Anda di halaman 1dari 21

KONSEP DASAR STROKE

1 DEFINISI
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar
Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam
otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam
beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.
(Harsono,1996)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002)
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).
Stroke Hemoragik adalah pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan keluarnya
darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi
keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan
struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya.
Peningkatan tekanan intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak
dan menekan batang otak (Christopher, 2007)
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke
yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat
mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir
dengan kelumpuhan

2 EPIDEMIOLOGI
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan. Sekitar
0,2% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganya akan meninggal
pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup dengan kecacatan, dan sepertiga
sisanya dapat sembuh kembali seperti semula. Dari keseluruhan data di dunia, ternyata stroke
sebagai penyebab kematian mencapai 9% (sekitar 4 juta) dari total kematian per tahunnya.
Insidens kejadian stroke di Amerika Serikat yaitu 500.000 pertahunnya dimana 10-15%
merupakan stroke hemoragik kuhusnya perdarahan intraserebral. Mortalitas dan morbiditas
pada stroke hemoragik lebih berat dari pada stroke iskemik. Dilaporkan hanya sekitar 20%
saja pasien yang mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya. Selain itu, ada sekitar 40-
80% yang akhirnya meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan dan sekitar 50%
meninggal pada 48 jam pertama. Penelitian menunjukkan dari 251 penderita stroke, ada 47%
wanita dan 53% kali-laki dengan rata-rata umur 69 tahun (78% berumur lebih dari 60 tahun.
Pasien dengan umur lebih dari 75 tahun dan berjenis kelamin laki-laki menunjukkan outcome
yang lebih buruk

3 PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI
Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari:
Hemoragi serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan kedalam jaringan
otak atau seluruh ruang sekitar otak ). Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak .
Hemoragi serebral dapat terjadi di berbagai tempat yaitu :
a Hemoragi obstrudural
b Hemoragi subdural
c Hemoragi subakhranoid
d Hemoragi intraserebral
Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung
iskemik :
a Usia
b Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita
c post monophous sama resiko dengan pria
d Hipertensi
e DM
f Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung
g Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain
h Hiperfibrinogenia
i Keturunan
j Hipovolemia dan syook ( Aru W, Sedoyo dkk, 2006)

4 PATOFISIOLOGI
Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans yang
merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus menuju
parenkim otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat
terjadi dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang
arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan
tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini,
sehingga dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur
otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang
intrakranial.
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri.
Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga jaringan yang
ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak,
sehingga dapat mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini
dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula
lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat
membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka bekuan darah
akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan
nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan
desekitar rongga tadi. Akhirnya rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang
mengalami proliferasi (Sylvia & Lorraine 2006).Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan
dengan pecahnya aneurisma.Kebanyakan aneurisma mengenai sirkulus wilisi.

Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan terjadinya ruptur, dan


sering terdapat lebih dari satu aneurisma.Gangguan neurologis tergantung letak dan
beratnya perdarahan.Pembuluh yang mengalami gangguan biasanya arteri yang
menembus otak seperti cabang lentikulostriata dari arteri serebri media yang
memperdarahi sebagian dari 3 ganglia basalis dan sebagian besar kapsula
interna.Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat cepat dan konstan,
berlangsung beberapa menit, beberapa jam, bahkan beberapa hari. Gambaran klinis yang
sering terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah,
penurunan kesadaran, dan kejang. 90% menunjukkan adanya darah dalam cairan
serebrospinal (bila perdarahanbesar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini
70-75% akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya
perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan
mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat yang
vital (Hieckey, 1997; Smletzer & Bare, 2005).
Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer serebri masih dapat
ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata.Sedangkan adanya
bekuan darah dalam batang otak sebanyak 5 ml saja sudah dapat mengakibatkan
kematian.Bila perdarahan serebri akibat aneurisma yang pecah biasanya pasien masih
muda, dan 20 % mempunyai lebih dari satu aneurisma (Black & Hawk, 2005).

5 KLASIFIKASI
Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dandisebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secaraspontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler (Djoenaidi
Widjaja et.al,1994). Perdarahan otak dibagi dua, yaitu :
a Perdarahan Intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk kedalam jaringan otak dan menimbulkan edema otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus,
pons, dan serebellum.
b Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang
subarakhnoid yang timbul secara primer

6 GEJALA KLINIS
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah
jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering
selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan
menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
a Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
b Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
c Kesulitan menelan
d Kesulitan menulis atau membaca
e Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,
atau kadang terjadi secara tiba-tiba
f Kehilangan koordinasi.
g Kehilangan keseimbangan.
h Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan
salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.
i Mual atau muntah
j Kejang
k Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal
atau kesemutan.
l Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari
80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.
Gejala klinis :
a Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan
dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri
kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis.
b Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan
dapat disertai kejang fokal / umum.
c Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola
mata menghilang dan deserebrasi
d Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TIK), misalnya papiledema
dan perdarahan subhialoid
Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang
subarakhnoid yang timbul secara primer.
Gejala klinis :
a Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,
berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit.
b Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan
kejang.
c Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit
sampai beberapa jam.
d Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen
e Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik
perdarahan subarakhnoid.
Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi,
Pbanyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan (Price , Wilson,
2008)

7 PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran.
Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang
tidak bisa bicara.
Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.
b. Pemeriksaan integumen
Kulit : jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Di samping itu perlu juga dikaji
tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke
hemoragik harus bed rest 2-3 minggu.
Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
c. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : bentuk normocephalik.
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
Leher : kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1998)
d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun
suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan.
e. Pemeriksan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat
kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. Akral hangat, kaji edema ,
kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari, atropi atau tidak, capillary refill, perifer
tampak pucat atau tidak.
h. Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis
VII dan XII central.
Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada
salah satu sisi tubuh.
Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi.
Pemeriksaan refleks : Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli
dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

8 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG
a. Pemeriksaan radiologi
CT scan : Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
(Linardi Widjaja, 1993)
MRI : Untuk menunjukkan area yang mengalami
hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)
Angiografi serebral : Untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara,
1998)
Pemeriksaan foto thorax : Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan
salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke. (Jusuf Misbach, 1999).
b. Pemeriksaan laboratorium
Pungsi lumbal : Pemeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan
perdarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama. (Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum
dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
(Jusuf Misbach, 1999)
Pemeriksaan darah lengkap : Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
(Linardi Widjaja, 1993)

9 THERAPHY/TINDAKAN PENANGANAN
Tindakan Penanganan
a Lakukan penatalaksanaan jalan napas yang agresif. Pertimbangkan pra-terapi dengan
pemberian lidokain 1-2 mg/kg secara intravena jika diintubasi diindikasikan untuk
menjaga adanya peningkatan TIK.
b Lakukan hiperventilasi untuk mengurangi PaCo2 sampai 25-30 mmHg.
c Pertimbangkan pemberian manitol 1-2 mg/kg IV.
d Pertimbangkan deksametason 200-100mg IV : mulai timbulnya efek lebih lambat dari
pada tindakan intubasi atau manitol.
e Pemantauan tekanan intrakranial secara noninvasif seperti MRI, CT scan, tomografi
emisi positron, single-photon emission computed tomografi, evoked potential, dan
oksimetri.
f Dekompresi secara bedah berdasarkan temuan CT scan mungkin diperlukan.

Terapi umum:
Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor faktor kritis sebagai berikut :
a. Menstabilkan tanda tanda vital
b. Mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam,
trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena)
c. Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing masing individu; termasuk
usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.
d. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung
e. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini
telah diganti dengan kateterisasi keluar masuk setiap 4 sampai 6 jam.
f. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :
Penderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2 jam
Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak
50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu
dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)

Terapi khusus
Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan
neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, TPA.
a. Pentoxifilin:
Mempunyai 3 cara kerja:
Sebagai anti agregasi menghancurkan thrombus
Meningkatkan deformalitas eritrosit
Memperbaiki sirkulasi intraselebral
b. Neuroprotektan:
Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron. Contohnya neotropil
Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen

Terapi Medis
a. Neuroproteksi
Berfungsi untuk mempertahankan fungsi jaringan. Cara kerja metode ini adalah
menurunkan aktifitas metabolisme dan kebutuhan sel-sel neuron.
b. Antikoagulasi
Diperlukan antikoagulasi dengan derajat yang lebih tinggi (INR 3,0 4,0) untuk
pasien stroke yang memiliki katup prostetik mekanik. Bagi pasien yang bukan
merupakan kandidat untuk terapi warvarin (coumadin), maka dapat digunakan
aspirin tersendiri atau dalam kombinasi dengan dipiridamol sebagai terapi anti
trombotik awal untuk profilaksis stroke
c. Trombolisis Intravena
Satu-satunya obat yang telah disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA)
untuk terapi stroke iskemik akut adalah aktivator plasminogen jaringan (TPA) bentuk
rekombinan. Terapi dengan TPA intravena tetap sebagai standar perawatan untuk
stroke akut dalam 3 jam pertama setelah awitan gejala. Risiko terbesar menggunakan
terapi trombolitik adalah perdarahan intraserebrum.
d. Trombolisis Intra arteri
Pemakaian trombolisis intra arteri pada pasien stroke iskemik akut sedang dalam
penelitian, walaupun saat ini belum disetujui oleh FDA. Pasien yang beresiko besar
mengalami perdarahan akibat terapi ini adalah yang skor National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS)-nya tinggi, memerlukan waktu lebih lama untuk rekanalisasi
pembuluh, kadar glukosa darah yang lebih tinggi, dan hitung trombosit yang rendah.

Terapi Perfusi
Untuk memulihkan sirkulasi otak pada kasus vasospasme saat pemulihan dari perdarahan
subarakhnoid.
Pengendalian Oedema dan Terapi Medis Umum
Oedema otak terjadi pada sebagian besar kasus infark kasus serebrum iskemik, terutama
pada keterlibatan pada pembuluh besar di daerah arteria serebri media. Terapi konservatif
dengan membuat pasien sedikit dehidrasi, dengan natrium serum normal atau sedikit
meningkat.
Terapi Bedah
Dekompresi bedah adalah suatu intervensi drastis yang masih menjalani uji klinis yang
dicadangkan untuk stroke yang paling masif
10 KOMPLIKASI
Komplikasi dari stroke hemoragik
a Hipoksia Serebral
b Penurunan darah serebral
c Luasnya area cedera (Smeltzer C. Suzanne, 2002)

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


A PENGKAJIAN
1. Identitas
2. Riwayat keluarga
Genogram
3. Status kesehatan
a Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat


klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000).
b Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995).

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu dikaji riwayat keluarga apakah ada yang mengalami penyakit yang sama karena
salah satu faktor pendukung dari stroke adalah keturunan

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
(Hendro Susilo, 2000).

5. Pola Fungsi Kesehatan

a Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan


Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi
oral
b Nutrisi/ metabolic
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada
fase aku
c Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d Pola aktivitas dan latihan
Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
e Pola tidur dan istirahat
Kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot,
f Pola kognitif-perseptual
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan,
perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola
kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. Klien mengeluh
sakit kepala
g Pola persepsi diri/konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
h Pola seksual dan reproduksi

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan


stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

i Pola peran-hubungan

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara

j Pola manajemen koping stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena


gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k Pola keyakinan-nilai

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

6. Pemeriksaan Fisik
a Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia:
tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.
b Pemeriksaan integument:
1) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-
tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA
Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
4) Pemeriksaan kepala dan leher:
Kepala: bentuk normocephalik
Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998).
c Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar
ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
d Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest
yang lama, dan kadang terdapat kembung.
e Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau
retensio urine.
f Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh.
g Pemeriksaan neurologi:
1) Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis
VII dan XII central.
2) Pemeriksaan motorik:Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada
salah satu sisi tubuh.
3) Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
4) Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999).

B DIAGNOSA
1 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan
serebrovaskuler
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskuler (hemiparise)
3 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sistem saraf pusat
4 Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neurologis
5 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
6 Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan ekstremitas bawah

C INTERVENSI
DIAGNOSA NOC NIC
Risiko NOC Label : a Manajemen edema serebral
Perfusi Jaringan 1 Monitor adanya kebingungan,
ketidakefektifan
Serebral perubahan pikiran, keluhan
perfusi jaringan
Kriteria hasil pusing, pingsan
serebral 1 Tekanan systole 2 Monitor status neurologi
berhubungan dalam rentang yang dengan ketat dan bandingkan
dengan gangguan diharapkan dengan nilai normal
2 Tidak ada tanda tanda
serebrovaskuler
peningkatan tekanan 3 Monitor tanda-tanda vital
4 Monitor CVP, PAWP dan PAP
intrakranial (tidak
sesuai kebutuhan
lebih dari 15 mmHg)
5 Monitor TIK dan CPP
3 Tidak terjadi
6 Analisa pola TIK
penurunan tingkat 7 Monitor status pernafasan :
kesadaran frekuensi, irama, kedalaman,
4 tidak sakit kepala
pernapasan, PaO2, PCO2, pH,
bikarbonat
8 Birakan TIK kembali ke nilai
normal diantara aktivitas
keperawatan
9 Monitor TIK pasien dan
respon neurologi terhadap
aktivitas perawatan
10 Kurangi stimulus dalam
lingkungan pasien
11 Rencanakan asuhan
keperawatan untuk memerikan
periode istirahat
12 Berikan sedasi sesuai
kebutuhan
13 Catat perubahan pasien dalam
berespon terhadap stimulus
14 Hindari fleksi leher, atau fleksi
esktrem pada lutut/panggul
15 Hindari valsava manuver
16 Posisikan tinggi kepala tempat
tidur 30 derajat atau lebih
Gangguan mobilitas NOC Label : NIC Label
a Ambulasi a Terapi Latihan : Ambulasi
fisik berhubungan
b Pergerakan 1 Bantu pasien untuk
dengan Kriteria Hasil :
menggunakan alas kaki yang
1 Pasien mampu
neuromuskuler
memfasilitasi pasien untuk
berjalan dengan
(hemiparise)
berjakan dan mencegah cedera
langkah yang efektif
2 Sediakan tempat tidur
2 Pasien mampu
berketinggian rendah yang
berjalan dengan
sesuai
pelan
3 Dorong untuk duduk di tempat
3 Koordinasi tidak
terganggu tidur, disamping tempat tidur
4 Gerakan otot tidak
(menjuntai) atau dikursi
terganggu
sebagaimana yang dapat di
5 Tidak tergangunya
toleransi pasien
kinerja pengaturan
4 Bantu pasien untuk duduk di
tubuh
sisi tempat tidur untuk
memfasilitasi penyesuaian
sikap tubuh
5 Konsultasikan pada ahli terapi
fisik mengenai rencana
ambulasi sesuai kebutuhan
6 Instruksikan ketersediaan
perangkat pendukung jika
sesuai
7 Instruksikan pasien untuk
memposisikan diri sepanjang
proses pemindahan
8 Gunakan sabuk (untuk) berjalan
(gait belt) untuk membantu
perpindahan san ambulasi
sesuai kebutuhan
9 Bantu pasien untuk perpindahan
sesuai kebutuhan
10 Terapkan / sediakan alat bantu
(tongkat, walker, atau kursi
roda) untuk ambulasi jika
pasien tidak stabil
11 Bantu pasien untuk ambulasi
awal awal jika diperlukan
12 Instruksikan pasien/caregiver
menganai pemindahan dan
teknik ambulasi yang aman
13 Monitor penggunaan kruk
pasien atau alat bantu berjalan
lainnya
14 Bantu pasien untuk berdiri
ambulasi dengan jarak tertentu
dan dengan sejumlah staf
tertentu
15 Bantu pasien untuk membangun
pencapaian yang realistis untuk
ambulasi jarak
16 Dorong ambulasi independen
dalam batas aman
Gangguan NOC label : NIC Label :
a Komunikasi a Peningkatan komunikasi
komunikasi verbal
b Komunikasi :
kurang bicara
berhubungan
mengekspresikan 1 Monitor kecepatan bicara,
dengan gangguan c Komunikasi
tekanan, kecepatan, kuantitas,
sistem saraf pusat penerimaan
volume dan diksi
kriteria hasil :
2 Monitor proses kognitif
1 Pasien mampu
anatomis dan fisiologis yang
mengunakan bahasa
terkait dengan kemampuan
tertulis
2 Pasien mampu berbicara (misalnya memori,
menggunakan bahas pendengaran, dan bahasa)
3 Instruksikan pasien atau
lisan
3 Pasien mampu keluarga untuk menggunakan
menggunakan bahas proses kognitif anatomis dan
non verbal fisiologis yang terlibat dalam
4 Pasien mampu
kemampuan berbicara
mengenali pesan 4 Kenali emosi dan perilaku
yang diterima pasien fisik (pasien) sebagai
bentuk komunikasi
5 Sediakan alterrnatif untuk
berkomunikasi dengan bebicara
(misalnya menulis di meja,
menggunakan kartu, kedipan
mata, papan komunikasi dengan
gambar atau huruf, kedipan
mata, papan komunikasi dengan
gambar dan huruf, tanda
dengan tangan atau postur dan
menggunakan komputer)
6 Sediakan metode alterbatif
menulis atau membaca dengan
cara yang tepat
7 Sesuaikan gaya komunikasi
untuk memnuhi kebutuhan
klien (misalnya berdiri di depan
pasien saat berbicara,
mendengarkan dengan penuh
perhatian, menyampaikan satu
ide atau pemikiran pada satu
waktu, bicara pelan untuk
menghindari berteriak, gunakan
komunikasi tertulis atau bantu
keluarga dalam memahami
pembicaraan pasien)
8 Ungkapkan pertanyaan dimana
pasien dapat menjawab dengan
menggunakan jawaban
sederhana ya atau tidak
waspada akan pasien dengan
kondisi expressive aphasia yang
mungkin memberikan respons
otomatis yang tidak tepat
9 Kolaborasi bersama keluarga
dan ahli/terapis bahasa
patologis untuk
mengembangkan rencana agar
bisa berkomunikasi secara tepat
Gangguan menelan NOC Label : a Pencegahan aspirasi
a Status menelan
berhubungan
Kriteria hasil : 1 Monitor tingkat kesadaran,
dengan gangguan
1 Mempertahankan reflek batuk, gangguan
neurologis
makanan di mulut reflek kemampuan menelan

2 Tidak ada gangguan pada 2 Pertahankan kepatenan


sekresi mulut jalan nafas

3 Periksa selang NGT


3 Kemampuan mengunyah sebelum memberi makan

4 Mampu mempertahankan b Pemberian makan dengan


posis kepala dan batang tabung enteral
tubuh netral
1 Jelaskan prosedur pada
5 Pasien merasa nyaman pasien
menelan
2 Siapkan selang NGT sesuai
6 Pasien tidak muntah kebutuhan

3 Monitor penempatan selang


yang tepat melalui residu
lambung

4 Periksa sisa makanan setiap


sebelum makan

5 Isi ulang makanan setiap 4


jam

Kerusakan integritas NOC : NIC :


kulit berhubungan 1 Integritas jaringan : kulit
a Perawatan luka tekan
dengan imobilisasi dan mukosa
fisik 1 Catat karakteristik luka tekan
Kriteria Hasil :
setiap hari meliputi ukuran
a Tidak ada lesi pada kulit (panjang x lebar x dalam),
tingkat luka (I-IV), lokasi
b Tidak ada eritema
eksudat, granulasi atau
jaringan nekrotik dan
epitelisasi

2 Monitor warna, suhu, edema,


kelembapan, dan kondisi are
sekitar luka

3 Jaga agar luka tetap lembab


untuk membantu proses
penyembuhan

4 Berikan pelembab yang hangat


di sekitar area luka untuk
meningkatkan perfusi darah
dan suplay oksigen

5 Bersihkan kulit sekitar luka


dengan sabun yang lebut dn
air

6 Bersihkan luka dengan cairan


yang tidak berbahaya, lakukan
pembersihan dengan gerakan
sirkuler dari dalam keluar

7 Berrikan saline untuk


menggosok jika diperlukan

8 Berikan salep jika diperlukan

9 Monitor tanda dan gejala


infeksi di area luka

10 Bah posisi setiap 1-2 jam


sekali untuk mencegah
penekanan

11 Ajarkan pasien dan keluarga


akan adanya tanda kulit pecah-
pecah

12 Ajarkan pasien dan keluarga


mengenai perawatan luka
Risiko jatuh NOC : NIC :
a Kejadian jatuh
berhubungan
Kriteria hasil : a Pencegahan Jatuh
dengan penurunan a Tidak terjadi kejadian
ekstremitas bawah jatuh 1 Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh pada lingkungan
tertentu

2 Monitor gaya berjalan


(terutama kecepatan),
keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi

3 Ajarkan pasien untuk


beradaptasi terhadap modifikasi
gaya berjalan yang telah
disarankan (terutama
kecepatan)

4 Bantu ambulasi individu yang


mengalami ketidakseimbangan

5 Sediakan alat bantu (misalnya


tongkat, dan walker) untuk
menyeimbangkan gaya berjalan

6 Ajarkan pasien bagaimana cara


jatuh untuk meminimalisir
cedera

7 Gunakan pegangan tangan


dengan pnajang dan tinggi yang
tepat untuk mencegah jatuh dari
tempat tidur, sesuai kebutuhan
DAFTAR PUSTAKA
.
Bulechek, Gloria. M, et al. (2013). Nursing Intervention Clasification (NIC) Edisi Keenam.
United States of America : Elsevier
Goetz Christopher G. .( 2007). Cerebrovascular Diseases In : Goetz: Textbook of Clinical
Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders..
Harsono. (1996) Buku Ajar : Neurologi Klinis. Yogyakart : Gajah Mada university press
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10.
Jakarta : EGC
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan holistic.(Edisi VI). Jakarta: EGC
Mansjoer dkk. (2000). Kapita selekta kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 2. Media
Aesculapius.Jakarta.
Marilynn E, Doengoes. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Moorhead, Sue. et al. (2013). Nursing Outcomes Clasification (NOC) Edisi Kelima. United
States of America : Elsevier
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10.
Jakarta : EGC
Price & Wilson. (2006). Patofisiologi:konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Volume
II. EGC.Jakarta
Smeltzer & Bare. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Volume 3. EGC.
Jakarta. Rumantir,