Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny M DENGAN POSTPARTUM PREMATUR


DENGAN PRE EKLAMSI BERAT

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD UNGARAN KABUPATEN SEMARANG

Disusun Oleh ;

RAHAYU NURHAYATI

P1337420615018

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2017
ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Rahayu Nurhayati Tanggal Pengkajian : 2 Oktober 2017

NIM : P1337420615018 Ruang/RS : Flamboyan/RSUD Ungaran

A. DATA UMUM KLIEN


1. Initial Klien : Ny M Initial Suami : Tn M
2. Usia : 20 tahun Usia : 21 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
5. Pendidikan Terakhir : SMP Pendidikan Terakhir : SMP
6. Alamat : Mluweh, Ungaran Timur
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah


Persalinan Kelamin waktu lahir kehamilan
1. 2017 Normal Bidan Perempuan Meninggal Hipertensi

2. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian luka jahitan post partum spontan
P : Nyeri dirasakan pada jalan lahir
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Skala nyeri 5
S : Di daerah perineum
T : Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah ketika mengejan dan bergerak
3. Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan pada hari Sabtu, 30 September 2017 sekitar pukul 16.00 periksa
kandungan kebidan dan belum merasakan tanda-tanda akan melahirkan. Kemudian pada
Minggu pagi sekitar pukul 08.00 klien merasakan mules dan nyeri pada perut tapi masih
hilang timbul nyerinya. Setelah itu pada Minggu 1 Oktober 2017 pukul 15.30 klien
merasakan kenceng-kenceng dan keluar lendir darah dibawa ke IGD RSUD Ungaran oleh
suami dan ibunya dengan G1P0A0 hamil 33 minggu setelah diperiksa TD : 160/100, HR :
88x/menit, RR : 20x/menit, S : 370C, kemudian dari IGD klien dipindahkan keruang
Flamboyan RSUD Ungaran. Saat di Flamboyan dan dilakukan pemeriksaan TD :
160/100, HR : 92x/menit, RR : 21x/menit, S: 370C, sudah keluar lendir darah dan sudah
pembukaan 3 tetapi gerakan janin tidak ada. Kemudian ibu dipacu terus hingga pada
pukul 21.00 berhasil melahirkan secara spontan tetapi bayi dalam kondisi tidak hidup.
4. Riwayat kehamilan sekarang
1) Berapa kali periksa kehamilan
Klien mengatakan periksa kehamilan ke bidan satu bulan sekali, dari awal hamil
hingga melahirkan klien mengatakan sudah periksa 10 kali
2) Masalah kehamilan
Klien mengalami mual muntah pada trimester pertama dan mengalami hipertensi
pada usia kandungan 8 bulan.
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Status Obstetri :
G1P0A0
2. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis dengan GCS : 15: E 4 M 6 V 5 KU : baik
3. Tanda Vital :
TD : 130/80
HR : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,50C
4. Kepala :
Bersih, bentuk mesocefal,tidak ada lesi
a. Leher :
Tidak ada pembesaran otot sternokleidomastoid dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
b. Kepala :
Bentuk kepala simetris warna rambut hitam, rambut pendek, distribusi rambut merata,
tidak ada ketombe, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan
c. Mata :
Konjuntivatidak anemis, pupil isokor, reflek pupil simetris,sclera tidak ikteric,
koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda
d. Hidung :
Bersih, tidak ada polip hidung, tidak ada cuping hidung
e. Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir kering
f. Telinga :
Bersih, simetris dan tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid
5. Dada
a. Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra.
Perkusi : Terdengar suara pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I- II, bising (-), gallop (-)
b. Paru :
Inspeksi : Tidak terdapat retraksi otot intercosta saat bernapas
Palpasi : Vocal fermitus dekstra sinistra simetris
Perkusi : Sonor di lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler pada lapang paru kanan dan kiri
c. Payudara : Kebersihan : Bersih
Kesimetrisan : Bentuk simetris tida ada benjolan
Putting susu : tidak menonjol
Pengeluaran ASI : Tidak keluar ASI
Kemampuan menyususi : Klien tidak dapat menyusui anaknya karena anak terlahit
tidak bernyawa
6. Abdomen
a. Involusio Uterus : 2 jari dibawah pusat (umbilikus), berat uterus : 750 gr
b. Kandung Kemih : kandung kemih tampak kosong
c. Diastatis rektus abdominalis : L : 2,5 cm P : 5 cm
d. Fungsi pencernaan : baik, bising usus 12x/menit
e. Bila dilakukan SC - : kondisi luka -
7. Perineum dan genetalia : Kebersihan : bersih
a. Vagina :
Integritas kulit : Baik, tidak terdapat edema, tidak terdapat hematoma
b. Perineum : Terdapat luka jahitan episiotomi
c. REEDA : tidak ada tanda tanda infeksi, cairan lochia berwarna merah segar,
pengeluaran darah 50 cc
d. Hemoroid
Tidak ada hemoroid
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : Tidak ada edema
b. Ekstremitas bawah : Terdapat edema pada kaki kanan dan kiri, tidak terdapat
varises
D. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu puskesmas maupun dokter
2. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum Sakit :
Makanan yang setiap hari dimakan oleh klien adalah masakan rumah yaitu nasi,
sayur, lauk pauk, dengan porsi satu piring penuh 3x sehari.
Selama Sakit :
Selama dirawat dirumah sakit nafsu makan klien tidak menurun, klien makan 3x sehari,
makanan dari rumah sakit dengan menu nasi, sayur,dan lauk dan habis 1 porsi.
Pengkajian :
A : - TB : 153 cm
- BB : 80 kg
- LILA : 27 cm
- IMT 80/ (1,53)2m = 34
B: Hb : 11,3 g/dL ( 11,5 16,0 g/dL)
C: Turgor kulit baik kembali <2 detik, conjunctiva tidak anemis
D: Frekuensi diet 3x sehari porsi penuh
3. Pola eliminasi
Sebelum Sakit:
BAB : klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan
dengan bau khas feses.
BAK : klien BAK 5-6 x sehari dengan warna jernih, bau khas urin.
Selama sakit:
BAB : klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak
BAK : klien BAK 4-5 x sehari dengan warna jernih, bau khas urin.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari.
Setelah sakit klien Klien mengatakan pola tidurnya terganggu karena merasa nyeri.
Klien tidur 5-6 jam dan sering terbangun pada malam hari. Klien dapat tidur pada
siang hari sekitar 1-2 jam
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum dibawa ke rumah sakit :
Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri, pasien menghabiskan waktu dengan
berbagai aktifitas , dan melaksanakan kegiatan sehari hari seperti biasanya.
Saat dirawat di rumah sakit :
Dalam melakukan aktifitas seperti toileting, makan dang anti baju dilakukan secara
mandiri, namun untuk toileting klien membutuhkan rambatan untuk kekamar mandi
karena kakinya belum terlalu kuat dan masih terdapat edema selain itu klien masih
merasa nyeri. Latihan senam nifas belum dilatih pada klien.
6. Pola peran dan hubungan
Klien dan keluarga memiliki hubungan yang baik. Klien juga memiliki hubungan yang
baik dengan tetangganya, tampak ada tetangganya yang bersedia menjenguk klien di
rumah sakit.
7. Pola persepsi sensori
Klien tidak memiliki keluhan pada penglihatan dan pendengaran, pasien mampu
menjawab pertanyaan dengan baik serta klien mampu mengingat tempat serta orang-
orang yang ada disekitarnya
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
Body Image : Klien tampak antusias ketika didekati oleh perawat namun klien
lebih banyak diam saat ditanya mengenai bayinya
Identitas Diri : Klien adalah wanita
Harga Diri : Klien merasa kecewa karena bayi yang dilahirkan tidak dapat
terselamatkan
Peran Diri : Klien adalah seorang istri
Ideal Diri : Klien berusaha menerima dengan apa yang dialami dan yakin
akan segera pulih.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien adalah seorang istri telah melahirkan satu anak
Menarche : 12 tahun
Lama haid : 6-7 hari
HPHT : 12 Februari 2017
HPL : 19 November 2017
KB : Susuk (implan)
10. Pola mekanisme koping
Klien selalu terbuka terhadap keluarga maupun perawat terbukti klien bersedia
mengatakan keluhan yang dirasakan kepada siapa saja
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Klien sebelum dan sesudah sakit tetap menjalankan ibadah sholat lima waktu.
E. TERAPI
Amoxicillin 3x 500 gr/24 jam
Asam mefenamat 3x500 gr/24 jam
Solvitron 1x1 tablet/24 jam
Dopamet 3x250 gr/24 jam
F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 1 Oktober 2017
Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
Darah Rutin
Hemoglobin L 11.3 11.5-16.0 gr/dl Elek Impedance
Leukosit H 23.3 4.0-11 10^3/ul Elek Impedance
Trombosit 217 150-440 10^3/uL Elek Impedance
Hematokrit 36.7 35.0-49.0 % Integral Volume RI
Eritrosit 5.09 3.8-5.2 10^3/uL Elek Impedance
Hitung Jenis
Granulosit H 87.7 50-70 % Elek Impedance
Limfosit L 10.2 20-40 % Elek Impedance
Monosit 2.1 2-8 % Elek Impedance
Index Eritrosit
MCV L 72 82-92 fl Elek Impedance
MCH L 22.2 27-31 pg Elek Impedance
NICHC L 30.8 32-36 g/dL Elek Impedance
RDW H 17.9 11.6-14.8 % Elek Impedance
Golongan Darah B Aglutinase
HbsAg Negatif Negatif Chromatography

G. Daftar Masalah
No Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Tanggal TTD
Keperawatan Teratasi
1. 2 Oktober DS : Nyeri akut b.d 4 Oktober 2017
2017/13.00 Klien mengeluh nyeri agen cidera fisik
pada bagian luka jahitan (luka episiotomi)
post partum spontan
P : Nyeri dirasakan
pada jalan lahir
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Skala nyeri 5
S : Di daerah perineum
T : Nyeri dirasakan
terus menerus dan
bertambah ketika
mengejan dan
bergerak
DO :
Wajah klien terlihat
meringis menahan sakit

2. 2 Oktober DS : Resiko infeksi b.d 4 Oktober 2017


2017/13.00 Klien mengatakan telah tindakan
melakukan persalinan episiotomi
normal pada 1 Oktober
2017
DO :
Terdapat luka jahitan
pada jalan lahir dari
tindakan episiotomy
TD : 130/80 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,50C

3. 2 Oktober DS : Duka cita b.d 4 Oktober 2017


2017/13.00 Klien mengatakan kematian orang
kecewa karena telah terdekat
kehilangan bayinya (anaknya)
DO :
Ekspresi wajah klien
terlihat cemas dan
sering diam saat ditanya
mengenai bayinya
TD : 130/80 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,50C

H. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka episiotomi)
b. Risiko infeksi b.d tindakan episiotomi
c. Dukacita b.d kehilangan orang terdekat (anaknya)

I. Rencana Keperawatan
No Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
1 3 Oktober Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Lakukan
2017/10.00 agen cidera fisik tindakan pengkajian
(luka episiotomi) keperawatan selama nyeri
2x24 jam, masalah 2. Ajarkan
keperawatan nyeri teknik
yang dirasakan klien relaksasi nafas
diharapkan teratasi dalam
dengan indikator : 3. Motivasi
a. Skala nyeri untuk
berkurang dari 5 melakukan
menjadi 3 mobilisasi
b. Ekspresi wajah sesuai
klien berubah kemampuan
menjadi lebih 4. Kolaborasi
tenang pemberian
c. Nyeri tidak asam
dirasakan lagi saat mefenamat
klien mengejan 3x500 mg/ 24
dan bergerak jam
d. Klien dapat
mengedalikan
nyeri secara
mandiri
2. 3 Oktober Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi
2017 /10.30 b.d tindakan tindakan 2x24 jam tanda infeksi
episiotomi infeksi tidak terjadi 2. Pantau ttv
dengan kriteria hasil: 3. Lakukan vulva
a. Tidak terjadi hygine
tanda-tanda 4. Kolaborasi
infeksi seperti dalam
pus pemberian
b. Luka bersih Amoxicillin 3x
c. TTV normal 500 gr/24 jam

3. 3 Oktober Dukacita b.d Setelah dilakukan 1. Dorong pasien


2017/11.00 kehilangan tidakan keperawatan untuk
orang terdekat selama 2x24 jam mengungkapkan
(anaknya) rasa kehilangan perasaannya
yang dirasakan klien 2. Observasi TTV
berkurang dengan 3. Dorong
kriteria hasil : keluarga untuk
a. Klien tidak menemani klien
banyak diam saat 4. Intruksikan
diajak klien
berbincang- menggunakan
bincang mengenai teknik relaksasi
anak
b. TTV klien stabil
c. Ekspresi wajah
klien lebih tenang

J. Implementasi

No Tanggal/Jam Diagnosa Tindakan Respon TTD


Keperawatan Keperawatan
1. 3 Oktober Nyeri akut b.d 1. Melakukan 1.
2017/10.00 agen cidera fisik pengkajian S: Klien
(luka episiotomi) nyeri mengatakan
2. Mengajarkan nyeri pada luka
teknik jalan lahir,
relaksasi nafas nyerinya
dalam bertambah jika
3. Memotivasi mengejan dan
untuk bergerak
melakukan O: Skala nyeri 5
mobilisasi (sedang)
sesuai 2.
kemampuan S: Klien
4. Melakukan mengatakan
kolaborasi paham dengan
pemberian yang diajarkan
asam perawat
mefenamat O: Klien
3x500 mg/ 24 mempraktekkan
jam teknik relaksasi
yang diajarkan
perawat
3.
S: Klien
mengatakan
akan lebih
banyak
bergerak
O: Klien sudah
banyak duduk
4.
S: Klien mau
diberikan obat
asam
mefenamat
3x500 mg/ 24
jam
O: Klien terlihat
meminum obat
yang diberikan
2. 3 Oktober Risiko infeksi b.d 1. Melakukan 1.
2017/10.30 tindakan observasi tanda S: Klien
episiotomi infeksi mengatakan
2. Memantau TTV nyeri pada luka
3. Melakukan jalan lahir
vulva hygine O: Tidak ada tanda-
4. Melakukan tanda infeksi
kolaborasi 2.
dalam S: Klien
pemberian mengatakan
Amoxicillin 3x bersedia
500 gr/24 jam dilakukan
pemeriksaan
TTV
O:
TD : 150/80 mmHg
HR : 91x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 0C
3.
S: Klien
mengatakan mau
dilakukan vulva
hygine
O:
Vagina :
Integritas kulit :
Baik, tidak
terdapat edema,
tidak terdapat
hematoma
Perineum :
Terdapat luka
jahitan
episiotomy
REEDA :
tidak ada tanda
tanda infeksi,
cairan lochia
berwarna merah
segar.
4.
S: Klien mau
diberikan obat
Amoxicillin 3x
500 gr/24 jam
O:Klien terlihat
meminum obat
yang diberikan

3. 3 Oktober Dukacita b.d 1. Mendorong 1.


2017/ 11.00 kehilangan orang pasien untuk S: Klien
terdekat (anaknya) mengungkapkan mengatakan
perasaannya kecewa bayinya
2. Mengobservasi meninggal
TTV O: Klien terlihat
3. Mendorong sering diam saat
keluarga untuk ditanya tentang
menemani klien bayinya
4. Mengintruksikan 2.
klien S: Klien
menggunakan mengatakan
teknik relaksasi bersedia
dilakukan
pemeriksaan ttv
O:
TD : 150/80 mmHg
HR : 91x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 0C
3.
S : Keluarga
mengatakan
akan
mendampingi
klien dan tidak
akan
meninggalkan
sendirian
O:Terlihat selalu
ada keluarga
yang menunggui
klien
4.
S: Klien
mengatakan
paham dengan
teknik relaksasi
yang diajarkan
perawat
O: Klien
mempraktekkan
teknik relaksasi
yang diajarkan
4. 4 Oktober Nyeri akut b.d 1. Melakukan 1.
2017/16.00 agen cidera fisik pengkajian S: Klien
(luka episiotomi) nyeri mengatakan
2. Mengajarkan masih merasa
teknik nyeri pada luka
relaksasi nafas jalan lahir,
dalam nyerinya
3. Memotivasi bertambah jika
untuk mengejan.
melakukan O: Skala nyeri 3
mobilisasi (ringan)
sesuai 2.
kemampuan S: Klien
4. Melakukan mengatakan
kolaborasi paham dengan
pemberian yang diajarkan
asam perawat dan
mefenamat melakukannya
3x500 mg/ 24 relaksasi nafas
jam dalam ketika
nyeri
O: Klien terlihat
mempraktekkan
teknik relaksasi
yang diajarkan
perawat
3.
S: Klien
mengatakan
lebih banyak
bergerak
O: Klien terlihat
duduk dikursi
4.
S: Klien mau
diberikan obat
asam
mefenamat
3x500 mg/ 24
jam
O: Klien terlihat
meminum obat
yang diberikan
5. 4 Oktober Risiko infeksi b.d 1. Melakukan 1.
2017/ 16.30 tindakan observasi tanda S: Klien
episiotomi infeksi mengatakan
2. Memantau TTV masih merasa
3. Melakukan sedikit nyeri
vulva hygine pada luka jalan
4. Melakukan lahir
kolaborasi O: Tidak ada tanda-
dalam tanda infeksi
pemberian 2.
Amoxicillin 3x S: Klien
500 gr/24 jam mengatakan
bersedia
dilakukan
pemeriksaan ttv
O:
TD : 130/80 mmHg
HR : 91x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 0C
3.
S: Klien
mengatakan
bersedia
dilakukan vulva
hygine
O:
Vagina :
Integritas kulit :
Baik, tidak
terdapat edema,
tidak terdapat
hematoma
Perineum :
Terdapat luka
jahitan
episiotomy
REEDA :
tidak ada tanda
tanda infeksi,
cairan lochia
berwarna merah
4.
S: Klien mau
diberikan obat
Amoxicillin 3x
500 gr/24 jam
O: Klien terlihat
meminum obat
yang diberikan

6. 4 Oktober Dukacita b.d 1. Mendorong 1.


2017/17.00 kehilangan orang pasien untuk S: Klien
terdekat (anaknya) mengungkapkan mengatakan
perasaannya kecewa bayinya
2. Mengobservasi meninggal tapi
TTV sudah
3. Mendorong menerimanya
keluarga untuk O: Klien sudah
menemani klien tidak banyak
4. Mengintruksikan diam dan mau
klien banyak bercerita
menggunakan tentang anak-
teknik relaksasi anak
2.
S: Klien
mengatakan
bersedia
dilakukan
pemeriksaan
TTV
O:
TD : 130/80 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 0C
3.
S : Keluarga
mengatakan
akan
mendampingi
klien dan tidak
akan
meninggalkan
sendirian
O:Terlihat selalu
ada keluarga
yang menunggui
klien
4.
S: Klien
mengatakan
paham dengan
teknik relaksasi
yang diajarkan
perawat
O: Klien
mempraktekkan
teknik relaksasi
yang diajarkan

K. Evaluasi
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD
1. 4 Oktober Nyeri akut b.d agen S : Klien mengatakan nyerinya
2017, 19.00 cidera fisik (luka sudah sedikit berkurang
episiotomi) O:
P : Nyeri dirasakan pada jalan
lahir
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Skala nyeri 3
S : Di daerah perineum
T : Nyeri yang dirasakan terus
menerus dan bertambah
ketika mengejan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan teknik relaksasi
nafas dalam
2. Motivasi untuk melakukan
mobilisasi sesuai
kemampuan
3. Kolaborasi pemberian asam
mefenamat 3x500 mg/ 24
jam
2. 4 Oktober Risiko infeksi b.d S : Klien mengatakan masih merasa
2017/ 19.10 tindakan episiotomi nyeri pada luka jalan lahir
O : TD : 180/80 mmHg
HR: 90x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,50C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda infeksi
2. Pantau TTV
3. Anjurkan vulva hygine
secara mandiri
4. Kolaborasi dalam pemberian
Amoxicillin 3x 500 gr/24
jam
3. 4 Oktober Dukacita b.d S: Klien mengatakan sudah
2017/19.30 kehilangan orang menerima kepergian anaknya
terdekat (anaknya) O: Klien sudah banyak bercerita dan
mau bercerita tentang anak-anak
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaannya
2. Dorong keluarga untuk
menemani klien