Anda di halaman 1dari 19

Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 40 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOSITIK


NORMOKROMIK DENGAN LEUKOSITOSIS ET CAUSA CHRONIC
LYMPHOCYTIC LEUKEMIA DIFFERENTIAL DIAGNOSIS ACUTE
LYMPHOCYTIC LEUKEMIA DAN INFEKSI SALURAN KEMIH

Oleh:
Salsha Amalia G99161090
Utari Nur Alifah G99161100

Residen Pembimbing

dr. Malik dr. Agus Jati S, Sp.PD


.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 40 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOSITIK


NORMOKROMIK DENGAN LEUKOSITOSIS ET CAUSA CHRONIC
LYMPHOCYTIC LEUKEMIA DIFFERENTIAL DIAGNOSIS ACUTE
LYMPHOCYTIC LEUKEMIA DAN INFEKSI SALURAN KEMIH

Oleh:
Salsha Amalia G99161090
Utari Nur Alifah G99161100

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Agus Jati S, Sp.PD


STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
No. RM : 0136xxxx
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun (08/09/1976)
Alamat : Kedawung, Sragen, Jawa Tengah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 20 November 2016
Tanggal dikasuskan : 22 November 2016

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22
November 2016.

Keluhan Utama
Badan lemas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan badan lemas yang dirasakan sejak satu
bulan yang lalu dan memberat hingga 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengeluh lemas terasa di seluruh badan hingga mengganggu aktivitas. Lemas
dirasakan terus-menerus, bertambah ketika pasien sedang bekerja dan berkurang
jika pasien istirahat dan meminum obat dari dokter. Selama sebulan ini pasien
sudah berusaha banyak makan namun keluhan lemas masih dirasakan. Pasien
juga mengeluh kepala pusing gliyer dan terasa kaku pada leher belakang. Selain
itu pasien juga merasakan mata berkunang-kunang dan mual yang hilang timbul
namun riwayat muntah disangkal. Keluhan mimisan disangkal, keluhan gusi
berdarah disangkal, keluhan muntah berdarah disangkal, keluhan buang air besar
berwarna kehitaman disangkal, keluhan demam disangkal, keluhan sesak nafas
disangkal. Pasien sempat mengeluh nyeri pada perut bagian bawah namun saat
ini keluhan sudah berkurang. Tidak ada keluhan mengenai buang air besar dan
buang air kecil. Buang air besar sehari satu kali dengan feses berwarna coklat,
tidak bercampur darah, konsistensi lunak dan tidak nyeri saat mengejan. Buang
air kecil sehari 4 kali sehari kurang lebih sebanyak satu gelas belimbing, tidak
terasa nyeri atau panas saat berkemih, urin warna kuning jernih. Pasien mondok
di RS Sragen dengan keluhan anemia dan riwayat transfusi 2 kantong.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit paru : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat transfusi : (+) berulang dengan diagnose anemia berat

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : (+) pada ayah kandung
Riwayat DM : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat stroke : (+) pada ayah kandung
Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Pasien

Riwayat Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal serumah dengan anak dan istrinya.
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal
Alkohol : (+) saat pasien masih muda sekitar usia 20 tahun
Obat-obatan : disangkal
Makan minum : Makan 3-4 kali sehari porsi normal ( satu piring penuh)
dengan nasi, sayur, lauk pauk bervariasi.

Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Badan Lemas
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-),
bercak-bercak kuning (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (+), nggliyer (+), kepala terasa berat (-),
rambut mudah rontok (-)
Mata : Mata berkunang kunang (+), pandangan kabur (-/-), gatal
(-), mata kuning (-), mata merah (-/-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),
telinga berdenging (-).
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi
mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
Leher : Leher kaku (-)
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit tenggorokan
(-), suara serak (-).
Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), darah (-) , nyeri dada (-), mengi
(-)
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan
(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa
panas (-), denyut jantung meningkat (-), sesak nafas (-).
Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-), cepat
kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (-),
diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (+), BAB berdarah (-),
BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-), nyeri
suprapubik (+)
Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak
sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-)
Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-
), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh
(-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-), anyang-
anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di
pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal
pada alat kelamin (-), kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-).
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-) seperti ditusuk, lebam
kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 November 2016 (DPH-II)
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
a. Tensi : 120/80 mmHg
b. Nadi : 68 x/menit
c. Nafas : 20 x/menit
d. Suhu : 36.8oC
e. VAS : 1 pada regio suprapubik
Status gizi
a. BB : 70 kg
b. TB : 170 cm
c. IMT : 20,9 kg/m2
d. Kesan : gizi cukup
Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering(-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor diameter (3 mm/3 mm),
reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-),
telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), hipertrofi gingiva
(-), papil lidah atrofi (-), ulserasi (-), oral thrush (-)
Leher : JVP = +3 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), sulit menelan
(-)
Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama
dengan dada kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)
Jantung
a. Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V, 1 cm dari linea
midclavicularis sinistra
c. Perkusi : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
d. Auskultasi : bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo
Anterior
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis: Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
c. Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar.
- Kiri : Sonor, redup sesuai batas paru jantung
d. Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-)
Belakang
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis: Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
c. Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar.
- Kiri : Sonor, redup sesuai batas paru jantung
d. Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-)
Abdomen
a. Inspeksi : dinding dada sejajar dengan dinding perut, scar (-), striae (-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal 12 x/menit
c. Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+), NKCV (-), liver span 8
cm pada linea medioclavicularis dekstra, area troube tympani
d. Palpasi : supel, nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
nyeri tekan suprapubik (+)
Ekstremitas :
Akral dingin - - Oedem - -

- - - -

Superior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin
(-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-), clubing
finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas
(-).
Inferior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (-/-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak genu
bilateral (-), deformitas (-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Hasil Laboratorium Darah
RSUD Dr Moewardi, 20 November 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 5.2 g/dl 13.5 17.5
Hct 16 % 33 45
AL 46.6 103 / L 4.5 11.0

AT 373 103 / L 150 450

AE 1.74 106/ L 4.50 5.90


INDEX ERITROSIT
MCV 90.1 /um 80.0 - 96.0
MCH 29.9 pg 28.0 - 33.0
MCHC 33.1 g/dl 33.0 36.0
RDW 13.3 % 11.6 14.6
MPV 7.4 fl 7.2 11.1
PDW 16 % 25 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.30 % 0.00 4.00
Basofil 0.10 % 0.00 2.00
Netrofil 19.40 % 55.00 80.00
Limfosit 78.30 % 22.00 44.00
Monosit 1.90 % 0.00 7.00
Golongan darah O
HEMOSTASIS
PT 14.5 Detik 10.0 15.0
APTT 28.9 Detik 20.0 40.0
INR 1.200
KIMIA KLINIK
Glukosa darah
100 Mg/dl 60 140
sewaktu
SGOT 18 u/l <35
SGPT 23 u/l <45
Creatinine 1.0 Mg/dl 0.9 1.3
Ureum 34 Mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 Mmol/L 136 145
Kalium darah 4.0 Mmol/L 3.3 5.1
Kalsium Ion 1.19 Mmol/L 1.17 1.29
SEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive

B. Hasil Pemeriksaan Urin Rutin


RSUD Dr. Moewardi, 21 November 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan Clear
KIMIA URIN
Berat jenis 1.015 1.015 1.025
pH 6.0 4.5 8.0
Leukosit Negatif /ul Negatif
Nitrit + Negatif
Protein Negatif Mg/dl Negatif
Glukosa Normal Mg/dl Negatif
Keton Negatif Mg/dl Negatif
Urobilinogen 2 Mg/dl Normal
Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif Mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 0.7 /uL 0 6.4
Leukosit 0.1 /LPB 0 12
EPITEL
Epitel Squamous - /LPB Negatif
Epitel
- /LPB Negatif
Transisional
Epitel bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyline 0 /LPK 03
Granulated - /LPK Negatif
Monosit - /LPK Negatif
Kristal 0.2 /ul 0.0 0.0
Yeast Like Cell 0.0 /ul 0.0 0.0
Sperma 0.0 /ul 0.0 0.0
Konduktivitas 22.8 mS/cm 3.0 32.0
Eritrosit 0 3/LPB. Leukosit 0 3/LPB. Kristal amorf (+).
Lain-lain
Bakteri (+)

C. Hasil Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi


RSUD Dr. Moewardi, 21 November 2016
Eritrosit Normokrom, normosit, eritroblast (+)
Lekosit Jumlah meningkat, smudge cell (+), AMC (+)
Trombosit Jumlah dalam batas normal, makrotrombosit, clumping (+)
di beberapa lapang pandang
Kesimpulan Anemia normokromik normositik dengan kecurigaan
keganasan hematologi seri limfoid
Saran Bone Marow Puncture
D. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax
RSUD Dr. Mewardi, 20 November 2016
Foto Thorax PA

Cor : Membesar dengan CTR 58%


Paru : Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
Cardiomegaly
Pulmo tak tampak kelainan
E. Hasil Pemeriksaan Parasitologis Tinja
Parameter Hasil Nilai Normal
A. Makroskopis
Konsistensi Lunak Lunak, berbentuk
Warna Coklat Kuning coklat
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Lemak Negatif Negatif
Pus Negatif Negatif
Makanan tidak Negatif Negatif/ditemukan
tercerna sedikit
Parasit Negatif
B. Mikroskopis
Sel epitel Negatif Negatif/ditemukan
sedikit
Lekosit Negatif Negatif/ditemukan
sedikit
Eritrosit Negatif Negatif
Makanan tidak Negatif Negatif/ditemukan
tercerna sedikit
Telur cacing Negatif Negatif
Larva cacing Negatif Negatif
Proglotid cacing Negatif Negatif
Protozoa Negatif Negatif
Yeast/pseudohifa Negatif Negatif

Kesimpulan :
Tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen pada sample tinja
IV. RESUME

1. Keluhan utama: badan lemas sejak 3 hari yang lalu


2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan lemas yang dirasakan sejak satu bulan
yang lalu dan memberat hingga 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengeluh lemas terasa di seluruh badan terus menerus hingga mengganggu
aktivitas. Lemas bertambah ketika pasien sedang bekerja dan berkurang jika
pasien istirahat dan meminum obat dari dokter. Pasien juga mengeluh kepala
pusing gliyer dan terasa kaku pada leher belakang. Selain itu pasien juga
merasakan mata berkunang-kunang dan mual yang hilang timbul, riwayat
muntah disangkal. Pasien sempat mengeluh nyeri pada perut bagian bawah.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien mondok di RS
Sragen dengan keluhan anemia dan riwayat transfusi 2 kantong.

3. Pemeriksaan fisik:
KU tampak sakit sedang, composmentis GCS E4V5M6, kesan gizi cukup. TD
120/80 mmHg, nadi 68 x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36.8 oC, VAS 1 pada regio
suprapubik. Konjunctiva pucat (+/+).

4. Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium darah : Hb 5.2 g/dl, Hct 16%, Leukosit 46.6 ribu/ul,
Eritrosit 1.74 ribu/ul, PDW 16%, Netrofil 19.40%, Limfosit 78.30%
Urin rutin : Nitrit (+), Urobilinogen 2 mg/dl, Kristal 0.2 /ul
Gambaran darah tepi : Anemia normokromik normositik dengan
kecurigaan keganasan hematologi seri limfoid
Foto thorax : cardiomegaly
Parasitologi tinja : tidak ditemukan parasite maupun jamur pathogen
dalam sampel tinja
V. DIAGNOSIS
1. Anemia normositik-normokromik dengan leukositosis e.c. chronic
lymphocytic leukemia d.d. acute lymphocytic leukemia
2. Infeksi saluran kemih
RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana


Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. Anemia Anamnesis: BMP a. Bed rest tidak total Penjelasan kepada KU/VS
normositik- RPS: Retikulosit b. O2 2 lmp nasal pasien mengenai Balance cairan
normokromi Badan terasa lemas sejak 3 hari c. Diet nasi TKTP kondisi, prosedur Darah rutin post
k dengan sebelum masuk rumah sakit, diagnosis dan transfusi
2100 kkal
leukositosis dirasakan selama 1 bulan tatalaksana beserta
d. IVFD NaCl 0.9% 20
e.c. CLL dd terakhir komplikasi yang
tpm
ALL Pusing gliyer dan pandangan dapat terjadi.
e. Asam folat 8 mg/24
berkunang-kunang
jam
Mual
f. B complex 1 tetes / 8
jam
Pemeriksaan fisik:
g. Transfusi PRC 960
TD 120/80 mmHg
cc, ~4 kolf ~ 2 kolf/
nadi 68 x/menit
hari sampai dengan
nafas 20x/menit
Hb 10 g/dl
suhu 36.8 oC
VAS 1 pada regio suprapubik
Konjunctiva pucat (+/+).
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah : Hb 5.2
g/dl, Hct 16%, Leukosit 46.6
ribu/ul, Eritrosit 1.74 ribu/ul,
PDW 16%, Netrofil 19.40%,
Limfosit 78.30%
Gambaran darah tepi : Anemia
normokromik normositik
dengan kecurigaan keganasan
hematologi seri limfoid

2. Infeksi Anamnesis: Kultur urin dan tes Injeksi ceftriaxon Penjelasan kepada KU/VS
saluran kemih Sempat mengeluh nyeri perut sensitivitas 2gr/24 jam pasien tentang Balance cairan
bagian bawah antibiotik kondisi Urinalisis post
Pemeriksaan fisik: pemberian
Nyeri tekan suprapubik antibiotik
Pemeriksaan Penunjang:
Urin rutin : Nitrit
(+), Urobilinogen 2 mg/dl,
Kristal 0.2 /ul