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ACTA MED PORT 2: 401, 1980

CASO CLNICO

PORFIRIA VARIEGATA

JoJo Mascarenhas Arajo, Carlos Vilela, J. Oliveira Soares, JoJo Gama Vieira, Lus
Sarmento, Fernando Laginha e Jos Lus Npoles Sarmento

Servio de Medicitia 1 Hospital de Santa Maria. Lisboa. Portugal

RESUMO
A Porfria variegata uma doena caracterizada por perrurbaes de metabolismo das
Porfirinas e que rara fora da frica do Sul.
Em Portugal, os estudos de M.L. Palma-Carlos. e A.G. Palma-Carlos identificaram 12
casos de P.V. num total de 64 casos de Porfrias, o que d uma frequncia da ordem dos 25%,
maior do que a esperada.
O objectivo deste artigo descrever um caso de P.V. precipitado pela Fenilbutazona e
salientar os aspectos importantes do diagnstico e tratamento precoces, bem como os de
profilaxia e os estudos familiares, no prognstico da P.V..

As porfrias, ao abrangerem um terreno que vai da Psiquiatria Biologia Molecu


lar, constituem um apaixonante captulo da Medicina. So caracterizadas por perturba
es do metabolismo das porfirinas, excepcionalmente adquiridas e geralmente de
transmisso hereditria autosmica dominante com penetrncia varivel ( excepo da
porfria eritropoitica, que recessiva). ~-5 Resultam de deficincias parciais de alguns
dos enzimas envolvidos na biosntese do Heme, originando a produo, acumulao e
excreo excessivas das porfirinas e dos seus precursores, cido deita amino-levulnico
(A.L.A.) e porfobilinognio (P.B.G.). ~ De acordo com o local de maior produo destes
classificam-se as porfrias em Hepticas, Eritropolticas e Eritrohepticas.23As Hepti
cas englobam a Porfria Aguda Intermitente (P.A.I.), a Coproporfri Hereditria
(C.H.), a Porfria Variegata (P.V.) e a Porfria Cutnea Tarda (P.C.T.).
Estudos em vrias clulas humanas tm demonstrado deficincias enzimticas de
uroporfirinognio 1 sintetase (URO-S) na P.A.I.,6-89 de coproporfirinognio
oxidase (COPRO-O) na C.H., e de Uroporfirinognio decarbo~ilase (URO-D) na
P.C.T.. IS, 3 P.V. esto descritos, embora por demonstrar se so os mais importantes,
deficincias da Heme-sintetase (ferroquelatase) e da protoporfirinognio oxidase
(PROTO-O).~ O, 1416 Nesta e na C.H. foram descritos valores normais ou ligeiramente
elevados de URO-D.
As perturbaes do metabolismo das porfirinas produzem doena quer por aco
directa das porfirinas sobre a pele, quer por aco txica dos seus precursores ou
metabolitos destes (AiA. e~P.B.G:) sobre o.sistema nervoso ou por aco de inibio
e/ou competio do ALA e PBG com o neurotransmissor cido gama-amino-butrico;
quer provavelmente por existncia de um dfice de Heme a nvel do sistema nervoso
(neurnios, glia ou amSos).~ 1723
R~c~ido par~~ pub1ic~2,: 15 No,,,,h,-o 1979.
402 J. MASCARENHAS ARAJO ET AI.

As porfrias hepticas manifestam-se por um ou mais dos sindromes clnicos


fundamentais abdominal, neuropsiquitrico e cutneo ou existem sem manifesta
es clnicas em indivduos pertencentes a uma famlia com casos conhecidos da doena.
Exceptuando a P.A.l., todas tm uma sintomatologia cutnea ligada de um modo vari
vel a uma fotosensibilidade, electivamente localizada s regies expostas luz solar.
O seu polimorfismo sintomatolgico explica o motivo pelo qual podem apresentar-se
tanto ao cirurgio como ao psiquiatra, quer ao neurologista como ao dermatologista,
t4rito ao gastroenterologista como ao hematologista ou ao internista. O diagnstico ter
de se basear sempre na demonstrao laboratorial de padres de excreo das porfirinas
e seus precursores. Os valores normais destes dependem dos mtodos laboratoriais
utilizados e tambm de algumas variaes induzidas por certos factores exgenos e
endgenos, tais como aspectos quantitativos e qualitativos das dietas, a sntese
de porfirinas pelas bactrias intestinais especialmente em indivduos sob antibio
terapia, e os provocados por doenas orgnicas dos tractos gas&o-intestinal alto e hepa
tobiliar.5- 24-27 Por isso a interpretao dever ser muito cautelosa nos casos em que os
valores, normais ou discretamente elevados, no se conjuguem com a clnica.
De uma maneira esquemtica, os padres de excreo das Porfirinas e seus pre
cursores nas Porfrias Hepticas so os seguintes: Quadro 1:2, 46. 6, 25. 27. 211

Quadro 1

Padres de Excreio das Porfrias e seus percursores nas


Porfrias Hepticas

URINA FEZES SANGUE


ALA. P.B.G. URO ~OPRO COPRO PROTO COPRO PROTO
PORFRIA AGUDA
INTERMITENTE
CRISE ++ ++/+++ +/++~ N N N N
REMISSO /+ +/+++ + N N N N N
PORFRIA VARLEGATA
CRISE- + +/+++ ++/+++ ++ +++ +++ N N
REMISSO N/ /++ + +/++ ++/+++ N N
PORFRIA CUTNEA
TARDA
CRISE N/ N/ +++ + ++ -
REMISSAO N N + N/ N N
COPROPORFRIA
HEREDITRIA
CRISE N N N + +++ N N
REMISSO +++ +++- N N N

N Normal

Pouco OU nada elevada

~ a ~ Discreta a muito elevada


Alguma URO pode formar-se n5o enzimaticamente por polimerizao do P.B.G.

Progressos da Bioqumica associados a um maior ndice de suspeita clnica e


invaso do mercado por novas e mltiplas drogas, que podem actuar como despertado
res de uma anomalia gentica adormecida, tm contribudo para o esperado maior
nmero de casos de porfria diagnosticados e at para demonstrar que a frequncia de
casos latentes cerca de 5 a 10 vezes superior dos doentes.2
Todavia as porfrias continuam a ser doenas raras.
Descreveram-se casos de P.V. na Africa do Sul, em que a penetrncia do Gene
muito marcada entre os Afrikanders (Boers),2425293 em vrios pases da Eu
ropa, 1,10,2 .28, ~I ~6 na sia~~ e na Amrica. 6
PORFRIA VARIEGATA 403

Mustajoki, numa reviso recente sobre a P.V.7, encontrou descritos cerca de 250
casos em vrias partes do globo, sem contar com os casos sul-africanos, O mespo autor
refere apenas 29 casos na Holanda, pas de origem do casal emigrado para a Africa do
Sul e portador da anomalia gentica responsvel pela elevada incidncia da doena
neste.
Em Portugal, M.L. Palma-Carlos e A.G. Palma-Carlos27 entre 1967 e 1973 e de 64
porfrias estudadas diagnosticaram 12 casos de P.V. (no includos no estudo de Musta
joki), frequncia que ronda os 25% e parece indicar uma prevalncia superior suposta.
Os AA tiveram recentemente oprtunidade de seguir um caso de P.V., que de
seguida apresentam, e que entre ns pode ter interesse, como a casustica de M.L.
Palma-Carlos e A.G. Palma-Carlos27 parece sugerir e ainda face ao retorno de muitos
portugueses das ex-colnias com fronteiras com a Africa do Sul, onde esta doena tem
elevada incidncia.

CASO CLINICO
M.I.M.B., do sexo feminino, de 26 anos de idade, mestia, natural de Luanda,
internada no Servio de Medicina 1 do Hospital de Santa Maria a 4 de Julho de 1978.
Cerca de ms e meio antes tinha iniciado teraputica com Fenilbutazona e Diaze
pam para mialgias na regio posterior do hemitorax esquerdo. Poucos dias depois e
prximo do perodo menstrual comeou com clicas abdominais difusas com irradiao
para as regies lombares. Devido intensificao das mesmas e ao aparecimento de
obstipao, distenso abdominal e vmitos biliosos foi internada, noutro Hospital, sob
observao e com a hiptese de abdmen agudo. A este quadro associaram-se, posterior-
mente, insnias, ansiedade, disria e menorragia que durou vinte dias.
Cerca de vinte e cinco dias aps o incio das queixas comeou com tonturas, dores
musculares difusas e parestesias dos membros e deixou de ter clicas abdominais e
vmitos. Passou a notar emagrecimento e impotncia funcional progressivos e a estar
sempre deprimida. As suas urinas adquiriam uma cor acastanhada algumas horas aps a
emisso. Foi ento enviada ao nosso Hospital com o diagnstico clnico de Porfria.
Detectmos uma fragilidade cutnea desde a infncia e paludismo na puberdade.
Menarca aos 11 anos com perodos regulares tipo 4/28 e sempre dolorosos.
O pai tem, por vezes, vesculas de cicatrizao difcil no dorso das mos. A me
diabtica e a irm gmea e mais quatro irmos so aparentemente saudveis.
Como dados objectivos realamos a voz dbil, a apirexia e a mmica facial dimi
nuda~ sem compromisso dos pares craneanos. Desidratao e pele com alteraes
trficas descamativas dispersas; hipertricose nas regies temporais, palidez discreta dos
lbios e leitos ungueais, sem ictercia, cianose, polipneia ou dificuldade a deglutir.
Tenso arterial, de p e deitada, de 140-100 mmHg, pulsos arteriais amplos,
regulares e a 100 p.p.m. e fundos oculares normais. No se palpavam adenomegalias
nem tiroideia aumentada de volume. Exames do torax e abdmen normais.
Membros A pele da metade inferior das pernas tinha algumas pequenas
cicatrizes atrficas e hiperpigmentadas, lembrando a pele de um velho. Havia diminui
o generalizada e acentuada da fora muscular com marcadas amiotrofias, sobretudo
dos membros inferiores. Hiporreflexia, mais marcada no membro inferior direito,
hipotonia generalizada e marcha difcil. No havia alterao das sensibilidades superfi
cial e profunda nem sinais piramidais.
A urina adquiria uma cor semelhante do vinho-do-Porto alguns minutos aps a
emisso; as fezes eram de aspecto normal
Iniciou dieta rica em hidratos de carbono e protenas, soros poli-etectroltico e
dextrosado a 10% e Agarol; manteve a Clorpromazina do internamento anterior e
iniciou tambm Fisioterapia.
Os resultados dos exames efectuados no Ncleo de Estudos Hematolgicos do
Instituto de Alta Cultura N.E.C.H.I.A.C. (Dr.a Palma-Carlos) foram os seguintes:
404 J MASCARENHAS ARAJO ET AL

Urina 24 horas Copro 5.540,94 micro gramas/litro (N-25565 micro grama/


/litro) e 6.649,12 micro gramas/24 h (N-at 350 micro
gramas/24 h);
Uro 988,8 micro gramas/litro (N-187 micro gramas/litro)
e 1.186 micro gramas/24 h (N at 35 micro gramas/24 h);
P.B.G. 2,77 miligramas/litro (N-1,20,8 miligramas/litro
Fezes Copro 2.062,72 micro gramas/grama Fezes secas (N-1710,0
micro gramas/grama Fezes secas)
Proto 520,34 micro gramas/grama Fezes secas (N-53,040,0
micro gramas/grama Fezes secas)
Screening
Sangue teste Negativo.
(porfirinas)

O Electromiograma (E.M.G.) mostrou sinais de neuropatia perifrica (mais


direita), sem grande repercusso sobre as velocidades de conduo e com predomnio
motor. O Electroencefalograma revelou alteraes difusas inespecficas.
A radiografia do Torax (Fig. 1) mostrava horizontalizao dos arcos intercostais e
diafragma em posio baixa e as provas de Funo Respiratria, revelaram diminuio
moderada da capacidade vital com aumento ntido do volume residual, e distensi~ilidade
pulmonar e gases do sangue dentro dos valores normais.

Fig. 1 E.C.G.: Taquicardia sinusal e alturaes inespecficas da repo.

larzzaJo ventricular.
PORFRIA VARIEGATA 405

Os Electrocardiogramas (E.C.G.), como o da Fig. 2, revelaram sempre taquicardia


sinusal e alteraes inespecficas da repolarizao.

Fig. 2 Radiografia do Torax (P4). HorizontalizaJo dos arcos inter


costais e diafragma em posio baixa~

Foi submetida a bipsia heptica para estudos em microscopia de fluorescncia, de


luz e electrnica. A pesquisa de porfirinas foi intensamente positiva fluorescncia e o
exame em microscopia de luz revelou esteatose e depsitos de hemosiderina no cito-
plasma dos hepatocitos e nas clulas de Kpffer.
So de assinalar os valores normais dos seguintes exames laboratoriais efectuados
durante o internamento: Hemogramas, V.S. glicmias, urmias, creatininmias, transa
minases, bilirrubinas, fosfatase alcalina, tempo de protrom~ina, colesterol e steres,
triglicridos, lpidos totais, electroforese das protenas, P.B.I. e ~.E.I., ionogramas san
guneos, calcmia e fosformia, sidermia e capacidade total de fixao de Ferro,
V.D.R.L., Coombs directo e indirecto, urinas tipo II, pesquisa de plasmdios, hemocultu
ras e uroculturas, pesquisas de clulas e fenmeno L.E. e de HbsAg.
No se efectuaram bipsias cutnea e de nervo nem estudos do lquido encfalo
raquidiano.
Comeou a notar-se uma melhoria franca do estado geral, da cor da urina e da
capacidade funcional a 2 de Agosto e durante o internamento teve um perodo mens
trual normal.
Teve alta, a 23 de Agosto e foi seguida at fins de Dezembro. Nesta altura tinha
apenas discreta diminuio da fora muscular com algumas amiotrofias dos membrs
inferiores e taquicardia sinusal.
Dos exames laboratoriais ento efectuados salientamos os realizados pelo
N.E.C.H.I.A.C. (Dr.a Palma-Carlos) a 14 de Dezembro:
Urina 24 horas Copro 4.321,01 microgramas/litro e 4.753,11 microgramas/24 h
Uro 880,02 microgramas/litro e 968,02 microgramas/24 h
P.B.G. 2,52 miligramas/litro
Fezes Proto 367,80 microgramas/grama. Fezes secas.
406 J. MASCARENHAS ARAJO ET AL

DISCUSSO

Nenhuma das manifestaes clnicas da P.V. patogno.mnica podendo


apresentar-se apenas com o quadro cutneo ou com o quadro abdominoneuro
-psiquitrico, com ambos ou at manter-se assintomtica durante toda a vida. -1-7. 16.20. ~0.*i
Inexplicavelmente, tem-se notado uma maior tendncia para as manifestaes abdomi
nais e neuropsiquitricas na Mulher e para o quadro cutneo no Homem.4 6~l ~5Talvez
devido a factores endgenos hormonais, as crises de P.V. antes da puberdade e depois da
menopausa so raras. Na maioria das mulheres no se detecta uma relao directa entre
as crises e os perodos menstruais, embora haja algumas com crises episdicas relaciona
das com os perodos de ovulao ou menstrual, podendo mesmo adquirir um carcter
cclico ou confundir-se com uma dismenorreia. H tambm casos em que infeces das
vias areas superiores prximas do perodo menstrual se associaram a ataques de dor
abdominal e neuropatia perifrica.5 39-42
De todos os factores exgenos tidos como agravantes ou precipitantes, tais como
infeces, desnutrio e alcoolismo, jejum prolongado, stress e exposio solar, mere
cem destaque especial as drogas, quer pelo grande nmero de casos com elas relaciona
dos quer pelos aspectos compensadores de uma profilaxia adequada. Pelo seu uso
frequente entre ns destacaremos como drogas perigosas os barbitricos, o meproba
mato, a fenacetina, as pirazolonas e seus derivados, as hidantonas, a isoniazida, as
sulfamidas, a griseofulvina e os contraceptivos orais ~.
Em raros casos, mesmo aps investigao cuidadosa, no se consegue detectar um
factor agravante ou precipitante,28 10 embora no sejam de excluir discretas alteraes
metablicas, j demonstradas em casos de PAI..8
Antes do aparecimento da crise a nossa doente tomou Valium (Di~zepam) que
considerado seguro42 e Fenilbutazona que est includa no grupo das drogas precipitan
tes2. Poderemos especular que a crise foi desencadeada pela Fenilbutazona actuando a
fase pr-menstrual como adjuvante.
As crises de P.V. variam muito quanto gravidade clnica. As leves manifestam-se
sobretudo pelo quadro abdominal e sem alteraes hidroelectrolticas enquanto as gra
ves cursam com o quadro abdomino-neuropsiquitrico e marcadas alteraes
metablicas.24
Os intervalos de tempo entre o incio das crises e a observao e investigao
mdicas, associadas extrema imprevisibilidade e variabilidade dos quadros, tm consti
tudo um srio obstculo e fonte de controvrsia quanto interpretao dos estudos
tendentes a esclarecer quer a etiopatogenia das manifestaes neurolgicas74~ quer os
efeitos teraputicos sobre ~s manifestaes clnicas e bioqumicas. No nosso caso os
exames foram efectuados j com um perodo de quarenta e cinco dias de evoluo.
O quadro abdominal clssico inicial da nossa doente, imitando abdmen agudo,
bem como os sintomas vesicais, a taquicardia e a hipertenso lbil devem-se a alteraes
do sistema nervoso autnomo. No nosso caso o quadro abdominal durou cerca de Vinte e
cinco dias, tendo persistido uma obstipao pertinaz que tambm cedeu sem sequelas,
como habitual. Entretanto, deveremos lembrar-nos que o quadro abdominal pode
repetir-se a intervalos variveis de meses ou de anos.4
Tambm relacionados com alteraes do sistema nervoso autnomo podem
observar-se espasmos das artrias da retina, chegando amaurose transitria, espasmos
dos vasos cutneos, diaforese excessiva, hipotenso ortosttica e sinais de hiperactivi
dade do simptico e de hipertiroidismo, e que no existiam no nosso caso.47

~ Os leitores interessados podero consultar as listas citadas nos trabalhos2 ~. 6, 40, 42


PORFIRIA VARIEGATA 407

As manifestaes psiquitricas, to variveis como as neurolgicas, costumam


aparecer depois do quadro abdominal ou a acompanh-lo e traduzem-se por psicoses
agudas ou crnicas, alucinaes apatia ou neuroses. Podem algumas crises lembrar, pelo
menos inicialmente, quadros de simulao e/ou histeria para os quais ao receitar-se
barbitricos ou certos tranquilizantes pode contribuir-se para o seu agravamento.424 ~
So tambm conhecidas as perturbaes neurticas e de comportamento de vrios casos
latentes de P.V.30 ~ ~ e o aspecto de toxicmanos de alguns doentes em crise, pela
frequncia com que pedem analgsicos para combater a dor.6 A nossa doente tinha uma
neurose depressiva.
A neuropatia perifrica pode ser motora e/ou sensorial, com predomnio da leso
das fibras motoras. Geralmente precede os quadros abdominal e psquico, podendo em
alguns coincidir ou at anteced-los, como o atesta a sua deteco em casos exclusiva-
mente latentes. ~ 7,45 O intervalo entre o incio da primeira crise e a neuropatia perif
rica muito varivel, tendo no nosso caso sido de cerca de 25 dias. O envolvimento
sensorial costuma manifestar-se mais frequentemente por dores intensas e parestesias,
mais das extremidades, nem sempre confirmadas pelo E.M.G., como no nosso caso.
Pode tambm haver analgesia, hipoestesia, perda das sensibilidades vibratria e de
posio e at perda sensorial completa,5 6, 1 2 no observadas na nossa doente. O
envolvimento motor altamente varivel quanto ao seu grau e progresso, mas todos os
nervos perifricos, inclundo os craneanos, podem estar afectados. A progresso pode
ser lenta e durar meses aps a baixa ou normalizao das alteraes bioqumicas ou ser
rpida com paralisi flcida completa e, s vezes, alteraes dos esfncteres.4 5. 7. 30
Tipicamente ocorr uma polineuropatia generalizada e recorrente com dados muito
semelhantes aos da neurite aguda idioptica, podendo em alguns casos localizar-se
apenas aos membros e noutros adquirir um carcter mais grave, com a progresso atrs
descrita. Podem tambm aparecer uma polineuropatia motora assimtrica, como no
nosso caso, e casos menos graves com parsias limitadas a um grupo de msculos.
A Insuficincia Respiratria, por compromisso dos msculos respiratrios ou por
leso bulbar e do centro respiratrio, o quadro mais grave das crises. No nosso caso
hayia uma discreta insuficincia respiratria do tipo restrictivo, secundria atonia dos
msculos respiratrios.
A fragilidade e as leses cutneas muitas vezes no so valorizadas pelos doentes e
at pelos mdicos, ou so atribudas a outras causas. No nosso caso, e com todas as
reservas inerentes a estas grandes imitadoras, elas poderiam ter levado a um diagnstico
de suspeio mais precoce.
O quadro cutneo, quando existe, costuma apresentar uma grande variabilidade
de pas para pas e at mesmo entre os membros de uma mesma famlia
afectada. 6. 20, 24, 34. 36. 38. 46, 47 Dentro da variabilidade a ter em conta, as manifestaes
cutneas de P.V. costumam ser mais leves nos climas temperados e frios 3436do que na
Africa do Sul e outras zonas do globo. 16, 24, 25, ~ ~ Podem ir desde uma fragilidade cutnea
isolada ou com fotosensibilidade evidente passando pelos quadros intermdios at aos
graves, com hiperpigmentao, hipertricose, cicatrizes, quistos de mlia, alopecia, ten
dncia erosiva, alteraes esclerodermiformes e mutilaes.4 . 16, 21, 24, 30. 34. 35. 46. 47
Em Portugal, pas com uma exposio solar mdia elevada, Palma-Carlos notou
que alguns dos seus doentes toleravam prolongadas exposies solares de vero, o que
noutros pases europeus poderia provocar gravssimas leses cutneas.7 36 Eales numa
reviso de casos de P.V. na Africa do Sul apresenta 33% sem quadro cutneo e 42% com
quadro cutneo puro, sendo rara a fotosensibilidade luz solar e frequente uma maior
fragilidade cutnea.24 Na Finlndia, Mu~tajoki e Koskelo detectaram fragilidade cutnea
apenas em metade dos seus 45 casos de P.V. e nenhum teve como forma de apresenta
o a cutnea.
J. MASCARENHAS ARAJO ET AI~

Na nossa doente os E.C.G., como o da Fig. 2, revelaram sempre taquicardia sinusal


e alteraes inespecficas da repolarizao. Para alm destas esto descritas nas crises
baixa voltagem do QRS, desvio esquerdo do eixo do QRS e alteraes da onda T, sem
alteraes concomitantes da potassmia, que desaparecem com as remisses, e tambm
E.C.G. normais.24 ~I, -18, ~ Tais alteraes podero ser devidas a espasmos das artrias
coronrias ou a alteraes degenerativas do miocrdio. ~ ~ Estas tambm podem ser
atribudas, em parte, s Fenotiazinas, quando usadas em grandes doses no tratamento
das crises.50
As provas funcionais hepticas do nosso caso estavam dentro dos limites do
normal. Esto descritos durante as crises valores anormais da Prova da Bromosulfta
lef na (que no executamos) e das transaminases e sndromes colestticas. l-(~ 18, 2.1, 25,
Sendo um quadro intermedirio, as leses anatmicas hepticas podem ser seme
lhantes s observadas na PAI, e na P.C.T.. A fluorescncia intensamente positiva, a
esteatose e os depsitos de hemosiderina observados no nosso caso so apontados como
geralmente ausentes na P.V. e frequentes na P.C.T.. 18,21,25.51 Sendo muito remotas as
hipteses de hepatotoxicidade pela Clorpromazina, lcool ou Fenilbutazona,525~atribu-
mos a esteatose observada crise em si.
Face interessante descrio de Milcov e cols.51de 3 casos de PAI. com HBsAg
srico positivo, sem histria de Hepatite, pesquisamos este antignio no soro e procura
mos pela M.E. localizar os HBsAg e HBcAg intrahepatocitrios. Os resultados foram
negativos.
Quanto abordagem teraputica de uma crise abdomino-neuropsiquitrica a dife
renciao entre P.V., PAI. e C.H. mais acadmica do que prtica pois as medidas -
- base so iguais. Em relao ao quadro cutneo puro haver interesse no diagnstico

diferencial com a P.C.T., pois nesta a flebotomia e a alcalinizao das urinas produzem
bons resultados enquanto que na P.V. tm pouco ou nenhum efeito,1~,5S,SO Como medidas
teraputicas gerais de uma crise deveremos encarar os seguintes aspectos: a) Suprimir
e/ou evitar todos os factores agravantes e precipitantes; b) Tratar os sintomas e compli
caes; c) Usar drogas tendentes a reprimir a actividade da ALA-S heptica, de modo a
evitar a formao de mais porfirinas e seus precursores; d) Colocar o doente em uma
unidade de tratamentos intensivs aos primeiros sinais suspeitos de insuficincia respi
ratria (voz muito dbil, cianose e polipneia), de modo a poder instituir-se, se necess
rio, traqueotomia com respirao assistida, fisioterapia e cobertura antibitica
adequadas, at que a inervao diafragmtica recupere, o que invariavelmente acontece
com o tempo; e) Delinear a profilaxia de novas crises.
A Hiponatrmia, pela sua frequncia e importncia, exige teraputica causal
correcta.51 Pode ser devida a disfuno hipotalmica com secreo inapropriada de
hormona antidiurtica, a alteraes dos mecanismos de reabsoro tubular renal com
perdas de sdio ou, mais frequentemente, a perdas gastrointestinais. 7, 9, 28,42 No a
observmos no nosso casd, mas exercemos uma vigilncia rigorosa do equilbrio
hidroelectroltico.
Outros factores a pesquisar e corrigir nas crises so a hipovolmia e alteraes dos
metabolismos clcico e magnsico, glucdico, lipdico e proteico. 8-20
As fenotiazinas so usadas para combater as dores abdominais e os fenmnos
psquicos;~ se houver intolerncia s mesmas, poderemos utilizar os derivados da
Rauwolfia. Na nossa doente usmos a Clorpromazina com bons resultados.
Ataquicardia e a hipertenso da nossa doente eram moderadas e no justificaram
o uso do Propranolol. Este beta-bloqueante tem dado bons resultados clnicos e bioqu
micos em crises graves de P.V. e de P.A.I., especialmente no tratamento da taquicardia,
hipertenso e ansiedade;5 58 exige uma monitorizao cuidadosa pois pode originar
bradicardia e hipotenso, de aparecimento brusco e teraputica delicada, especialmente
nos casos de hipertenso marcada, insuficincia cardaca incipiente ou hipovolmia.559
A sua reduo deve ser lenta de modo a evitar quer os sinais de supresso, alguns
PORFRIA VARIEGATA 409

erroneamente sugestivos de nova crise, quer o real aparecimento de um novo ataque.576


tambm de ter em conta que o seu uso em associao com as Fenotiazinas (que
possuem certa actividade alfa-bloqueante) poder levar a inter-aces metablicas e a
uma potenciao, com efeitos hipotensores.6
Para reprimir a actividade da ALA-S heptica usam-se actualmente dois mtodos:
O primeiro baseia-se no chamado efeito-glucose, por ns tentado e que consiste em dar,
por via endovenosa e/ou oral, grandes doses de glucose ou levulose. Embora sem uma
evidncia objectiva de que melhorem o prognstico, tm sido largamente usados na
teraputica e profilaxia das crises, havendo casos com recuperaes espectaculares e
outros que no respondem.5 6, 30, 58.62
O segundo mtodo consiste em dar Heme (que, como se sabe, o inibidor
natural da ALA-S) sob a forma de Hematina. A experincia acumulada e os resulta
dos encorajadores, mesmo em quadros neurolgicos graves, levam-nos a encarar a
Hematina como provvel droga de primeira linha, pois uma crise deve ser terminada o
mais depressa possvel, de modo a evitar que a neuropatia atinja um estadio crnico,
fase em que a droga ter pouco valor.
Sendo de preparao e administrao fceis o seu uso como droga inicial parece
encurtar a doena e o custo do tratamento. Usaram-se tratamentos com a durao de 3
dias cada, e em vros casos observou-se uma boa correlao entre a melhoria clnica e a
de alguns parmetros bioqumicos. Ii, 22, 41, 58. 6~.67 Os efeitos secundrios mais frequentes
so reaces febris e flebite das veias canalizadas.
Com resultados variveis tentaram-se nas crises a exsanguneo-transfuso, ~ a
hemodilise,6 ~ a D-penicilamina44 e o ATP. ~8
Quanto plasmaferese, Eales duvida que ela possa ter qualquer efeito til sobre as
manifestaes neurolgicas da P.V. e da P.A.I..5
Para a preveno de novas crises aconselhamos nossa doente uma dieta rica em
hidratos de carbono e protenas, com absteno total de bebidas alcolicas e o trata
mento imediato de qualquer infeco; fornecemos-lhe uma lista, o mais completa e
actualizada possvel, das drogas a evitar, aconselhando-a a banir a auto-medicao.
Na profilaxia das P.V. com expresso dermatolgica podemos aconselhar uma
maior proteco das zonas expostas luz solar, pelo uso de luvas e chapus de abas
largas e de cremes reflexores6 6, 8, 21 ou usar o ATP. ~8
Nas crises relacionadas com as menstruaes, paradoxalmente, obtiveram-se bons
resultados profilticos com hormonas (estrognios, andrognios, contraceptivos orais).
Se estas falharem pode tentar-se a Hematina, recentemente usada pelo grupo de Tschudy
para o efeito.4 Embora o uso dos anticoncepcionais seja controverso,~ ~ o, como
medida de senso clnico aconselhamos a nossa doente a evit-los. Em relao gravidez
no tommos uma posio dogmtica pois a associao gravidez-crises rara,28 ~ e
parece ser menos perigosa na P.V. do que na PAI..6 fases precoces da gravidez e o
puerprio constituem os perodos de maior risco talvez por se relacionarem com
mudanas endgenas bruscas do equilbrio hormonal e exposies mais frequentes a
agentes precipitantes. O prognstico geral em relao me e ao feto nos casos de crises
de P.V. durante a gravidez mais animador do que se pensava.5 ~ 69
A mortalidade de uma crise pode ser muito grande indo at aos 809~ nas formas
fulminantes.3840 Os cuidados intensivos modernos baixaram a mortalidade, cifrando-se
entre os 9% e os 30% em algumas sries. 58
A morbilidade determinada pela gravidade da neuropatia, dependendo a recupe
rao completa da extenso ou da ausnia de paralisia. ~ Mustajoki e With que
seguiram vrios destes casos durante anos chamam a aten& para o facto das parsias
no deverem ser encaradas sempre como reversveis, e observaram a sua persistncia
mais nos Homens do que nas Mulheres. (2, 7(1
Para um dado caso individual o prognstico sempre imprevisvel, como no-lo
demonstra o caso de Lyberatos e cols. ~ cujas leses neurolgicas graves cederam com a
teraputica clssica.
40 J. MASCARENHAS ARAJO ET AI.

O facto da nossa doente apresentar sequelas neurolgicas e taquicardia sinusal


oito meses aps o incio da crise pode j ser o reflexo de uma leso estrutural crnica.2
Face a um caso laboratorialmente diagnosticado como sendo P.V. quase obriga
trio tentar a colaborao dos familiares directos para uma pesquisa fecal e urinria,
com eventuais doseamentos nos casos positivos.5 6. 6. 28. ~ Tal orientao permitir
detectar os casos latentes, delinear os aspectos clnicos inerentes e proceder a uma
profilaxia sempre compensadora, que no pudemos fazer com os familiares da nossa
doente.

SUMMARY

PORPHYRIA VARIEGATA

Porphyria variegata is a disorder of Porphyrin metabolism and is rare outside


South Africa.
In Portugal, ML Palma-Carlos and AG Palma-Carlos in a 6 year study of 64
porphyrias diagnosed 12 cases of P. V., a frequency of about 25%, more than one would
expect.
The purpose of this paper is to report a severe bout of P.V. precipitated by
Phenylbutazone, and to stress with review of the literature the important features
concerning the early diagnosis and treatment and the prophylaxis and family studies in
the prognosis of P.V.

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Pedido de separatas:]. Mascarenhas Arajo


Servio de Medicina 1
Hospital de Santa Maria
1600 Lisbo~j, Portugal