Malformaciones congnitas Quistes congnitos
Agenesia Seudoquistes
Pncreas dividido
Pncreas anular
Pncreas ectpico
Pancreatitis
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica
Quistes no neoplsicos
El pncreas del adulto es un rgano retroperitoneal de orientacin
transversal que se extiende desde el asa en C del duodeno hasta
el hilio del bazo (fig. 19-1). Com o promedio, este rgano mide 20 cm
de longitud y pesa 90 g en los hom bres y 85 g en las m u jeres.1 La
vascularizacin adyacente puede utilizarse para dividirlo en cuatro
partes: cabeza, cuello, cuerpo y cola.
El sistem a de conductos pancreticos es m uy variable. El co n -
ducto pancretico principal, tam bin llam ado conducto de W ir-
sung, suele desem bocar en el duodeno a la altura de la papila de
Vater, m ientras que el conducto p ancretico accesorio, tam bin
d en o m in ad o co n d u cto de S a n to rin i, lo h ace m s a m en ud o a
travs de una papila m en or propia en torno a 2 cm de d istancia
en sen tid o c e f lico (p ro x im a l) a la p ap ila p rin c ip a l de V ater
(v. fig. 19-1A ). En la m ayora de los adultos, el conducto pancre-
tico p rin cip al confluye con el con d u cto cold oco en un punto
proxim al a la papila de Vater, lo que crea la am polla de Vater, un
con d u cto com n para el drenaje biliar y p ancretico. La arqu i-
tectu ra de esos conductos puede diferir considerablem ente entre
una persona y otra.
El pncreas se origina a partir de la fusin de las evaginaciones
dorsal y ventral del intestino anterior, que se renen para form ar un
2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
Neoplasias
Neoplasias qusticas
Carcinoma de pncreas
Precursores del cncer de pncreas
Carcinogenia molecular
Carcinoma de clulas acinares
Pancreatoblastoma
solo rgano.2,3 La mayor parte de la glndula, incluido el cuerpo, la
cola, las caras superior y anterior de la cabeza y el conducto accesorio
de Santorini proceden del prim ordio dorsal. El esbozo ventral da
origen a la parte posterior e inferior de la cabeza del pncreas y vierte
su contenido en la papila de Vater.
A unque re cib a su n om bre del v ocablo griego p an kreas, que
significa todo carnoso, en realidad el pncreas es un com plejo
rgano lobulado con distintos componentes exocrinos y endocrinos.
La porcin exocrina, que produce enzimas digestivas, constituye del
80 al 85% del total. La end ocrina est integrada por alrededor de
1 milln de agregados celulares, los islotes de Langerhans. Sus clulas
segregan insulina, glucagn y som atostatina y slo constituyen el
1-2% del rgano. Las enferm ed ad es del pncreas en d o crin o se
describen con detalle en el captulo 24.
El pncreas e xo crin o est com puesto de clulas acinares que
elaboran las enzimas necesarias para la digestin, y de una serie de
conductillos que transportan las secreciones hacia el duodeno.1 Las
clulas acinares son clulas epiteliales de forma piramidal, que adop-
tan una orientacin radial alrededor de una luz central (fig. 19-2).
C o n tien en grnulos de cim geno rodeados por una m em brana
y cargados de enzimas digestivas.

892 CAPTULO 19 Pncreas

& R O G R F R
$  1 2 5 0 $ /
' XRGHQR
Malformaciones congnitas
& R Q G X F WR  El com plicado proceso de fusin entre los esbozos pancreticos
G H  6 D Q WR ULQ L dorsal y ventral durante el desarrollo del pncreas muchas veces da
lugar a variaciones congnitas en la anatoma del rgano.3 La mayo-
( V IQ WH U
ra no generan directam ente una enferm edad; sin em bargo, estas
P HQRU
diferencias, sobre todo en la estructura de los conductos, pueden
plantear problemas especiales a los endoscopistas y los cirujanos.
Por ejem plo, cualquier fallo en la identificacin de una anatom a
aberrante a nivel de los conductos puede propiciar la ligadura invo-
3 D S LOD 
& R Q G X F WR  G H : LUV X Q J luntaria de un conducto pancretico al operar, lo que provoca se-
G H  9 D WH U
cuelas graves, com o una pancreatitis.

& R O G R F R AGENESIA
% 3 1& 5 ( $ 6
X RG H Q R , 9 , , 2 Es m uy raro que el pncreas falte del todo (agenesia), situacin
asociada a otras m alform aciones graves que suelen resultar incom -
patibles con la vida. El PDX1 (gen de hom eosecuencia pancretico
y duodenal 1) cod ifica un facto r de transcrip cin decisivo en el
( V I flQ W H U desarrollo del pncreas.3 Se han descrito mutaciones hom ocigticas
P HQ R U de PDX1 en el crom osom a 13q12.1 en una persona con agenesia del
pncreas.3,4

PNCREAS DIVIDIDO
3 DSL O D
GH 9D W H U El pncreas dividido es la anom ala congnita ms frecuente del
pncreas, con una incidencia del 3 al 10%.4 Est ocasionada por un
fallo en la fusin de los sistemas de conductos fetales correspondien-
F IG U R A 1 9 -1 $ Q D W R Pfl D G H O R V FR Q GXA F . W$ RQVD S
WRD PQflFDU H W L F R V
tes a los esbozos pancreticos dorsal y ventral.4 Por esta razn, el
Q R UP DO G H O RVB . F R $ QQG
D XWFRWPfl
R VD G H O R V F R Q GX F W R V H Q H O S Q F U H D V
GL Y L GL G R $ G D S WDGR G H * UHJ J - $ H W D O 3DQ grueso
F U H del
D Vpncreas
G L Y L V(formado
X P U HaVpartir
X O Wdel
V esbozo
R I V Xpancretico
U J L F D O dorsal)
L Q W H U Y H Q WL R Q $ P - 6 XU J vierte su contenido a travs del conducto pancretico dorsal y la
papila m enor de pequeo calibre (v. fig. 19- 1B).4 En las personas con
esta alteracin, el conducto de W irsung, norm alm ente el conducto
pancretico principal, es muy corto (1 a 2 cm) y slo vaca una pe-
El pncreas segrega sus productos exocrinos com o proenzimas quea porcin de la cabeza de la glndula a travs de la papila prin-
inertes desde el punto de vista funcional. Incluyen tripsingeno, cipal de Vater de m ayor calibre. Aunque existe un debate abierto
quimotripsingeno, procarboxipeptidasa, proelastasa, calicreingeno acerca de la trascendencia clnica del pncreas dividido, se ha pro-
y profosfolipasa A y B .1 La autodigestin del tejido pancretico se puesto que la estenosis relativa ocasionada por la gran proporcin
evita por diversos m ecanism os: de las secreciones pancreticas que atraviesan la papila m enor pre-
dispone a contraer una pancreatitis crnica.4,5
O La mayora de las enzimas se sintetizan com o proenzimas inac-
tivas (con la excepcin de la amilasa y la lipasa).
O Las enzimas quedan retenidas en el interior de los grnulos de
cim geno rodeados por una m em brana en las clulas acinares.
O La activacin de las proenzimas exige la conversin del tripsin-
geno inactivo en tripsin a activa m ediante la enteropeptidasa
duodenal (enterocinasa). La tripsina degrada las proenzimas para
generar prod uctos com o la quim otripsina, las elastasas y las
fosfolipasas.
O Los inhibidores de la tripsina, com o el inhibid or de la serina
proteasa de tipo Kazal 1 (SPINK1, tambin llamado inhibidor de
la tripsina secretora pancretica o ITSP ) estn presentes en las
secreciones acinares y de los conductos.
O Las clulas acinares son notablemente resistentes a la accin de
la tripsina, la quim otripsina y la fosfolipasa A2.

Los trastornos ms representativos del pncreas exocrino son la

F IG U R A
1 9 -2 F L Q R V S D QF U H WL FR V T X H U HY HO D Q O D R U L
fibrosis qustica, las m alform aciones congnitas, la p ancreatitis
O D V F OX O D V DF L QD U H V H [ RF UL Q D V S L U D P LG D O H V ( O
aguda y crnica, los seudoquistes y las neoplasias. La fibrosis qustica O D V fl Q WHV L V \ H O HP S D T X H WD PL H Q WR G H O D V H Q ] L P D
se trata a fondo en el captulo 10. FL Q KDF L D OD O X ] F H Q W U D O
 CAPTULO 19 Pncreas 893

O Medicamentos. Se ha atribuido a ms de 85 frmacos. Entre ellos

PNCREAS ANULAR
El pncreas anular es un anillo de tejido pancretico norm al con
form a de banda, que rodea por com pleto la segunda porcin del
duodeno. Muchas veces aparece asociado a otras anomalas cong-
nitas y puede presentarse pronto en el curso de la vida o ya en los
adultos, con sntomas y signos de obstruccin duodenal, com o di-
latacin gstrica y vmitos.4,6
PNCREAS ECTPICO
Ms o m enos en el 2% de las autopsias sistemticas m inuciosas se
descubre tejido pancretico que ocupa una situacin aberrante, o ec-
tpico. Los lugares preferidos por la ectopia son el estmago y el duo-
deno, seguidos por el yeyuno, los divertculos de M eckel y el leon.4
Estos restos em brionarios miden entre unos m ilm etros y algunos
centmetros y estn situados en la submucosa. Su estudio histolgico
revela que estn compuestos por cinos pancreticos de aspecto nor-
mal, glndulas y a veces islotes de Langerhans. Aunque no suele tener
importancia, el pncreas ectpico puede generar dolor por una infla-
macin circunscrita o, rara vez, causar una hemorragia de la mucosa.
Ms o menos el 2% de los insulinomas (v. captulo 24) se originan sobre
un tejido pancretico ectpico. Su patogenia no se ha determinado.
Pancreatitis
La pancreatitis es la inflam acin del pncreas asociada a una lesin
del parnquim a exocrino. Sus m anifestaciones clnicas oscilan en
gravedad, desde una enfermedad leve que remite espontneamente,
hasta un proceso inflam atorio agudo m ortal en potencia, y su du-
racin vara desde un ataque transitorio hasta la prdida perm a-
nente de su funcin.7,8 En la pancreatitis aguda la glndula puede
norm alizarse si se elim ina la causa subyacente.9,10 Por el contrario,
la pancreatitis crnica se define por la desaparicin irreversible del
parnquim a pancretico exocrino.7,11
figuran la furosemida, la azatioprina, la 2 -3 -didesoxinosina, los
estrgenos y otros m uchos.10,15
O Infecciones com o la parotiditis, por ejem plo, pueden originar
una pancreatitis aguda.
O Trastornos m etablicos, com o la hipertrigliceridem ia, el hiper-
paratiroidismo y otros estados hipercalcmicos.
O Una lesin isqumica por un shock, una trom bosis vascular, una
em bolia y una vasculitis.
O Traum atism os. Tanto los traum atism os abdom inales cerrados
com o los daos yatrgenos sucedidos en el curso de una in -
te rv e n c i n o de u n a c o la n g io p a n c r e a to g ra fa re tr g ra d a
endoscpica.
O Alteraciones hereditarias de los genes que codifican las enzimas
pancreticas y sus inhibidores, incluidas las m utaciones de la
lnea germ inal en los genes del tripsingeno catinico (PRSS1)
y del inhibidor de la tripsina (SPINK1).16-19 Esto se explica ms
adelante.
Pancreatitis hereditaria. Resulta llamativo que el 10-20% de las
personas con una p ancreatitis aguda no tien en ningn proceso
asociado. Aunque esta situacin se denom ina en la actualidad idio-
p tica, un conjunto cada vez mayor de datos indica que en realidad
parte de estos casos tienen un origen gentico. Por tanto, las altera-
ciones genticas asociadas a la aparicin de una pancreatitis m ere-
cen una m encin especial.17 La pancreatitis hereditaria se caracteriza
por ataques recurrentes de una pancreatitis grave que suelen co -
menzar en la infancia.16,17 La mayora de las veces estn ocasionados
por m utaciones en la ln ea germ inal (hereditarias) en el gen del
tripsingeno catinico (tambin llamado PRSS1 ).16 Esta circunstancia
neu traliza un m ecanism o de seguridad decisivo al m o d ificar el
punto de esta m olcula que resulta fundam ental para la descompo-
sicin (inactivacin) de la tripsina por su propia accin.17 Cuando
hay una m utacin a este nivel, la tripsina se vuelve resistente frente
a su escisin por otra m olcula de tripsina, y si se activa inadecua-
damente una pequea cantidad de esta tripsina en el pncreas, puede

PANCREATITIS AGUDA
TA B LA 1 9 -1 )DFWRUHVHWLROJLFRVHQ OD SDQFUHDWLWLVDJXGD
L a pancreatitis aguda es una lesin reversible del parnquim a pancre-
tico asociada a inflamacin. Su aparicin es relativamente frecuente, METABLICOS

con una incidencia anual en los pases industrializados de 10 a 20 ca- $ O F RK ROLVPR

+ L SH U O L S R SU R W H L Q H P L D
sos por cada 100.000 habitantes. Las enfermedades de las vas biliares
+ L S H U FD O F H P L D
y el alcoholismo explican alrededor del 80% de los casos en los pases
) U P D FRV S H M D]DWLRSULQD
occidentales (tabla 19-1).8-10,12 Los clculos biliares estn presentes
en el 35-60% de los casos, y alrededor del 5% de los pacientes con GEN TICO S
litiasis biliar desarrollan una pancreatitis. La proporcin de los casos 0 X WD F L R Q H V H Q O RV J H QH V G H O LQ K L E L G R U G H O
3 56 6\ GH OD 6 3 ,1 .
WULSVLQD
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

de pancreatitis aguda ocasionada por el consumo excesivo de alcohol

vara del 65% en EE. UU. hasta el 20% en Suecia o el 5% com o m xi- M ECNICOS
m o en el sur de Francia y en el Reino Unido.13 El cociente entre el
& O F X OR V ELOLDUHV
sexo masculino y el femenino es de 1:3 en el grupo con trastornos de 7 U D X P DW L V P R V
las vas biliares y de 6:1 en los que sufren alcoholismo. / HV L Q \ DWU JHQD
Las causas m en os frecu en tes de p a n cre a titis aguda son las + H U L GD TX L U U J L F D
7 F QL F D V H Q G RV F S L F D V F RQ L Q \ H F F L Q G H F R O R
siguientes:
VA SCU LA RES
O Obstruccin del sistema de conductos pancreticos. Sus razones, 6 KR F N
aparte de los clculos biliares, son las neoplasias periampulares (co- $ W H U RHP E R O L D
mo un cncer pancretico), el pncreas dividido (aunque su impor- 9 D VF XO L W L V

tancia se discute), los coledococeles (dilatacin qustica congnita INFECCIO SO S

del coldoco), el barro biliar y los parsitos (en especial los micro-
3 D U RW
LGLWLV
organismos Ascaris lumbricoides y Clonorchis sinensis).10,14
8 94 CAPTULO 19 Pncreas

estimular otras proenzimas digestivas, derivando en la aparicin de

una pancreatitis. No hace falta ms que la m utacin de un alelo para
que aparezca una tripsina resistente a la degradacin; as pues, este
tipo de pancreatitis hereditaria se hereda de una form a autosmica
dominante.
El gen del inhibidor de la serina-proteasa de tipo Kazal 1 (SPINK1)
codifica un inhibidor de la tripsina segregada por el pncreas que,
com o denota su nombre, inhibe su actividad, lo que sirve para im -
pedir la autodigestin del pncreas por la tripsina activada.17 Tal
com o cabra sospechar, las m utaciones inactivadoras hereditarias
del gen SPINK1 tam bin pueden dar lugar a una pancreatitis. Esta
clase de pancreatitis hereditaria tiene un m odo de herencia autos-
m ico recesivo, pues los dos alelos tienen que estar inactivados.

0 R UIR OR J D  /DVDOWHUDFLRQHV PRUIROJLFDVHQ OD SDQFUHDo F IG U R A

1 9 -3 3 D Q FUH D W L W L V D J XG D ( O F D P SR P L F U R V F
U HJ L Q G H H V WHD W R Q H F U R V L V D O D G H U H F KD \ G H Q H F U
WLWLV DJXGDYDUDQ GHVGH XQD LQIODPDFLQ LQVLJQLILFDQWH FRQ
P D W R V D(centro).
IRFDO
HGHPD KDVWD XQD JUDYH QHFURVLV H[WHQVD FRQ KHPRUUDJLD
/DVDOWHUDFLRQHVEVLFDVVRQODVVLJXLHQWHV IXJDPLFURYDV
FXODUTXHJHQHUDHGHPDQHFURVLVGHODJUDVDSRUHQ]LPDV produce su activacin inadecuada, a su vez esta sustancia puede
OLSROWLFDV LQIODPDFLQDJXGD GHVWUXFFLQ SURWHROWLFD activar otras proenzimas com o la profosfolipasa y la proelastasa, que
GHO SDUQTXLPD SDQFUHWLFR\ GHVWUXFFLQ GH ORVYDVRV
VDQJXQHRVFRQ ODFRUUHVSRQGLHQWHKHPRUUDJLD LQWHUVWLFLDO
/D PDJQLWXG GH FDGD XQR GH HVWRV DVSHFWRV GHSHQGH GH OD
GXUDFLQ\GHOD LQWHQVLGDG GHO SURFHVR
(Q VX IRUPD PV OHYH OD SDQFUHDWLWLV LQWHUVWLFLDO DJXGD
ORV FDPELRV KLVWROJLFRV TXHGDQ UHVWULQJLGRV D XQD OLJHUD
LQIODPDFLQ HGHPD LQWHUVWLFLDO \]RQDVIRFDOHV GH HVWHDWR
QHFURVLV HQ HO SDUQTXLPD GHO SQFUHDV\HQ OD JUDVD SHUL
a continuacin degradan los adipocitos y daan las fibras elsticas
de los vasos sanguneos, respectivamente.8-1012 La tripsina tambin
convierte la precalicrena en su form a activada, lo que introduce en
escena el sistem a de las cininas y, por la activacin del factor de
Hageman (factor X II), tam bin los sistemas de la coagulacin y el
com plemento (v. captulos 2 y 4). De este m odo se amplifica la in -
flam acin y las trom bosis de los vasos de pequeo calibre (con el
peligro de suscitar una congestin y la rotura de unos vasos ya de-
SDQFUHWLFDILJ/DHVWHDWRQHFURVLVFRPRKHPRVYLVWR bilitados). As pues, la activacin inadecuada del tripsingeno es un
GHULYD GH OD DFWLYLGDG HQ]LPWLFD GH OD OLSDVD /RV FLGRV fen m en o desencadenante importante de la pancreatitis aguda.
JUDVRVOLEHUDGRVVHFRPELQDQFRQHOFDOFLRSDUDIRUPDUVDOHV No se con ocen del todo los m ecanism os que desencadenan la
LQVROXEOHV TXHWUDQVPLWHQ XQ DVSHFWR JUDQXODGR D]XO D ORV activacin de las enzimas pancreticas, pero existen pruebas a favor
DGLSRFLWRVYLVWRVDO PLFURVFRSLR Y FDSWXOR 
(Q OD IRUPD PV JUDYH OD SDQFUHDWLWLVDJXGDQHFURVDQWH
VH REVHUYD XQD QHFURVLV GH ORVWHMLGRVDFLQDUHV\GXFWDOHV\
WDPELQGHORVLVORWHVGH/DQJHUKDQV /DOHVLQYDVFXODUSXHo
GHSURYRFDUXQD KHPRUUDJLDHQHO SDUQTXLPDGHO SQFUHDV
$QLYHO PDFURVFSLFRHOWHMLGR SDQFUHWLFRSUHVHQWDUHDVGH
KHPRUUDJLD QHJURURML]DV LQWHUFDODGDV FRQIRFRV GHHVWHDWRo
de tres posibles acontecim ientos (fig. 19.5):
1. Obstruccin del conducto pancretico. Los clculos biliares o el barro
biliar enclavados en la regin de la ampolla de Vater pueden incre-
mentar la presin ductal intrapancretica y determinar la acumu-
lacin de un lquido cargado de enzimas en el intersticio. Dado que
la lipasa es una de las pocas enzimas segregadas en su forma activa,
QHFURVLVWHUURVRVEODQFRDPDULOOHQWRVILJ  /RVIRFRVGH esta situacin puede provocar una esteatonecrosis local. Acto se-
HVWHDWRQHFURVLVWDPELQSXHGHQDIHFWDUDODVDFXPXODFLRQHV guido, los tejidos daados, los miofibroblastos periacinares y los
H[WUDSDQFUHWLFDVGHJUDVDFRPR HO HSLSOQ\HO PHVHQWHULR leucocitos liberan citocinas proinflamatorias, como IL-1p, IL-6, el
LQWHVWLQDOH LQFOXVRIXHUD GH OD FDYLGDG DEGRPLQDOFRPR HQ
OD JUDVD VXEFXWQHD (Q OD PD\RUD GH ORV FDVRV OD FDYLGDG
SHULWRQHDOFRQWLHQHXQOTXLGRVHURVRDOJRWXUELR\WHLGRGH
PDUUQ HQ HO TXH SXHGHQ LGHQWLILFDUVH JOEXORV GH JUDVD
SURFHGHQWHVGHODDFFLQ GH ODVHQ]LPDV VREUHHOWHMLGR DGLo
SRVR (Q VX IRUPD PV JUDYH OD SDQFUHDWLWLVKHPRUUJLFD
XQDDPSOLDQHFURVLVSDUHQTXLPDWRVDYDDFRPSDDGDSRUXQD
WUHPHQGD KHPRUUDJLDHQHOWHMLGR GHODJOQGXOD

Patogenia. Los cam bios anatm icos de la pancreatitis aguda

apuntan decididamente hacia una autodigestin del tejido pancretico
p o r una activacin in adecu ad a de las enzim as pancreticas. E sta
hiptesis est avalada por las form as hereditarias de pancreatitis
descritas antes. Aqu vamos a centrarnos en las formas adquiridas
ms frecuentes de pancreatitis aguda.
3 D Q FUH D W L W L V D J X GD
F IG U R A 1 9 -4 6 H K D F R U W DG R H O S Q F
Tal com o se h a sealado, las enzim as pancreticas, incluida la WH S D UD U H Y H O D U ] R QD V R V F X U D V G H K HP RUU D J L D H Q V
tripsina, se sintetizan en una form a proenzim tica inactiva. Si se G H H V W H DWR QH F U RV L V S O L G D HQ O D Jizquierdo).
(superior UDVD SHULSDQFUH
 CAPTULO 19 Pncreas 895

factor de necrosis tumoral, el factor activador de las plaquetas y la
sustancia P, que inician la inflamacin local y favorecen la creacin
de un edem a intersticial a partir de las prdidas por el sistema
capilar (v. fig. 19- 5).22-25 Adems el edema puede comprometer la
circulacin sangunea local, con la produccin de una insuficiencia
vascular y una lesin isqumica de las clulas acinares.26
2. L e s i n p r i m a r i a d e las c lu la s a c in a r e s . Este mecanismo interviene
de form a ms evidente en la patogenia de la pancreatitis aguda
ocasionada por determinados virus (p. ej., parotiditis), frmacos
y un traumatism o directo sobre el rgano, as com o en las pan-
creatitis secundarias a una isquem ia o un shock .
3. D e f e c t o s e n e l t r a n s p o r t e in t r a c e l u la r d e l a s p r o e n z i m a s d e n t r o d e
la s c lu la s a c in a r e s . 27 En las clulas acinares normales, las enzimas
digestivas y las hidrolasas lisosm icas se transportan por vas
separadas. En los modelos animales de lesin acinar las proen-
zimas pancreticas salen inadecuadam ente al com partim ento
intracelular que contiene hidrolasas lisosmicas. A continuacin
se activan, los lisosom as se disgregan y se liberan las enzim as
activadas. No est clara la actuacin de este m ecanism o en la
pancreatitis aguda humana.28
El consum o de alcohol puede causar una pancreatitis por d i-
versos m ecanism os. Su ingestin prolongada condiciona la secre-
ci n de un lquido p an cretico cargado de protenas, lo que se
traduce en el depsito de unos espesos tapones protenicos y en
la obstruccin de los pequeos conductos pancreticos. El alcohol
tam bin aum enta transitoriam ente la secrecin exocrina del pn-
creas y la con traccin del esfnter de Oddi (el m sculo de la am -
p o lla de V ater) y posee unos efecto s t xico s d irecto s sobre las
clulas acinares.29
Caractersticas clnicas. El d o lo r a b d o m i n a l es la m anifestacin
cardinal de la pancreatitis aguda.8-10,12 Entre sus caractersticas des-
tacan la persistencia y la intensidad, y a menudo aparece referido a
la parte superior de la espalda; a veces puede asociarse a un dolor
referido hacia el hom bro izquierdo. Su intensidad vara desde un
grado leve y molesto hasta otro grave e incapacitante. M uchas veces
la anorexia, las nuseas y los vmitos lo acompaan. La sospecha de
una pancreatitis aguda se diagnostica bsicamente por la presencia
de unas concentraciones plasmticas altas de amilasa y lipasa, des-
pus de excluir otras causas de dolor abdominal.
L a p a n c re a titis a g u d a g e n u i n a rep re s en ta u n a u rg e n c ia m d ica .
Estos pacientes suelen presentar un abdom en agudo desastroso
de com ienzo sbito. M uchos de los rasgos sistm icos de una pan-
creatitis aguda grave pueden atribuirse a la liberacin hacia la cir-
culacin de enzim as txicas, citocinas y otros mediadores, ms la
activacin fulm inante de la respuesta inflam atoria general, que se
traduce en le u c o c it o s is , h e m lis is , c o a g u la c i n in t r a v a s c u l a r d i s e m i -
n a d a , s e c u e s t r o d e lq u id o s , s n d r o m e d e d if ic u lt a d r e s p ir a t o r ia a g u d a

&$86$6 2 % 6 7 5 8 & & ,2 1  ' ( /  & 2 1 ' 8 & 7 2  / ( 6 ,2 1  ' (  / $ 6  & ( / 8 / $ 6  $ & ,1 $ 5 ( 6 ( ) ( & 72 6 ( /
7 5 $ 1 6 3 2 5 7 ( ,175$&(/8/$5

Colelitiasis
Obstruccin de la ampolla Traumatismo Lesin metablica (experimental)
Alcoholismo crnico Isquemia Alcohol
Concreciones ductales Virus Obstruccin de los conductos

0 ( & $ Edema
1 ,6 0 2 6 intersticial Liberacin de proenzimas Salida de proenzimas hacia
intracelulares e hidrolasas el compartimento lisosmico
Alteracin del flujo sanguneo lisosmicas

Isquemia Activacin de enzimas Activacin intracelular

de enzimas
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

( 1 = , 0 $ 6 $&7,9$$6

I--------- -------- 1--------- ---------------1---------------

Edema e
/ ( 6 , 21(6 inflamacin Protelisis Esteatonecrosis + Hemorragia
intersticial (proteasas) (lipasa, fosfolipasa) (elastasa)
I______ _____ I______ _________ I_________

3 $ 1 & 5 ( $ 7 ,7 , 6 $ * 8 $

) , * 8 5 $ 7 U HV Y fl D V S U R SX H V W D V VR E U H OD S DW R J H Q L D G H O D S D Q F U H D W L W L V D J X G D
896 CAPTULO 19 Pncreas
y esteatonecrosis difusa. Puede aparecer un colapso vascular perifrico
y shock, con necrosis tubular aguda de los riones.SA0,u
Los datos de laboratorio consisten en una sensible elevacin de las
concentraciones sricas de amilasa durante las primeras 24 h, segui-
das en el plazo de 72 a 96 h por un incremento de las concentraciones
sricas de lipasa. En el 10% de los casos aparece una glucosuria. La
hipocalcem ia puede deberse a la precipitacin de jabones de calcio
en la grasa necrtica; si persiste, es un signo de mal pronstico. La
visualizacin radiogrfica directa de un pncreas inflamado de mayor
tamao resulta til para el diagnstico de la pancreatitis.
La clave en el tratam iento de la pancreatitis aguda es el reposo
del pncreas mediante una restriccin total de la ingesta oral ms la
adm inistracin de lquidos por va intravenosa y la analgesia como
medidas complementarias. Aunque la mayora de las personas que
sufren una pancreatitis aguda se reponen por completo, cuando el
cuadro es grave, alrededor del 5% fallecen en shock durante la pri-
m era semana de la enfermedad. El sndrome de dificultad respira-
toria aguda y la insuficiencia renal aguda son dos com plicaciones
amenazadoras.8-10,12 Las secuelas pueden corresponder a un absceso
pan cretico estril y a un seudoquiste pan cretico (explicado ms
adelante). En un 40-60% de los casos con pancreatitis aguda necro-
sante se infectan los residuos necrticos, en general por los m icro-
organismos gramnegativos del tubo digestivo, lo que com plica ms
an la evolucin clnica.
PANCREATITIS CRNICA
La pancreatitis crnica se define com o una inflam acin del pncreas
con destruccin irreversible delparnquim a exocrino, fibrosis y, en las
ltimas etapas, desaparicin del parnquim a endocrino .11,30 Aunque
pueda darse com o una serie de crisis repetidas de pancreatitis aguda,
la distincin principal entre ella y la pancreatitis crnica radica en
el deterioro irreversible del funcionam iento pancretico caracters-
tico de esta ltima. La prevalencia de la pancreatitis crnica oscila
entre el 0,04 y el 5%.7 Existe una apreciable coincidencia entre las
causas que originan una pancreatitis aguda y crnica. C on mucho,
la causa ms frecuente de la pancreatitis crnica es el consumo excesivo
de alcohol de m anera prolongada y los pacientes suelen ser hombres
de mediana edad.
O tras causas m enos habituales de pancreatitis crnica son las
siguientes:
O Obstruccin duradera del conducto pancretico por seudoquistes,
clculos, traumatismos, neoplasias o pncreas dividido. Muchas
veces hay una dilatacin del conducto pancretico.
O Pancreatitis tropical, que es una enferm edad heterognea y mal
caracterizada, que se observa en frica y en Asia.31 Algunos casos
tienen una base gentica.
O Pancreatitis hereditaria, que est ocasionada por mutaciones de
la lnea germ inal en PRSS1 (gen del tripsingeno catinico) o
SPINK1 (gen del inhibidor de la sern-proteasa de tipo Kazal 1),
H asta el 40% de las personas con una pancreatitis cr n ica no
tienen ningn factor identificable de predisposicin, pero al igual
que sucede con la pancreatitis aguda, en la actualidad puede demos-
trarse que un nmero cada vez mayor de estos casos idiopticos
estn generados por mutaciones hereditarias de los genes asociados
a la pancreatitis.19
Patogenia. La patogenia de la pancreatitis crnica no se entiende
del todo. Casi todas las personas que sufren episodios repetidos de
pancreatitis aguda ms adelante desarrollan una pancreatitis crnica.
Se ha planteado que la pancreatitis aguda pone en m archa una se-
cuencia de fibrosis perilobulillar, distorsin de los conductos y alte-
racin de las secreciones pancreticas. Con el tiempo, y despus de
mltiples episodios, esto puede desembocar en una desaparicin del
parnquim a pancretico con fibrosis.32 Los fenm enos que se han
propuesto para explicar la form acin de una pancreatitis crnica
son los siguientes:32,33
1. Obstruccin ductal p o r concreciones. Se cree que parte de los
agentes responsables de la pancreatitis crnica aumentan la con-
centracin de las protenas en el jugo pancretico. Su interven-
cin crea los tapones ductales, que destacan especialmente en la
pancreatitis crnica alcohlica.34 Su estructura puede calcificarse
y constituir clculos compuestos de precipitados de carbonato
de calcio capaces de volver a cerrar los conductos pancreticos
y contribuir a la instauracin de la pancreatitis crnica.
2. Efectos txicos. Las toxinas, entre ellas el alcohol y sus metabolitos,
pueden ejercer un efecto txico directo sobre las clulas acinares.
3. Agresin oxidativa. La agresin oxidativa suscitada por el alcohol
puede generar radicales libres en las clulas acinares, lo que
provoca la oxidacin de los lpidos en las mem branas y la acti-
vacin de los factores de transcripcin, com o AP-1 y N F- k B, que
a su vez inducen la expresin de quim iocinas que atraen a las
clulas m ononucleares.32,33 Esta agresin oxidativa favorece la
fusin de los lisosom as y los grnulos de cim geno, la necrosis
de las clulas acinares, la inflam acin y la fibrosis.
En la pancreatitis crnica se ha identificado toda una diversidad
de quimiocinas, como la IL-8 y la protena quimiotctica de los mo-
nocitos.35 Por ende, el factor de crecimiento transformante p (TG F-p)
y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, propician la ac-
tivacin y la proliferacin de los miofibroblastos periacinares (clulas
estrelladas del pncreas), lo que determina el depsito de colgeno y
en ltima instancia la fibrosis (fig. 19- 6).36-38 Aunque las quimiocinas
producidas durante la pancreatitis crnica son semejantes a las de la
pancreatitis aguda, tienden a predominar las profibrognicas.39
0RUIRORJD /D SDQFUHDWLWLVFUQLFDVHFDUDFWHUL]D SRUXQD
ILEURVLVSDUHQTXLPDWRVD XQD UHGXFFLQ HQ HO QPHUR\ODV
GLPHQVLRQHVGHORVFLQRVFRQ UHODWLYDFRQVHUYDFLQGHORV
LVORWHVGH/DQJHUKDQV\XQDGLODWDFLQYDULDEOHGHORVFRQGXFo
y se asocia a la aparicin de pancreatitis aguda y crnica.16,17
O Mutaciones en el gen C FTR. Tal com o se expuso con detalle en el
captulo 10, la fibrosis qustica est producida por m utaciones
hereditarias biallicas en el gen del regulador de la conductancia
transm em brana de la fibrosis qustica (CFTR). Su presencia dis-
minuye la secrecin de bicarbonato en las clulas ductales del
pncreas, lo que favorece los tapones de protenas y la aparicin
WRVSDQFUHWLFRVILJ $ (VWRVFDPELRVVXHOHQDFRPSDo
DUVH GH XQ LQILOWUDGR LQIODPDWRULR SURORQJDGR DOUHGHGRUGH
ORVOREXOLOORV\ORVFRQGXFWRV /RVFRQGXFWRVLQWHUOREXOLOODUHV
H LQWUDOREXOLOODUHV PXFKDVYHFHVHVWQ GLODWDGRV\FRQWLHQHQ
WDSRQHV SURWHQLFRV HQ VX OX] (O HSLWHOLR GH ORV FRQGXFWRV
SXHGHHVWDUDWURILDGRRKLSHUSOVLFRR PRVWUDUXQD PHWDSOD
VLD HVFDPRVD\WDPELQ GHVWDFDQ XQDV FRQFUHFLRQHV GH ORV
de una pancreatitis cr n ica.19 Se describe en el 25 -30% de los FRQGXFWRV ILJ % /D SUGLGD GH ORV FLQRV HV XQ UDVJR
pacientes con pancreatitis idioptica, una frecuencia que es unas FRQVWDQWH /RVLVORWHVGH/DQJHUKDQVUHVWDQWHVTXHGDQHQWH
5 veces superior a la que presenta la poblacin general.
 CAPTULO 19 Pncreas 897

$ F W L Y D FL Q G HO D F D V F D G D B
, QI O DP D F L Q
G H O D F RD J X O D F L Q
<
Q
3 $ FW L Y D F
^ X L Q GH
/ HV L Q YDVFXODU
H Q ] LP D V
W S U R WH RO fl W L F D V / HV L Q GH ODV 6 R OX F L Q G H OD S D Q F U H D W
F O X OD V D F L Q D U H V
<
IU
a.
o
F IG U R A 1 9 -6 &RPSDUDFLQ HQWUH ORV P HGLDo
GRUHV GH ODV SDQFUHDWLWLV DJXGD \FUQLFD (Q OD
SDQFUHDWLWLV DJXGD OD OHVLQ DFLQDU FRQGLFLRQD
OD OLEHUDFLQ GH HQ]LPDV SURWHROWLFDV TXH GDQ
RULJHQ D XQDVHULHGHIHQPHQRV HQFDGHQDGRV
HQWUH HOORV DFWLYDFLQ GH OD FDVFDGD GH OD FRDo
JXODFLQ LQIODPDFLQ DJXGD\FUQLFDDOWHUDFLQ
YDVFXODU \ HGHPD (Q OD PD\RU SDUWH GH ORV , QI O DP D F L Q
SDFLHQWHV VH REVHUYD XQD UHVROXFLQ FRPSOHWD ) L EU R V L V SD Q F U H W L F D
< ( W DQ R O
GHO SURFHVR DJXGR FRQ HO UHVWDEOHFLP LHQWR GH o 7 *) S 7 * ) S H V DS D U L F L Q G H FOXODV
$ J UH V L Q R[LGDWLYD
XQD PDVD GHFOXODVDFLQDUHV (Q OD SDQFUHDWLWLV 3 * )
/ H VL Q
FUQLFD OD UHSHWLFLQGH ORVHSLVRGLRVTXHGDDQ
ODV FOXODV DFLQDUHV GHWHUPLQD OD SURGXFFLQ GH o ' \
FLWRFLQDV SURILEURJQLFDV FRP R HO IDFWRU GH w
FUHFLP LHQWR WUDQVIRUPDQWH S 7*)S \ HO IDFWRU
GH F UH F LP LH Q WR  G H ULY D G R  GH ODV S OD T X H WD V  <
UJ
3'*) ORTXHFRQGLFLRQD OD SUROLIHUDFLQ GH ORV a.
P LRILEUREODVWRV OD VHFUHFLQ GH FROJHQR \ OD o
GH
UHPRGHODFLQ GH OD P DWUL] H[WUDFHOXODU 0(&
(VWD OHVLQ UHLWHUDGD RFDVLRQD XQD SUGLGD LUUHo
YHUVLEOHGH OD PDVD GH ODVFOXODV DFLQDUHV XQD 3 UR O L I H UD F L Q G H
G H OD 0 ( &
ILEURVLV \ XQD LQVXILFLHQFLD SDQFUHWLFD F O X O D V HV W U H O O D G D V

Caractersticas clnicas. La pancreatitis crnica puede adoptar

U U D G R V HQ H O WH ML G R H VF O H U W L F R \ S X muchas H G H QformasI X V Ldiferentes.
R Q D U VUna H posibilidad
\ DSDUH esFsuHvinculacin
U a unos
D X P H Q W DG R V G H WD P D R & R Q H OW L H P SR W
ataques D P E Lde
repetidos Q GH
dolor V D S D UdeHintensidad
abdominal FHQ moderada, crisis
$ QL Y H O P D FU RV F SL F R O D J O Q G XO D Wrepetidas L H Q H deX dolor
Q D suave
F R QoVun LV W Hpersistente
dolor QFLD G enXelUabdomen
D y en la
\ O R V F RQG X F WR V D Y H FH V H V W Q V X P Despalda.
PHQW AH G LlaOenfermedad
veces D W D G R es V absolutamente
\ H [ L V W Hasintomtica
Q hasta
F R Q F U H F L RQH V F D OF L I L F S DD G
Q DF U
VH DY W
L LV WL E
L O
V HHVV / UDR se
F O Hque V Ddesarrolla
Qo una insuficiencia pancretica y una diabetes mellitus,
W H O L Q I R S OD V P S
R FDfl Q
WFLU
FDH D WL W LV D X W R LQ P X Qesta LW D U Lpor
ltima D la H V X Q D simultnea de los islotes de Langerhans.
destruccin
I R U PD G L I H U H QWH G H SD Q F U HD WL WL V F U QEnL otros F D casos,
F D Ulos
D ataques
F W H Urepetidos
L ] D G Dde S R U XoQuna dispepsia vaga
ictericia
L QI L O W U D GR F H O X O D U L Q I O D P DWR U LR P L [ Wpueden R G Xsugerir
F W D una
O Fenfermedad
H Q W U Dpancretica.
O Y H Q Estos
X O Lataques
W L V se desenca-
\ X Q D P D\ R U F DQ WL G D G G H F O X OD V S O DVP
denan W
por L F D V excesivo
el consumo S U R G deXF W R Uo D
alcohol deValimentos
GH (que acenta
, J* ( V L P SR U WD Q W H LGH Q WL I L FD U O las D exigencias
S D Q F UaHlasDqueW Lest
W Lsometido
V H V FelOpncreas),
HURVD Qempleo
o el W H de opi-
O L QI R S OD VP R F fl WL F D \ D T X H V X F Ofl Q L F ceos D Sy Xotros
H Gfrmacos
H S D Uque H Faumentan
H U V H elDtono
O DdelGesfnter
H O de Oddi.
F QF H U G H S QF U H D V \ WDPE L Q S R U T XEl H diagnstico
UHVSRQ deGlaHpan
D creatitis
O WUD W D P exige
crnica L H Qun o alto g rad o de
WR F RQ F R UW LF R H V W H U R L G H V sospecha. Durante una crisis de dolor abdom inal puede haber una
ligera fiebre y un increm ento de ligero a m oderado de la amilasa
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

F IG U R A
1 9 -7 3 D Q FUH D W L WLV
A . F/ UD Q L
DFPS
DO L D I L EU R V L V \ OD D W U R I L D Q R K DQ G H M D G R \ P FV RTQG
(izquierda X(derecha),
HX FXWQRRVV FR
LVQO R W H
X Q D V F X D QWD V F O X O D V L QI O D P DWRUB L , VP FDU
. D J HQ Q
L FD
D V \P D
W\ HRMUL G D
RX P
DHFQ
LQWR
D U T X H P D Q L I L H V WD X Q R V FR Q G X F W
H R V LQ I L O D V L P S D F W D G D V H Q X Q D S HU V RQ D F R Q S D Q F U H D W L W L V F U Q L F D D O F R K O L F D
898 CAPTULO 19 Pncreas
srica. Sin embargo, cuando la enfermedad lleva ya mucho tiempo,
la destruccin de las clulas acinares puede elim inar estos indicios
diagnsticos. L a obstruccin provocada por clculos biliares se tra-
ducir en una ictericia o elevacin de las concentraciones sricas de
fosfatasa alcalina. Un dato muy prctico es la visualizacin de calci-
ficaciones en el interior del pncreas por tomografa computarizada
y la ecografa. El adelgazam iento y el edem a hipoalbum inm ico
debido a la malabsorcin ocasionada por la insuficiencia pancretica
exocrina pueden sugerir esta enfermedad.
Aunque la pancreatitis crnica no suele amenazar la vida de forma
inmediata, las perspectivas a largo plazo para las personas que la sufren
son malas, con una mortalidad del 50% al cabo de 20 a 25 aos. Puede
producirse una insuficiencia pancretica exocrina grave y una malab-
sorcin crnica, as como una diabetes mellitus. En otros pacientes el
dolor crnico intenso llegar a convertirse en el problema dominante.
Ms o menos en el 10% de los casos aparecen seudoquistes pancreticos
(que se describen ms adelante). Aunque los pacientes con una pan-
creatitis hereditaria tienen un riesgo del 40% de desarrollar un cncer
de pncreas a lo largo de su vida, no est claro en qu grado las dems
formas de pancreatitis crnica predisponen a su aparicin.41,42
(v. captulo 20) se observan neoplasias vasculares en la retina y en el
cerebelo o el tronco del encfalo, adems de los quistes congnitos
(y tambin neoplasias) en el pncreas, el hgado y el rin.
SEUDOQUISTES
Los seudoquistes son acum ulaciones circunscritas de un material
necrtico-hemorrgico cargado de enzimas pancreticas.43 Las lesio-
nes carecen de revestimiento epitelial (de ah su prefijo seudo) y
corresponden aproximadamente al 75% de los quistes en el pncreas.43
Los seudoquistes suelen form arse tras un episodio de pancreatitis
aguda, muchas veces en el marco de una pancreatitis alcohlica cr-
nica. Las lesiones traumticas del pncreas tambin pueden originar
un seudoquiste.
Morfologa. /RVVHXGRTXLVWHVQRUPDOPHQWHVRQVROLWDULRV
\SXHGHQHVWDUVLWXDGRVGHQWURGHO SDUQTXLPDGHO SQFUHDV
RORTXHHV PV KDELWXDODIHFWDUD OD EROVD GHO HSLSOQ PHo
QRURFRORFDUVHHQ OD]RQDUHWURSHULWRQHDOHQWUHHOHVWPDJR
\ HO FRORQWUDQVYHUVR R HO KJDGR ,QFOXVR SXHGHQ VHU VXE
Quistes no neoplsicos
En el pncreas pueden aparecer toda clase de quistes. La mayor parte
son seudoquistes no neoplsicos (que se explican ms adelante),
pero tambin los hay congnitos y neoplsicos.
GLDIUDJPWLFRVILJ$ /RVVHXGRTXLVWHVVHIRUPDQSRU
OD WDELFDFLQ PHGLDQWHWHMLGR ILEURVR GH]RQDV GH QHFURVLV
JUDVDKHPRUUJLFD SHULSDQFUHWLFD&RPRWDOHVVXHOHQHVWDU
FRPSXHVWRV GH XQ PDWHULDO FHQWUDO QHFUWLFRKHPRUUJLFR
FDUJDGR GHHQ]LPDV SDQFUHWLFDV\ URGHDGR SRUXQDV SDUHo
GHVILEURVDV GHWHMLGR GH JUDQXODFLQ QR UHYHVWLGDV GH HSLo
QUISTES CONGNITOS
Se cree que los quistes congnitos se relacionan con un desarrollo
anm alo de los conductos pancreticos. M uchas veces coexisten
quistes en los riones, el hgado y el pncreas constituyendo la enfer-
m ed ad poliqustica (que se estudia en el captulo 20). Los quistes
congnitos suelen ser uniloculares, su pared es delgada y oscilan desde
lesiones m icroscpicas hasta alcanzar un dim etro de 5 cm. Estn
revestidos por un epitelio cbico brillante y uniforme o, si la presin
intraqustica es elevada, por una capa de clulas planas y adelgazadas;
se encuentran rodeados por una cpsula fibrosa fina y estn llenos de
un lquido seroso transparente. Los quistes congnitos a veces son
espordicos, o form an parte de una poliquistosis renal autosm ica
dominante y de la enferm edad de Von Hippel-Lindaud En esta ltima
WHOLR ILJ % 6XWDPDR SXHGH RVFLODUHQWUH\ FP
GHGLPHWUR
Aunque m uchos seudoquistes se resuelven espontneam ente,
pueden sufrir una infeccin secundaria, y los ms grandes com pri-
m en o hasta perforan las estructuras adyacentes.
Neoplasias
Un amplio espectro de neoplasias exocrinas pueden originarse en
el p ncreas. Su c o n siste n cia es q u stica o m aciza; algunas son
benignas y otras figuran entre los cnceres con m ayor ndice de
mortalidad.

< >... /?
' *-* J - ' y ' ' /

F IG U R A 1 9 -8 6HXGRTXLVWH SDQFUHWLFR A . &RUWHWUDQVYHUVDOD WUDYVGHHVWD OHVLQVHFFLRQDGD DQWHVSRU OD PLWDG TXHUHYHOD XQ TXLVWHPDOGHOLPLWDGR
FRQ XQD SDUHGQHFUWLFDGHFRORUPDUUQQHJUX]FR B . $QLYHOKLVWROJLFR HOTXLVWHFDUHFHGHXQDXWQWLFRUHYHVWLPLHQWRHSLWHOLDO\HQVX OXJDUHVWWDSL]DGR
SRUILEULQD\WHMLGRGHJUDQXODFLQ
 CAPTULO 19 Pncreas 899

sos; estn llenos de m ucina espesa y pegajosa y revestidos por un

epitelio cilndrico productor de m ucina con un denso estrom a aso-
ciado, similar al ovrico (fig. 1 9 -1 0).1La tercera parte de las neopla-
sias m u cinosas qusticas resecadas en el quirfano albergan un
adenocarcinoma infiltrante asociado. La m ejor manera de distinguir
la form a totalm ente benigna (cistoadenom a m ucinoso) de su con-
trapartida m aligna (adenocarcinom a infiltrante surgido en relacin
con una neoplasia qustica m u cinosa) consiste en su valoracin
anatom opatolgica tras una extirpacin quirrgica completa, nor-
malmente mediante una pancreatectom a distal.45
Las neoplasias mucinosaspapilares intraductales (NMPI) son tum o-
res intraductales productores de m ucina.1,47,48Al revs que las neopla-
sias mucinosas qusticas, las NM PI son ms frecuentes en los hombres
que en las mujeres y afectan a la cabeza del pncreas con mayor fre-
cuencia que a la cola. Un 10-20% son multifocales. Dos rasgos resultan
tiles para distinguirlas de las neoplasias m ucinosas qusticas: las
N M PI carecen del estrom a ovrico denso observado en las otras
lesiones y afectan a un condu cto pan cretico de m ayor calibre
(fig. 19-11), mientras que las neoplasias mucinosas qusticas no estn
conectadas con el sistema de los conductos pancreticos. Al igual que
ocurre en las neoplasias mucinosas qusticas, las NM PI benignas se
distinguen de las malignas por la falta de infiltracin tisular.

F IG U R A1 9 -9 &LVWRDGHQRPD VHURVR A . &RUWH WUDQVYHUVDO D WUDYVGH

XQ FLVWRDGHQRP D VHURVR 1R TXHGD PV TXH XQ GHOJDGR UHERUGH
GH SDUQTXLPD SDQFUHWLFR QRUPDO /RV TXLVWHV VRQ UHODWLYDP HQWH
SHTXHRV \ FRQWLHQHQ XQ OTXLGR WUDQVSDUHQWH GH FRORU SDML]R B . /RV
TXLVWHV HVWQ UHYHVWLGRV SRU XQ HSLWHOLRFELFRVLQ DWLSLDV

NEOPLASIAS QUSTICAS
Tan slo el 5 -1 5 % de los quistes p an cretico s son neo p lsico s
(la mayora son seudoquistes; v. apartado anterior), y las neoplasias
qusticas constituyen menos del 5% de todas las neoplasias pancre- $
ticas. M ientras algunas son absolutam ente benignas, com o el cis-
toadenom a seroso, otras, com o las neoplasias mucinosas qusticas,
pueden ser benignas o malignas.
Los cistoadenom as serosos son neoplasias qusticas benignas com - -W}6 
puestas de clulas cbicas cargadas de glucgeno alrededor de pe-
queos quistes (de 1 a 3 m m ), que contienen un lquido transparente
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito

y poco espeso de color pajizo (fig. 1 9 -9 ).1 Este tipo representa en

torno al 25% de todas las neoplasias qusticas del pncreas. Su pre-
sencia llega al doble en las mujeres que en los hombres y su aparicin
habitual tiene lugar en la sptima dcada de la vida con unos snto-
mas inespecficos como dolor abdominal. Tambin puede comenzar
por unas masas abdominales palpables. Los cistoadenomas serosos
casi siempre son benignos y su reseccin quirrgica resulta curativa
en la inm ensa mayora de los pacientes.44
C erca del 95% de las n eoplasias m ucinosas qusticas afectan a %
* >
m ujeres y, al revs que los cistoadenom as serosos, a veces tienen
F IG U R A 1 9 -1 0 &LVWRDGHQRPD PXFLQRVR SDQFUHWLFR A . &RUWH WUDQVo
relacin con un carcinom a infiltrante.1,45,46 Las neoplasias qusticas
YHUVDO D WUDYV GH XQ TXLVWH PXOWLORFXODGR PXFLQRVR HQ OD FROD GHO SQo
mucinosas suelen formarse en el cuerpo o en la cola del pncreas, y FUHDV /RVTXLVWHVVRQ JUDQGHV\HVWQ OOHQRV GH XQD PXFLQD SHJDMRVD
se manifiestan com o unas masas indoloras de lento crecimiento. Los B . /RVTXLVWHV HVWQ UHYHVWLGRVGH XQ HSLWHOLR PXFLQRVR FLOQGULFR\VH

quistes son mayores que los producidos en los cistoadenomas sero- DGYLHUWH XQ GHQVR HVWURPD mRYULFR}
900 CAPTULO 19 Pncreas
F IG U R A 1 9 -1 1 1HRSODVLD PXFLQRVD SDSLODU LQWUDGXFWDO A . &RUWH WUDQVYHUVDO D WUDYV GH OD FDEH]D GHO SQFUHDV TXH PXHVWUD XQD OODPDWLYD QHRSODVOD
SDSLODUTXHGLVWLHQGHHOFRQGXFWRSDQFUHWLFRSULQFLSDO B . /D QHRSODVLD SDSLODUPXFLQRVDDIHFWDEDDOFRQGXFWRSDQFUHWLFRSULQFLSDO (izquierda)\VHH[WHQGD
KDFLD ORVFRQGXFWRV PV SHTXHRV\ ORVFRQGXFWLOORV (derecha).
La infrecuente neoplasia slida seu d op ap ilar se observa sobre
todo en m ujeres jvenes.1,49 Estas grandes masas bien delimitadas
tienen com ponentes m acizos y qusticos. Las zonas qusticas estn
llenas de residuos hem orrgicos, y en el exam en histolgico puede
verse el crecim iento en lminas slidas de las clulas neoplsicas o,
segn in d ica su nom bre, com o p rolong aciones papilares. Estas
neoplasias a menudo producen molestias abdominales dado su gran
tamao. Tiene inters sealar que la va gentica de la p-catenina/
poliposis adenomatosa del colon (v. captulo 7) parece hallarse casi
universalmente alterada en estas neoplasias, muchas veces debido
a la presencia de mutaciones activadoras de la p-catenina.49 La re-
seccin quirrgica es el tratam iento de eleccin. Aunque algunas
neoplasias slidas seudopapilares son infiltrantes a nivel local, la
m ayora de los pacientes se curan tras la extirpacin quirrgica
com pleta de la neoplasia.
CARCINOMA DE PNCREAS
El adenocarcinom a ductal infiltrante del pncreas, conocido ms
habitualmente com o carcinom a de pncreas, es la cuarta causa en
im portancia de m uerte por cncer en EE. UU., slo superado por los
cnceres de pulmn, colon y m am a.50 Adems, su tasa de mortalidad
es una de las ms altas entre todos los cnceres. Se calcula que en
2008 se les diagnostic carcinom a de pncreas a unos 37.000 ameri-
canos, y que prcticamente todos fallecern por esta enfermedad. La
supervivencia al cabo de 5 aos es descorazonadora, inferior al 5%.
Precursores del cncer de pncreas
Igual que existe una progresin en el colon y el recto desde el epitelio
no neoplsico hacia el adenoma y el carcinom a infiltrante (v. captu-
los 7 y 17), existe otra en el pncreas desde un epitelio no neoplsico
hacia las lesiones no infiltrantes bien definidas por su histologa en
los pequeos conductos y los conductillos y hasta el carcinom a in-
filtrante.51 Estas alteraciones precursoras se denominan neoplasias
intraepiteliales pancreticas (NIPan). La secuencia NIPan-carcinoma
infiltrante est respaldada por las siguientes observaciones:
O La distribucin de las N IPan en el interior del pncreas es anloga
a la del cncer invasor.
O Las N IPan muchas veces ocupan en el parnquima pancretico
un lugar adyacente a los carcinom as infiltrantes.
O En casos clnicos sueltos se han comprobado personas con NIPan
que ms adelante contrajeron un cncer invasor de pncreas.
Las m odificaciones genticas y epigenticas identificadas en las
N IPan son sem ejantes a las existentes en los cnceres infiltrantes.
Las clulas epiteliales m anifiestan un trem endo acortam iento de
los telm eros. U na reduccin crtica de su longitud en las N IPan
puede predisponer a la acumulacin de alteraciones crom osm icas
progresivas en estas lesiones y a la fo rm aci n de un carcinom a
infiltrante.52
A partir de estas observaciones se ha propuesto un m odelo sobre
la evolucin de las NIPan (fig. 19-12).51
Carcinogenia molecular
En un solo cncer de pncreas con frecuencia hay cambios en ml-
tiples genes, y los patrones de las alteraciones genticas difieren de
los observados en otros tum ores malignos.53 En la tabla 19-2 se re-
sumen los trastornos moleculares relacionados con la carcinogenia
pancretica, que abarcan los siguientes:
KRAS. El gen KRAS (crom osom a 12p) es el oncogn alterado
ms a menudo en el cncer de pncreas. Su activacin se produce
por una m utacin puntual en el 80-90% de los casos. Estas m uta-
ciones perturban la actividad intrnseca de la guanosina-trifosfatasa
en la protena K-ras, lo que da lugar a una protena constitutivamente
activa. A su vez, Ras pone en m archa varias vas intracelulares de
transd uccin de seales que, entre otros efectos, culm inan en la
activacin de los factores de transcripcin Fos y Jun.
CDKN2A (p16). El gen p16/CD KN 2A (crom osom a 9p) est
inactivado en el 95% de los casos, lo que lo convierte en el gen on-
cosupresor que se encuentra en este estado con mayor frecuencia
en el cncer de pncreas.54 La protena p16 cumple una funcin
decisiva en la regulacin del ciclo celular y la inactivacin de p16
anula un punto de control importante sobre este proceso.
SMAD4. El gen oncosupresor SMAD4 (crom osom a 18q) est
inactivado en el 55% de los cnceres de pncreas.55 Su fun ciona-
miento codifica una protena que desempea un com etido im por-
tante en la transduccin de seales por parte de la fam ilia T G F -p
de receptores presentes en la superficie celular. SMDA4 rara vez se
encuentra inactivado en otros tipos de cncer.
p53. La inactivacin del gen supresor de tum ores p53 (crom o-
som a 17p) se observa en el 50-70% de los cnceres de pncreas.56
 CAPTULO 19 Pncreas 901

1 2 5 0$ / 1,3DQ $1 , 3 DQ % 1 , 3D Q 1 , 3D Q & $ 5 &, 1 2 0 $

, 1) , / 7 5 $ 1 7 (

Ii L I I Ia I ]

Acortamiento de los , QDF WL Y DpF1L6 Q G H

telmeros , QDF WL Y DF
p 5L3 Q G H
SMAD4
0XWDFLRQHVGH K -R A S BRCA2

0 RGH O R GH H Y ROX F L Q V R E U H O D J Q H V L V G HO F Q F H U GH S QF UH D V
F IG U R A 1 9 -1 2 6 H SHUO R SRRQQFR H J T X
QH
KRAS V X F H GH Q H Q O D V S U LPH U DV H W DS D V T X H O D Lp16 QDW FW L L
HQYD
HF OL XQJ D
GUH OH JQH Q
H WVDS
XDSU
V HLVQR WU HG
U HP HWGXLDPR VU H \ VO D
GH WXPTP53,
R U HSMAD4
V (DPC4) \ BRCA2 HQ OD V OW L P D V ( V L P S R U WD Q W H V H D O D U T X H D X Q T X H H [ LVW D X Q D
D F X PX O D F L Q G H P OW L S O H V P X WD F L R Q H V U H V X O W D P V L P S R U WD Q WH T X H V O X V X /F R
HVV V
L QR I H QH[ SXUQH R VVU
3 & L Q S D QF UH DWL F L QWU DH S L WK HO L D O L QQD
DPC4 HFRWSLOYDDVWLLDR Q HRY FL G
FXHUQVF HO DWWKHD W
L Q Q H R S O D VW L F S U R J U H V V L R Q &

Tal como recordar, la p53 es una protena nuclear de unin al ADN
que acta com o un punto de control sobre el ciclo celular y com o
un inductor de la muerte celular (apoptosis) y del envejecim iento
celular (v. captulo 7).57
Otros genes. En el cncer de pncreas se ha descrito la alteracin
de una cantidad cada vez mayor de locus genticos poco frecuentes,
pero pese a todo importantes (v. tabla 19-2). Por ejemplo, el gen AKT2
(crom osom a 19q) est amplificado en el 10-20% de los casos, el gen
MYB (6q) en el 10%, el gen GATA- 6 (crom osom a 18q) en el 10% y el
gen NCOA3/AIB1 (cromosoma 20q) en el 10%.58 Los genes supresores
de tum ores BRCA2 (crom osom a 13q), LKB1/STK11 (crom osom a
19p), MAP2K4/MKK4 (cromosoma 17p), TGFp-R1 (cromosoma 9q),
TGFp-R2 (cromosoma 3p) y RB1 (cromosoma 13q) estn inactivados
en menos del 10% de los cnceres pancreticos.
Alteraciones de la metilacin. En el cncer de pncreas tambin
se describen varias alteraciones de la metilacin. La hiperm etilacin
del prom otor de varios genes supresores de tum ores est asociada
al silenciam iento de su transcripcin.
T A B L A 1 9 -2 $O W H U D F L R Q H V P R O H F X O D U H V
HQ H O D G H Q R F D U F L Q RPD SD Q F U H W L F R L Q I L O W U D Q W H
R e g i n P o r c e n ta je d e c a r c in o m a s pncreas. Se desarrolla con mayor frecuencia en los pacientes con
G en c r o m o s m ic a c o n a lt e r a c i n g e n t ic a
KRAS 12 S
p 1 6 /C D K N 2 A S En
T P 53 S
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito
Expresin gnica. Aparte de las alteraciones en el A DN , los
anlisis globales de la expresin gnica han identificado diversos
genes que se hallan muy expresados en los cnceres de pncreas.54,59
Se trata de posibles objetivos para los nuevos tratamientos, y pueden
sentar las bases de las pruebas de deteccin en el futuro. Por ejemplo,
se ha demostrado que la va de sealizacin hedgehog est activada
en el cncer de pncreas, y su inhibicin mediante el frm aco ciclo-
p am in a b lo q u ea el cre cim ie n to de estos p ro ceso s en sistem as
experim entales.60
Epidemiologa, etiologa y patogenia. El cncer de pncreas
bsicamente es una enfermedad de los ancianos, pues el 80% de los
casos se dan entre los 60 y los 80 aos.61 Resulta ms frecuente en la
raza negra, y tam bin es ligeramente ms habitual en las personas
de ascendencia juda asquenaz.
El factor ambiental con la influencia ms potente es el consumo de
cigarrillos, que se cree que duplica el riesgo de padecer un cncer de
pncreas.59Aun cuando la magnitud de este incremento no es grande,
el im pacto del tabaco sobre el cncer de pncreas es considerable
debido a la gran cantidad de personas que fum an. Tambin se ha
acusado a la alimentacin con una dieta abundante en grasas, aunque
de form a m enos constante. La pancreatitis crnica y la diabetes me-
llitus se han asociado a un mayor riesgo de contraer un cncer de
una pancreatitis crnica,42 pero no est perfectamente comprobada
su intervencin causal, con la excepcin de la pancreatitis hereditaria.
las personas con una pancreatitis crnica, el tabaco y el alcohol
pueden explicar parte de esta relacin.42 En cada paciente por sepa-

rado cuesta aclarar si la pancreatitis crnica es la causa del cncer de

SMAD4 T
pncreas o un efecto de la enfermedad, ya que un cncer de pequeo
AKT2 T 10-20 tamao puede obstruir el conducto pancretico y producir una pan-
MYB 6T 10 creatitis crnica. Un argumento similar se aplica a la vinculacin entre
N C O A 3 /A IB 1 20 T 10 la diabetes mellitus y el cncer de pncreas, pues la diabetes puede
BRCA2 T
producirse com o una con secuencia del cncer de pncreas. Una
diabetes mellitus de nueva aparicin en un anciano puede constituir
G A T A -6 T 10
el primer signo de que el paciente tiene un cncer de pncreas.62
S TK11 S
Se ha sealado una agregacin fam iliar en el cncer de pncreas,
M A P 2 K 4 /M K K 4 S y ya estn identificados un conjunto creciente de defectos genticos
TGF/3 - R1 T 2 hereditarios que acentan el peligro de sufrir un cncer de pncreas
T G FP -R 2 S 2 (tabla 19-3).63 Las mutaciones de BRCA 2 explican ms o menos el
10% de los casos de cncer pancretico entre los judos asquenazes.
RB1 T
Los pacientes con estas mutaciones no siempre refieren antecedentes
902 CAPTULO 19 Pncreas

TA B LA 1 9 -3 3UHGLVSRVLFLQ KHUHGLWDULD DOFQFHUGHSQFUHDV

V e c e s q u e a u m e n ta e l p e lig r o R ie s g o d e c n c e r d e p n c r e a s
T ra s to rn o G en (lo c a liz a c i n c r o m o s m ic a ) d e c n c e r d e p n c re a s a lo s 7 0 a o s (% )

& QF H U KH U H G L WD U LR G BHR CPA 2D P D \ T

R Y DTU L R

6 fl Q G U R PH I D P L O LD U GpH1 6 /C
PDHK O
N 2D
A Q R PSD
Q H Y R GL VS O V L F R V

$ Q W H F H G H QWH V I D P L OL D U H H
V VFFRQ
R Q RWFXLQGGRH Q W H V
D O P H Q RV S D U LH QW H V F R Q F Q F H U G H
S Q FU H D V

3 D Q FUH D WL WLV K H U H G L W DPUR SLSD1 T \ K1

S P IN

6 fl Q G U R P H G H 3 H X W ] - HLK
JKB 1H U V S

fam iliares de cn cer de m am a o de ovario. Las m u tacio n es de S RU I L E U RE O DV WR V O L Q I R F L WR V \ PDWUL] H[W

CDKN 2A (p16) en el cncer de pncreas casi siempre se describen m U H V S X H V WD G HV P R S O V L F D }
en personas pertenecientes a familias propensas al melanoma. / D PD \ RU fl D G H O RV F D U F L Q R P DV G H O D F D E
Se public una m utacin en el gen PALLD, que codifica la pro- R EV W UX \ H Q OD S RU F L Q G L V WD O G HO F R Q G X F W
tena de la m atriz extracelular paladina, en una fam ilia con una S R U H V WD ] R QD & R P R F R Q V H F X HQ F L D G H H V
elevada incidencia de cncer de pncreas. En cambio, no se observ V HQV L E O H G L O D WD FL Q G H O U ER O E L O L D U P
en otras familias, pero la paladina s que est muy expresada en el G H O RV S D F L H Q WH V F R Q H V W H S UR F H V R \ X Q
estrom a que rodea a los cnceres de pncreas. S D F L H Q W H V S U H V HQ WD Q L F WH U LFOL R D V ( FQ
D UDFEL Lo H U W R
Q R P DV G H O FX H U S R \ G H O D F R OD G H O S Q F U H
Y fl D V E L O L D UH V \ G H D K fl TX H S HU P D Q H ] F D Q
0 R U I R OR J$fl S
D U R [ L P D GD P H QW H H O G H O RWVH FFLQ HFU HWURH V WGL H HPOS R 3 X H G H Q D O F DQ ] D U X Q W D
S Q F U H DV V H R U L J L Q DQ H Q O D F D EH ] D G H GO H D \J O PQ X FG KXO RD V VH O H H Q HFQ X H QWUD Q PX \ G L V H P L Q D
HO F X H US R \ HO H Q O D F R O D H Q H O GH OV D X QG HL RDJSQ /O RD
VVVWLLDFFRDQI FHHF U
WHDV GH S QF U H D V K D E L
G H I RU P D G L I X V D W R G R H O U J D QR / R V F UDFH UHFQ L QDR PODRV OGDHU JS R QG FH U HO DRVV Q HU Y L R V \ V H H [ W L H
V X H O HQ V H U P DV DV GX U D V W U GRS
H V W U HO O D G D V H H FURLOWRRUQ JHU DOL V 3E XOHDGQ H TQX H Lo Q I L O WUD U G H I R U P D G
F L Q R \ P D O GH OL P L W DGDV ILJ $ V X S U DU UHQ D O H V O D FR OX PQ D Y H U WHE U D O H O F
/ D L Q P H QV D P D \ RU fl D G H O R V FD U F L Q RHPVD V W V PR Q D JD R G H Q 0R XF FD UKFDLVQ RY H F H V W DP EL Q D I H F W D
P D V G X F W D OH V T X H U H S L WH Q K D VW D F L HOULW QIR SWXLQ
FW RR V OS R H UTL XSHDQHFVU X HQ WL F RV J V W U L F R V P
HS LWH OL R G XFWD O QR U P DO D O I R U P DU J O Q FG R XVO D\ V \S V RUH WJD UK HHJ D
S U W P LX F LRQV D $ V L P L VP R K D \ P H W V
RV U D V J R V V RQ F DU D F WH U fl V W L FR V G H O F VQRFEH U UH G WH RG S R Q FHQ U HHD OV W K L
fl H
JDQGHR ORV SXOPRQHV \
X Q J U D Q F DU F W H U L Q I L O WUD Q WH KDVWD OR $ V HVP FVD O mD L Q PF L SF LUHRQ VFW HSVL }F LDQ o Q R H [ L VW H Q G L I H U H
I L O W U DQ D PS OL D P H Q WH O RV WHM L GR V S H U F L LS DQQRFPUDH VW GH L F ROD V F H DLEQH]G D X FGHH O S Q F UHD V \ O R V G H
X QD L QW H QV D U HD F F L Q Q R Q H R SO V L F D 6 GX H O DKV XS HFV SWHRG V FXRHPOSHX F HRVU
D W
GUDHHQVRSF R DQUG HFULQ RD PXDQ P R G H

F IG U R A
1 9 -1 3 & DU F L Q R P D GHA . S &Q
RFUWUHHDV WUD QV Y H U VDO FD R OWDU DGYHOV SG H QO FD UH D V T X H P X H V WU D X Q SD U Q T X L P D
S D Q FU H W L FR(izquierda),
Q R U P D OXHQV D P D V D P D O GH O L P L W DGGHDO H SQ Q
H(centro)
O
F USHDDUVFQR TQX LHPVDW U H F K D P L H Q W R GH O F RQ G X F W R S D
GL O D WD F L Q G H H V W D H V W U X FW XUD HQ
(derecha) GHV VG
HQH W LHO
GB, R
WX S+P
UDR\ U
[LP
JD OO Q G XO D V P D O F R Q I L J X U DG D V H Q H O H V W U R P D
GH O S D U Q T X L P D S D Q F U H WL F R W DP E L Q H[ L V W H Q D O J X Q D V F O X O D V L Q I O D P D W R U L D V
 CAPTULO 19 Pncreas 903

com o la tripsina y la lipasa.64 El 15% de las personas con un carci-

UDGDPHQWHRSRFRGLIHUHQFLDGRTXHFRQVWLWX\HHVWUXFWXUDV nom a de clulas acinares sufren el sndrom e de la necrosis grasa
WXEXODUHVDERUWLYDVRDJUHJDGRVFHOXODUHV\TXHPXHVWUDXQ m e ta s t s ic a o ca sio n a d o p o r la lib e r a c i n de lip a sa h a c ia la
SDWUQGHFUHFLPLHQWRPX\LQILOWUDQWHILJ%8QDILEURVLV
GHQVDGHOHVWURPDDFRPSDDDOFQFHULQILOWUDQWH\H[LVWHXQD
SURSHQVLQ KDFLD OD LQYDVLQ SHULQHXUDO GHQWUR GHO UJDQR\
HQ VX H[WHULRU7DPELQ VH REVHUYD FRQ JUDQ IUHFXHQFLD XQD
RFXSDFLQGHORVYDVRVJUDQGHV\ORVOLQIWLFRV/DVJOQGXODV
PDOLJQDVHVWQPDOFRQILJXUDGDV\VXHOHQKDOODUVHUHYHVWLGDV
SRU XQDVFOXODV HSLWHOLDOHV SROLPRUIDV FELFDV R FLOQGULFDV
/RVFDUFLQRPDV ELHQGLIHUHQFLDGRV UHSUHVHQWDQ ODH[FHSFLQ
2WUDVYDULDQWHV PHQRV FRUULHQWHV GH FQFHU GH SQFUHDV
VRQ ORVFDUFLQRPDVDGHQRHVFDPRVRVHOFDUFLQRPDFRORLGH
HOFDUFLQRPDKHSDWRLGHHOFDUFLQRPDPHGXODUHOFDUFLQRPD
GHFOXODVHQ DQLOORGHVHOORHO FDUFLQRPD LQGLIHUHQFLDGR\
ORVFDUFLQRPDVLQGLIHUHQFLDGRVFRQFOXODVJLJDQWHVGHWLSR
RVWHRFOVWLFR /RVFDUFLQRPDVDGHQRHVFDPRVRV SUHVHQWDQ
GLIHUHQFLDFLQHVFDPRVDIRFDODSDUWHGHGLIHUHQFLDFLQJODQo
GXODU\ORVLQGLIHUHQFLDGRVSXHGHQFRQWHQHUJUDQGHVFOXODV
JLJDQWHV PXOWLQXFOHDGDV GHWLSR RVWHRFOVWLFR
Caractersticas clnicas. Partiendo de la explicacin anterior,
debera resultar evidente que los carcinomas de pncreas permanecen
asintomticos hasta que infiltran las estructuras adyacentes. El dolor
suele ser el p rim er dato, aunque en el m om ento en que aparece
norm alm ente estos cnceres ya no tienen posibilidades de curacin.
La ictericia obstructiva est asociada a la mayor parte de los casos
de carcinom a de la cabeza del pncreas, pero rara vez atrae la aten-
cin hacia el cncer invasor con la suficiente antelacin. El adelga-
zamiento, la anorexia y el malestar y la astenia generalizadas tienden
a ser signos de enferm edad avanzada. La tromboflebitis migratoria,
denom inada signo de Trousseau, aparece aproximadamente en un
10% de los pacientes y se debe a la elaboracin de factores de agre-
gacin plaquetaria y procoagulantes por el carcinom a o sus produc-
tos necrticos (v. captulo 4). Com o detalle desgraciado, podemos
aadir que Armand Trousseau (1801-1867, m dico del Hotel Dieu,
en Pars) sospech que tena cncer cuando sufri una trom bosis
de aparicin y desaparicin espontnea (migratoria), y su autopsia
revel que padeca un cncer de pncreas.
La evolucin del carcinoma pancretico es proverbialmente breve
y progresiva. A pesar de la tendencia que tienen las lesiones de la ca-
beza del pncreas a obstruir el sistema biliar, en conjunto menos del
20% de los cnceres pancreticos son resecables en el mom ento de
hacer el diagnstico. Se lleva mucho tiempo buscando algn anlisis
que muestre cierta utilidad para la deteccin temprana de su existen-
cia. Las concentraciones sricas de mltiples enzimas y antgenos
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito
circulacin.
PANCREATOBLASTOMA
Los pancreatoblastomas son unas neoplasias infrecuentes que apa-
recen sobre todo en nios y jvenes de 1 a 15 aos.65 Su aspecto
m icroscpico es inequvoco, con islotes escamosos mezclados con
clulas acinares. Se trata de unas neoplasias absolutamente malignas,
aunque su supervivencia puede ser m ejor que la observada en los
adenocarcinom as ductales de pncreas.
%, % / , 2* 5 $ ) $
1. Hruban RH et al: Tumors of the pncreas. Atlas of tumor pathology. Fourth
Series. Fascicle 6 ed. Washington, DC, American Registry of Pathology and Ar-
med Forces Institute of Pathology, 2007.
2. Oertel JE: The pancreas. Nonneoplastic alterations. Am J Surg Pathol 13:50,1989.
3. Zaret KS, Grompe M: Generation and regeneration of cells of the liver and
pancreas . Science 322 : 1490 , 2008 .
4. Cano DA et al: Pancreatic development and disease. Gastroenterology 132:745,
2007 .
5. Spicak J et al: Pncreas divisum does not modify the natural course of chronic
pancreatitis. J Gastroenterol 42:135,2007.
6. Jimnez JC et al: Annular pncreas in children: a recent decades experience.
J Pediatr Surg 39:1654,2004.
7. Mitchell R M et al: Pancreatitis . Lancet 361 : 1447 , 2003 .
8. Frossard J L et al : Acure pancreatitis . Lancet 371 : 143 , 2008 .
9. Cappell MS: Acute pancreatitis: etiology, clinical presentation, diagnosis and
therapies . Med Clin North Am 92 :889 , 2008 .
10. Carroll JK et al: Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam
Physician 75:1513,2007.
11. Witt H et al: Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis,
genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 132:1557,2007.
12. Granger J, Remick D: Acute pancreatitis: models, markers, and mediators. Shock
24 ( Suppl 1) :45 , 2005 .
13. Sand J et al: Alcohol consumption in patients with acute or chronic pancreatitis.
Pancreatology 7 : 147 , 2007 .
14. Pazzi P et al: Biliary sludge: the sluggish gallbladder. Dig Liver Dis 35 :S39, 2003.
15. Scarpelli D G : Toxicology of the pancreas . Toxicol Appl Pharmacol 101 :543, 1989 .
16. Whitcomb DC et al: Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the
cationic trypsinogen gene. Nat Genet 14:141,1996.
17. Grendell J H : Genetic factors in pancreatitis . Curr Gastroenterol Rep 5 : 105, 2003 .
18. Witt H et al: Mutations in the gene encoding the serine protease inhibitor, Kazal
type 1 are associated with chronic pancreatitis. Nat Genet 25:213,2000.
19. Noone PG et al: Cystic fibrosis gene mutations and pancreatitis risk: relation to
epithelial ion transport and trypsin inhibitor gene mutations. Gastroenterology
121:1310,2001.
20. Phat VN et al: Early histological changes in acute necrotizing hemorrhagic
pancreatitis . Pathol Res Pract 178 :273 , 1984 .
21. Pandol SJ, Raraty M: Pathobiology of alcoholic pancreatitis. Pancreatology
7 : 105 , 2007 .

(p. ej., el antgeno carcinoem brionario y el antgeno C A 19-9) a m e-
nudo estn elevadas en las personas con un cncer de pncreas. Estos
marcadores, aunque sirven para seguir la respuesta de un paciente al
tratamiento, son demasiado inespecficos y carecen de la sensibilidad
necesaria para su empleo como pruebas de deteccin. Varias tcnicas
de imagen, como la ecografa endoscpica y la tomografa computa-
rizada, han resultado de gran valor para confirmar el diagnstico tras
su sospecha, pero no aportan nada como mtodos de deteccin.
CARCINOMA DE CLULAS ACINARES
Por definicin, los carcinom as de clulas acinares manifiestan una
prominente diferenciacin de clulas acinares, incluida la form acin
de grnulos de cim geno y la produccin de enzim as exocrinas
22. Norman J: The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. Am J
Surg 175 :76 , 1998 .
23. Saluja AK, Steer MLP: Pathophysiology of pancreatitis. Role of cytokines and
other mediators of inflammation. Digestion 60 (Suppl 1):27,1999.
24. Rau B et al: Differential effects of caspase-1/interleukin-1beta-converting enzyme
on acinar cell necrosis and apoptosis in severe acute experimental pancreatitis.
Lab Invest 81:1001,2001.
25. Shimada M et al: IL-6 secretion by human pancreatic periacinar myofibroblasts
in response to inflammatory mediators. J Immunol 168:861,2002.
26. Blackstone MO: Hypothesis: vascular comprom ise is the central patho-
genic mechanism for acute hem orrhagic pancreatitis. Perspect Biol Med
39 : 56 , 1995 .
27. Steer ML: Pathogenesis of acute pancreatitis. Digestin 58 (Suppl 1):46,1997.
28. Whitcomb DC: Early trypsinogen activation in acute pancreatitis. Gastroente-
rology 116 :770 , 1999 .
29. Pitchumoni CS,Brdalo O: Evaluation of hypotheses on pathogenesis of alcoholic
pancreatitis . Am J Gastroenterol 91 :637 , 1996 .
9 04 CAPTULO 19 Pncreas
30. Vonlaufen A et al: Molecular mechanisms of pancreatitis: current opinion.
J Gastroenterol Hepatol 23:1339,2008.
31. Witt H, Bhatia E: Genetic aspects of tropical calcific pancreatitis. Rev Endocr
MetabDisord 9:213,2008.
32. Klopel G: Chronic pancreatitis, pseudotumors and tumor-like lesions. Mod Pathol
20 :S 113 , 2007.
33. Pitchumoni CS: Pathogenesis of alcohol-induced chronic pancreatitis: facts,
perceptions, and misperceptions. Surg Clin North Am 81:379,2001.
34. Tattersal SJN et al: A fire inside: current concepts in chronic pancreatitis. Int Med
J 38:592,2008.
35. Saurer L et al: Differential expression of chemokines in normal pancreas and in
chronic pancreatitis. Gastroenterology 118:356,2000.
36. Whitcomb DC: Hereditary pancreatitis: new insights into acute and chronic
pancreatitis. Gut 45:317,1999.
37. Luttenberger T et al: Platelet-derived growth factors stimulate proliferation and
extracellular matrix synthesis of pancreatic stellate cells: implications in patho-
genesis of pancreas fibrosis. Lab Invest 80:47,2000.
38. Van Laethem JL et al: Localization of transforming growth factor beta 1 and its
latentbindingprotein in human chronic pancreatitis. Gastroenterology 108:1873,
1995 .
39. Detlefsen S et al: Fibrogenesis in alcoholic chronic pancreatitis: the role of tissue
necrosis, macrophages, myofibroblasts and cytokines . Mod Pathol 19 : 1019 , 2006 .
40. Hamano H et al : High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing
pancreatitis. N Engl J Med 344:732,2001.
41. Treiber M et al: Genetics of pancreatitis: a guide for clinicians. Curr Gastroenterol
Rep 10:122,2008.
42. Rebours V et al: Risk of pancreatic adenocarcinoma in patients with hereditary
pancreatitis: a national exhaustive series . Am J Gastroenterol 103 : 111 , 2008 .
43. Kloppel G: Pseudocysts and other non-neoplastic cysts of the pancreas. Semin
Diagn Pathol 17:7,2000.
44. Galanis C et al: Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of
158 patients with recommendations for treatment . J Gastrointest Surg 11 : 820 ,
2007 .
45. Wilentz RE et al: Pathologic examination accurately predicts prognosis in mu-
cinous cystic neoplasms of the pancreas . Am J Surg Pathol 23 : 1320 , 1999 .
46. Zamboni G et al: Mucinous cystic tumors of the pancreas: clinicopathological
features, prognosis, and relationship to other mucinous cystic tumors. Am J Surg
Pathol 23 :410 , 1999 .
47. Hruban RH et al: An illustrated consensus on the classification of pancreatic
intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms . Am J
Surg Pathol 28:977,2004.
48. Chari ST et al: Study of recurrence after surgical resection of intraductal papillary
mucinous neoplasm of the pancreas . Gastroenterology 123 : 1500 , 2002 .
49. Abraham SC et al: Solid-pseudopapillary tumors of the pancreas are genetically
distinct from pancreatic ductal adenocarcinomas and almost always harbor
beta-catenin mutations. Am J Pathol 160:1361,2002.
50. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures. Cancer 1-68. 2008. New York
American Cancer Society.
51. Hruban RH et al: Pancreatic intraepithelial neoplasia: a new nomenclature and
classification system for pancreatic duct lesions. Am J Surg Pathol 25:579,
2001.
52. van Heek NT et al: Telomere shortening is nearly universal in pancreatic intrae-
pithelial neoplasia . Am J Pathol 161 : 1541 , 2002 .
53. Bardeesy N, DePinho RA: Pancreatic cncer biology and genetics. Nat Rev
Cancer 2 :897 , 2002 .
54. Jones S et al: Core signaling pathways in human pancreatic cancers revealed by
global analyses. Science 321:1801,2008.
55. Caldas C et al: Frequent somatic mutations and homozygous deletions of the
p16 (M T S ) gene in pancreatic adenocarcinoma. Nat Genet 8:27,1994.
56. Hahn SA et al: D PC4, a candidate tumor suppressor gene at human chromosome
18q21.1. Science 271:350,1996.
57. Redston MS et al: p53 mutations in pancreatic carcinoma and evidence of com-
mon involvement of homocopolymer tracts in DNA micro deletions. Cncer Res
54 :3025 , 1994 .
58. Fu B et al: Frequent genomic copy number gain and overexpression of GATA-6
in parcreatic caroinoma. Cncer Biol Ther 7,2008 [epub ahead of print].
59. Iacobuzio-Donahue CA et al: Highly expressed genes in pancreatic ductal ade-
nocarcinomas: a comprehensive characterization and comparison of the trans-
cription profiles obtained from three major technologies. Cancer Res 63:8614,
2003 .
60. Berman DM et al: Widespread requirement for Hedgehog ligand stimulation in
growth of digestive tract tumours . Nature 425 :846 , 2003 .
61. Gold EB: Epidemiology of and risk factors for pancreatic cncer. Surg Clin North
Am 75:819,1995.
62. Chari ST et al: Probability of pancreatic cncer following diabetes: a population-
based study. Gastroenterology 129 :504 , 2005 .
63. Foulkes WD: Inherited susceptibility to comm on cancers. N Engl J Med
359:2143,2008.
64. Klimstra DS et al: Acinar cell carcinoma of the pancreas. A clinicopathologic
study of 28 cases. Am J Surg Pathol 16:815,1992.
65. Klimstra DS et al: Pancreatoblastoma. A clinicopathologic study and review of
the literature. Am J Surg Pathol 19 : 1371 , 1995 .