I. Identitas siswa
Nama siswa :
Kelas :
Nama orang tua :
Pekerjaan orang tua :
Alamat :
B. Fasilitas belajar
1. Ruang belajar :
2. Meja belajar :
3. Perlengkapan belajar :
4. Suasana belajar :
D. Lain-lain :
Kintapura,
Wali murid, Guru kelas,