospital. Study guide -
clinical audit. Karis.Christie@ruh-bath.swest.nhs.uk.
3. Halligan A, Donaldson l. Implementing clinical governance: turning
vision into reality. BMJ 2001 ;322: 1413-7.
4. Ministry of Health, New Zealand. Toward clinical excellence. Diunduh
dari www.moh.govt.nz.
5. National Health Systems. Clinical governance. Diunduh dari:
www.doh.gov.uk/pricare/clingov.htm.
6. National Centre for Health Outcome Development. Coding issues
concerning clinical indicators. 2002.
7. National Institute of Clinical Excellence. Principles for best practice in
clinical audit. Redcliffe Medical Press, Ltd. Oxon: 2002.
8. Royal Children's Hospital, Melbourne. Clinical pathways - 2010.
Diunduh dari: www.rch.au.
9. tarey N. What is clinical governance? Diunduh dari: www.evidence-
basedmedicine.co.uk. 2001.
10. Wasserman SI, et al. Recertification in internal medicine. A program of
continuing professional development. Ann Intern Med 2000; 133:202-
11. Institute of Medicine. Standards for developing trustworthy clinical
practice guidelines. Diunduh dari: http://www.ion.edu/activities /guality
/clinicpracguide.aspx. 201 1
12. Barkun AN, Baht M, Amstrong D. Effectiveness of disseminating
consensus management recommendation for ulcer bleeding: a cluster
randomized trial. CMAJ. 2013; 185:e 156. 1 3.
13. National guidelines clearinghouse inclusion criteria. Diunduh dari:
http://www.guideline.gov/about/inclusioncrieria.aspx. 2013

35