BAHAN SOSIALISASI KPRS

a. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patien safety Incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis, karena tidak dapat dicegah.
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
1) Reaksi tranfusi di rumah sakit
2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
3) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat
4) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan (misalnya : pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan tetapi staf lain mengetahui
dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antisipasinya )
d. Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC), KTC(Kejadian Tidak
Cedera) yang menimpa pasien yang terjadi di rumah sakit ke PKPRS.
e. Kejadian Tidak Cedera(KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera
Contoh : Pasien terima suatu obat kontra indikasi, sudah diminum/ diinjeksikan tetapi tidak timbul reaksi obat
f. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) di lingkungan pasien rumah sakit:
1) Jendela rusak
2) Pintu rusak
3) Keran air bocor di ruang perawatan
4) Lantai basah/licin
5) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
6) Roda bed / kursi rusak
7) Bed pasien berkarat/ keropos
8) Pembatas bed pasien rusak
9) Pengunci tiang infus longgar / tajam
10) Tiang infus rusak
11) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
12) AC bocor / tidak berfungsi
13) Kunci roda bed tidak berfungsi
14) Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
15) Alat Medis Umum
a) Masa kalibrasi alat terlewati
b) Tensi air raksa bocor
 c) Syring pump tidak berfungsi optimal
d) Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
e) Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
f) Alat ECG rusak / tidak siap pakai
g) Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
h) Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
i) Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
j) Alat suction tidak berfungsi dengan baik
k) Pisau / gunting medis tidak tajam
l) Senter mati/tidak ada
16) Laboratorium
a) Alat analisa tidak berfungsi / rusak
b) Jarak antar bed terlalu dekat
17) Kamar Operasi
a) Kauter tidak berfungsi dengan baik
b) Warmer tidak berfungsi dengan baik
18) Kamar Bersalin
a) Alat NST tidak berfungsi dengan benar
b) Incubator tidak siap pakai/rusak
c) Alat Doppler tidak berfungsi
19) Hemodialisa
a) Alat HD tidak berfungsi
b) Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
20) Radiologi
a) Alat tidak berfungsi dengan baik
b) Tampilan gambar tidak jelas

21. Obat
1) obat high alert tidak tertandai dengan benar
2) penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3) penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4) tidak tersedia / tidak lengkap nya obat emergency setelah di gunakan
5) penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

g. Kejadian Sentinel
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera fisik/ psikologis serius atau resiko
daripadanya termasuk di dalamnya kematian tidak terduga, kehilangan fungsi utama (major), salah lokasi, prosedur, pasien &
tidak terkait dengan perjalanan alamiah, serta penculikan bayi.
 RONDE KESELAMATAN PASIEN
NO PERTANYAAN YA TDK KETERANGAN

1 Apakah anda tahu apa yang dimaksud

KTD, KNC, KPC, KTC , dan kejadian
Sentinel?
2 Seingat Sdr, kemarin atau dalam
beberapa hari terakhir ini apakah ada
kejadian yang menyebabkan pasien
lebih lama dirawat? (Miskomunikasi,
Obat terlambat, tindakan terlambat
KTD
3 Apakah setiap ada kejadian / insiden,
saudara selalu melaporkan?
4 Apakah ada kejadian yang
menyebabkan seseorang pasien nyaris
terluka?" (Perintah foto Ro dengan
kontras yang berhasil dibatalkan
karena diketahui pasien tsb pernah
alergi kontras)KNC
5 Akhir-akhir ini apakah ada kejadian
yang menyebabkan pasien cedera?
(Komplikasi operasi, timbulnya efek
samping obat, jatuh--KTD
6 Aspek-aspek lingkungan manakah
yang bisa menyebabkan seorang
pasien cedera? (Wastafel sering bocor
di ruang sehingga membasahi jalan
keluar)KPC
7 Apakah ada yang dapat pimpinan
lakukan untuk mencegah Kejadian
Tidak Diharapkan berikutnya?
(Perbaikan interaksi Dokter Spesialis,
Perbaikan informasi hasil
Lab/Ro)KPC
8 Apa yang menyebabkan saudara
kesulitan melaksanakan tugas terkait
dengan sistem/prosedur?
9 Menurut Sdr bagaimana supaya RKP
dapat berjalan lebih efektif?"
(Direksi/Manajemen agar sering ikut,
Kami dibeitahu langkah tindak
lanjutnya sehingga dapat ikut
memonitor)
10 Usulan apa yang saudara harapkan
agar pelaksanaan pelaporan insiden
tidak menjadi menjadi hal yang
menakutkan?