Anda di halaman 1dari 29

PROFIL INDIKATOR PMKP

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

IAK 1. Asesmen medis pasien sebelum operasi oleh DPJP

Nama Indikator Asesmen medis pasien sebelum operasi oleh DPJP


Program Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Mencegah kesalahan tindakan operasi pada pasien yang
akan dioperasi
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Proses assesmen medis pre-operasi sebelum tindakan
operasi oleh DPJP
Kriteria Inklusi : pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan visite untuk assesmen medis
pre-operasi sebelum operasi oleh DPJP
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Formula Jumlah pasien yang dilakukan visite untuk assesmen medis
pre-operasi sebelum operasi oleh DPJP dibagi jumlah seluruh
pasien yang dilakukan tindakan operasi dikali 100%
Standar 100 %
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Rekam medis
Wilayah pengamatan Ruang rawat inap 1, 2 & 3, Kamar operasi
Penanggung jawab Kepala Unit ruang rawat inap 1, 2 & 3
pengumpul data

IAK 2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium


Nama Indikator Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium
Program Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien RS
Dimensi mutu Safety

1
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Dasar pemikiran / Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit th 2008
literature
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan
hasil laboratorium pada salah orang
Kriteria Inklusi : semua hasil laboratorium
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Formula Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam satu bulan dibagi Jumlah pasien yang
diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut dikali 100%
Standar 100 %
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat setiap
kesalahan pemberian hasil laboratorium pada lembar pantau
yang telah ditetapkan
Wilayah pengamatan Laboratorium
Penanggung jawab Kepala Unit laboratorium
pengumpul data

IAK 3. Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax

Nama Indikator Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax


Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Dasar pemikiran / Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit th 2008
literature
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
yang sudah diexpertise
Kriteria Inklusi : seluruh pelayanan thorax foto
Eksklusi : -

2
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase Lainnya V
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___ jam
Standar 3 jam
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat/observasi untuk pelayanan thorax foto
Wilayah pengamatan Radiologi
Penanggung jawab Kepala Unit Radiologi
pengumpul data

IAK 4. Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO)


Nama Indikator Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) di ruang rawat
inap
Program Peningkatan mutu RS dan pengendalian pencegahan infeksi
Dimensi mutu keselamatan, ketepatan, kewaspadaan
Tujuan Mengetahui angka kejadian infeksi daerah operasi di RS dan
menurunkan lama hari perawatan, biaya dan meningkatkan
mutu RS
Dasar pemikiran / WHO Guidelines for Hand Hygiene 2008, Buku Pedoman dan
literature Pengendalian Infeksi Rumah Sakit tahun 2011, Buku
Pedoman Kemenkes 2011 mengenai Surveilans Infeksi
Rumah Sakit, Center for Healthcare Related Infection
surveilans and prevention, Standar akreditasi RS versi 2012
Definisi operasional Infeksi Daerah Operasi (IDO) adalah Infeksi yang terjadi
pada tempat atau daerah insisi akibat suatu tindakan
pembedahan yang dapat terjadi dalam 30 90 hari pasca
operasi, pada luka terbuka atau tertutup.
ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah setelah tindakan operasi tidak
termasuk infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada tempat
luka.
Pada ruang rawat inap dilakukan pemeriksaan luka operasi
(saat ganti verban) pada 2x24 jam setelah operasi
Kriteria Inklusi : seluruh pasien operasi yang dirawat
Eksklusi :

3
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi /bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi bulan tersebut
Formula Banyaknya infeksi luka operasi /bulan Jumlah pasien yang
operasi bulan tersebut x 100%
Standar 0%
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Rekam Medis
Wilayah pengamatan Ruang ranap 1, 2, dan 3, rawat jalan
Penanggung jawab Kepala Unit R. Ranap 1, 2 dan 3 dan IPCN
pengumpul data

IAK 5. Penggunaan antibiotik pada pasien dewasa penderita demam typhoid di


instalasi rawat inap sesuai dengan clinical pathway

Nama Indikator Penggunaan antibiotik pada pasien dewasa penderita demam


typhoid di instalasi rawat inap sesuai dengan clinical pathway
(CP)
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Keamanan & Keselamatan
Tujuan Pengawasan penggunaan antibiotikan sesuai dengan CP
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional 1. Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh
organisme hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur
analoginya yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar
rendah maupun menghambat kehidupan mikroba lain.
2. Evaluasi penggunaan antibiotika meliputi jenis antibiotika,
ketepatan dosis, lama pemberian obat pada pasien
demam tifoid serta interaksi obat yang terjadi dalam
pengobatan.
3. Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada saluran
pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhosa
ditandai dengan demam 7 hari atau lebih, gangguan
saluran pencernaan dan gangguan kesadaran
4. Pasien dewasa yang menjalani perawatan di instalasi
rawat inap adalah yang berumur 18 tahun.
Kriteria Inklusi : pasien dewasa dengan demam typhoid
Eksklusi : -

4
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Tipe Indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien dewasa penderita Demam Tifoid menggunakan
antibiotika sesuai dengan CP
Denominator Jumlah semua pasien dewasa penderita Demam Tifoid pada
bulan yang sama
Formula Jumlah pasien dewasa penderita Demam Tifoid menggunakan
antibiotika sesuai dengan CP Jumlah semua pasien dewasa
penderita Demam Tifoid pada bulan yang sama X 100%
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh
Kepala unit rawat inap dewasa yaitu dengan melihat rekam
medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap dewasa
pengumpul data

IAK 6. Kepatuhan petugas farmasi dalam melakukan skrining resep dari unit
rawat inap

Nama Indikator Kepatuhan petugas farmasi dalam melakukan skrining resep


dari unit rawat inap
Program Peningkatan mutu dan Keselamatan RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tercapainya kesesuaian dosis, jumlah dan jenis obat sesuai
dengan yang dibutuhkan pasien
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Skrining adalah pemeriksaan kelengkapan resep, perhitungan
dosis, jumlah obat.
Kriteria Inklusi : seluruh resep obat untuk pasien di rawat inap
Eksklusi : resep obat untuk pasien rawat jalan
Tipe Indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Numerator Jumlah resep yang lengkap administrasi, nama obat, dosis,
jumlahnya
Denumerator Jumlah resep yang masuk ke unit farmasi rawat inap
Formula Jumlah resep yang lengkap administrasi, nama obat, dosis,

5
jumlahnya Jumlah resep yang masuk ke unit farmasi rawat
inap x 100%
Standar 100%
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Data pengarsipan resep
Wilayah pengamatan Instalasi Farmasi
Penanggung jawab Apoteker penanggungjawab unit farmasi rawat inap
pengumpul data

IAK 7. Pelaksanaan assesmen pre anestesi untuk pasien pra operasi elektif

Nama Indikator Pelaksanaan assesmen pre anestesi untuk pasien pra


operasi elektif
Program Peningkatan mutu dan Keselamatan RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan
prosedur persiapan pra-anesthesi, untuk menghindari insiden
keselamatan pasien dalam hal anesthesi
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Assesmen pra-anesthesi adalah dimana ahli anesthesia
melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat
rencana pengelolaan anesthesia dan memberi informasi
tindakan anesthesia kepada pasien dan keluarganya.
Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif yang harus menerima penilaian pra-anesthesi
sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap dan benar.
Perencanaan anesthesia yang baik dapat mengurangi insiden
keselamatan pasien selama menjalani
Kriteria Inklusi : seluruh pasien operasi elektif
Eksklusi :
Tipe Indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan visite untuk assesmen pre
anestesi sebelum operasi elektif oleh DPJP Anestesi dalam
satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi elektif
dalam bulan tersebut
Formula Jumlah pasien yang dilakukan visite untuk assesmen pre
anestesi sebelum operasi oleh DPJP Anestesi dalam satu

6
bulan dibagi jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan
operasi dikali 100%
Standar 100%
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan,
data didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk
assesmen pra anesthesia yang tercatat dalam form CPPT
Wilayah pengamatan Ruang ranap 1, 2, dan 3
Penanggung jawab Kepala Unit R. Ranap 1, 2 dan 3 danKamar Bedah
pengumpul data

IAK 8. Pemenuhan kesesuaian produk darah bagi setiap transfusi darah

Nama Indikator Pemenuhan kesesuaian produk darah bagi setiap transfusi


darah
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Setiap pasien yang memerlukan pelayanan transfusi darah
menerima produk darah yang sesuai dengan spesifikasi
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Kesesuaian produk darah yang diterima oleh pasien yang
akan dilakukan transfusi darah. Kesesuaian produk darah
bagi setiap transfusi darah ini dipantau untuk pasien rawat
inap yang akan dilakukan transfusi darah
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang dilakukan transfusi produk darah
di ruang rawat inap
Eksklusi : -
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Tipe Indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah produk darah yang sesuai dengan kebutuhan pasien
yang akan ditransfusi dalam satu bulan di ruang rawat inap
Denominator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap yang dilakukan
transfuse darah dalam bulan yang sama
Formula Jumlah produk darah yang sesuai dengan kebutuhan pasien
yang akan ditransfusi jumlah seluruh pasien yang dilakukan

7
transfuse darah X 100%
Sumber data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh perawat ruang
rawat inap dengan melihat kesesuaian produk darah pada
setiap pasien yang dilakukan transfusi darah
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap 1, 2 dan 3
pengumpul data

IAK 9. Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu 124
jam

Nama Indikator Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam


waktu 124 jam
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Ketepatan waktu dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas
rekam medis pasien
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang
menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien
dirawat di RS dan harus terisi lengkap maksimal 1x24 jam
setelah pasien dinyatakan pulang. Ketidaklengkapan
ringkasan pulang pasien rawat inap ini dipantau untuk pasien
yang dirawat di ruang rawat inap 1, 2 dan 3.
Ringkasan pulang terdiri dari :
Identitas pasien, diagnose masuk dan indikasi pasien dirawat,
ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnose
akhir, pengobatan dan tindak lanjut, nama dan tanda tangan
dokter yang memberikan pelayanan kesehatan
Kriteria Inklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien di rawat inap
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome
Proses dan outcome V
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi
lengkap dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang pulang dari perawatan ruang
rawat inap dalam satu bulan yang sama
Formula Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi

8
lengkap dalam satu bulan Jumlah pasien rawat inap yang
pulang dari perawatan ruang rawat inap dalam satu bulan
yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap 1, 2 dan 3
pengumpul data

IAK 10. Angka kejadian phlebitis akibat perawatan di rumah sakit

Nama Indikator Angka kejadian phlebitis akibat perawatan di rumah sakit


Program Peningkatan mutu RS dan Pencegahan dan pengendalian
infeksi
Dimensi mutu Kelayakan, ketersediaan, ketepatan waktu, keselamatan
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit
terhadap pencegahan insiden phlebitis
Dasar pemikiran / WHO Guidelines for hand hygiene 2009, Buku Pedoman
literature Pencegahan dan pengendalian Infeksi Rumah Sakit tahun
2011, Buku Pedoman surveilans Infeksi Rumah Sakit
Kemenkes 2011, Center For Healtcare Releted Infection
surveilans and prevention
Definisi operasional Phlebitis adalah Infeksi yang terjadi akibat dari pemakaian
kateter intra vena dengan adanya tanda klinis (merah, seperti
terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
purulen, atau mengeluarkan cairan bila ditekan) disertai
temuan mikroba pada kultur darah semikuantitatif/kuantitatif,
tapi tidak ada infeksi ditempat lain.
Sumber Infeksi terdiri dari 2 yaitu intrinsik dan ekstrinsik:
Sumber intrinsik terjadi pada infus yang terkontaminasi
mikroorganisme dari pabrik pembuatan contoh bakteri gram
negatif, klebsiella spp, enterobacter. Sedangkan ekstrinsik
terjadi kontaminasi terjadi saat insersi catheter, persiapan
cairan/ obat, tangan petugas contohnya coagulasi gram
negatif, staphylococci, staphylococcus aureus
Angka kejadian phlebitis akibat perawatan ini dipantau untuk
petugas kesehatan yang berada di ruangan perawatan
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang menggunakan kateter intravena
yang dirawat di ruang perawatan
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data

9
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis di ruang ranap 1, 2
dan 3 selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat selama bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang mengalami phlebitis di ruang perawatan
selama satu bulan Jumlah pasien yang dirawat selama
bulan yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis, catatan data dan observasi
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap 1,2 dan 3 dan tim PPI
pengumpul data

10
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

IAM 1. Ketersediaan obat untuk pasien rawat inap

Nama Indikator Ketersediaan obat untuk pasien rawat inap


Program Peningkatan mutu dan keselamatan RS
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tidak ada copy resep keluar dari rumah sakit
Dasar pemikiran / Permenkes no. 72 tahun 2016 tentang standar pelayanan
literature kefarmasian di RS
Definisi operasional Resep dari dokter di rawat inap dapat terlayani semua (sesuai
formularium) sehingga tidak perlu ada copy resep keluar dari
rumah sakit
Kriteria inklusi Seluruh copy resep sesuai formularium untuk pasien rawat
inap
Kriteria eksklusi Seluruh copy resep non formularium untuk pasien rawat inap
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Frekuensi pengumpulan Tiap bulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah resep yang tidak terlayani/ diberi copy resep untuk
pasien rawat inap
Denominator Jumlah resep yang masuk ke unit farmasi rawat inap
Formula Jumlah resep yang tidak terlayani/ diberi copy resep untuk
pasien rawat inap Jumlah resep yang masuk ke unit farmasi
rawat inap x 100%
Sumber data Data pengarsipan resep
Standar 100 %
Penanggung jawab Apoteker penanggungjawab unit farmasi rawat inap, Asisten
pengumpul data apoteker unit farmasi rawat inap

IAM 2. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Nama Indikator Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan


Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Dasar pemikiran / Standar Pelayanan Minimal RS th 2008
literature
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas

11
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya
Kriteria Inklusi : Seluruh laporan keuangan
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Frekuensi pengumpulan Tiga bulan
data
Periode analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
bulan
Formula Numerator dibagi denominator dikali 100%
Sumber data Data bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bidang Administrasi & Umum
pengumpul data

IAM 3. Dilakukan FMEA sekali setahun

Nama Indikator Dilakukan FMEA sekali setahun


Program Peningkatan mutu
Dimensi mutu Konformansi (conformance), berkaitan dengan tingkat
kesesuaian produk terhadap spesifikasi yang telah ditetapkan
sebelumnya berdasarkan keinginan pelanggan.
Tujuan untuk mencegah kesalahan dengan cara menganalisa faktor-
faktor penyebab kesalahan tersebut (potensi terjadinya
kesalahan dalam operasional sehari-hari), sehingga kita bisa
menentukan langkah atau memodifikasi sistem untuk
mencegah kesalahan tersebut
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional merupakan salah satu metode sistematik untuk
mengidentifikasi dan mencegah terjadinya masalah dalam
aktifitas (produksi atau pelayanan)
Kriteria Inklusi hasil FMEA
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi pengumpulan Tahunan
data

12
Periode analisa Tahunan
Numerator hasil FMEA
Denominator -
Wilayah pengamatan seluruh area rawat inap
Sumber data -
Standar 1x/tahun
Penanggung jawab Ka. Unit rawat inap 1, 2 dan 3
pengumpul data

IAM 4. Utilisasi ruang VIP

Nama Indikator Utilisasi ruang VIP


Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Kelayakan, ketersediaan
Tujuan Tergambarnya kebutuhan ruangan VIP
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Ruangan VIP adalah ruangan perawatan yang paling lengkap
fasilitasnya
Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan
Kriteria Inklusi : Ruang perawatan VIP di rawat inap
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase Lainnya
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah hari penggunaan ruangan VIP selama 1 bulan
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Formula Jumlah hari penggunaan ruangan VIP selama 1 bulan
jumlah hari dalam 1 bulan
Sumber data Catatan data penggunaan ruangan VIP
Standar > 80%
Penanggung jawab Kepala unit ranap inap 1, 2 dan 3
pengumpul data

IAM 5. Tingkat kepuasan pasien diruang rawat inap

13
Nama Indikator Tingkat kepuasan pasien diruang rawat inap

14
Program Peningkatan Mutu RS
Dimensi mutu REALIBITY (KEHANDALAN) : kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan dengan tepat, ASSURANCE
(JAMINAN) : kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan sehingga di percaya,TANGIBLE (BUKTI
LANGSUNG) : ketersediaan sarana dan fasilitas fisik yang
dirasakan fisik yang dirasakan langsung, EMPHATY
(EMPATI) : membina hubungan, perhatian, memahami
kebutuhan konsumen, responsiveness (tanggap) : petugas
memberikan pelayanan dengan cepat
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
ruang rawat inap
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap terkait SDM,
sarana prasarana, kecepatan, dan empati.
Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan
yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan
pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler,
1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah
berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa,
melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi
pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa
Pasien yang dimaksud adalah pasien yang telah dirawat inap
minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang hidup
Kriteria Inklusi : pasien yang di rawat inap 3 hari
Eksklusi : Pasien yang di rawat inap < 3 hari
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode waktu laporan 1 Bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator jumlah pasien yang memberi nilai puas yang dirawat inap 3
hari
Denominator Jumlah pasien yang dirawat inap 3 hari
jumlah pasien yang memberi nilai puas yang dirawat inap 3
Cara pengukuran/formula
hari / Jumlah pasien yang dirawat inap 3 hari x 100 %

15
Sumber data Survei kepuasan pasien
Wilayah pengamatan Rawat Inap 1, 2 dan 3
Standar >=80%
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Inap 1, 2 dan 3
pengumpul data

IAM 6. Tingkat kepuasan karyawan terhadap ketepatan kenaikan gaji

Nama Indikator Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan


instalasi rawat inap
Program Peningkatan Mutu
Dimensi mutu Manfaat
Tujuan Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap
penyelesaian maslah yang ada di instalasi rawat inap
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan
dan memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang
tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan
kepala instalasi rawat inap yang di survei
Denominator Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei
Formula Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang
tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan
kepala instalasi rawat inap yang di survei Jumlah seluruh
kepala instalasi yang disurvei X 100%
Sumber data Data survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap
pengumpul data

IAM 7. Pelaporan demografi pasien rawat inap dengan diagnosa klinis DHF

Nama Indikator Pelaporan demografi pasien rawat inap dengan diagnosis


DHF
Program Peningkatan Mutu
Dimensi mutu Effisien
Tujuan Untuk mengetahui trend / kecendrungan demografi pasien dengan
diagnosis DHF

16
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Data demografi DHF yang dimaksud adalah pasien dengan
diagnosis DHF berdasarkan data demografi yang meliputi Umur,
Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, dan
Agama.
Formula Data jumlah kasus DHF dibuat data tabel distribusi frekwensi dan
grafik batang menurut umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
suku bangsa, dan agama
Frekuensi pengumpulan Setiap 6 bulan sekali oleh Ka. unit rekam medik
data
Periode analisa Setiap 6 bulan oleh Ka. Unit rekam medik
Numerator -
Denominator -
Sumber data Rekam Medik
Inklusi : data diagnosis penyakit DHF di rawat inap
Eksklusi : -
Standar Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap
semester
Penanggung jawab Ka Unit Rekam Medik
pengumpul data

IAM 8. Cost recovery rate

Nama Indikator Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan/USG


Program Peningkatan Mutu
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah
pembelanjaan operasional dalam satu bulan X 100%
Sumber data Sub bag keuangan dan rekam medis
Inklusi : Semua pasien yang USG di Poli Kandungan
Eksklusi :
Standar 40%

17
Penanggung jawab Kepala bagian keuangan
pengumpul data

IAM 9. Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5 moment dokter
saat visite di ruang ranap

Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5


moment dokter saat visite di ruang ranap
Program Peningkatan mutu RS dan pengendalian pencegahan infeksi
Dimensi mutu keselamatan, ketepatan, kewaspadaan
Tujuan mengetahui angka kepatuhan cuci tangan, menurunkan biaya
perawatan, mencegah kerugian RS dan pasien
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature WHO Guidelines for Hand Hygiene 2008, Buku Pedoman dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit tahun 2011, Buku
Pedoman Kemenkes 2011 mengenai Surveilans Infeksi
Rumah Sakit, Center for Healthcare Related Infection
surveilans and prevention
Definisi operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang di lakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
transien dari tangan dengan menggunkan sabun dan air
mengalir / hand wash dan atau dengan cairan berbasis
alkohol/ handrub dengan menggunakan 6
langkah( WHO,2009).

Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas


melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan
pasien , sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik,
setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dan 6 tahap tehnik melakukan kebersihan
tangan
5 indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum masuk
ruangan 2. Kontak dengan pasien
meliputi : menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3.Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan
luka, kateter urin, suctioning, perawatan daerah pemasangan
dan Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat / vena perifer), kateter arteri,
pemasangan 4. Cairan tubuh
pasien seperti : muntah, darah, nanah, urine, feces, produksi
drain dll 5.Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh
tempat tidur pasien, atau linen yang terpasang ditempat tidur,

18
alat-alat, disekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas / lembar untuk menulis yang ada disekitar
pasien
Catatan:
Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan 6 langkah
tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jarijari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Kriteria Inklusi : Setiap dokter yang melakukan visite di ruang rawat inap
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome
Proses dan outcome V
Jenis Indikator Rate based V Sentinel event
Persentase Lainnya
Frekuensi pengumpulan 3 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 5 indikasi
Formula Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 5 indikasi x 100%
Sumber data Catatan data observasi (Formulir Audit Kebersihan Tangan)
Standar 100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

19
SKP 1. Spesimen tidak diberi label dengan 2 tanda pengenal

Nama Indikator Specimen tidak diberi label dengan 2 tanda pengenal


Program Keselamatan pasien
Dimensi mutu Responsiveness (daya tanggap) yaitu keediaan para staf
untuk memberikan pelayanan yang tepat dan cepat
Tujuan untuk memperoleh angka kepatuhan petugas dalam
menerapkan identifikasi pasien pada speciment yang akan
dilakukan pemeriksaan
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional specimen adalah semua bahan atau materi yang akan
dilakukan pemeriksaan di laboratorium baik itu berupa darah,
faeces, air ludah, pus, organ tubuh dll harus diberi label
dengan 2 tanda pengenal (Nama dan No. Rekam Medis)
Specimen tidak diberi label dengan 2 tanda pengenal
ini dipantau untuk petugas kesehatan yang berada di
ruangan perawatan 1
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator jumlah specimen yang dikirim tidak menggunakan minimal 2
identitas pasien
Denominator jumlah semua specimen yang diperiksa
Formula Jumlah specimen yang dikirim tidak menggunakan minimal 2
identitas pasien Jumlah semua specimen yang diperiksa X
100%
Sumber data Data survey
Inklusi : Semua specimen untuk pemeriksaan lab
Eksklusi :
Standar 0%
Penanggung jawab Unit KPRS
pengumpul data

SKP 2. Verbal order di tanda tangani dokter dalam 24 jam

Nama Indikator Verbal order di tanda tangani dokter dalam 24 jam


Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
Dimensi mutu Safety dan effective
Tujuan Untuk mengurangi kesalahfahaman dan kesalahan persepsi
antar penerima order dan pemberi order
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature

20
Definisi operasional Verbal order adalah instruksi DPJP kepada Perawat atau
dokter jaga melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang
harus di tanda tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24
jam
Verbal order di tanda tangani dokter dalam 24 jam ini dipantau
untuk petugas kesehatan yang berada di ruangan perawatan
1
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga
melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang di tanda
tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam
Denominator jumlah semua order/ instruksi verbal
Formula Jumlah instruksi DJP kepada Perawat atau dokter jaga
melalui lisan/telepon/sms/bbm/WA/line yang di tanda tangani
oeh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam Jumlah semua
order/instruksi verbal
Sumber data Rekam medis
Inklusi : Verbal order / instruksi DPJP kepada perawat atau
dokter jaga melalui lisan / telepon / SMS / BBM / WA / Line
Eksklusi :
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap
pengumpul data

SKP 3. High alert medication yang ditemukan tanpa label high alert

Nama Indikator High alert medication yang ditemukan tanpa label high alert
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Untuk mengurangi kesalahan dalam pemberian obat high alert
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional pelabelan high alert adalah pelabelan stiker high alert untuk
obat obatan yang tergolong high alert
High alert medication yang ditemukan tanpa label high alert ini
dipantau untuk ruangan OK
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator jumlah obat high alert yang tidak diberi label high alert
Denominator jumlah obat high alert
Formula Jumlah obat high alert yang tidak di beri label high alert
Jumlah obat high alert X 100%

21
Sumber data Pencatatan data
Inklusi : semua obat high alert yang berada di unit rawat inap
dan IBS yang tidak di beri label
Eksklusi : semua obat high alert yang berada di unit rawat
inap dan IBS
Standar 0%
Penanggung jawab Bidang pasien safety
pengumpul data

SKP 4. Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan time out sebelum prosedur
pembedahan

Nama Indikator Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan time out


sebelum prosedur pembedahan
Program Peningkatan mutu dan Keselamatan RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan time out
pada pasien pembedahan
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Time out adalah merupakan langkah kedua yang dilakukan
pada saat pasien sudah berada di ruang operasi, sesudah
induksi anestesi dilakukan dan sebelum ahli bedah melakukan
sayatan kulit. Prosedur time out ini di pantau untuk
pembedahan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah tindakan pembedahan yang dilakukan time out dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh tindakan pembedahan yang harus dilakukan
time out dalam bulan yang sama
Formula Jumlah tindakan pembedahan yang dilakukan time out dalam
satu bulan Jumlah seluruh tindakan pembedahan yang
harus dilakukan time out dalam bulan yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis
Inklusi : Semua tindakan pembedahan yang membutuhkan
atau wajib di lakukan time out
Eksklusi :
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit kamar bedah
pengumpul data

22
SKP 5. Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5 moment dokter
saat visite di ruang ranap

Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5


moment dokter saat visite di ruang ranap
Program Peningkatan mutu RS dan pengendalian pencegahan infeksi
Dimensi mutu keselamatan, ketepatan, kewaspadaan
Tujuan mengetahui angka kepatuhan cuci tangan, menurunkan biaya
perawatan, mencegah kerugian RS dan pasien
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature WHO Guidelines for Hand Hygiene 2008, Buku Pedoman dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit tahun 2011, Buku
Pedoman Kemenkes 2011 mengenai Surveilans Infeksi
Rumah Sakit, Center for Healthcare Related Infection
surveilans and prevention
Definisi operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang di lakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
transien dari tangan dengan menggunkan sabun dan air
mengalir / hand wash dan atau dengan cairan berbasis
alkohol/ handrub dengan menggunakan 6
langkah( WHO,2009).

Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas


melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan
pasien , sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik,
setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dan 6 tahap tehnik melakukan kebersihan
tangan
5 indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum masuk
ruangan 2. Kontak dengan pasien
meliputi : menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3.Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan
luka, kateter urin, suctioning, perawatan daerah pemasangan
dan Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat / vena perifer), kateter arteri,
pemasangan 4. Cairan tubuh
pasien seperti : muntah, darah, nanah, urine, feces, produksi
drain dll 5.Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh
tempat tidur pasien, atau linen yang terpasang ditempat tidur,
alat-alat, disekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas / lembar untuk menulis yang ada disekitar
pasien
Catatan:

23
Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan 6 langkah
tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jarijari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Kriteria Inklusi : Setiap dokter yang melakukan visite di ruang rawat inap
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome
Proses dan outcome V
Jenis Indikator Rate based V Sentinel event
Persentase Lainnya
Frekuensi pengumpulan 3 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 5 indikasi
Formula Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 5 indikasi x 100%
Sumber data Catatan data observasi (Formulir Audit Kebersihan Tangan)
Standar 100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data

SKP 6. Pelaksanaan reasesmen resiko jatuh di Instalasi Rawat Inap

Nama Indikator Pelaksanaan reasesmen resiko jatuh di Instalasi Rawat Inap


Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Untuk mengurangi jumlah pasien jatuh
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional reasesmen risiko jatuh adalah penilaian ulang resiko jatuh
pada pasien Rawat Inap
Pelaksanaan reasesmen resiko jatuh ini dipantau untuk

24
petugas kesehatan yang berada di ruangan rawat inap
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator jumlah pasien yang dilakukan reassesment resiko jatuh
Denominator jumlah pasien keseluruhan
Formula Jumlah pasien yang di lakukan reassessment resiko jatuh
dalam satu bulan Jumlah pasien keseluruhan X 100%
Sumber data Rekam medis
Inklusi : Semua reassessment resiko jatuh
Eksklusi : -
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit ruang ranap 1, 2, 3
pengumpul data

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE

1. Kejadian Pasien Jatuh

Nama Indikator Kejadian Pasien Jatuh


Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS

25
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Dasar pemikiran / Standar akredeitasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Pasien jatuh selama dirawat di rumah sakit dengan atau tanpa
cidera
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera yang di survey
dalam satu bulan
Denominator Jumlah semua pasien yang disurvei atau rawat inap di
masing-masing unit dalam 1 bulan
Formula Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera yang di survey
dalam satu bulan Jumlah semua pasien yang disurvei atau
rawat inap di masing-masing unit dalam 1 bulan X 100%
Sumber data Rekam medis dan pencatatan
Standar 0%
Penanggung jawab Instalasi rawat inap
pengumpul data

2. Persentase tindakan partus spontan pada usia kehamilan 37 minggu dan


39 minggu
Nama Indikator Persentase tindakan partus spontan pada usia kehamilan
37 minggu dan 39 minggu
Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
Dimensi mutu Safety, Kualitas pelayanan sesuai MDGs
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan kandungan di
rumah sakit terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan
pertolongan partus spontan
Dasar pemikiran / Standar akredeitasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Tindakan partus spontan adalah proses kelahiran pervaginam
pada kehamilan cukup bulan (38 42 minggu)
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang melahirkan dengan tindakan partus
spontan dalam satu bulan
Denominator Jumlah semua pasien yang melahirkan pada bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien yang melahirkan dengan tindakan partus

26
spontan dalam satu bulan Jumlah semua pasien yang
melahirkan pada bulan yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis dan pencatatan
Standar 80%
Penanggung jawab Kepala Unit Kamar Bersalin
pengumpul data

3. Persentase pertolongan persalinan dengan tindakan sectio caesaria pada usia


kehamilan 37 minggu dan 39 minggu

Nama Indikator Persentase pertolongan persalinan dengan tindakan sectio


caesaria pada usia kehamilan 37 minggu dan 39 minggu
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety, Kualitas pelayanan sesuai MDGs
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan kandungan
di rumah sakit terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan
operasi seksio
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi.
Umur Kehamilan adalah umur kehamilan yang ditetapkan
berdasarkan perhitungan dari hari pertama haid terakhir atau
dari pemeriksaan USG
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pertolongan persalinan dengan tindakan sectio
caesaria pada usia kehamilan 37 minggu dan 39 minggu
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan pada usia kehamilan 37 minggu
dan 39 minggu pada bulan terkait
Formula Jumlah pertolongan persalinan dengan tindakan sectio
caesaria pada usia kehamilan 37 minggu dan 39 minggu
dalam 1 bulan Jumlah seluruh persalinan pada usia
kehamilan 37 minggu dan 39 minggu pada bulan terkait X
100%
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh
pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat
inap dalam satu bulan
Inklusi : Pasian-pasien dengan tindakan seksio.
Eksklusi : -

Standar 20 %

27
Penanggung jawab Kepala unit Kamar Bersalin
pengumpul data

4. Pemberian Inisiasi Menyusui Dini

Nama Indikator Pemberian Inisiasi Menyusui Dini


Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Kualitas pelayanan sesuai MDGs
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memenuhi
standar internasional (MDGs)
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Penilaian pemberian inisiasi menyusui dini pada bayi yang
dilahirkan RS Kurnia
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang diberikan IMD dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir di RS Kurnia
Formula Jumlah bayi baru lahir yang diberikan IMD dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir di RS Kurnia X 100%
Sumber data Instalasi Kamar Bersalin
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit Kamar Bersalin
pengumpul data

5. Angka kejadian phlebitis akibat perawatan di rumah sakit

Nama Indikator Angka kejadian phlebitis akibat perawatan di rumah sakit


Program Peningkatan mutu RS dan Pencegahan dan pengendalian
infeksi
Dimensi mutu Kelayakan, ketersediaan, ketepatan waktu, keselamatan
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit
terhadap pencegahan insiden phlebitis
Dasar pemikiran / WHO Guidelines for hand hygiene 2009, Buku Pedoman
literature Pencegahan dan pengendalian Infeksi Rumah Sakit tahun
2011, Buku Pedoman surveilans Infeksi Rumah Sakit
Kemenkes 2011, Center For Healtcare Releted Infection
surveilans and prevention
Definisi operasional Phlebitis adalah kondisi ketika pembuluh darah vena
mengalami inflamasi atau peradangan. Peradangan ini dapat
menyebabkan nyeri dan bengkak.
Insiden phlebitis akibat perawatan di rumah sakit ditemukan

28
atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai
waktu rawat inap.
Angka kejadian phlebitis akibat perawatan ini dipantau untuk
petugas kesehatan yang berada di ruangan perawatan anak
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis di ruang ranap
selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien anak yang selama bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang mengalami phlebitis di ruang ranap anak
selama satu bulan Jumlah pasien anak yang dirawat selama
bulan yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis, catatan data dan observasi
Inklusi : Semua pasien anak yang dirawat di ruang perawatan
anak
Eksklusi : -
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala unit perawatan anak dan tim PPI
pengumpul data

29