Anda di halaman 1dari 13

Rencana Keperawatan

Dx Tujuan Intervensi Rasional


Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Neurologic monitoring
ketidakefektifan selama 1 jam diharapkan status 1. Monitor ukuran pupil, bentuk, 1. Klien dengan cedera
perfusi jaringan neurologi membaik dan ketidakefektifan simetris dan reaktifitas pupil kepala akan
otak berhubungan perfusi jaringan serebral teratasi dengan 2. Monitor keadaan klien dengan mempengaruhi reaktivitas
dengan pre indikator: GCS pupil karena pupil diatur
eklamsia berat. NOC: Management neurology 3. Monitor TTV oleh syaraf cranialis
Indikator Awal Target 4. Monitor status respirasi: pola 2. Mengetahui penurunan
Status neurologi: 2 3 nafas, RR kesadaran klien
syaraf sensorik dan 5. Monitor reflek muntah 3. Memantau kondisi
motorik dbn 6. Monitor pergerakan otot hemodinamik klien
Ukuran pupil 4 4 7. Monitor tremor 4. Mengetahui kondisi
Pulil reaktif 3 4 8. Monitor reflek babinski pernafasan klien
Pola pergerakan 3 4
9. Identifikasi kondisi gawat 5. Peningkatan TIK
mata
darurat pada pasien. 6. Memonitor kelemahan
Pola nafas 3 5
10. Monitor tanda peningkatan 7. Memonitor persyarafan di
TTV dalam batas 3 4
tekanan intrakranial perifer
normal
Pola istirahat dan 3 4 11. Kolaborasi dengan dokter jika 8. Reflek babinsky (+)
tidur terjadi perubahan kondisi pada menunjukan adanya
Tidak muntah 5 5 klien perdarahan otak
Tidak gelisah 3 4 9. Peningkatan TIK dengan
Keterangan : tanda muntah proyektil,
1= keluhan ekstrim kejang, penurunan
2= keluhan substansial kesadaran
3= keluhan sedang
4= keluhan ringan
5= tidak ada keluhan
Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Airway management
pertukaran gas 3x24 jam, status respiratori: pertukaran a. Posisikan klien untuk a. Untuk mempermudah
berhubungan gas dengan indikator: memaksimalkan potensi pertukaran gas
dengan ventilasi- 1. Status mental dalam batas ventilasinya.
perfusi akibat normal b. Identifikasi kebutuhan klien akan b. Untuk memantau kondisi
penimbunan cairan 2. Dapat melakukan napas dalam insersi jalan nafas baik aktual jalan nafas klien
paru : adanya 3. Tidak terlihat sianosis maupun potensial.
edema paru. 4. Tidak mengalami somnolen c. Lakukan terapi fisik dada c. Untuk mengeluarkan
5. PaO2 dalam rentang normal sputum
6. pH arteri normal d. Auskultasi suara nafas, tandai area d. Memantau kondisi
7. ventilasi-perfusi dalam kondisi penurunan atau hilangnya ventilasi pernafasan klien
seimbang dan adanya bunyi tambahan
e. Monitor status pernafasan dan e. Memantau kondisi klien
oksigenasi, sesuai kebutuhan

Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Evaluasi adanya nyeri dada 1. Menunjukan jantung
jantung selama 3x24 jam diharapkan penurunan 2. Catat adanya disritmia jantung dalam kondisi abnormal
berhubungan curah jantung teratasi dengan indikator: 3. Catat adanya tanda dan gejala 2. Takikardi, bradikardi
dengan perubahan NOC: penurunan cardiac putput 3. Tanda dan gejala
preload dan - Cardiac Pump effectiveness 4. Monitor status pernafasan yang penurunan cardiac
afterload. - Circulation Status menandakan gagal jantung output : pucat, akral
- Vital Sign Status 5. Monitor balance cairan dingin, udema ekstermitas
- Tissue perfusion: perifer 6. Monitor respon pasien terhadap 4. Gagal jantung kiri
Indikator Awal Target efek pengobatan antiaritmia menyebabkan udema di
TTV dbn 2 3 7. Monitor adanya dyspneu, fatigue, paru dan gagal jantung
Dapat mentoleransi 1 3 tekipneu dan ortopneu kanan menyebabkan
aktivitas, tidak ada 8. Anjurkan untuk menurunkan stress udema ekstermitas
kelelahan 9. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 5. Mengetahui adanya
Tidak ada edema 1 1 10. Monitor irama jantung kelebihan cairan karena
paru 11. Monitor frekuensi dan irama klien biasanya udema
Tidak ada asites 5 5 pernapasan 6. Mengetahui respon pasien
Tidak ada udema 2 2 12. Monitor pola pernapasan abnormal terhadap obat
perifer 13. Monitor suhu, warna, dan 7. Udema paru
Tidak terjadi 5 5 kelembaban kulit menyebabkan dyspnea
penurunan 14. Monitor sianosis perifer 8. Stres menambah berat
kesadaran 15. Jelaskan pada pasien tujuan dari kerja jantung
Tidak ada distensi 5 5
pemberian oksigen 9. Mengetahui kondisi
Vena jugularis
16. Kelola pemberian obat anti aritmia hemodinamik klien
Warna kulit normal 1 2
Keterangan : dan vasodilator 10.Suara jantung tambahan,
1= keluhan ekstrim S3, S4
2= keluhan substansial 11. Ronchi basah menunjukan
3= keluhan sedang adanya cairan di pulmo
4= keluhan ringan 12.Dyspnea, cepat dan
5= tidak ada keluhan dangkal
13.Memungkinkan terjadinya
sianosis
14.Kurang 02 menyebabkan
sianosis perifer
15.Membantu suplai O2 ke
pasien
16.Obat antiaritmia dan
vasodilatator untuk
membantu pengelolaan
kontraktilitas jantung
Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor pengeluaran urin, catat 1. Pengeluaran urin mungkin
cairan berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan volume jumlah dan warna saat dimana sedikit dan pekat karena
dengan gangguan cairan pasien stabil dengan kriteria hasil: diuresis terjadi. penurunan perfusi ginjal.
mekanisme 1. Keseimbangan intake dan output Pemantauan urin dengan
regulasi cairan memperhatikan jumlah
2. TTV normal dan warna urin akan
3. BB stabil dan tidak terdapat edema membantu dalam proses
4. Menyatakan pemahaman tentang penentuan diagnosa
pembatasan cairan individual pasien.
2. Monitor dan hitung intake dan 2. Pemantauan intake dan
output cairan selama 24 jam. output cairan membantu
dalam proses penentuan
keseimbangan cairan dan
elektrolit pasien.
3. Pertahankan duduk atau tirah baring 3. Posisi duduk atau tirah
dengan posisi semifowler atau baring dengan posisi
posisi yang nyaman bagi pasien semifowler dapat
selama fase akut. meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis.
4. Monitor TTV terutama TD dan 4. Hipertensi dan
CVP (bila ada). peningkatan CVP
menunjukkan kelebihan
cairan dan dapat
menunjukkan kongesti
paru serta gagal jantung.
5. Monitor rehidrasi cairan dan batasi 5. Pemantauan dan
asupan cairan. pembatasan cairan akan
menentukan BB ideal,
keluaran urin, dan respon
terhadap terapi.
6. Timbang berat badan setiap hari 6. Berat badan, turgor kulit,
jika memungkinkan dan amati dan adanya edema
turgor kulit serta adanya edema. mempengaruhi kondisi
cairan dalam tubuh.
7. Kolaborasi pemberian medikasi 7. Diuretik bertujuan untuk
seperti pemberian diuretik: menurunkan volume
furosemid, spironolacton, dan plasma dan menurunkan
hidronolacton. retensi cairan dijaringan
sehingga menurunkan
risiko terjadinya edema.

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji aktivitas dan periode istirahat 1. Mengetahui aktivitas dan
berhubungan selama 3x24 jam, pasien mempunyai pasien, rencanakan dan jadwalkan periode istirahat pasien
dengan kelemahan cukup energi untuk beraktivitas sehingga periode istirahat dan tirah baring serta upaya untuk
umum toleran terhadap aktivitas, dengan yang cukup dan adekuat. menurunkan keletihan dan
kriteria hasil: kelemahan pasien.
1. TTV normal
2. EKG normal 2. Berikan latihan aktivitas fisik secara 2. Tahapan-tahapan yang
3. Koordinasi otot, tulang, dan bertahap (ROM, ambulasi dini, cara diberikan membantu
anggota gerak lainnya baik berpindah, dan pemenuhan proses aktivitas secara
4. Pasien melaporkan kemampuan kebutuhan dasar). perlahan dengan
dalam ADL menghemat tenaga namun
tujuan tepat.
3. Bantu pasien dalam memenuhi 3. Mengurangi pemakaian
kebutuhan dasar. enargi sampai kekuatan
pasien pulih kembali.
4. Lakukan terapi komponen darah 4. Mencegah dan
sesuai resep bila pasien menderita mengurangi anemia berat
anemia berat. yang berakibat pada
kelemahan.
5. Kaji aktivitas dan respon pasien 5. Menjaga kemungkinan
setelah latihan aktivitas (Monitor adanya respon abnormal
TTV). dari tubuh sebagai akibat
dari latihan.

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tidakan keperawatan 1. Kaji pola makan, kebiasaan makan, 1. Meningkatkan nafsu
nutrisi: kurang dari selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan dan makanan yang disukai pasien. makan pasien dan
kebutuhan tubuh nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria menghindari makanan
b.d faktor hasil: yang alergi.
psikologis dan a. Masukan per oral meningkat 2. Kaji TTV pasien secara rutin, status 2. Monitor KU pasien,
ketidakmampuan b. Porsi makan yang disediakan habis mual, muntah, dan bising usus. mengetahui kemampuan
untuk mencerna, c. Masa dan tonus otot baik pasien dalam memenuhi
menelan, dan d. Tidak terjadi penurunan BB kebutuhan nutrisi.
mengabsorpsi e. Mual dan muntah tidak ada 3. Berikan makanan sesuai diet dan 3. Meminimalkan anoreksia
makanan. berikan selagi hangat. dan mengurangi iritasi
gaster.
4. Jelaskan pentingnya makanan untuk 4. Pasien termotivasi untuk
kesembuhan. makan.
5. Anjurkan pasien makan sedikit 5. Meningkatkan
tetapi sering. kenyamanan saat makan.
6. Anjurkan pasien untuk 6. Glukosa dalam
meningkatkan asupan nutrisi yang karbohidrat cukup efektif
adekuat terutama makanan yang untuk pemenuhan energi,
banyak mengandung karbohidrat sedangkan lemak sulit
atau glukosa, protein, dan makanan untuk diserap sehingga
berserat. akan membebani hepar,
protein baik untuk
meningkatkan dan
mempercepat kesembuhan
pasien, makanan berserat
membantu mencegah
terjadinya konstipasi.
7. Meningkatkan proses
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyembuhan
pemberian diet sesuai indikasi.

Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi keterbatasan fisik 1. Mengetahui penyebab
berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan tidak dan kognitif pasien yang dapat pasien mengalami
dengan diplopia, terjadi cedera, dengan kriteria hasil: meningkatkan risiko cedera. risiko cedera.
dan peningkatan 1. Pasien tidak mengeluh pusing 2. Ajarkan pasien untuk 2. Memberikan
intrakranial: kejang 2. Pasien tidak mengalami cedera meminimalkan cedera, misalnya pengetahuan kepada
3. Pasien mampu menjelaskan cara ketika ditempat tidur maka pasien sehinggapasien
mencegah terjadinya cedera gunakan side rail, ketika bisa terhindar dari
mobilitas dari tempat tidur cedera.
anjurkan untuk dibantu oleh
keluarga atau gunakan tongkat
sebagai pegangan dan jika
pasien pusing anjurkan untuk
istirahat terlebih dahulu.
3. Dampingi pasien dalam 3. Mengantisipasi hal-hal
melakukan pemenuhan yang dapat
kebutuhan ADL. menyebabkan
terjadinya cedera.
4. Anjurkan pasien untuk banyak 4. Sayuran hijau dapat
mengkonsumsi makanan yang menambah darah dan
dapat menambah darah seperti mengobati anemia
sayur-sayuran hijau dan diet serta diet rendah
rendah garam untuk garam dapat
menurunkan tekanan darah, mengurangi
sehingga bisa mengurango kekambuhan penyakit
pusing. hipertensi.
Pathway

Tekanan darah

Meningkat Normal

Hamil < 20 minggu Hamil >20 minggu

Hipertensi kronik Superimposed pre eklamsia Kejang (-) Kejang (+)

Faktor predisposisi PE : PRE EKLAMSIA EKLAMSIA


Primigravida atau primipara mudab (85%),
Grand multigravida, Sosial ekonomi
rendah, Gizi buruk., Faktor usia (remaja; <
Penurunan aliran darah
20 tahun dan usia diatas 35 tahun), Pernah
pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya,
Hipertensi kronik, Diabetes mellitus, Mola
hidatidosa, Pemuaian uterus yang Prostaglandin plasenta menurun
berlebihan, biasanya akibat dari kehamilan
ganda atau polihidramnion (14-20%),
Riwayat keluarga dengan pre eklamsia dan Iskemia uterus
eklamsia (ibu dan saudara perempuan),
Hidrofetalis, Penyakit ginjal kronik,
Hiperplasentosis: mola hidatidosa,
kehamilan ganda, hidrops fetalis, bayi Hiperoksidase lemak & pelepasan
besar, dan diabetes mellitus, Obesitas, renin uterus
Interval antar kehamilan yang jauh.

Merangsang pengeluaran
Renin+darah hati Proses endotheliosis
bahan tropoblastik

Renin+angiotensinogen
Merangsang pelepasan tromboplastin

Angiotensin I Angiotensin II
Merangsang pengeluaran Aktivasi/agregasi trombosit
bahan tromboksan deposisi fibrin

Angiotensin II + tromboksan Vasospasme PD Koagulasi intravaskuler

Lumen arteriol menyempit Penurunan perfusi darah &


konsumtif koagulatif

Hanya 1 SDM yg dpt lewat


Penurunan trombosit &
Tek. Perifer meningkat faktor pembekuan darah
kompensasi oksigen

Gangguan fisiologis
*HIPERTENSI homeostasis

Gangguan Multi Organ Gangguan perfusi darah

Sumber : NANDA. 2015-2016. Panduan Diagnosa Keperawatan (Terjemahan). Jakarta: EGC


Gangguan Multi Organ

Otak Darah Paru Hati Mata

Endotheliosis Penumpukan darah Vasokontriksi PD Spasmus arteriola


Edema serebri
miokard

Peningkatan LAEDP Edema duktus optikus


Peningkatan PD pecah SDM pecah Gangguan kontraktilitas dan retina
tek.intrakranial miokard
Kongesti vena pulmonal
Perdarahan Anemia
hemolitik Diplopia
Risiko Kejang Payah jantung
Proses perpindahan cairan
Ketidakefektifan
karena perbedaan tekanan
Perfusi Jaringan
Kelemahan Ketidakseimb Risiko Cedera
Otak Risiko
angan suplay Penurunan Curah
Cedera
& kebutuhan Jantung
Timbul edema (gangguan
O2
fungsi alveoli (ronchi,
rales, takipnea, PaCO2
menurun
Intoleransi
Aktivitas
Gangguan Pertukaran
Gas

Sumber : NANDA. 2015-2016. Panduan Diagnosa Keperawatan (Terjemahan). Jakarta: EGC


Gangguan Multi Organ

Ginjal Plasenta Ekstremitas GI Tract

Adanya rangsangan Vasospasme arteriol Penurunan perfusi plasenta Metabolisme HCL meningkat
angiotensin II pada pada ginjal anaerob
gland.suprarenal
aldosteron Hipoksia/anoksia Peristaltik turun
ATP diproduksi 2 ATP
Penurunan Peningkatan
Peningkatan GFR permeabilitas Gangguan
reabsorpsi Na protein pertumbuhan Pembentukan
Peningkatan Konsti
plasenta asam laktat
akumulasi gas pasi
Retensi cairan Diuresis >> protein yg
menurun lolos dari Intra Uterine Growth Cepat lelah &
Kembung
filtrasi Retardation (IUGR) lemah
*EDEMA glomerulus
Oliguri/anuri
Kelemahan umum Mual & Muntah Nyeri
Risiko Gawat
Kelebihan Volume
*PROTEINURIA Janin
Cairan Gangguan
Intoleransi Ketidakseimba
Eliminasi
Aktivitas ngan nutrisi:
Urin
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Sumber : NANDA. 2015-2016. Panduan Diagnosa Keperawatan (Terjemahan). Jakarta: EGC


DAFTAR PUSTAKA

Arif, M. (2009). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius.
Bobak, I.M., Deitra L.L., & Margaret D. J. (2009). Buku ajar keperawatan maternitas, Edisi
Bobak, Irena. M. 2011. Perawatan Maternitas dan Ginekologi. Jakarta : EGC 4. Jakarta:
EGC
Doengoes, dkk, 2015, Nursing Care Plans : Guideline For Planning And Dokumentating
Care. EGC : Jakarta.
Dorland, Newman. 2009. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29, Jakarta:EGC,1765.
Guyton A.C. and J.E. Hall 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC.
Herdman, T. H. (2012). Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta:
EGC.
Hidayat, Syamat, dkk, 1997. Edisi Revisi Buku Ilmu Ajar Bedah,EGC : Jakarta.
Johnson, M. M., & Sue M. (2010). Nursing outcame clasification. Philadelphia: Mosby.
McCloskey & Gloria M.B. (2009). Nursing Intervention Clasification. USA: Mosby.
NANDA. 2015-2016. Panduan Diagnosa Keperawatan (Terjemahan). Jakarta: EGC
Prawirohardjo, S. (2011). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Sumiati & Dwi F. (2012). Hubungan obesitas terhadap pre eklamsia pada kehamilan di RSU
Haji Surabaya. Embrio, Jurnal Kebidanan, Vol 1, No.2, Hal. 21-24.