Anda di halaman 1dari 59

BAB I

PENDAHULAN

Susunan neuromuskular terdiri dari Upper motor neuron (UMN) dan lower

motor neuron (LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan kumpulan saraf-

saraf motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks

motorik sampai inti-inti motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu

anterior. Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi

dalam susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri

daritraktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus kortikobulbar

fungsinya untuk gerakan-gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus

kortikospinal fungsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak.

Sedangkan lower motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf-saraf

motorik yang berasal dari medula spinal, pesan tersebut dari otak dilanjutkan ke

berbagai otot dalam tubuh seseorang.1

Dari otak turun ke bawah medula spinalis yang dilindungi oleh cairan

jernih yaitu cairan serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf

yang mentransmisikan informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, oragan-

organ tubuh dan kembali ke otak. Otak dan medulla spinalis merupakan sistem

saraf pusat dan yang mehubungkan saraf-saraf medulla spinalis ke tubuh adalah

sistem saraf perifer. Medula spinalis terdiri atas traktus ascenden (yang membawa

informasi di tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak

1
posisi) dan traktus descenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota

gerak dan mengontrol fungsi tubuh).1

Kelumpuhan tipe LMN mempunyai ciri-ciri seperti flasid, atoni, atrofi,

fasikulasi, reflex fisiologis menurun namun tidak ditemukan reflex patologis.

Sindrom upper motor neuron pada kerusakan sistem pyramidal, mempunyai

gejala: lumpuh, hipertoni, hiper refleksi dan klonus, serta refleks patologis.2

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Lesi pada neuron motorik di cornu anterior Medulla Spinalis

Poliomielitis
A. Definisi

Poliomielitis ialah penyakit menular akut yang disebabkan oleh infeksi

virus, peradangan pada daerah medula spinalis yang mengenai substantia grisea.

Jika lesi mengenai medula spinalis setinggi servikal atas maka dapat

menyebabkan kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah. Pada umumnya

kelompok motorneuron di segmen-segmen intumesensia servikal dan lumbalis

merupakan substrat tujuan virus. Tahap kelumpuhan bermula pada tahap nyeri

muskular. Anggota gerak yang dilanda kelumpuhan LMN yakni ekstremitas.1

B. Etiologi
Virus polimielitis tergolong dalam enterovirus yang filtrabel (mudah

mengalami filtrasi ke dalam sel). Terdapat 3 strain virus yaitu tipe 1 (brunhilde),

tipe 2 (langsing), dan tipe 3 (leon). Epidemi yang ganas biasanya disebabkan virus

tipe 1, ringan pada tipe 3, sedangkan tipe 2 kadang menyebabkan kasus sporadik.

Virus dapat bertahan berbulan-bulan dalam air dan bertahun dalam deep freeze.

Virus dapat dimusnahkan dengan pengeringan atau pemberian zat oksidator kuat

seperti peroksida atau kalium permanganat. Reservoir alamiah satu-satunya adalah

manusia. Masa inkubasi antara 7-10 hari, kadang antara 3-35 hari.3,4
C. Patofisiologi

3
Kerusakan saraf merupakan ciri khas poliomyelitis, virus berkembang biak

pertama kali didalam dinding faring atau saluran cerna bagian bawah, virus tahan

terhadap asam lambung, maka bisa mencapai saluran cerna bawah tanpa melalui

inaktivasi. Dari faring setelah bermultiplikasi, menyebar ke jaringan limfe dan

pembuluh darah. Virus dapat dideteksi pada nasofaring setelah 24 jam sampai 3-4

minggu.3,4

Dalam keadaan ini timbul: 1. perkembangan virus, 2. tubuh bereaksi

membentuk antibodi spesifik. Bila pembentukkan zat anti tubuh mencukupi dan

cepat maka virus dinetralisasikan, sehingga timbul gejala klinis yang ringan atau

tidak terdapat sama sekali dan timbul imunitas terhadap virus tersebut. Bila

proliferasi virus tersebut lebih cepat daripada pembentukkan zat anti, maka akan

timbul viremia dan gejala klinis.3,4

Infeksi pada susunan saraf pusat terjadi akibat replikasi cepat virus ini. Virus

polio menempel dan berkembang biak pada sel usus yang mengandung

polioviruses receptor (PVR) dan telah berkoloni dalam waktu kurang dari 3 jam.

Sekali terjadi perlekatan antara virion dan replikator, pelepasan virion baru hanya

butuh 4-5 jam saja.3,4

Virus yang bereplikasi secara lokal kemudian menyebar pada monosit dan

kelenjar limfe yang terkait. Perlekatan dan penetrasi bias dihambat oleh IgA

sekretorik lokal. Kejadian neuropati pada poliomyelitis merupakan akibat

langsung dari multiplikasi virus di jaringan patognomik, namun tidak semua saraf

yang terkena akan mati. Keadaan reversibilitas fungsi sebagian disebabkan karena

4
sprouting (axon yang tidak rusak membentuk sambungan ujung saraf baru untuk

menghubungkan koneksi antar neuron pada neuron yang sudah rusak) dan seolah

kembali seperti sediakala dalam waktu 3-4 minggu setelah onset. Terdapat

kelainan dan infiltrasi interstisiel sel glia.3,4

Gambar 2.1 Patogenesis Poliomielitis

Daerah yang biasanya terkena lesi pada poliomyelitis ialah:

1. medulla spinalis terutama kornu anterior


2. Batang otak pada nucleus vestibularis dan inti-inti saraf cranial serta
formation retikularis yang mengandung pusat vital
3. serebelum terutama inti-inti pada vermis
4. Midbrain terutama masa kelabu, substantia nigra dan kadang-kadang
nucleus rubra
5. Talamus dan hipotalamus
6. palidum
7. Korteks serebri, hanya daerah motorik3,4

5
Gambaran patologik menunjukkan adanya reaksi peradangan pada sistem

retikuloendotelial, terutama jaringan limfe, kerusakan terjadi pada sel motor

neuron karena virus ini sangat neurotropik, tetapi tidak menyerang neuroglia,

myelin atau pembuluh darah besar. Terjadi juga peradangan pada sekitar sel yang

terinfeksi sehingga kerusakkan sel makin luas. Kerusakan pada sumsum tulang

belakang, terutama terjadi pada anterior horn cell, pada otak kerusakan terutama

terjadi pada sel motor neuron formasi retikuler dari pons dan medulla, nuclei

vestibules, serebellum, sedang lesi pada korteks hanya merusak daerah motor dan

premotor saja. Pada jenis bulber, lesi terutama mengenai medulla yang berisi

nuklei motorik dari saraf otak. Replikasi pada sel motor neuron di SSP akan

menyebabkan kerusakan permanen. 3,4

Secara mendasar, kerusakan saraf merupakan ciri khas pada poliomyelitis.

Virus berkembang di dalam dinding faring atau saluran cerna bagian bawah,

menyebar masuk ke dalam aliran darah dan kelenjar getah bening dan menembus

dan berkembang biak di jaringan saraf. Pada saat viremia pertama terdapat gejala

klinik yang tidak spesifik berupa minor illness. Invasi virus ke susunan saraf bisa

terjadi hematogen atau melalui perjalanan saraf. Tapi yang lebih sering melalui

hematogen. Virus masuk ke susunan saraf melalui sawar darah otak (blood brain

barrier) dengan berbagai cara yaitu : 3,4


Transport pasif dengan cara piknositosis

Infeksi dari endotel kapiler

Dengan bantuan sel mononuklear yang mengadakan transmisi ke dalam
susunan saraf pusat.

6

Kemungkinan lain melalui saraf perifer, transport melalui akson atau
penyebaran melalui jaras olfaktorius. 3,4

D. Manifestasi Klinik
Tanda klinis penyakit polio pada manusia sangat jelas. Sebagian besar

(90%) infeksi virus polio menyebabkan inapparent infection (orang yang

terinfeksi namun tidak memiliki tanda klinis yang jelas), sedangkan 5%

menampilkan gejala abortive infection (infeksi yang berakhir karena imunitas

seluler yang baik), 1% nonparalitik dan sisanya menunjukan tanda klinik paralitik.

Bagi penderita dengan tanda klinik paralitik, 30% akan sembuh, 30% menunjukan

kelumpuhan ringan, 30% menunjukan kelumpuhan berat dan 10% menujukan

gejala berat serta bisa menimbulkan kematian. Penderita sebelum ditemukannya

vaksin terutama berusia di bawah 5 tahun. Setelah adanya perbaikan sanitasi serta

penemuan vaksin, usia penderita bergeser menjadi kelompok anak usia di atas 5

tahun.3,4
Stadium akut sejak ada gejala klinis hingga dua minggu, ditandai dengan

suhu tubuh meningkat, jarang terjadi lebih dari 10 hari, kadang disertai sakit

kepala dan muntah. Kelumpuhan itu terjadi akibat kerusakan sel-sel motor neuron

di medulla spinalis dan invasi virus. Kelumpuhan tersebut bersifat asimetris

sehingga menimbulkan deformitas (gangguan bentuk tubuh) yang cenderung

menetap atau bahkan menjadi lebih berat. Sebagian besar kelumpuhan terjadi pada

tungkai (78,6%). Kelumpuhan akan memakan waktu 2 hari hingga 2 bulan.3,4


Stadium sub akut (2 minggu 2 bulan) ditandai dengan hilangnya demam

dalam waktu 24 jam atau kadang suhu tidak terlalu tinggi. Kadang disertai

kekakuan otot dan nyeri otot ringan. Kelumpuhan anggota gerak yang layuh dan

biasanya pada salah satu sisi. Stadium konvaselent (dua bulan hingga dua tahun)

7
ditandai dengan pulihnya kekuatan otot. Sekitar 50%-70% fungsi otot pulih dalam

waktu 6-9 bulan setelah fase akut. Kemudian setelah usia dua tahun, diperkirakan

tidak terjadi lagi perbaikan otot. Stadium kronik atau dua tahun lebih sejak gejala

awal penyakit biasanya menunjukan kekuatan otot yang mencapai tingkat

menetap dan kelumpuhan otot permanen.3,4

E. Gejala
Terdapat 4 pola dasar pada infeksi polio:3,4
1. Silent infection
Setelah masa inkubasi 7-10 hari, tidak terdapat gejala klinis. Pada suatu

epidemik diperkirakan terdapat pada 90-95% penduduk dan menyebabkan

imunitas terhadap virus tersebut. 3,4


2. Poliomielitis abortif
Diperkirakan terdapat 4-8% pada penduduk suatu epidemik. Timbul

mendadak, berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Gejala yang timbul

berupa malaise, anoreksia, nausea, muntah, nyeri kepala, nyeri tenggorok,

konstipasi, dan nyeri abdomen. Diagnosis pasti dengan menemukan virus di

jaringan. Diagnosa banding: influenza atau infeksi bakteri daerah nasofaring. 3,4
3. Poliomielitis non paralitik
Gejala klinik sama dengan poliomielitis abortif hanya nyeri kepala, nausea

dan muntah lebih berat yang timbul 1-2 hari. Khas untuk penyakit ini adalah nyeri

dan kaku otot belakang leher, tubuh dan tungkai dengan hipertonia, mungkin

disebabkan oleh lesi pada batang otak, ganglion spinal dan kolumna posterior.Bila

anak berusaha untuk duduk dari sikap tidur, maka ia akan menekuk kedua lutut ke

atas sedangkan kedua lengan menunjang ke belakang pada tempat tidur (tanda

tripod) dan terlihat kekakuan otot spinal oleh spasme. Kau kuduk terlihat secara

positif dengan Kernig dan Brudzinsky yang positif. Head drop yaitu bila tubuh

penderita ditegakkan dengan menarik pada kedua ketiak akan menyebabkan

8
kepala terjatuh ke belakang. Refleks tendon biasanya tidak berubah dan bila

terdapat perubahan maka kemungkinan akan terdapat poliomielitis paralitik.

Diagnosa banding: Meningitis serosa, meningismus, tonsillitis akut yang

berhubungan dengan adenitis servikalis. 3,4


4. Poliomielitis paralitik
Gejala berupa paralisis otot leher, abdomen, tubuh, diafgrama, thoraks, dan

terbanyak ekstremitas bawah. Tersering otot besar pada tungkai bawah otot

quadrisep femoris, pada lengan otot deltoideus. Sifat paralisis asimetris. Refleks

tendon berkurang atau menghilang serta tidak terdapat gangguan sensibilitas. 3,4
F. Diagnosa banding3,4
1. Pseudoparalisis yang non-neurogenik: tidak ada kaku kuduk, pleiositosis.

Disebabkan oleh trauma, demam reumetik akut, osteomielitis.


2. Polineuritis: gejala parapelgi dengan gangguan sensibilitas, dapat dengan

paralisis palatum mole dan gangguan otot bola mata.


3. Sindrom guillain barre, bedanya:
a. Sebelum paralisis pada 50% sindorm guillain barre terdapat demam tinggi.
b. Paralisis tidak akut seperti poliomyelitis, tetapi perlahan-lahan.
c. Topografi paralisis berbeda dimana terjadi kelumpuhan bilateral simetris.
d. Likuor serebrospinal pada stadium permulaan polimielitis adalah

pleiositosis sedangkan pada sindrom guillain barre protein menigkat.


e. Prognosis sindrom guilain barre sembuh tanpa gejala sisa
f. Pada sindrom guillain barre terdapat gangguan sensorik.

G. Penatalaksanaan.3,4
1. Silent infection: istirahat
2. Poliomielitis abortif: istirahat 7 hari, bila tidak terdapat gejala lagi dapat

beraktivitas. Sesudah 2 bulan dilakukan pemeriksaan lebih teliti terhadap

kemungkinan kelainan muskuloskletal.


3. Poliomielitis paraltik/non-paralitik: istirahat mutlak sedikitnya 2 minggu, perlu

pengawasan yang teliti karena setiap saat dapat terjadi paralisis pernafasan.

Terapi kausal tidak ada.


4. Pengobatan simptomatik bergantung pada :
a. Fase akut

9
Analgetika untuk rasa nyeri otot. Lokal diberi pembalut hangat. Sebaiknya

diberi papan penahan pada telapak kaki. Antipiretika untuk menurunkan suhu.

Bila terdapat retensio urine lakukan katerisasi. Pada poliomielitis tipe bulber

kadang-kadang reflek menelan terganggu dengan bahaya pneumonia aspirasi.

Untuk itu kepala anak diletakkan lebih rendah dan dimiringkan ke salah satu

sisi.
b. Sesudah fase akut
Kontraktur, atrofi dan atoni otot dikurangi dengan fisioterapi. Tindakan ini

dilakukan setelah 2 hari demam hilang. Akupuntur dilakukan sedininya yaitu

segera setelah diagnosis dibuat akan memberi hasil yang memuaskan.

H. Prognosis
Bergantung pada beratnya penyakit. Pada bentuk paralitik bergantung pada

bagain yang terkena. Otot-otot yang lumpuh tidak pulih kembali dan menunjukan

paralisis tipe flasid dengan atonia, arefleksi dan degenarasi. Komplikasi residual

paralisis tersebut ialah kontraktur terutama sendi, subluksasi bila otot yang

terkena sekitar sendi, perubahan trofik oleh sirkulasi yang kurang sempurna

hingga mudah terjadi ulserasi. Pada keadaan ini diberikan pengobatan secara

ortopedik.3
I. Pencegahan.3
1. Jangan masuk daerah endemik
2. Dalam daerah endemik jangan melakukan stress yang berat seprti tonsilektomi,

suntikan dan sebagainya.


3. Mengurangi aktivitas jasmani yang berlebihan
4. Imunisasi aktif

a. Live Attenuated Vierus Vaccine (Sabin)


Vaksin yang mengandung virus polio yang dilemahkan. Diberikan secara

oral. Jenis vaksin ini digunakan di Indonesia. Imunisasi dasar diberikan ketika

10
anak berusia 2 bulan, sebanyak 2-3 kali dengan interval pemberian 4-6 minggu,

booster diberikan pada usia 1,5-2 tahun dan menjelang usia 5 dan 10 tahun.
Keuntungan vaksin sabin yaitu:
i. Lebif efektif dari vaksin Salk
ii. Memberikan imunitas lokal dan humoral pada dinding usus
iii. Pemberiannya mudah dan harganya murah
iv. Imunitas bertahan cukup lama (8 bulan)
v. Timbul zat anti sangat cepat
vi. Dapat dipakai di lapangan dan tidak memerlukan persyaratan

suhu beku
vii. Waktu epidemik pembentukan zat anti tidak saja cepat tetapi juga

merangsang usus dan mencegah penyebaran virus


viii. Dapat dibuat dalam sel manusia dan tidak bergantung dari

binatang
Kerugian vaksin sabin:
i. Karena virus hidup, suatu saat mungkin menjadi ganas
ii. Virus vaksin dapat menular sehingga penanganan feses pada anak yang

telah diberi vaksin harus diperhatikan, karena virus dapat terkandung di

dalam feses anak


iii. Daerah panas vaksin memerlukan rantai dingin yang baik
iv. Adanya kontraindikasi bagi penderita dengan defisiensi imun dan

penderita yang sedang diberi kortikosteroid


b. Formalin Inactivated virus vaccine (Salk)
Yaitu: vaksin dari jenis virus yang telah dimatikan. Diberikan secara

suntikan. Vaksinasi dasar dimulai pada usia 3 bulan, diberikan 3 kali dengan

interval 4-6 minggu. Suntikan ulangan diberikan setiap 1-2 tahun.


Keuntungan:
i. Dengan dosis yang cukup, dapat memberikan imunitas humoral yang baik
ii. Karena tidak ada virus yang hidup, kemungkinan virus ganas tidak ada
iii. Dapat diberikan kepada anak-anak yang sedang mendapatkan

kortikosteroid atau kelaianan imunitas


iv. Sangat bermanfaat di daerah tropis ,dimana vaksin yang mengandung virus

hidup/lemah mudah rusak


Kerugian:
i. Pembentukan zat anti kurang baik

11
ii. Memerlukan beberapa ulangan suntikan dan mahal
iii. Tidak menimbulkan imunitas lokal di usus
iv. Dapat terjadi kecelakaan terkontaminasi dengan virus hidup yang masih

ganas.

II. Lesi pada radiks Medulla Spinalis

Guillain-Barre Syndrome

A. Definisi

Nama lain dari Guillain Barre Syndrome adalah Landry-Guillain-Barre

syndrome; Acute idiopathic polyneurithis; Infectious polyneurithis; Acute

inflammatory polyneuropathy; Acute inflammatory demyelinating

polyneuropathy.5

Sindroma Guillain Barre (SGB) adalah suatu kelainan sistem saraf akut

dan difus yang mengenai radiks spinalis dan saraf perifer, dan kadang-kadang juga

saraf kranialis, yang biasanya timbul setelah suatu infeksi. Manifestasi klinis

utama dari SGB adalah suatu kelumpuhan yang simetris tipe lower motor

neurondari otot-otot ekstremitas, badan dan kadang-kadang juga mengenai wajah.1

GBS adalah suatu polineuropati yang bersifat asending dan akut yang sering

terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut.6

B. Etiologi
Teori yang berlaku sekarang menganggap GBS, merupakan suatu penyakit

autoimun oleh karena adanya antibodi antimyelin yang biasannya didahului

dengan faktor pencetus.7


Etiologi GBS sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti

dan masih menjadi bahan perdebatan. Teori yang dianut sekarang ialah suatu

12
kelainan imunobiologik, baik secara primary immune response maupun immune

mediated process. Beberapa keadaan atau penyakit yang mendahului dan mungkin

adah ubungannya dengan terjadinya GBS, antara lain:7


1. Infeksi virus atau bakteri
GBS sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi

kasus GBS yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1

sampai 4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran

pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal. Infeksi akut yang

berhubungandengan GBS :
i. Virus: CMV, EBV, HIV, Varicella-zoster, Vaccinia/smallpox, Influenza,

Measles, Mumps, Rubella, hepatitis, Coxsackie, Echo


ii. Bakteri: Campylobacter, Jejuni, Mycoplasma, Pneumonia, Typhoid, Borrelia

B, Paratyphoid, Brucellosis, Chlamydia, Legionella, Listeria


a. Vaksinasi
b. Pembedahan, anestesi
c. Penyakit sistematik, seperti keganasan, Systemic Lupus Erythematosus,

tiroiditis

Dimana faktor penyebab diatas disebutkan bahwa infeksi usus dengan

campylobacter jejuni biasanya memberikan gejala kelumpuhan yang lebih berat.

Hal ini dikarenakan struktur biokimia dinding bakteri ini mempunyai persamaan

dengan struktur biokimia myelin pada radik, sehingga antibody yang terbentuk

terhadap kuman ini bisa juga menyerang myelin.7

SGB sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi

kasus SGB yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1

sampai 4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran

pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal.6

13
Pada dasarnya guillain barre adalah Self Limited atau bisa sembuh dengan

sendirinya. Namun sebelum mencapai kesembuhan bisa terjadi kelumpuhan yang

meluas sehingga pada keadaan ini penderita memerlukan respirator untuk alat

bantu nafasnya.7

C. Patofisiologi
Gullain Barre Syndrome diduga disebabkan oleh kelainan sistem imun

lewat mekanisme limfosit mediated delayed hypersensivity atau lewat antibody

mediated demyelinisation. Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau

faktor lain yang mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada GBS masih

belum diketahui dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan

saraf yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunologi (proses

respon antibodi terhadap virus atau bakteri) yang menimbulkan kerusakan pada

saraf tepi hingga terjadi kelumpuhan.7


Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang

menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah:7


1. Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (cell

mediated immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi.


2. Adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi
3. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran

pada pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses

demyelinisasi saraf tepi.


Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas

seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya,

yang paling sering adalah infeksi virus.6


D. Gejala klinis dan kriteria diagnosa

14
Diagnosa SGB terutama ditegakkan secara klinis. SBG ditandai dengan

timbulnya suatu kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon

dan didahului parestesi dua atau tiga minggu setelah mengalami demam disertai

disosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan sensorik dan motorik perifer.

Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National Institute of

Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu:6

I. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis:

Terjadinya kelemahan yang progresif

Hiporefleksi

II. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB:

a. Ciri-ciri klinis:

Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat,

maksimal dalam 4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2

minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90% dalam 4 minggu.

Relatif simetris

Gejala gangguan sensibilitas ringan

Gejala saraf kranial 50% terjadi parese N VII dan sering

bilateral. Saraf otak lain dapat terkena khususnya yang

mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang < 5% kasus

neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain.

Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti,

dapat memanjang sampai beberapa bulan.

15
Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural,

hipertensi dan gejala vasomotor.

Tidak ada demam saat onset gejala neurologis

b. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong

diagnosa:

Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi

peningkatan pada LP serial.

Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3.

Varian:

o Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu

gejala.

o Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3

c. Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa:



Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus.

Biasanya kecepatan hantar kurang 60% dari normal

Perjalanan penyakit GBS dapat dibagi menjadi 3 fase:7

1. Fase progresif.
Umumnya berlangsung 2-3 minggu, sejak timbulnya gejala awal sampai

gejala menetap, dikenal sebagai titik nadir. Pada fase ini akan timbul nyeri,

kelemahan progresif dan gangguan sensorik; derajat keparahan gejala bervariasi

tergantung seberapa berat serangan pada penderita. Kasus GBS yang ringan

mencapai nadir klinis pada waktu yang sama dengan GBS yang lebih berat. Terapi

secepatnya akan mempersingkat transisi menuju fase penyembuhan, dan

16
mengurangi resiko kerusakan fisik yang permanen. Terapi berfokus pada

pengurangan nyeri serta gejala.


2. Fase plateau.
Fase infeksi akan diikuti oleh fase plateau yang stabil, dimana tidak didapati

baik perburukan ataupun perbaikan gejala. Serangan telah berhenti, namun derajat

kelemahan tetap ada sampai dimulai fase penyembuhan. Terapi ditujukan terutama

dalam memperbaiki fungsi yang hilang atau mempertahankan fungsi yang masih

ada. Perlu dilakukan monitoring tekanan darah, irama jantung, pernafasan, nutrisi,

keseimbangan cairan, serta status generalis. Imunoterapi dapat dimulai di fase ini.

Penderita umumnya sangat lemah dan membutuhkan istirahat, perawatan khusus,

serta fisioterapi. Pada pasien biasanya didapati nyeri hebat akibat saraf yang

meradang serta kekakuan otot dan sendi; namun nyeri ini akan hilang begitu

proses penyembuhan dimulai. Lama fase ini tidak dapat diprediksikan; beberapa

pasien langsung mencapai fase penyembuhan setelah fase infeksi, sementara

pasien lain mungkin bertahan di fase plateau selama beberapa bulan, sebelum

dimulainya fase penyembuhan.


3. Fase penyembuhan.
Akhirnya, fase penyembuhan yang ditunggu terjadi, dengan perbaikan dan

penyembuhan spontan. Sistem imun berhenti memproduksi antibodi yang

menghancurkan myelin, dan gejala berangsur-angsur menghilang, penyembuhan

saraf mulai terjadi. Terapi pada fase ini ditujukan terutama pada terapi fisik, untuk

membentuk otot pasien dan mendapatkan kekuatan dan pergerakan otot yang

normal, serta mengajarkan penderita untuk menggunakan otot-ototnya secara

optimal. Kadang masih didapati nyeri, yang berasal dari sel-sel saraf yang

beregenerasi. Lama fase ini juga bervariasi, dan dapat muncul relaps. Kebanyakan

17
penderita mampu bekerja kembali dalam 3-6 bulan, namun pasien lainnya tetap

menunjukkan gejala ringan sampai waktu yang lama setelah penyembuhan.

Derajat penyembuhan tergantung dari derajat kerusakan saraf yang terjadi pada

fase infeksi.

E. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Gambaran laboratorium yang menonjol adalah peninggian kadar protein

dalam cairan otak (>0,5 mg%) tanpa diikuti oleh peninggian jumlah sel dalam

cairan otak, hal ini disebut disosiasi sitoalbuminik. Peninggian kadar protein

dalam cairan otak ini dimulai pada minggu 1-2 dari onset penyakit dan mencapai

puncaknya setelah 3-6 minggu. Jumlah sel mononuklear < 10sel/mm3.7,8


2. Pemeriksaan elektrofisiologi (EMG)
Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosis GBS adalah

kecepatan hantaran saraf motorik dan sensorik melambat. Distal motor retensi

memanjang kecepatan hantaran gelombang-f melambat, menunjukkan

perlambatan pada segmen proksimal dan radiks saraf.7,8

F. Penatalaksanaan
Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara

umum bersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh

sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan

(gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan

terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat

penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi).7,8


Sindrom Guillain Barre dipertimbangkan sebagai kedaruratan medis dan

pasien diatasi di unit perawatan intensif untuk:7


1. Pengaturan jalan napas

18
Respirasi diawasi secara ketat terhadap perubahan kapasitas vital dan gas

darah yang menunjukkan permulaan kegagalan pernafasan. Setiap ada tanda

kegagalan pernafasan maka penderita harus segera dibantu dengan oksigenasi dan

pernafasan buatan. Trakheotomi harus dikerjakan atau intubasi penggunaan

ventilator jika pernafasan buatan diperlukan untuk waktu yang lama atau resiko

terjadinya aspirasi. Walaupun pasien masih bernafas spontan, monitoring fungsi

respirasi dengan mengukur kapasitas vital secara regular sangat penting untuk

mengetahui progresivitas penyakit.


2. Pemantauan EKG dan tekanan darah
Monitoring yang ketat terhadap tekanan darah dan EKG sangat penting

karena gangguan fungsi otonom dapat mengakibatkan timbulnya hipotensi atau

hipertensi yang mendadak serta gangguan irama jantung. Untuk mencegah

takikardia dan hipertensi, sebaiknya diobati dengan obat-obatan yang waktu

kerjanya pendek (short-acting), seperti : penghambat beta atau nitroprusid,

propanolol. Hipotensi yang disebabkan disotonom biasanya membaik dengan

pemberian cairan iv dan posisi terlentang (supine). Atropin dapat diberikan untuk

menghindari episode brakikardia selama pengisapan endotrakeal dan terapi fisik.

Kadang diperlukan pacemaker sementara pada pasien dengan blok jantung derajat

2 atau 3.
3. Plasmaparesis
Dapat digunakan pada serangan berat dan dapat membatasi keadaan yang

memburuk pada pasien demielinasi. Bermanfaat bila dikerjakan dalam waktu 3

minggu pertama dari onset penyakit. Jumlah plasma yang dikeluarkan per

exchange adalah 40-50 ml/kg. Dalam waktu 7-14 hari dilakukan tiga sampai lima

kali exchange. Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk

19
mengeluarkan faktor autoantibodi yang beredar. Albumin : dipakai pada

plasmaferesis, karena Plasma pasien harus diganti dengan suatu substitusi plasma.
4. Pengobatan Imunoglobulin IV
Pemberian immunoglobulin atau gamaglobulin pada penderita GBS yang

parah ternyata dapat mempercepat penyembuhannya seperti halnya

plasmapharesis. Gamaglobulin (Veinoglobulin) diberikan perintravena dosis

tinggi. Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan

dibandingkan plasmaparesis karena efek samping lebih ringan tetapi harganya

mahal. Dosis 0,4g/kg/hari selama 5 hari (total 2 g selama 5 hari) dan bila perlu

diulang setelah 4 minggu. Kontraindikasi IVIg adalah hipersensitivitas terhadap

regimen ini dan defisiensi IgA, antibodi anti IgE/ IgG. Harus diketahui pula,

bahwa pemberian IVIg dapat meninggikan viskositas serum dan ada kemungkinan

terjadinya kejadian tromboembolik, dan infus tersebut juga meninggikan risiko

terjadinya serangan migren, dan bisa terjadi aseptik meningitis (10%), urtikaria,

pruritus atau petechiae yang bisa terjadi 2-5 hari post-infus sampai 30 hari. Juga

ada peningkatan risiko terjadinya nekrosis renal tubuler pada manula, dan pada

penderita diabetes, juga bila ada penyakit ginjal sebelumnya.7,8


G. Prognosis
Dahulu sebelum adanya ventilasi buatan lebih kurang 20 % penderita

meninggal oleh karena kegagalan pernafasan. Sekarang ini kematian berkisar

antara 2-10 %, dengan penyebab kematian oleh karena kegagalan pernafasan,

gangguan fungsi otonom, infeksi paru dan emboli paru. Sebagian besar penderita

(60-80%) sembuh secara sempurna dalam waktu enam bulan. Sebagian kecil (7-

22 %) sembuh dalam waktu 12 bulan dengan kelainan motorik ringan dan atrofi

otot-otot kecil di tangan dan kaki. Kira-kira 3-5 % penderita mengalami relaps.7,8

20
III. Lesi pada neuromuscular junction

Myasthenia Gravis
A. Definisi
Myastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu

kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara

terus-menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas.9


Bila penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan

pulih kembali. Kelelahan/kelemahan ini disebabkan karenasirkulasi antibodi yang

memblok acetylcholine receptors pada post sinaptik neuromuscular junction,

stimulasi penghambatan ini berpengaruh pada neurotransmiter asetilkolin.

Manifestasi klinisnya dapat berupa kelemahan padaotot yang mengatur

pergerakan mata, kelemahan otot pada lengan dan tungkai, perubahan ekspresi

wajah, disfagia, dan disartria.10


B. Epidemiologi
Insiden miastenia gravis pada anak-anak 0,9 2,0 kasus per 1 juta anak tiap

tahun pada populasi pediatrik usia 0 17 tahun di Kanada dari tahun 2010 hingga

2011. Angka yang lebih tinggi didapatkan di Amerika Utara, yaitu 9,1 per 1 juta

penduduk. Sebanyak 4,2% terjadi pada usia 0 9 tahun dan 9,5% pada usia 9 19

tahun. Sri-udomkajorn (2011) mendapatkan bahwa miastenia gravis pada anak

lebih banyak mengenai perempuan, usia awitan rata-rata biasanya 4 tahun dan tipe

okuler lebih sering daripada tipe generalisata. Hasil yang berbeda pernah

dilaporkan bahwa usia awitan terjadi pada anak yang lebih tua, yaitu usia 13 tahun

dan lebih banyak tipe generalisata.2 Miastenia gravis tipe okuler lebih banyak

pada ras Asia, sedangkan tipe generalisata lebih banyak pada ras Eropa dan

Amerika.9,10
C. Klasifikasi

21
Miastenia gravis pada anak diklasi kasikan sebagai berikut:9-12
1. Miastenia gravis kongenital
Biasanya pada usia kurang dari 2 tahun, memiliki pola familial serta tidak

berespons terhadap terapi steroid. Jenis ini jarang dijumpai.


2. Miastenia gravis juvenile
Biasanya terjadi setelah usia 5 tahun, tidak memiliki pola familial dan

memiliki karakteristik mekanisme autoimun.

3. Miastenia gravis neonatal


Onset paling cepat timbul dalam beberapa jam setelah kelahiran. Beberapa

kasus di laporkan dalam 1 hari, paling lambat dalam 3 hari. Merupakan miastenia

gravis yang didapat dari seorang ibu penderita miastenia gravis, bersifat self-

limited atau sementara, karena hanya disebabkan oleh transfer antibodi terhadap

reseptor asetilkolin maternal melalui plasenta. Remisi sempurna lebih banyak

didapatkan pada jenis ini.


Berdasarkan lokasinya, miastenia gravis terdiri dari tipe okuler dan tipe

generalisata. Klasi kasi lain miastenia gravis, yaitu tipe asetilkolin dan tipe

muskarinik.9
D. Patofisiologi
Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada

patofisiologi miastenia gravis. Observasi klinik yang mendukung hal ini

mencakup timbulnya kelainan autoimun yang terkait dengan pasien yang

menderita miastenia gravis, misalnya autoimun tiroiditis, sistemik lupus

eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lain-lain.11,12


Sejak tahun 1960, telah didemonstrasikan bagaimana autoantibodi pada

serum penderita miastenia gravis secara langsung melawan konstituen pada otot.

Hal inilah yang memegang peranan penting pada melemahnya otot penderita

dengan miatenia gravis. Tidak diragukan lagi, bahwa antibody pada reseptor

nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan otot pasien dengan

22
miastenia gravis. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs), telah

dideteksi pada serum 90% pasien yang menderita acquired myasthenia gravis

generalisata.11,12
Mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor

asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti.

Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai penyakit terkait sel B, dimana antibodi

yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin. Peranan

sel T pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol. Timus

merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel T.

Abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau thymoma, biasanya

muncul lebih awal pada pasien dengan gejala miastenik.11,12


Pada pasien miastenia gravis, antibodi IgG dikomposisikan dalam berbagai

subklas yang berbeda, dimana satu antibodi secara langsung melawan area

imunogenik utama pada subunit alfa. Subunit alfa juga merupakan binding site

dari asetilkolin. Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan

mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular melalui beberapa cara,

antara lain : ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap antibodi anti-reseptor

asetilkolin dan mengurangi jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscular

junction dengan cara menghancurkan sambungan ikatan pada membran post

sinaptik, sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan untuk

insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang baru disintesis.11,12

23
Gambar 2.3 Patofisiologi Myastenia Gravis
E. Gejala Klinis
Miastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang

berfluktuasi pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang

beraktivitas. Penderita akan merasa ototnya sangat lemah pada siang hari dan

kelemahan ini akan berkurang apabila penderita beristirahat. Gejala klinis

miastenia gravis antara lain:13

Kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis.


Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius,

seing menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walupun pada miastenia

gravis otot levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular

masih bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua

belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis. Kelemahan otot bulbar juga

sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala.13
Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk.
Kelemahan tersebut akan menyebar mulai dari otot ocular, otot wajah, otot

leher, hingga ke otot ekstremitas. Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan

dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup. Selain itu dapat

pula timbul kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, dan laring sehingga

24
timbullah kesukaran menelan dan berbicara. Paresis dari pallatum molle akan

menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita minum air, mungkin air

tersebut dapat keluar dari hidungnya.13

F. Derajat Myasthenia Gravis

Derajat keparahan miastenia gravis dapat dinilai dengan klasifikasi

Osserman:12

1. Derajat 1: kelemahan terbatas pada otot ekstraokuler (ocular myasthenia gravis)

2. Derajat 2: kelemahan generalisata yang ringan atau sedang tanpa keterlibatan

otot pernapasan, perjalanan penyakit lambat, krisis (-), respons terhadap obat

baik (mild generalized myasthenia gravis)

3. Derajat 3: gejala skeletal dan bulbar berat, krisis (-), respons terhadap obat

kurang baik (moderate generalized myasthenia gravis)

4. Derajat 4: perjalanan penyakit cepat, penyakit akut fulminan dengan gangguan

pernapasan awal, krisis (+), respons terhadap obat buruk, timoma (insiden

tinggi), kematian tinggi (acute fulminating myasthenia gravis)

5. Derajat 5: penyakit berat dengan keterlibatan gangguan pernapasan yang

mengancam jiwa, gejala sama dengan derajat 3 tetapi perjalanan dari derajat 2,

krisis (+), angka kematian tinggi (late severe myasthenia gravis)

Fungsi pasien dapat dinilai dengan OBFR (Oculobulbar Facial Respiratory

Score). Skor ini dapat membantu klinisi, terutama pada disfungsi bulbar miastenia

25
gravis muskarinik. Activity Daily Living pasien dapat dinilai dengan MG-ADL

(Myasthenia Gravis Activity Daily Living). Derajat klinis miastenia gravis dapat

juga dinilai dengan skor QMG (Quantitative Myasthenia Gravis). Skor ini

mempunyai 13 poin. Penilaian meliputi diplopia, ptosis, otot wajah, menelan,

berbicara, rentang pergerakan lengan kanan dan kiri, fungsi kapasitas vital, tes

menggenggam tangan kanan dan kiri, mengangkat kepala, rentang pergerakan

tungkai kanan dan kiri.12,13

G. Diagnosis Myasthenia Gravis


Untuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan

sebagai berikut:14
1. Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama

kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi

kurang terang. Penderita menjadi anartris dan afonis.


2. Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus-menerus.

Lama kelamaan akan timbul ptosis. Setelah suara penderita menjadi parau

atau tampak ada ptosis, maka penderita disuruh beristirahat. Kemudian

tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan ptosis juga tidak tampak lagi.

Untuk memastikan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan beberapa tes

antara lain:14

1. Uji Tensilon (edrophonium chloride)


Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak

terdapat reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena.

Segera sesudah tensilon disuntikkan hendaknya diperhatikan otot-otot yang lemah

seperti misalnya kelopak mata yang memperlihatkan ptosis. Bila kelemahan itu

26
benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada

uiji ini kelopak mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama,

karena efektivitas tensilon sangat singkat.


2. Uji Prostigmin (neostigmin)
Pada tes ini disuntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin merhylsulfat secara

intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin atau mg). Bila kelemahan

itu benar disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya

ptosis, strabismus atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.
3. Uji Kinin
Diberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan

3 tablet lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu benar

disebabkan oleh miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lain-

lain akan bertambah berat. Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi

prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak bertambah berat.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
o
Anti-asetilkolin reseptor antibody

Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu

miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari

penderita miastenia gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia

okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif.

Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive anti-

AChR antibody.14

o
Antistriated muscle (anti-SM) antibody

27
Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes

ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma

dalam usia kurang dari 40 tahun. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih

dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkan hasil positif.14

o
Antistriational antibodies

Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya

antibody yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot

jantung penderita. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin

dan ryanodine (RyR). Antibody ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma

dengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR antibody

merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien muda

dengan miastenia gravis.14

2. Imaging
o
Chest x-ray (foto roentgen thorak).
Dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen

thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian

anterior mediastinum. Hasil roentgen yang negatif belum tentu dapat

menyingkirkan adanya thymoma ukuran kecil.14


o
Chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia

gravis, terutama pada penderita dengan usia tua.


o
MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan

rutin. MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat

ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari

penyebab defisit pada saraf otak.14

28
3. Elektrodiagnostik

o Repetitive Nerve Stimulation (RNS)

Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor asetilkolin,

sehingga pada RNS tidak terdapat adanya suatu potensial aksi.14

o Single-fiber Electromyography (SFEMG)

Menggunakan jarum single-fiber, yang memiliki permukaan kecil untuk

merekam serat otot penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter

(variabilitas pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal

pada motor unit yang sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari

serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam). SFEMG

mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa

peningkatan jitter dan fiber density yang normal.14

I. Penatalaksanaan
Secara garis besar, prinsip pengobatan Miastenia gravis, yaitu:15
1. Mempengaruhi transmisi neuromuskuler:
o Istirahat
Dengan istirahat, banyaknya ACh dengan rangsangan saraf akanbertambah

sehingga serat-serat otot yang kekurangan AChR di bawahambang rangsang

dapat berkontraksi.
o Memblokir pemecahan Ach
Anti kolinesterase, seperti prostigmin, piridostigmin, edroponium atau

ambenonium diberikan sesuai toleransi penderita, biasanya dimulai dosis

kecil sampai dicapai dosis optimal. Pada bayi dapat dimulai dengan dosis 10

29
mg piridostigmin dan pada anak besar 30 mg , kelebihan dosis dapat

menyebabkan krisis kolinergik.


2. Mempengaruhi proses imunologik
o Plasma Exchange (PE)
Jumlah pasien yang mendapat tindakan berupa hospitalisasi dan intubasi

dalam waktu yang lama serta trakeostomi, dapat diminimalisasikan karena efek

dramatis dari PE. Dasar terapi dengan PE adalah pemindahan anti-asetilkolin

secara efektif. Respon dari terapi ini adalah menurunnya titer antibodi. PE

paling efektif digunakan pada situasi dimana terapi jangka pendek yang

menguntungkan menjadi prioritas. Terapi ini digunakan pada pasien yang akan

memasuki atau sedang mengalami masa krisis. PE dapat memaksimalkan

tenaga pasien yang akan menjalani thymektomi atau pasien yang kesulitan

menjalani periode postoperative.


Belum ada regimen standar untuk terapi ini, tetapi banyak pusat kesehatan

yang mengganti sekitar satu volume plasma tiap kali terapi untuk 5 atau 6 kali

terapi setiap hari. Albumin (5%) dengan larutan salin yang disuplementasikan

dengan kalsium dan natrium dapat digunakan untuk replacement. Efek PE akan

muncul pada 24 jam pertama dan dapat bertahan hingga lebih dari 10 minggu.
Efek samping utama dari terapi PE adalah terjadinya pergeseran cairan

selama pertukaran berlangsung. Terjadi retensi kalsium, magnesium, dan

natrium yang dapat menimbulkan terjadinya hipotensi. Trombositopenia dan

perubahan pada berbagai faktor pembekuan darah dapat terjadi pada terapi PE

berulang. Tetapi hal itu bukan merupakan suatu keadaan yang dapat

dihubungkan dengan terjadinya perdarahan, dan pemberian fresh-frozen

plasma tidak diperlukan.14


o Intravenous Immunoglobulin (IVIG)

30
Produk tertentu dimana 99% merupakan IgG adalah complement-

activating aggregates yang relatif aman untuk diberikan secara intravena.

Mekanisme kerja dari IVIG belum diketahui secara pasti, tetapi IVIG

diperkirakan mampu memodulasi respon imun. Reduksi dari titer antibody

tidak dapat dibuktikan secara klinis, karena pada sebagian besar pasien tidak

terdapat penurunan dari titer antibodi. Efek dari terapi dengan IVIG dapat

muncul sekitar 3-4 hari setelah memulai terapi. IVIG diindikasikan pada pasien

yang juga menggunakan terapi PE, karena kedua terapi ini memiliki onset yang

cepat dengan durasi yang hanya beberapa minggu. Tetapi berdasarkan

pengalaman dan beberapa data, tidak terdapat respon yang sama antara terapi

PE dengan IVIG, sehingga banyak pusat kesehatan yang tidak menggunakan

IVIG sebagai terapi awal untuk pasien dalam kondisi krisis.


Dosis standar IVIG adalah 400 mg/kgbb/hari pada 5 hari pertama,

dilanjutkan 1 gram/kgbb/hari selama 2 hari. IVIG dilaporkan memiliki

keuntungan klinis berupa penurunan level anti-asetilkolin reseptor yang

dimulai sejak 10 hingga 15 hari sejak dilakukan pemasangan infus.


Efek samping dari terapi dengan menggunakan IVIG adalah nyeri kepala

yang hebat, serta rasa mual selama pemasangan infus, sehingga tetesan infus

menjadi lebih lambat. Flulike symdrome seperti demam, menggigil, mual,

muntah, sakit kepala, dan malaise dapat terjadi pada 24 jam pertama.14
o Kortikosteroid
Diberikan prednison dosis tunggal atau alternating untuk mencegah efek

samping. Dimulai dengan dosis kecil, dinaikkan perlahan-lahans ampai dicapai

dosis yang diinginkan. Kerja kortikosteroid untuk mencegah kerusakan

31
jaringan oleh pengaruh imunologik atau bekerja langsung pada transmisi

neromuskuler.15
o Imunosupresif
Azathioprine, Cyclosporine, Cyclophosphamide (CPM). Namun biasanya

digunakan azathioprin (imuran) dengan dosis 2 mg/kg BB. Azathioprine

merupakan obat yang secara relatif dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh

dan secara umum memiliki efek samping yang lebih sedikitdibandingkan

dengan obat imunosupresif lainnya. Perbaikan lambat sesudah 3-12 bulan.

Kombinasi azathioprine dan kortikosteroid lebih efektif yang dianjurkan

terutama pada kasus-kasus berat.15


o Thymectomy (Surgical Care)
Tujuan neurologi utama dari Thymectomi ini adalah tercapainya perbaikan

signifikan dari kelemahan pasien, mengurangi dosis obatyang harus

dikonsumsi pasien, serta idealnya adalah kesembuhan yang permanen dari

pasien. Timektomi dianjurkan pada MG tanpa timoma yang telah berlangsung

3-5 tahun. Dengan timektomi, setelah 3 tahun 25% penderita akan

mengalami remisi klinik dan40-50% mengalami perbaikan.15


IV. Lesi pada Otot
Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)

A. Definisi

Muscular dystrophy (MD) adalah suatu kelompok yang terdiri lebih dari

30 penyakit genetik yang ditandai dengan kelemahan progresif dan degenerasi

pada otot rangka yang mengendalikan gerakan. 1,2

Beberapa bentuk dari MD muncul pada masa bayi atau anak-anak,

beberapa bentuk yang lain mungkin tidak akan timbul sampai usia pertengahan

32
atau lebih. Gangguan-gangguan ini berbeda-beda dalam nama dan distribusinya

dan perluasan kelemahan otonya (ada beberapa bentuk dari MD yang juga

menyerang otot jantung), onset usia, tingkat progresifitas, dan pola pewarisannya.

Pada kelainan ini terlihat pseudohipertropi pada betis dan pantat, dimana

penderitanya semua dari golongan umur kanak- kanak. Dalam 10- 12 tahun

penderita tidak dapat bergerak lagi dan hidupnya terpaksa di tempat tidur atau di

kursi roda. Pada tahap terminal ini seluruh otot skeletal sudah atrofik.2

Duchenne muscular distrofi (DMD) pertama kali dideskripsikan oleh ahli

saraf Perancis Guillaume Benjamin Amand Duchenne pada 1860-an distrofi otot

Becker. (BMD) dinamai setelah Petrus Jerman Emil dokter Becker, yang pertama

kali menggambarkan ini varian dari DMD pada 1950-an. Duchenne muscular

distrofi (DMD) adalah bentuk progresif cepat distrofi otot yang terjadi terutama

pada anak laki-laki.16

Hal ini disebabkan oleh perubahan (mutasi) pada gen, yang disebut gen

DMD yang dapat diwariskan dalam keluarga dengan cara yang resesif X-linked.

Dalam DMD, anak-anak mulai menunjukkan tanda-tanda kelemahan otot sejak


3
usia 3 tahun.

Penyakit ini secara bertahap melemahkan kerangka otot, yang di lengan,

kaki dan punggung. Pada remaja awal atau bahkan lebih awal, otot jantung dan

otot pernafasan juga mungkin dapat terpengaruh , munculnya kelemahan berjalan

pada awal dekade kedua, dan biasanya akan meninggal pada usia 20 tahun.

Diagnosis pasti dari penyakit ini dapat dilakukan melalui pemeriksaan analisis

33
DNA atau pemeriksaan distrofin. Tindakan pembedahan dan rehabilitasi, dapat

membantu pasien untuk mampu lebih lama berjalan dan duduk.3

B. Epidemiologi

DMD memiliki angka insidensi 1 : 3500 pada bayi laki- laki baru lahir dan

belum ada penelitian lebih lanjut mengenai epidemiologinya secara nyata.17

C. Etio-Patogenesis

Kondisi ini diturunkan, dan masing-masing MD mengikuti pola pewarisan

yang berbeda. Tipe yang paling dikenal, Duchenne muscular dystrophy (DMD),

diwariskan dengan pola terkait X resesif, yang berarti bahwa gen yang bermutasi

yang menyebabkan penyakit ini terletak pada kromosom X, dan oleh karenanya

terkait seks. Pada pria satu salinan yang berubah dari gen ini pada masing-masing

sel sudah cukup untuk menyebbkan kelainan ini. Pada wanita mutasinya harus

terdapat pada kedua kopi dari gen untuk menyebabkan gangguan ini

(pengecualian yang jarang, pada kariier yang menunjukkan gejala, bisa terjadi

karena kompensasi dosis/inaktivasi X). Pada pria oleh karenanya terkena penyakit

terkait X resesif jauh lebih sering dibandingkan wanita.2,3

34
Suatu ciri khas dari pewarisan terkait X adalah ayah tidak dapat

mewariskan sifat terkait X pada anak laki-laki meraka. Pada sekitar dua pertiga

35
kasus DMD, pria yang terkena penyakit mewarisi mutasinya dari ibu yang

membawa satu salinan gen DMD. Sepertiga yang lain mungkin diakibatkan

karena mutasi baru pada gen ini. Perempuan yang membara satu salinan dari satu

mutasi DMD mungkin memiliki tanda dan gejala terkait kondisi ini (seperti

kelemahan otot dan kramp), namun biasanya lebih ringan dari tanda dan gejala

pada pria. Duchenne muscular dystrophy dan Becker's muscular dystrophy

disebabkan oleh mutasi pada gen untuk protein dystrophin dan menyebabkan

suatu kelebihan pada enzyme creatine kinase. Gen dystrophin adalah gen

terbanyak kedua pada mamalia.2,3

DMD adalah bentuk tersering dari MD dan terutama menyerang anak laki-

laki. Dikarenakan karena kurangnya dystrophin, suatu protein yang

mempertahankan integritas otot. Onsetnya dimulai pada usia 3 dan 5 tahun dan

kelainan ini memburuk dengan cepat. Kebanyakan anak laki-laki yang terkena

akan kehilangan kmmampuan berjalan pada usia 12, dan selanjutnya memerlukan

bantuan respirator untuk bernafas. Anak perempuan pada keluarga memiliki

kemungkinan 50% mewarisi dan menurunkan gen yang rusak pada anak-anak

mereka. 2,3

36
D. Gejala

DMD dapat menyerang semua orang dari segala usia. Meskipun beberapa

jenis pertama kali pada bayi atau anak-anak, yang lainnya mungki tidak akan

muncul sampai usia pertengahan.1,2

37
Gejala yang paling tersering adalah kelemahan otot (sering jatuh,

gangguan berjalan, kelopak mata yang jartuh), kelainan rangka dan otot.

Pemeriksaan neurologis seringkali menemukan hilangnya jaringan otot (wasting),

kontraktur otot, pseudohypertrophy dan kelemahan. Beberapa jenis dari MD dapat

timbul dengan tambahan kelainan jantung, penurunan intelektual dan

kemandulan.16

Berikut gejala-gejala yang dapat ditemukan :


Kelemahan otot yang progresif bahkan dapat terjadi kehilangan masa otot


Gangguan keseimbangan


Mudah merasa lelah


Kesulitan dalam aktifitas motorik


Peningkatan lumbal lordosis yang berakibat pada pemendekan otot panggul


Sering jatuh


Kesulitan berjalan, cara berjalan yang aneh


Waddling Gait


Calf Pain


deformitas jaringan ikat otot

38

pseudohipertrophy ( mengalami pembesaran pada lidah dan betis), dimana

terjadi pengisisan oleh jar ikat dan jaringan lemak).

Mengalami kesulitan belajar

Jangkauan gerak terbatas

Kontraktur otot ( biasanya pada tendon Achilles dan kerusakan otot

hamstring) karena serat otot memendek dan mengalami fibrosis yang

muncul pada jaringan ikat.

Gangguan respiratori

Ptosis

Atrofi Gonad

Scoliosis

Beberapa jenis MD dapat menyerang jantung, menyebabkan

cardiomyopathy atau aritmia17

39
E. Diagnosis

Diagnosis dari MD didasarkan terutama pada hasil biopsi otot. Dalam

beberapa kasus, suatu tes darah DNA mungkin cukup membantu. Pemeriksaan

lainnya yang dapat membantu antara lain, peningkatan kadar CK serum dan

pemeriksaan electromyography, yang konsisten dengan keterlibatan miogenik.16

Pemeriksaan fisik dan anamnesa yang tepat akan membantu dalam

menentukan jenis dari MD. Kelompok otot tertentu berkaitan dengan jenis

tertentu MD. 16

40
Seringkali, terdapat kehilangan jaringan otot, yang sulit untuk dilihat

karena pada beberapa jenis MD menyebabkan penumpukan jaringan lemak dan

jaringan ikat yang membuat otot tampak lebih besar. Ini disebut dengan

pseudohipertrofi.16

Tes yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis DMD adalah sebagai

berikut:

Positif Gower Sign menunjukkan banyaknya kerusakan yang lebih pada otot-

otot di ekstremitas bawah.


Creatin Kinase (CPKMM), dimana kadar keratin kinase pada aliran darah

tinggi.
EMG ( electromyography ) menunjukkan kelemahan yang disebabkan oleh

kerusakan pada jaringan otot dibandingkan pada sel syarafnya.


Genetic Testing, dapat menampilkan bahwa kerusakan genetik pada gen Xp21

.
Biopsy otot (imunohistokimia atau imunobloting), atau bisa juga pemeriksaan

genetic dengan tes darah untuk mengkonfirmasi keberadaan distropin

F. Penatalaksanaan

Tidak ada pengobatan spesifik yang diketahui untuk MD. inaktivitas

(seperti tirah baring atau bahkan duduk dalam jangka waktu lama) dapat

memeprberat penyakit. Fisioterapi dan instrumentasi ortopedik (cth. Kursi roda)

dapat membantu. Pembedahan ortopedi korektif mungkin diperlukan untuk

meningkatkan kualitas hidup dalam beberapa kasus. Masalah pada jantung yang

ditemui pada Emery-Dreifuss MD dan myotonic MD mungkin memerlukan alat

41
pacu jantung. Myotonia yang terjadi pada myotonic MD dapat diterapi dengan

obat-obatan seperti phenytoin atau quinine.16

Terapi fisik lebih ditujukkan agar penderita dapat memaksimalkan potensi

fisik, yaitu :

Meminimalisir perkembangan kontraktur dan deformitas dengan

mengembangkan program stretching( peregangan) dan latihan yang

diperlukan .

Mencegah dan meminimalisir komplikasi sekunder lain dari kecacatannya .

Memonitor fungsi pernafasan dengan menyarankan teknik yang dapat

membantu untuk latihan pernafasan dan metode pembersihan saluran nafas .

Penjadwalan mulai dari seminggu sampai satu bulan untuk terapi pijat untuk

mengurangi nyeri yang timbul.17

G. PROGNOSIS

Prognosis dari MD bervariasi tergantung dari jenis MD dan progresifitas

penyakitnya. Pada beberapa kasus dapat ringan dan memburuk sangat lambat,

edngan kehidupan normal, sedangkan pada kasus yang lain mungkin memiliki

pemburukan kelemahan otot yang bermakna, disabilitas fungsional dan

kehilangan kemampuan berjalan. Harapan hidup dapat tergantung pada derajat

pemburukan dan defisit pernapasan lanjut. Pada Duchenne MD, kematian

biuasanya terjadi pada usia belasan sampai awal 20an.16

Atrofi otot spinalis / Spinal Muscular Atropies

A. Definisi

42
Atrofi otot spinalis / Spinal Muscular Atropies (SMA) terdiri dari

sekelompok gangguan resesif autosom yang ditandai dengan kelemahan progresif

dari neuron motorik bagian bawah /lower motor neuron (LMN).18

B. Etiologi

Pada awal 1980-an, Werdnig dan Hoffman menggambarkan gangguan awal

progresif kelemahan otot pada bayi yang menyebabkan kematian dini, meskipun

usia kematian adalah bervariasi. Secara patologis, penyakit ini ditandai dengan

hilangnya sel-sel tanduk anterior. Peran sentral dari degenerasi neuron motorik

bagian bawah dikonfirmasi dalam studi patologis berikutnya yang menunjukkan

hilangnya sel tanduk anterior di sumsum tulang belakang dan inti saraf kranial.18

Semenjak itu, beberapa jenis atrofi otot spinalis telah diuraikan berdasarkan

usia ketika fitur klinis yang menyertainya muncul. Jenis yang paling umum adalah

akut infantil (SMA tipe I, atau penyakit Werdnig-Hoffman), kronis infantil (SMA

tipe II), remaja kronis (SMA tipe III atau penyakit Kugelberg-Welander), dan

onset dewasa (SMA tipe IV).18

Cacat genetik yang terkait dengan jenis SMA I-III terlokalisasi pada

kromosom 5q11.2-13.3. 18

Banyak sistem klasifikasi telah diajukan dan termasuk varian berdasarkan

warisan, klinis, dan kriteria genetik. Di antaranya adalah Emery, Pearn , dan

Sistem Konsorsium SMA Internasional (ISMAC). Sistem ISMAC yang paling

luas diterima dan digunakan dalam kajian ini.18

43
C. Epidemiologi

Atrofi otot spinalis (SMA) adalah gangguan autosom resesif yang

diwariskan kedua paling umum setelah Cystic Fibrosis. SMA onset akut infantil

(tipe I) mempengaruhi sekitar 1 per 10.000 kelahiran hidup, bentuk yang kronis

(jenis II dan III) mempengaruhi 1 per 24.000 kelahiran. SMA tipe I dan III

mencakup sekitar seperempat kasus, sedangkan SMA tipe II adalah kelompok

terbesar dengan mencakup setengah dari semua kasus. 19

Insiden SMA adalah sekitar 1 dari 10.000 kelahiran hidup dengan frekuensi

pembawa gen (carrier) 1 dari 50.20

D. Patofisiologi

Gen penyebab penyakit atrofi otot spinalis, yang disebut survival motor

neuron (SMN) ditemukan. Setiap individu memiliki 2 gen SMN, SMN1 dan

SMN2. Lebih dari 95% pasien dengan atrofi otot tulang belakang memiliki

gangguan homozigot pada gen SMN1 pada kromosom 5Q, yang disebabkan oleh

mutasi, delesi, atau penataan ulang. Namun, semua pasien dengan atrofi otot

spinalis mempertahankan sekurang-kurangnya 1 salinan SMN2, yang

menghasilkan hanya 10% dari jumlah protein SMN panjang-penuh dibandingkan

dengan SMN1. Organisasi genomik ini menyediakan jalur terapeutik untuk

mempromosikan SMN2, yang ada pada semua pasien, untuk berfungsi seperti

gen SMN1 yang hilang.1,2

E. Diagnosis

44
Diagnosis atrofi otot spinalis (SMA) memerlukan sejarah klinis yang

rinci. Memperoleh sejarah keluarga lengkap memfasilitasi konseling genetik.

Pasien dengan atrofi otot spinalis hadir dengan kelemahan dan pengecilan

otot pada tungkai, pernafasan, dan bulbar atau otot batang otak. Tidak terbukti

memiliki disfungsi otak atau disfungsi SSP yang lainnya. Pasien dengan atrofi otot

tulang belakang sering memiliki Intelligent quotients (IQ) di atas rata-rata dan

menunjukkan tingkat intelijensi yang tinggi.1,2

Manifestasi klinis dari setiap bentuk khusus dari atrofi otot spinalis (SMA)

akan dibahas sebagai berikut :

SMA tipe I infantil akut atau penyakit Werdnig-Hoffman

Pasien datang pada usia 6 bulan, dengan 95% dari pasien mengalami tanda

dan gejala selama 3 bulan. Mereka memiliki kelemahan otot berat, progresif dan

tonus otot yang lemah (hypotonia). Disfungsi bulbar mencakup kemampuan

menyedot yang lemah, reduksi penelanan, dan gagal pernafasan. Pasien tidak

memiliki keterlibatan otot luar mata, dan kelemahan wajah seringkali minimal

atau tidak ada.Pada pasien tidak ditemukan bukti keterlibatan otak, dan bayi

tampak waspada.21

Laporan gangguan pada gerakan janin diamati dalam 30% kasus, dan 60%

bayi dengan SMA tipe I tampak terkulai saat lahir. Sianosis berkepanjangan dapat

terlihat pada saat kelahiran. Dalam beberapa kasus, penyakit ini dapat

menyebabkan kelemahan fulminan pada beberapa hari pertama

45
kehidupan. Kelemahan yang parah dan disfungsi bulbar dini berhubungan dengan

harapan hidup yang pendek, dengan kelangsungan hidup rata-rata 5,9

bulan. Dalam 95% kasus, bayi meninggal akibat komplikasi penyakit pada usia18

bulan.21

SMA tipe II bentuk kronis infantil


o
Merupakan bentuk paling umum dari atrofi otot spinalis (SMA), dan

beberapa ahli percaya bahwa SMA tipe II mungkin tumpang tindih dengan

tipe I dan III.

o
Sebagian besar muncul pada anak berusia antara 6 dan 18 bulan.

o
Manifestasi paling umum bahwa orang tua dan dokter diperhatikan adalah

keterlambatan perkembangan motorik.Bayi yang menderita SMA tipe II

sering memiliki kesulitan untuk duduk mandiri atau tidak mampu untuk

berdiri pada usia 1 tahun.

o
Fitur yang tidak biasa dari penyakit ini adalah adanya tremor postural yang

mempengaruhi jari. Hal ini diduga terkait dengan fasikulasi pada otot

rangka.

o
Pseudohypertrophy dari otot gastrocnemius, deformitas muskuloskeletal,

dan kegagalan pernafasan dapat terjadi.

o
Jangka hidup pasien dengan SMA tipe II bervariasi dari 2 tahun hingga

dekade ketiga kehidupan. infeksi pernapasan bertanggung jawab untuk

kebanyakan kematian.22
46
SMA tipe III remaja kronis atau sindrom-Welander Kugelberg

o
Ini adalah bentuk ringan atrofi autosom resesif otot spinalis yang muncul

setelah umur 18 bulan.

o
SMA tipe III ini ditandai dengan kelemahan proksimal progresif

lambat. Kebanyakan anak dengan SMA tipe III dapat berdiri dan berjalan

tapi mengalami masalah dengan keterampilan motorik, seperti naik dan

turun tangga.

o
Disfungsi bulbar terjadi di akhir penyakit. 2,22

o
Pasien mungkin menunjukkan tampilan pseudohypertrophy, seperti pada

pasien dengan SMA tipe II.

o
Penyakit ini berkembang lambat, dan jalur penyakit secara keseluruhan

ringan. Banyak pasien memiliki harapan hidup normal.

SMA tipe IV onset dewasa

o
Onset biasanya pada usia pertengahan 30-an.

o
Dalam banyak hal, penyakit ini meniru gejala tipe III.

o
Secara keseluruhan, perjalanan penyakit ini jinak, dan pasien memiliki

harapan hidup normal.2,22

Pemeriksaan Fisik

47
Pasien dengan penyakit neuron motorik bagian bawah ini datang dengan

kelemahan , hypotonia, reflek tendon dalam yang menurun atau hilang,

fasikulasi, dan atrofi otot.

SMA tipe I infantil akut atau penyakit Werdnig-Hoffman

o
kelemahan otot yang menyebar dan hypotonia dapat ditunjukkan dengan

berbagai bedside manuver, diantaranya respon traksi, suspensi vertikal, dan tes

suspensi horizontal.

o
Secara umum, bayi dengan SMA tipe I tidak bisa menahan kepala mereka

ketika ditarik ke posisi duduk, dan mereka akan terselip dari tangan pemeriksa

ketika ditahan secara vertikal. Mereka berbaring lemas di tangan dokter saat

dipegang di bawah perut dan menghadap ke bawah.

o
Kelemahan lebih parah di otot proksimal daripada distal dan mungkin

menyerupai penyakit otot (miopati).

o
Temuan pada pemeriksaan sensorik adalah normal. refleks tendon dalam tidak

ditemukan, demikian juga dengan long-tract sign dan kelainan sphincteral.

o
Arthrogryposis, atau deformitas pada tungkai dan sendi saat lahir, dapat

diamati dan merupakan hasil dari hypotonia dalam rahim. kelainan bentuk

rangka (scoliosis) mungkin terlihat.

48
o
Pada bayi atau baru lahir, fasikulasi sering terbatas pada lidah, tetapi fasikulasi

lidah bisa sulit untuk dibedakan dari gerakan acak normal kecuali jika

ditemukan juga atrofi.21

SMA tipe II kronis infantil

o
Bayi tidak bisa ke posisi duduk sendiri, meskipun mereka mungkin tetap tegak

jika ditempatkan di posisi itu.

o
Sebagaimana dengan SMA tipe I , SMA tipe II menyebabkan kelemahan

proksimal yang terlihat dan simetris, hypotonia, dan fasikulasi.

o
Temuan pada pemeriksaan sensorik adalah normal, dan long-tract sign tidak

dijumpai. Ketika tangan pasien dibuka, karakteristik tremor postural dapat

diamati.22

SMA tipe III - remaja kronis atau sindrom-Welander Kugelberg


o
Anak-anak dapat berjalan, tetapi mereka memiliki kelemahan otot proksimal

dan berbagai tingkat hypotonia otot dan kehilangan kemampuan otot.

o
Ekstremitas bagian bawah sering lebih parah terkena dampak daripada

ekstremitas atas.22

SMA tipe IV onset dewasa-

Pasien menunjukkan kesamaan dengan SMA tipe III dalam hal presentasi dan

temuan klinis, meskipun tingkat keseluruhan kelemahan motorik lebih ringan

pada tipe IV daripada tipe III.22

49
Varian atrofi otot spinalis

o Juvenile bulbar palsy, atau bulbar neuronopathy motorik keturunan

(HMN) tipe I dan II: bulbar HMN I (Vialletto-van Laere syndrome) adalah

sindrom autosomal resesif yang dimulai pada dekade kedua

kehidupan. Penyakit ini ditandai dengan kelemahan otot wajah, disfagia dan

disarthria yang diikuti oleh kelemahan wajah dan fungsi pernafasan yang

menurun. Fitur yang membedakan sindrom ini adalah timbulnya gangguan

pendengaran sensorineural bilateral.

o Bulbar HMN II (penyakit Fazio-Londe): Ditandai oleh kelumpuhan bulbar

progresif dalam dekade pertama kehidupan. Pasien hadir dengan stridor,

disarthria, dan disfagia. Keterlibatan saraf kranial-mengarah pada diplegia

wajah, ptosis, dan ophthalmoplegia. kelemahan umum dari neuron motorik

bagian bawah dan tanda traktus kortikospinalis kadang-kadang dapat dijumpai.

Rata-rata kelangsungan hidup untuk pasien dengan bulbar HMN II adalah 18

bulan.

o Atrofi otot Spinal distal (spinal CMT atau HMN tipe II): dapat secara

klinis menyerupai penyakit Charcot-Marie-Tooth (CMT), atau dikenal sebagai

neuropati sensorik dan motorik keturunan (HMSN) tipe 1 dan 2: CMT ditandai

oleh atrofi otot peroneal , kelemahan, dan kehilangan kemampuan otot di

kaki. lengkungan kaki yang tinggi (pes cavus) seringkali dijumpai. refleks

tendon dalam berkurang atau hilang. Kehilangan serat sensori distal ditemukan

pada pemeriksaan, meskipun pasien tidak biasanya datang dengan keluhan

50
kehilangan sensori subjektif. Dibandingkan dengan CMT, pasien dengan atrofi

otot spinal distal tidak memiliki kehilangan sensori dan pemeriksaan

elektrodiagnostik menunjukkan perlepasan dari saraf sensorik.

o Atrofi otot bulbospinalis terikat kromosom X resesif (Kennedy disease):

Pasien hadir dengan kelemahan bulbar, ginekomastia, dan kelemahan neuron

motorik bagian bawah dimulai pada usia 20-40 tahun. Kram otot sering

mendahului kelemahan, dan fasikulasi wajah dan perioral tampak pada lebih

dari 90% pasien. Peningkatan rasio diabetes tipe 2, infertilitas, dan tremor

tangan berhubungan dengan penyakit Kennedy. Kondisi tersebut disebabkan

oleh mutasi 3 kali pengulangan (sitosin-adenin-guanin [CAG]) pada ekson 1

dari gen reseptor androgen pada kromosom X. Karena sifat terikat kromosom

X Kennedy Disease, putri dari pasien yang terkena merupakan pembawa gen

(carrier), sehingga diindikasikan konseling genetik.

o Atrofi otot Spinal Scapuloperoneal : Tipe 1 (AD form) muncul pada usia

14-26, dengan kelemahan, atrofi kaki distal, dan tidak adanya refleks tendon

dan hilangnya otot intrinsik kaki. Wajah, bulbar, dan otot pectoral jarang

terpengaruh. Perkembangan lambat, dengan kelangsungan hidup hingga

dekade tujuh atau delapan kehidupan.

o Tipe 2 (AR form): Pasien hadir antara kelahiran dan usia 5 tahun, dengan

kelemahan dan atrofi bagian bawah kaki dan pectoral girdle. Jalur penyakit

ini adalah bervariasi, dan pasien dapat bertahan hingga dekade keempat

kehidupan.

51
o Atrofi otot Spinal scapuloperoneal terikat kromosom X: Keadaan ini

memiliki onset umur sebelum 10 tahun. Pasien datang dengan kelemahan dari

pectoral girdle dan lengan dengan kontraktur. Cacat konduksi jantung dan

kardiomiopati perlu diperhatikan. sindrom ini memiliki progresifitas yang

lambat. Namun, stabil pada usia 20 tahun, dan pasien dapat bertahan hingga

dekade keenam kehidupannya.

o Davidenkow syndrom: Ini adalah bentuk SMA scapuloperoneal ditandai

dengan kelemahan pectoral girdle dan otot kaki distal, pes equinovarus, dan

kehilangan sensori distal serta fasikulasi. Bentuk Autosomal dominan (umur

onset, 15-30 thn) dan autosomal resesif (umur onset, <15 thn) telah

diuraikan. Perjalanan klinis lambat dalam bentuk autosomal dominan,

sedangkan perjalanan klini bentuk autosomal resesif tidak diketahui.

o Fascioscapulohumeral (FSH) SMA: laporan Sebagian besar gangguan ini

berasal dari Jepang. Penyakit ini adalah gangguan autosomal dominan atau

sporadic yang ditandai dengan kelemahan anggota tubuh-ikat dan wajah yang

terjadi sebelum usia 20 tahun. Fenotipe FSH SMA adalah mirip dengan distrofi

FSH (FSHD), distrofi otot lain yang tidak terkait. Namun,pada FSH SMA tidak

tampak penghapusan gen kromosom 4 sebagaimana terlihat di

FSHD.Perkembangannya lambat, dan prognosis keseluruhan adalah baik.

o Atrofi otot Spinal Scapulohumeral: Ditemukan awalnya dalam keluarga

Belanda, merupakan gangguan autosomal dominan yang ditandai dengan

timbulnya kelemahan dan atrofi scapulohumeral antara dekade keempat dan

52
keenam kehidupan. Perkembangan cepat, dengan kematian dari kegagalan

pernafasan yang terjadi dalam waktu 3 tahun.

o Atrofi otot Spinal Oculopharyngeal: Gangguan ini timbul terutama pada

orang keturunan Perancis-Kanada dan ditandai dengan kelemahan-saraf kranial

bulbar dan diikuti oleh kelemahan miopati dari anggota badan. Pola warisan

genetic adalah autosomal dominan dengan penetrasi bervariasi. Onset biasanya

pada dekade keempat hingga kelima kehidupan, dan penyakit ini progresif

lambat.

o Atrofi otot Spinal Ryukyuan: Ini adalah gangguan autosomal resesif

timbul pada pria yang tinggal di masyarakat Jepang pada Kepulauan

Ryukyu. Onset adalah sebelum usia 5 tahun, dan penyakit ini ditandai dengan

kelemahan dan atrofi ekstremitas bawah, kelainan rangka (misalnya, scoliosis),

dan kelainan bentuk kaki (misalnya, pes cavus). refleks tendon dalam

berkurang atau tidak ada. Perjalanan penyakit tidak diketahui.

o Lain-lain: varian lain telah dijelaskan, termasuk atrofi otot spinal dengan

hipoplasia pontocerebellar (PCH), patah tulang panjang multipel saat lahir,

kelumpuhan diafragma dengan kegagalan pernapasan dini, cacat jantung

bawaan, arthrogryposis, amyotrophy segmental, kelumpuhan pita suara (HMN

distal tipe VII), dan penyakit dari sel tanduk anterior dengan agenesis corpus

callosum.

F. Tatalaksana

53
Laporan pertama dari aktivasi SMN2 secara in vivo oleh asam valproik pada

tahun 2006 mengarah pada sebuah studi klinis pada 7 pasien dengan SMA tipe

III/IV yang dikonfirmasi secara genetik. Hasil-hasil dari uji klinis tersebut

disimpulkan seperti yang dibawah ini :23

o
Ini adalah sebuah uji retrospektif label terbuka dengan penguji dibutakan

terhadap uji kekuatan sebelumnya. Usia pasien berkisar dari 17-45 tahun

dengan usia rata-rata 33 tahun.

o
Lamanya pengobatan adalah 8 bulan dengan dosis asam valproik 250 mg 2

x sehari, yang kemudian ditingkatkan sampai 500 mg 2 x sehari setelah 3

bulan, sesuai yang ditoleransi.

o
Pasien-pasien yang diobati ditemukan memiliki rata-rata peningkatan

sebanyak 16% pada kekuatan otot kuantitatif dibandingkan dengan

kekuatan normal dan 48% dibandingkan dengan nilai sebelum pengobatan.

Manfaat fungsional ditemukan pada 6 dari 7 pasien, hanya 1 pasien yang

tidak mengalami kemajuan.

o
Follow up pada 1 tahun menunjukkan manfaat yang berkelanjutan. Onset

dari perbaikan cepat, paling banyak dilaporkan dalam beberapa bulan

dengan inisiasi asam valproik

o
Efek samping yang umum termasuk sedasi inisial dan rata-rata

peningkatan berat badan sebesar 5 lb.

o
Studi kontrol yang lebih besar sedang berlangsung.23

54
Pengobatan suportif harus ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup

pasien dan meminimalisir kecacatan, terutama pada pasien-pasien dengan

kemajuan yang lambat.

o Penanganan pada pasien dengan atrofi otot spinal onset dewasa adalah

mirip dengan amyotropic lateral sclerosis (ALS), kecuali perjalanan dan

jangka hidup pada atrofi otot spinal jauh lebih lama.

Pendekatan multidisiplin sangat penting dan mencakup terapi-

terapi fisik, pekerjaan, berbicara dan penafasan.


Penggunaan dari bidai, bracing dan ortosis spinal dapat disesuaikan

terhadap setiap pasien.


Tujuannya adalah untuk memaksimalkan kemandirian pasien dan

kualitas hidup pada setiap tahap dari penyakit.


Terapi farmakologi yang spesifik tidak tersedia.
Terapi gen spesifik belum tersedia.
o Pasien dan keluarga juga dapat diarahkan untuk uji klinis yang sedang

berjalan untuk atrofi otot spinal. Penjelasan dari berbagai uji dapat

ditemukan pada website-website berikut :



National Institutes of Health

Families of Spinal Muscular Atrophy

Spinal muscular atrophy foundation24

Penanganan Bedah

o Revisi bedah dapat memberikan koreksi stabil dari tulang belakang, dan

intervensi ortopedi dini dapat diindikasikan pada pasien yang telah kita

antisipasi dapat bertahan hidup lama.

55
o
Ventilasi noninvasif dan gastronomy perkutan dilaporkan meningkatkan

kualitas hidup tanpa efek terhadap kelangsungan hidup. Modalitas ini

mungkin paling efektif dalam meningkatkan jangka hidup dengan

penyakit progresif lambat, dimana mereka dapat memberikan kenyamanan

perawatan pada bentuk infantil yang progresif cepat.1,2

BAB III

PENUTUP

Gangguan pada Lower Motor Neuron (LMN) merupakan gangguan yang

terjadi pada jaras LMN yaitu mulai dari keluarnya saraf melalui cornu anterior

medulla spinalis hinggalah ke otot-otot. Lesi pada LMN memiliki ciri antara lain:

penurunan tonus otot, penurunan kekuatan, refleks fisiologis berkurang atau (-),

refleks patologis (-). Dapat dijumpai atrofi otot rangka yang dipersarafi oleh LMN

yang bersangkutan, fasikulasi (gerakan involunter) dan paralisis. Penyebab lesi

pada LMN bermacam-macam dan dapat dikelompokkan berdasarkan letak

lesinya.

Gangguan pada LMN dapat dikelaskan kepada beberapa bagian

berdasarkan letak lesi tersebut. Jika lesi tersebut terdapat pada cornu anterior

maka gangguan yang terdapat adalah poliomyelitis. Jika lesi terletak pada radiks

medulla spinalis adalah terjadinya Guillian Barre syndrome. Namun seringnya

56
Guillian Barre syndrome terjadi kerusakkan pada serabut myelin tersebut. Jika lesi

tersebut pada neuromuscular junction akan menyebabkan penyakit myasthenia

gravis. Penyakit tersebut juga dapat mengenai otot langsung seperti penyakit

Duchenne Muscular Dystrophy serta dapat mengenai otot spinal seperti penyakit

Atrophy Spinal Muscular.

Namun begitu, penatalaksanaan terhadap penyakit tersebut adalah

berdasarkan penyebabnya tersebut. Tidak ada pengobatan spesifik untuk

gangguan pada LMN.

Daftar Pustaka

1. Rudolph CD, First L. Rudolphs Pediatric, 22nd edition. New York: McGraw-
Hill; 2011.

2. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson textbook
of pediatrics, 19th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.

3. Ranuh, I G N. Infeksi Virus : Poliomyelitis. Dalam : Pedoman Imunisasi Di


Indonesia. Jakarta: Satgas Imunisasi IDAI; 2008

4. Soedarmo, Purwo SS. Infeksi Virus:Poliomyelitis. Dalam : Buku Ajar Infeksi


dan Pediatri Tropis. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2008.

5. Seneviratne U. Guillain-Barre Syndrome: Clinicopathological Types and


Electrophysiological Diagnosis. Departement of Neurology, National
Neuroscience Institute, SGH Campus; 2003.

6. Ropper HA, Brown HR. Adams and Victor, Principles of Neurological 8 th ed.
United States of America; 2005. p.1117-27

57
7. Yuki N, Hartung HP. GuillainBarr Syndrome. N Engl J Med
2012;366:2294-304.

8. Pritchard J. GuillainBarr Syndrome. Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 4:


399401

9. Sri-udomkajorn S, Panichai P, Liumsuwan S. Childhood myasthenia gravis:


Clinical features and outcomes. J Medical Assoc Thailand 2011;94. Suppl. 3:
S152-S157.

10. Vander Pluym J, Ajsar JV, Jacob FD, Mah JK, Grenier D, Kolski H. Clinical
characteristics of pediatric myasthenia: A surveillance study. Pediatrics
2013;132(4).pp. 1-8.

11. Chaudhuri ZC, Pandey PK, Bhomaj S. Childhood myasthenia gravis in an


infant. BMJ. 2013;86:704-5.

12. Gradient P, Bolton J, Puri V. Juvenile myasthenia gravis: Three case reports
and a literature review. J Child Neurol. 2009;24:584-90.

13. Namba T, Brown SB, Grob D. Neonatal myasthenia gravis: Report of two
cases and review of the literature. Pediatrics 2013;45: 488-504.

14. Barohn RJ. The quantitative myasthenia gravis (QMG) test. Dallas:
Myasthenia Gravis Foundation of America; 2013

15. PERDOSSI. Buku acuan: Modul gangguan saraf tepi, gangguan saraf otonom
dan gangguan paut saraf-otot. Jakarta: Kolegium Neurologi Indonesia; 2009.

16. Brown RH, Mendell JR. Muscular Dystrophies and Other Muscle Disease. In:
Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL.
Harrisons Principles of Internal Medicine. 15th ed. Mc- Graw Hill. USA.
2001.pp. 2529 34.

17. Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondhelmer JM. Current Pediatric
Diagnosis & Treatment. 15th ed. New York:Lange Medical Books.2001.pp.
686 687.

18. Lefebvre S, Burglen L, Reboullet S, Clermont O, Burlet P, Viollet L,


Benichou B, Cruaud C, Millasseau P, Zeviani M, Le Paslier D, Frzal J,
Cohen D, Weissenbach J, Munnich A, Melki J: Identification and
characterization of a spinal muscular atrophy-determining gene. Cell. 1995,
80: 155-65.

19. Prior TW, Snyder PJ, Rink BD, Pearl DK, Pyatt RE, Mihal DC, Conlan T,
Schmalz B, Montgomery L, Ziegler K, Noonan C, Hashimoto S, Garner S:

58
Newborn and carrier screening for spinal muscular atrophy. Am J Med Genet
A. 2010, 152A: 1605-1607.

20. Ogino S, Leonard DG, Rennert H, Ewens WJ, Wilson RB: Genetic risk
assessment in carrier testing for spinal muscular atrophy. Am J Med Genet.
2002, 110: 301-07.

21. Rudnik-Schneborn S, Berg C, Zerres K, Betzler C, Grimm T, Eggermann T,


Eggermann K, Wirth R, Wirth B, Heller R: Genotype-phenotype studies in
infantile spinal muscular atrophy (SMA) type I in Germany: implications for
clinical trials and genetic counselling. Clin Genet. 2009, 76: 168-178.

22. Arkblad EL, Darin N, Berg K, Kimber E, Brandberg G, Lindberg C,


Holmberg E, Tulinius M, Nordling M: Multiplex ligation-dependent probe
amplification improbe diagnostics in spinal muscular atrophy. Neuromuscul
Disord. 2006, 16: 830-838

23. Brichita L, Holker I, Huang K, Klockgether T, Wirth B: In vivo activation of


SMN in spinal muscular atrophy carriers and patients treated with valproate.
Ann Neurol. 2006, 59: 970-9.

24. Swoboda KJ, Prior TW, Scott CB, McNaught TP, Wride MC, Reyna SP,
Bromberg MB: Natural history of denervation in SMA: Relation to age,
SMN2 copy number, and function. Ann Neurol. 2005, 57: 704-712.

59