PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
Jalan Ahmad Yani No. 2D Telp./ Fax 0461 324790 / 21190 Luwuk

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : / P2BD / 2017

Pada hari ini .......... Tanggal ........... Bulan .............

Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Luwuk berdasarkan Keputusan Bupati Banggai
Nomor : 900/40/BPKAD Tanggal 27 Januari 2017, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fery Suling, AMKL
NIP : 19740609 199503 1 004
Jabatan : Kasubbag Keuangan & aset

Selaku Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan verifikasi terhadap dokumen
pengadaan barang/jasa yang telah diperiksa oleh Panitia Pemeriksa Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai dan telah diterima oleh Pengurus Barang Pengguna Dinas
Kesehatan Kabupaten Banggai (terlampir).
Dengan Hasil pemeriksaan dinyatakan :

Ket.
No. Jenis Pemeriksaan
Ada Tdk Ada
1. Berita Acara Pemeriksaan Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Perangkat Daerah
2. Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa

3. Kontrak/SPK/Nota Pesanan

4. Berita Acara Penyerahan Barang/Jasa atau Bukti Tanda Terima

(apabila barang/jasa tersebut didistribusikan kepada masyarakat)
5. Telah diteliti sesuai dengan Dokumen RKBMD
Pengadaan/RKBMD Pemeliharaan

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PEJABAT PENATAUSAHAAN PENGGUNA BARANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

(FERY SULING, AMKL)

NIP. 19740609 199503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUI

SURAT PESANAN BARANG

NOMOR : 445/1436.a/ps-bti/2017 /

Dari : KEPALA PUSKESMAS BATUI

Kepada : ASYIFA FARMA

Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Belanja Pengadaan Bahan Habis Pakai
Medik Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2017.

Adapun harga ditetetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan

setelah pesanan tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota Pesanan ini atasnya diucapkan terima kasih.

Batui, 14 Agustus 2017

Setuju Mengadakan, Kepala Puskesmas Batui

ASYIFA FARMA

HASRI AHMAD Amd.Kep

. NIP. 19731231 199503 1 003
 LAMPIRAN SURAT PESANAN
NOMOR : 445/1436.a/ps-bti/2017
TANGGAL : 14 Agustus 2017

NAMA KEGIATAN : Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

Ket
No. Kode Nama Jenis Barang Spesifikasi Volume Harga Jumlah (Rp)
.
Rekening Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Abocat 100 buah Rp 8.502 Rp 850.200

2 Alkohol 1000 ml 5 botol Rp 65.000 Rp 325.000

3 Benang Silk 10 buah Rp 485.000 Rp 4.850.000

4 Besturi 46 buah Rp 13.500 Rp 621.000

5 Canul Oksigen Anak 10 buah Rp 30.000 Rp 300.000

6 Dispo 5 cc 3 box Rp 195.000 Rp 585.000

Belanja
7 Dispo 3 cc 3 box Rp 175.000 Rp 525.000
5.2.2.25.04 Bahan Habis
Pakai Medik
8 Handscoon L/M 4 box Rp 75.000 Rp 300.000

9 Infus set 1 box Rp 395.000 Rp 395.000

10 Polifix 2 buah Rp 36.000 Rp 72.000

11 Ketorolac injeksi 4 box Rp 90.000 Rp 360.000

12 Ranitidin injeksi 5 box Rp 100.000 Rp 500.000

13 vigel 6 buah Rp 52.800 Rp 316.800

Jumlah : Rp10.000.000

Batui, 14 Agustus 2017

Setuju Mengadakan, Kepala Puskesmas Batui

ASYIFA FARMA
 .
HASRI AHMAD Amd.Kep
NIP. 19731231 199503 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

PANITIA PEMERIKSA BARANG PUSKESMAS BATUI
( P 2 B PUSKESMAS BATUI )
TAHUN ANGGARAN 2017

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 445/1451/P2B-PKM.BTI/2017

Pada hari ini Selasa Tanggal dua puluh dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, bertempat di Puskesmas Batui berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor :
441.7 / 560 / Dinkes Tanggal 01 Februari 2017, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. SUNANDAR LAICU Ketua

2. JOKO SUSILO Sekretaris
3. MAZMURNI ELLU Anggota

Masingmasing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :

Nama Perusahaan/Rekanan : ASYIFA FARMA

Alamat Perusahaan/Rekanan : KELURAHAN TOLANDO

Sebagai realisasi Surat Pesanan / SPK / Kontrak Nomor : 445/1436.a/ps-bti/2017 Tanggal 14

Agustus 2017 dengan jumlah/jenis barang/jasa :
1. Belanja Pengadaan Bahan Habis Pakai Medik Puskesmas Batui Kegiatan Kemitraan
Asuransi Kesehatan Masyarakat / sebagaimana terlampir.
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik
yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada pengurus barang pengguna
Puskesmas Batui

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA
ASYIFA FARMA
1. SUNANDAR LAICU 1..

. 2. JOKO SUSILO 2

3. MAZMURNI ELLU 3..

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : 445/1451/P2B-PKM.BTI/2017
Tanggal : 22 Agustus 2017

Nama Kegiatan : Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

 Ket
No. Kode Nama Jenis Barang Spesifikasi Volume Harga Jumlah (Rp)
.
Rekening Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Abocat 100 buah Rp 8.502 Rp 850.200

2 Alkohol 1000 ml 5 botol Rp 65.000 Rp 325.000

3 Benang Silk 10 buah Rp 485.000 Rp 4.850.000

4 Besturi 46 buah Rp 13.500 Rp 621.000

5 Canul Oksigen Anak 10 buah Rp 30.000 Rp 300.000

6 Dispo 5 cc 3 box Rp 195.000 Rp 585.000

Belanja
7 Dispo 3 cc 3 box Rp 175.000 Rp 525.000
5.2.2.25.04 Bahan Habis
Pakai Medik
8 Handscoon L/M 4 box Rp 75.000 Rp 300.000

9 Infus set 1 box Rp 395.000 Rp 395.000

10 Polifix 2 buah Rp 36.000 Rp 72.000

11 Ketorolac injeksi 4 box Rp 90.000 Rp 360.000

12 Ranitidin injeksi 5 box Rp 100.000 Rp 500.000

13 vigel 6 buah Rp 52.800 Rp 316.800

Jumlah : Rp10.000.000

PENYEDIA BARANG/JASA, PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA,

ASYIFA FARMA

1. SUNANDAR LAICU 1.
..

.
2. JOKO SUSILO 2.
.

3. MAZMURNI ELLU 3.
.
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : 445/1452/BAPB-PKM.BTI/2017

Pada hari ini Selasa Tanggal dua puluh dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI RITA

Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Puskesmas Batui

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 441.7 / 561 / Dinkes Tanggal 01
Februari 2017, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang ASYIFA FARMA
sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Puskesmas Batui Nomor : 445/1451/P2B-
PKM.BTI/2017 tanggal dua puluh dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
sebagaimana daftar terlampir.

Daftar barang/jasa yang diterima sebagai berikut :

1. Belanja Pengadaan Bahan Habis Pakai Medik Puskesmas Batui Kegiatan Kemitraan
Asuransi Kesehatan Masyarakat sebagaimana terlampir

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 22 Agustus 2017

Yang menyerahkan, Yang menerima,
Penyedia Barang Pengurus Barang Pengguna
ASYIFA FARMA Puskesmas Batui

DEWI RITA
. Nip. 19811224 200501 2 009
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN PENGADAAN
BARANG/JASA
Nomor : 445/1452/BAPB-PKM.BTI/2017
Tanggal : 22 Agustus 2017

Nama Kegiatan : Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

Ket
No. Kode Nama Jenis Barang Spesifikasi Volume Harga Jumlah (Rp)
.
Rekening Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Abocat 100 buah Rp 8.502 Rp 850.200

2 Alkohol 1000 ml 5 botol Rp 65.000 Rp 325.000

3 Benang Silk 10 buah Rp 485.000 Rp 4.850.000

4 Besturi 46 buah Rp 13.500 Rp 621.000

5 Canul Oksigen Anak 10 buah Rp 30.000 Rp 300.000

6 Dispo 5 cc 3 box Rp 195.000 Rp 585.000

Belanja
7 Dispo 3 cc 3 box Rp 175.000 Rp 525.000
5.2.2.25.04 Bahan Habis
Pakai Medik
8 Handscoon L/M 4 box Rp 75.000 Rp 300.000

9 Infus set 1 box Rp 395.000 Rp 395.000

10 Polifix 2 buah Rp 36.000 Rp 72.000

11 Ketorolac injeksi 4 box Rp 90.000 Rp 360.000

12 Ranitidin injeksi 5 box Rp 100.000 Rp 500.000

13 vigel 6 buah Rp 52.800 Rp 316.800

Jumlah : Rp10.000.000

Batui, 22 Agustus 2017

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Penyedia Barang Pengurus Barang Pengguna
ASYIFA FARMA Puskesmas Batui

. DEWI RITA
Nip. 19811224 200501 2 009