Archivos de Cardiologa de Mxico

Volumen Suplemento Abril-Junio

Volume 74 Supplement 2 April-June 2004

Artculo:

Sndrome de Marfan

Derechos reservados, Copyright 2004

Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

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 S482

Sndrome de Marfan
Carlos Pineda Villaseor,* Luis M Amezcua Guerra*

Resumen Summary

A pesar del descubrimiento de las mutaciones MARFAN SYNDROME

causales (gen FBN1), el diagnstico de sndro-
me de Marfan (SM) es problemtico debido a la
extrema variabilidad en su presentacin clnica,
ausencia de caractersticas patognomnicas y
alteraciones fenotpicas comunes con otros tras-
tornos hereditarios del tejido conectivo. Para fa-
cilitar su reconocimiento clnico y proveer las
bases para su diagnstico diferencial con otras
enfermedades del tejido conectivo, se ha desa-
rrollado un grupo de criterios diagnsticos re-
cientemente revisados. Los criterios mayores de
diagnstico son la ectopia lentis (caracterstico
del involucro ocular), dilatacin y/o diseccin de
la aorta ascendente (la principal y ms peligro-
sa manifestacin cardiovascular), la ectasia du-
ral (gua diagnstica de mucho valor), una com-
binacin de manifestaciones musculoesquelti-
cas y la historia familiar o el anlisis molecular.
Despite the discovery of its causative mutations
(FBN1 gene), the diagnosis of the Marfan syn-
drome (MS) is problematic because of its extreme
variability of clinical expression, absence of
pathognomonic features, and phenotypic abnor-
malities shared with other heritable disorders of
connective tissue. To facilitate its clinical recog-
nition and to provide the basis for differential di-
agnosis with heritable conditions whose pheno-
types partially overlap those of MS, a set of di-
agnostic criteria was established and recently
revised. Major diagnostic criteria are ectopia len-
tis (hallmark of ocular involvement), dilatation
and/or dissection of the ascending aorta (the
major and life-threatening cardiovascular mani-
festations), dural ectasia (a valuable diagnostic
pointer); and a combination of key musculoskel-
etal manifestations. The family history and mo-
lecular analysis also constitute major criteria.

Palabras clave: Sndrome de Marfan. Enfermedades hereditarias del tejido conectivo. Dilatacin artica.
Diseccin artica.
Key words: Marfan syndrome. Heritable disorders of connective tissue. Aortic dilatation. Aortic dissection.

Definicin han definido influencias geogrficas o raciales que

l sndrome de Marfan (SM) es un desor-
den hereditario del tejido conectivo en el
que la talla alta y la excesiva longitud de
las extremidades y dedos se asocian con anor-
malidades en los sistemas cardiovascular, esque-
ltico y ocular.
Epidemiologa
El SM se transmite con un carcter autosmico
dominante, aunque se ha informado de casos es-
pordicos. La prevalencia aproximada es de 1 por
10,000 habitantes en los Estados Unidos y no se
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* Departamento de Reumatologa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez
la modifiquen. Ambos gneros se afectan por igual.
Etiologa
El SM es causado por mutaciones en el gen de la
fibrilina-I, una protena de 350 kD constitutiva
de la tnica media artica, znulas ciliares, pe-
riostio y piel. La bsqueda de los 65 exones del
gen FBN-1 en el cromosoma 15q15-21.1 es fac-
tible y detecta la mayora de las mutaciones y,
aunque se han descrito varios cientos de muta-
ciones puntuales, la correlacin genotipo/feno-
tipo no ha sido exitosa. Un segundo gen de fibri-

Correspondencia: Dr. Carlos Pineda Villaseor. Departamento de Reumatologa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez
(INCICH, Juan Badiano No. 1 Col. Seccin XVI, Tlalpan 14080 Mxico, D. F.). Tel. 5573 2911, ext. 1174 y 1775. Fax. 5573 0994. E-mail:
carpineda@yahoo.com

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Tabla I. Nosologa de Ghent para el sndrome de Marfan (ver texto). Musculoesqueltico: la estatura por arriba del
percentil 95 y los brazos desproporcionadamen-
A) Criterios mayores
te largos para el tamao del tronco son la carac-
Sistema esqueltico (4 o ms de los siguientes) terstica fenotpica ms prominente; otras carac-
Pectus carinatum tersticas son la escoliosis, el pectum excavatum
Pectus excavatum que requiera ciruga o carinatum, paladar ojival, laxitud ligamentaria
Relacin brazada/talla > 1.05
(aunque ocasionalmente hay extensin articular
Signos de Walker-Murdoch y Steinberg
Escoliosis > 20 o espondilolistesis limitada), aracnodactilia, protrusin acetabular y
Extensin de codos reducida a < 170 facies caracterstica (dolicocefalia, hipoplasia
Desplazamiento medial del maleolo medial, causante de pie plano malar, enoftalmos, retrognatia y fisuras palpebra-
Protrusin acetabular de cualquier grado
les antimonglicas).
Dura
Ectasia dural lumbosacra por TAC o RM Ocular: la subluxacin del cristalino se encuentra
Sistema ocular en alrededor del 60% de los pacientes, frecuente-
Ectopia lentis mente de manera bilateral. La miopa es comn y
Sistema cardiovascular
puede ser grave como consecuencia de una longi-
Dilatacin de la aorta ascendente involucrando al menos los senos
de Valsalva tud axial excesiva del globo ocular. Otras manifes-
Diseccin de la aorta ascendente taciones incluyen la crnea plana, iridodonesis, iris
Historia familiar/gentica hipoplsico y el desprendimiento de retina.
Pariente de primer grado con sndrome de Marfan
Cardiovascular: las anormalidades estructurales
Presencia de mutacin FBN-1
se presentan en la mayora de los pacientes. En
B) Criterios menores nios, el prolapso e insuficiencia de la vlvula
Sistema esqueltico mitral son las manifestaciones ms comunes,
Pectus excavatum no quirrgico
mientras que en adultos la dilatacin de la raz
Hipermovilidad articular
Paladar ojival artica, insuficiencia y diseccin artica predo-
Facies (dolicocefalia, hipoplasia malar, enoftalmos, retrognatia y minan. Otras alteraciones incluyen dilatacin de
fisuras palpebrales antimonglicas) la arteria pulmonar, calcificacin del anillo mi-
Sistema ocular
tral y dilatacin o diseccin de la aorta torcica o
Crnea plana (evaluada por queratometra)
Longitud axial incrementada del globo ocular (medida por USG) abdominal. La dilatacin progresiva de la aorta
Iris hipoplsico o msculo ciliar hipoplsico condicionante de miosis es simtrica e inicia en el seno de Valsalva, lo
disminuida cual predispone a ruptura o diseccin. Histolgi-
Sistema cardiovascular
camente se caracteriza por necrosis qustica de
Prolapso de la vlvula mitral con o sin insuficiencia valvular
Dilatacin de la arteria pulmonar, antes de los 40 aos, en la capa media. Aunque el examen fsico es esen-
ausencia de estenosis pulmonar valvular o cial, no es suficiente para evaluar la extensin y
perifrica o cualquier otra causa obvia gravedad de las anormalidades cardiovasculares;
Calcificacin del anillo mitral antes de los 40 aos
el estudio ecocardiogrfico se ha convertido en
Dilatacin o diseccin de la aorta descendente torcica o
abdominal antes de los 50 aos un requisito para los pacientes con SM; otras tc-
Sistema pulmonar nicas de imagen como TAC, RM y angiografa
Neumotrax espontneo ayudan a una definicin ms acuciosa del invo-
Bulas apicales (valoradas en la radiografa de trax)
lucro cardiovascular.
Piel
Estras atrficas no asociadas a variaciones importantes de peso,
embarazo o estrs repetitivo Diagnstico
Hernias recurrentes o incisionales El diagnstico de SM se realiza sobre bases pre-
dominantemente clnicas. El sndrome carece de
hallazgos patognomnicos y debido a su varia-
lina en el cromosoma 5 tiene un 80% de homo- bilidad clnica, el mdico sustenta el diagnstico
loga con la fibrilina-I y se ha asociado a arac- en una combinacin de manifestaciones clnicas
nodactilia congnita contractural, ectopia lentis y radiolgicas. Se han desarrollado diferentes cri-
y aneurisma artico familiar. edigraphic.com terios de diagnstico, el ms reciente y aceptado
es el sistema de Ghent, el cual contempla 4 crite-
Manifestaciones clnicas rios clnicos y un gentico (Tabla I). El diagns-
Es una enfermedad pleiotrpica con gran varia- tico de un caso ndice se realiza al cumplir un
bilidad en su presentacin clnica, tanto inter criterio mayor en al menos dos sistemas orgni-
como intrafamilia. cos con involucro de un tercero; para los familia-

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res de un caso confirmado se requiere un criterio
mayor e involucro de un segundo sistema.
Pronstico
:rop odarobale
En el pasado, las complicaciones FDP
cardiovascula-
res reducan la expectativa de vida en un 30-40%,
VC ed
principalmente porAS, cidemihparG
insuficiencia cardaca, disec-
cin y ruptura artica, infarto de miocardio, arrit-
mias ventriculares y endocarditis.arapActualmente,
la supervivencia ha mejorado y se aproxima al
acidmoiB
esperado por arutaretiL :cihpargi-
grupo de edad; debido al desarro-
llo de tcnicas quirrgicas ms deMefectivas, detec-
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cin temprana de complicaciones y una mejor
terapia mdica (incluyendo los -bloqueadores).
Estudios diagnsticos
Aunque el diagnstico es esencialmente clnico,
algunos estudios de gabinete ayudan al diagnsti-
co, los principales son la evaluacin oftalmolgica
con lmpara de hendidura, la ecocardiografa, el
Holter, la radiologa convencional y la RM o TAC.
La deteccin de mutaciones en el gen de la fibrilina
contribuye a los criterios diagnsticos, pero su bs-
queda no se realiza de manera rutinaria.
Diagnstico diferencial
La homocistinuria tiene manifestaciones oculares
y esquelticas similares, pero la prueba del nitro-
prusiato urinario es positiva. En el sndrome de
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edigraphic.com
www.archcardiolmex.org.mx
MG C Pineda Villaseor y col
hipermovilidad articular benigno el cristalino y
el corazn son normales. La aracnodactilia con-
gnita contractural comparte las manifestaciones
esquelticas, pero los ojos y la aorta son norma-
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
les. En el prolapso de la vlvula mitral familiar
existe tambin escoliosis y deformidades torci-
cihpargidemedodabor
cas, pero los ojos y la raz artica son normales.
En el sndrome de Ehlers-Danlos tipos I, II y III
los defectos valvulares pueden estar presentes,
pero la laxitud articular es ms grave y las pro-
porciones esquelticas son normales.
Tratamiento
Los pacientes con SM deben ser manejados por un
equipo multidisciplinario e incluye revisiones of-
talmolgicas y ortopdicas anuales; la intervencin
quirrgica es necesaria cuando la escoliosis exce-
de los 45. El cuidado cardiovascular incluye elec-
trocardiograma y ecocardiograma anual hasta que
la raz artica excede los 45 mm, despus de esto
debe ser ms frecuente. El tratamiento con -blo-
queadores se recomienda como profilctico en cual-
quier paciente con SM y dilatacin de la raz arti-
ca, ya que puede disminuir su progresin, espe-
cialmente en aqullos con un dimetro artico de
menos de 40 mm. Cuando la dilatacin artica al-
canza los 55 mm en adultos o 50 mm en nios se
debe realizar ciruga profilctica con reemplazo de
la aorta ascendente y la vlvula artica.
nective Tissue. 5th Ed. St. Louis, Missouri, USA.
Mosby, 1992: p. 51-135.
5. P INEDA C, Z ENTENO M, F ERNNDEZ -T APIA S,
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RCM, PYERITZ RE: Revised diagnostic criteria for
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