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RESOLUCIN N 042/14

Vistos:

Que, interpone reclamo ante esta Defensora del Asegurado (DEFASEG) contra ,
con relacin a la PLIZA DE SEGURO DE VIDA EN GRUPO DESGRAVAMEN
TARJETA SOLUCIN NEGOCIO N , solicitando que la aseguradora proceda a la
cobertura del siniestro por el fallecimiento de Doa

Que, analizado dicho reclamo, esta Defensora determina que, en razn de su cuanta, el
mismo se encuentra dentro de su mbito de competencia material y que, adems, ha
sido presentado dentro del plazo de 180 das calendario establecido en su Reglamento,
considerando que, con fecha 07 de enero de 2014, la aseguradora reitera el rechazo de la
cobertura solicitada, por cuanto considera que existe un supuesto de exclusin por
enfermedad preexistente, y el respectivo reclamo se interpuso con fecha 06 de febrero
de 2014.

Que, habiendo sido admitido a trmite el sealado reclamo y habindosele notificado


del mismo, mediante carta presentada con fecha 25 de febrero de 2014, realiza sus
respectivos descargos, acompaando diversa documentacin relacionada al caso,
presentando copia de la pliza.

Que, habindose programado la realizacin de la audiencia de vista para el da 17 de


marzo de 2014, la misma se realiz con concurrencia solo de la reclamante;

Que, la reclamante destaca principalmente lo siguiente: (1) reclama la cobertura del


Seguro de Desgravamen que contrat y cancel mensualmente, como consecuencia del
fallecimiento de la Sra. Elva Trifina Pereyra Parra (primigenia representante de la
empresa); (2) con fecha 15 de febrero de 2010, la empresa a travs de su gerente de
dicha poca, la asegurada Sra. Pereyra Parra, solicit al BCP la suscripcin de un
Contrato de Crdito de negocios, para lo cual se acept un Pagar a la Vista, una Fianza
Solidaria y un Seguro de Desgravamen suscrito con la aseguradora; (3) el 23 de octubre
de 2013, fueron demandados por el BCP para que se cancele el Pagar por la suma de
S/.51,309.28. Dicha deuda corresponda al saldo deudor de la tarjeta de crdito de la
empresa, para lo cual se haba contratado el seguro de desgravamen; (4) con fecha 06 de
enero de 2014 solicitaron a la aseguradora el pago del Seguro; (5) la deuda original de
la empresa era de S/.81,000.00 aproximadamente, y que cancelaron al BCP la suma de
S/.30,000.00, por lo que solicitaron a PACFICO el pago de la suma adeudada de S/.
51,309.28 ms el reembolso de la suma de S/.30,000.00; (6) si bien la aseguradora alega
que se pronunci sobre el siniestro el 02 de noviembre de 2011, la Carta BEN-
019652/2011 jams fue dirigida a su empresa, y no se le notific; (7) se le han
vulnerado una serie de derechos, como la imposicin de contratos paralelos y
adicionales en la misma oficina y en un solo instante. Cuestiona que el contrato de
seguro lo haya suscrito una Persona Jurdica, por lo que ha existido una falta de
informacin idnea por parte del BCP y que ha inducido a error, no cumpliendo con
su deber de informar debidamente de las caractersticas del Servicio que estaban
ofreciendo; (8) hubo abuso de posicin de dominio y que a la asegurada no se le pidi
informacin mnima con respecto a su salud, y mucho menos una constancia mdica,
teniendo en consideracin que para ese entonces tena 72 aos.

Que, por su parte, la aseguradora al formular sus descargos respecto del reclamo
expresa resumidamente lo siguiente: (1) el siniestro fue evaluado y resuelto, en la carta
BEN-019652/2011 de fecha 02 de noviembre del 2011 a la direccin Av. Loma
Hermosa Mz A lote 34- Santiago de Surco, reiterando que no se encuentra cubierto bajo
las condiciones de la pliza por cuanto la asegurada falleci como consecuencia directa
de una enfermedad (Cirrosis Heptica) diagnosticada en el ao 2000, es decir, antes del
inicio de vigencia de la pliza (febrero de 2010), se trata de un caso de enfermedad
preexistente, condicin que se encuentra comprendida dentro de los supuestos de
exclusin de la pliza; (2) de acuerdo con el Certificado Mdico de Defuncin, la
asegurada falleci debido a Sepsis por Escherichia Coli por Cirrosis Heptica,
consignada como la causa bsica del deceso; (3) en la Historia Clnica de fecha 08 de
junio de 2011 indica que el diagnstico de Cirrosis heptica fue realizado hace 10 aos,
es decir en el aos 2001. Siendo la fecha de afiliacin a la pliza el 12 de febrero de
2010; (4) el artculo 12 de las Condiciones Generales de la pliza prev que el contrato
de seguros no cubre el fallecimiento de EL ASEGURADO cuando el deceso se
produjera como consecuencia de: a) Enfermedad grave y/o crnica preexistente al inicio
del seguro, siempre que haya sido de conocimiento de EL ASEGURADO; (5) el 01 de
junio de 2006, el BCP suscribi con una Pliza Grupal de Seguro de Desgravamen
de Vida en Grupo, a favor de los clientes titulares de un crdito, que solicitan su
afiliacin al seguro, ya sea de modo individual o mancomunado y cuya solicitud es
aceptada por la aseguradora; (6) las plizas de Seguro de Desgravamen de Vida en
Grupo son seguros que cubren saldo deudor del titular asegurado de un prstamo ante el
fallecimiento natural/accidental o invalidez total y permanente del asegurado, siempre y
cuando el siniestro no se encuentre dentro de las exclusiones del seguro y la prima haya
sido pagada dentro del plazo pactado. En ese sentido, el beneficiario del seguro (ante el
fallecimiento/invalidez del cliente asegurado) es el contratante, a quien la aseguradora
paga el saldo deudor que el cliente asegurado hubiese tenido con dicha entidad a la
fecha de siniestro, teniendo un lmite mximo de cobertura, el mismo que se establece
en cada pliza; (7) la Seora Elva Pereyra Parra suscribi el Crdito y el Certificado de
Seguro en su calidad de Titular/ Gerente General de la EIRL y se afili en calidad de
asegurada; (8) el 22 de junio de 2011, la sucesin de la asegurada present a las oficinas
del BCP la solicitud de cobertura de la Pliza y el 26 de junio el BCP le remiti la
documentacin, dentro de la que se encontraba el Acta de Defuncin, el Certificado de
Defuncin y la Escritura Pblica de constitucin de la Empresa. Con fecha 05 de agosto
de 2011, se solicit el informe mdico ampliatorio y la historia clnica, presentndose la
documentacin solicitada el 10 de septiembre de 2011, pero al ser insuficiente fue
necesario que exigir documentacin completa mediante Carta del 19 de septiembre, la
que recin el 13 de octubre de 2011 fue presentada por la sucesin; (9) el 05 de
noviembre de 2011, se remiti la Carta de Rechazo BEN-019652/2011. Casi dos aos
despus la sucesin present el 16 de octubre de 2013 una nueva solicitud de cobertura,
por lo que el 28 de octubre de 2013 se reiter el rechazo mediante Carta BEN-
046612/2013; (10) en ningn momento vulner su deber de informacin o indujo a error
a la asegurada, ya que se puede apreciar en el Certificado del Seguro, se dej constancia
que: El Pacfico Vida Compaa de Seguros y Reaseguros, en adelante la Compaa,
certifica que la Persona Natural de Negocio, propietario o Socio de la Empresa,
indicado(s) en el presente documento se encuentra(n) asegurado(s) bajo las
Condiciones Generales de la Pliza de Seguro de Vida en Grupo que se indica,
contratada por el Banco de Crdito del Per, en adelante BCP, para asegurar la vida
de sus clientes titulares que se les haya otorgado una Tarjeta de Crdito Negocios que
solicitan su afiliacin a esta pliza y cumplen con los requisitos de asegurabilidad
establecidos por la Compaa; (11) en la Pliza de Seguro de Desgravamen N
22501, los asegurados pueden ser personas naturales de negocio, propietario o socio de
alguna empresa, siendo en este caso, la asegurada Titular de la EIRL hasta su
fallecimiento, es decir, en atencin a la naturaleza unipersonal del tipo societario de las
EIRL, la asegurada en su calidad de Titular, era la nica socia de la empresa,
independientemente de su posicin en la Gerencia General; (12) no han contratado el
Seguro con una persona jurdica, sino todo lo contrario, se contrat con la asegurada en
su calidad de Titular de la empresa en atencin a su forma societaria de EIRL, todo ello
en estricto cumplimiento de los trminos y condiciones de la pliza. Si bien el contrato
de Crdito de Negocios y dems documentos contractuales se celebr en beneficio de la
empresa EIRL como persona jurdica y a travs de su representante, ello no implica que
el contrato de seguro sea del mismo tenor. El Certificado de la Pliza seala que los
Asegurados son El Titular, Socio o Propietario de la Empresa, en concordancia con lo
indicado en la clusula sptima del contrato de crdito, donde se indica que, en caso de
persona jurdicas, stas debern poder contratar la pliza de seguros asegurando al socio
principal de la empresa hasta por un monto equivalente al 100% del crdito o contratar
una pliza de seguros a dos socios o accionistas principales asegurando hasta por un
monto equivalente al 50% del crdito por cada uno de los asegurados; (13) la
reclamante ha reconocido en su escrito de reclamo que es cierto que la ex gerente
general ELVA TRIFINA PEREYRA PARRA sufra de Cirrosis Heptica diagnosticada
en el ao 2000, y que existe en el Certificado de Seguro de Desgravamen (suscrito en el
ao 2010) una clusula de exclusin .

Considerando:

PRIMERO: Que, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos en


base a la documentacin obrante en el expediente y conforme a derecho.

SEGUNDO: Que, el artculo 1361 del Cdigo Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumindose que lo declarado
corresponde a la comn intencin de las partes de generar una relacin jurdica que se
regir por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicacin supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.

TERCERO: Que, el artculo 196 del Cdigo Procesal Civil establece como principio
bsico en materia procesal que, salvo disposicin legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensin, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
CUARTO: Que, conforme a los trminos del rechazo, as como al reclamo y su
absolucin, como a lo tratado en la audiencia de vista, la solucin de la presente
controversia consiste en determinar si la exclusin invocada por la aseguradora, esto es
la existencia de una enfermedad preexistente, le puede ser opuesta o no a la reclamante,
y en caso de serlo, si el supuesto que activa la exclusin de cobertura resulta probado en
autos.

QUINTO: Que, respecto al primer extremo, esto es, determinar si la exclusin invocada
puede ser oponible o no, el Colegiado ha comprobado que conforme al Contrato de
Seguro de Desgravamen, se define en la clusula primera de las Condiciones Generales,
que el asegurado es una persona natural:

Asegurado: Es la persona cuya vida se asegura en virtud de la pliza. Para


este seguro, es el cliente titular de un prstamo vigente con EL CONTRATANTE
que ha presentado una solicitud de seguro aceptada por LA COMPAA.
Tratndose de operaciones mancomunadas, se podr considerar como
asegurado al titular del crdito y al mancomuno, quienes podrn estar cubiertos
al 50% o 100% de acuerdo a lo indicado en la clusula Descripcin de la
Cobertura.

Resulta evidente que siendo el riesgo cubierto la muerte, nicamente la persona natural
tiene la condicin de asegurado. Por ende, la persona jurdica carece de inters
asegurado por lo que no califica como asegurado.

Esta calidad de asegurado exclusiva de la persona natural, est tambin remarcada en la


pliza al describirse los riesgos bajo cobertura, donde expresamente se contempla el
fallecimiento, as como la edad mxima de permanencia, condiciones biolgicas
que no se presentan en el caso de una persona jurdica.

En concordancia con la mencionada clusula primera, en las Condiciones Particulares


de la Pliza, tambin se advierte que slo la persona natural goza de la condicin de
asegurado:

ASEGURADOS: Personas naturales clientes del Banco de Crdito del Per


que hayan contratado un crdito de negocio y que se encuentren dentro de los
rangos de edad establecidos en la pliza.

El Colegiado aprecia en autos que esta condicin fue advertida oportunamente a la


asegurada Doa , que con fecha 15 de febrero de 2010 suscribe el Certificado de
Seguro de Desgravamen Pliza N 22501 Tarjeta de Crdito Negocios (TSN y TCN).
En dicho documento expresamente se advierte lo siguiente:

El Pacfico Vida Compaa de Seguros y Reaseguros, en adelante la


Compaa, certifica que la Persona Natural de Negocio, Propietario o Socio de
la Empresa, indicado(s) en el presente documento se encuentra(n) asegurado(s)
bajo las Condiciones Generales de la Pliza de Seguro de Vida en Grupo que se
indica, contratada por el Banco de Crdito del Per, en adelante BCP, para
asegurar la vida de sus clientes titulares que se les haya otorgado una Tarjeta
de Crdito Negocios que solicitan su afiliacin a esta pliza y cumplen con los
requisitos de asegurabilidad establecidos por la Compaa.
()
Edad: Podrn asegurarse bajo el presente programa personas naturales hasta
los 70 aos de edad (a partir de dicha edad no tendrn ni gozarn de la
cobertura de Invalidez Total y permanente por Enfermedad), que gocen de
buena salud al momento de solicitar la cobertura, pudiendo mantener la
cobertura por Muerte Natural hasta los 75 aos
()
Exclusiones: Este contrato de seguros no cubre el fallecimiento o invalidez de
EL ASEGURADO cuando el deceso se produjera como consecuencia de:
a. Enfermedad grave y/o crnica preexistente al inicio del seguro, siempre que
haya sido de conocimiento de EL ASEGURADO. ().
()
La informacin aqu proporcionada se encuentra a ttulo parcial e informativo,
prevalecen las Condiciones de la Pliza N 22501 que obra en poder del BCP.
El asegurado podr solicitar una copia de la pliza de seguro al BCP o LA
COMPAA. Para hacerse acreedor a cualquier beneficio otorgado a esta
pliza, el asegurado deber contar con una Tarjeta de Crdito Negocios y
encontrarse al da en sus pagos.
()
Seguro de desgravamen individual
Cubre al 100% el saldo deudor de la Tarjeta Crdito Negocios:
Si es Persona Natural de Negocio: asegurad slo al titular del negocio.

Seguro desgravamen mancomunado


Si es Persona Natural de Negocio: asegura al titular del negocio y a su
cnyuge. Cubre el 50% del saldo deudor por cada mancomuno.
Si es Persona Jurdica: asegura a los socios de la empresa. Cubre el porcentaje
del saldo deudor para cada mancomuno segn su porcentaje de accionariado en
la empresa.

El Colegiado aprecia que la aseguradora cumpli con informar oportunamente a la


asegurada, esto es, a la seora en su calidad de titular de la Empresa Individual de
Responsabilidad Limitada Depsito de Carbn Olmos, sobre los alcances del seguro
contratado. En efecto, como se ha indicado obra en autos copia del respectivo
Certificado de Seguro, firmado por la asegurada.

Dicho Certificado contiene el resumen de las principales condiciones de la pliza, el que


incluye la referida exclusin sobre enfermedad grave y/o crnica preexistente.

En la parte final del mismo, aparece una advertencia en el sentido siguiente:


Importante: La informacin aqu proporcionada se encuentra a ttulo parcial e
informativo, prevalecen las Condiciones de la Pliza N 28445 que obra en poder de
el BCP. El asegurado podr solicitar una copia de la pliza de seguro al BCP o la
Compaa. Para hacerse acreedor a cualquier beneficio otorgado a esta pliza, el
asegurado deber contar con prstamos y encontrarse al da en sus pagos.

En tal sentido, el Colegiado observa que en autos existe prueba suficiente que acredita
haberse cumplido con la entrega a la asegurada del Certificado de Seguro, por tanto, se
tiene la conviccin racional que la asegurada pudo conocer el contenido de las
exclusiones a las que est sujeto su contrato de seguro, por lo que las mismas resultan
vlidamente oponibles, siempre que se verifique su materializacin.

SEXTO: Que, luego de probado el cumplimiento de la aseguradora, corresponde


determinar si en autos est probado el supuesto de exclusin invocado.

A este efecto, cabe tener presente los alcances de la exclusin que motiva el rechazo del
siniestro. Como se seal la exclusin establece lo siguiente:

Exclusiones: Este contrato de seguros no cubre el fallecimiento o invalidez de


EL ASEGURADO cuando el deceso se produjera como consecuencia de:
a. Enfermedad grave y/o crnica preexistente al inicio del seguro, siempre
que haya sido de conocimiento de EL ASEGURADO.

De la lectura del texto de la exclusin se advierte que para su aplicacin se deben


presentar tres supuestos:

1. Que el asegurado padezca una enfermedad grave y/o crnica prexistente


al inicio del seguro.
2. Que dicha enfermedad sea de conocimiento del asegurado.
3. Que la muerte del asegurado se produzca a consecuencia de dicha
enfermedad.

No hay controversia en cuanto a que la cirrosis heptica es una enfermedad grave y


crnica. Asimismo, de la lectura de historia clnica de la asegurada no queda duda que
ella tena conocimiento que padeca de cirrosis heptica, y que dicha enfermedad era
preexistente al inicio del seguro.

El punto a analizar radica en establecer si tal circunstancia configura en los trminos de


dicha pliza un supuesto de exclusin de cobertura.
A este efecto, corresponde analizar los trminos convenidos por las partes al configurar
el evento que determina un riesgo excluido de cobertura.
Conforme a la clusula sobre exclusiones, dicho pacto muestra dos fases de
delimitacin:
Una enunciativa donde se individualiza en cada inciso, la naturaleza del evento
que se considera un hecho que se coloca fuera del amparo, como ocurre al
contemplar en el inciso a) la Enfermedad Preexistente.
Una causal, donde se establece la condicin que debe presentarse para que las
situaciones individualizadas en cada inciso adquieran esencia como causal de no
cobertura.
En este ltimo caso, se trata de una delimitacin causal de los supuestos de exclusin,
consistente en la mencin de la hiptesis de hecho que debe constituir la causa del
siniestro, para que los riesgos individualizados en cada inciso configuren una exclusin
de cobertura. De tal forma que es necesario establecer si el hecho excluido ha sido o no
la causa que ha provocado el dao que configura la pretensin de siniestro bajo
cobertura.
De acuerdo a la mencionada clusula de exclusin la delimitacin causal de las
exclusiones est prevista en los siguientes trminos: Este contrato de seguros no
cubre el fallecimiento o invalidez de EL ASEGURADO cuando el deceso se produjera
como consecuencia de ()

Para el Colegiado resulta claro que la Pliza contiene una delimitacin causal de las
exclusiones en trminos de un nexo causal.
Surge la duda en interpretar si el nexo causal convenido en la clusula incluye tanto
consecuencias directas como indirectas. Ello importa en el primer caso, que la
clusula considera causa no a toda la cadena de eventos antecedentes, concurrentes,
sucesivos que se presentan durante la generacin del dao asegurado, sino slo aqul
que, con criterio temporal, se halla ms prximo al resultado daoso, de manera que el
resto de hechos son simples condiciones, esto es, una circunstancia que preexiste o
coexiste con la nica causa que es considerada como la que produce el dao asegurado.
Por el contrario, el segundo supuesto al ser ms amplio deviene incluyendo como
causas a los estados patolgicos que de manera indirecta ocasionan la muerte.
En el presente caso, la clusula no ha sido pre redactada en trminos amplios, es decir
que incluya tanto el fallecimiento como consecuencia directa o indirecta de la
enfermedad preexistente. Al existir la duda, la clusula debe interpretarse contra la parte
que la pre redact. Sin perjuicio de ello, cabe tambin tener en cuenta que al ser una
estipulacin que restringe derechos, no cabe una interpretacin extensiva de la misma,
por ende slo puede interpretarse restrictivamente.
En ese sentido, tal como ha sido redactada la clusula por la aseguradora, sta atribuye
como causa del siniestro al ltimo suceso con el que aparece conectado el dao
asegurado de forma directa, de manera tal que los dems hechos que, por ser indirectos
resultan remotos, al influir lejanamente en la produccin del dao, devienen en
condiciones y por tanto son irrelevantes para fines de excluir la cobertura.
Por esa razn, esta Defensora considera que en el presente caso, no se ha acreditado,
que el fallecimiento de la asegurada se haya producido a consecuencia de la cirrosis
heptica que padeca.

En efecto, el Certificado de Defuncin No. 130906 establece, en primer lugar, que fue
una falla multiorgnica la enfermedad o estado patolgico que produjo la muerte
directamente. En segundo lugar, establece que el estado morboso que produjo la falla
multiorgnica fue un shock sptico. En tercer lugar, establece como causa bsica del
fallecimiento de la asegurada una sepsis por Escherichia Coli. Finalmente, el certificado
de defuncin menciona a la cirrosis heptica avanzada como un estado patolgico que
contribuy a la muerte de la asegurada, pero no relacionado con la enfermedad o estado
patolgico que lo produjo. La muerte, segn el certificado de defuncin, tiene otra causa
bsica (sepsis por Escherichia Coli), y la cirrosis heptica, si bien contribuyo a la
muerte, no es la causa directa que la motiv.

En tal sentido, para el Colegiado no est acreditado en autos la materializacin de la


exclusin de cobertura invocada para el rechazo de cobertura.

STIMO: Que, la reclamante ha formulado diversos cuestionamientos vinculados a


supuestas violaciones a los derechos de los consumidores, e incluso ha alegado una
situacin de abuso de posicin de dominio. Todos esos extremos exceden el mbito de
competencia de esta Defensora, por lo que no cabe que sta se pronuncie al respecto.

En efecto, la competencia de esta Defensora recae sobre el pronunciamiento de rechazo


de la aseguradora a la solicitud de cobertura de un siniestro, por ende el Colegiado no
puede pronunciarse sobre la idoneidad o no de la actuacin de la aseguradora, ni mucho
menos de la entidad financiera.

De otro lado, la reclamante considera que el contrato de seguro suscrito por la titular en
representacin de la persona jurdica constituye un imposible jurdico por cuanto la
Empresa de Responsabilidad Limitada no fallece, sino que se disuelve, se liquida y se
extingue.

Sobre este punto, el Colegiado observa que el Contrato de Seguro de Vida en Grupo
Desgravamen Tarjeta Solucin Negocio N 22501 tiene como Contratante y como
beneficiario al Banco de Crdito del Per. Asimismo, tiene como asegurado a la
Persona Natural que en virtud de ser la titular, propietario o socio de una empresa, se le
otorg una Tarjeta de Crdito Negocios. Es en virtud de ese inters asegurable que se
solicita la afiliacin a la pliza.

Finalmente, la reclamante ha alegado que se ha inducido a error a la titular de la EIRL a


afiliarse al mencionado seguro de desgravamen. En cuanto a este extremo, el Colegiado
advierte que dicho extremo no ha sido probado en autos, pero que de verificarse dicho
supuesto, ste conllevara la anulacin del seguro y no a la cobertura del siniestro bajo
reclamo.

OCTAVO: Que, atendiendo a lo expresado precedentemente, este Colegiado concluye


su apreciacin razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento, por
lo que

RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo interpuesto por contra , con relacin a la
PLIZA DE SEGURO DE VIDA EN GRUPO DESGRAVAMEN TARJETA
SOLUCIN NEGOCIO N , debiendo la compaa de seguros otorgar la cobertura
prevista en la Pliza de Seguro de Vida en Grupo Desgravamen Tarjeta Solucin
Negocio N 22501, con ocasin del fallecimiento de doa .

Lima, 14 de julio de 2014