LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Tn. A, umur 29 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan SMP, agama
Islam, suku/bangsa Jawa, alamat Lampung Tengah, status pernikahan sudah
menikah, tanggal pemeriksaan 7 April 2017 pukul 11.30 WIB di Ruang
Kutilang RSJ.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari rekam medik, autoanamnesis tanggal 7 April 2017.

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar ke UGD Rumah Sakit Jiwa (RSJ) pada tanggal 17 Januari
2017. Pasien dibawa oleh mertua dan polisi, dikarenakan mengamuk, serta
marah-marah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sebelum
pasien marah-marah, pasien merasakan ada suara seperti bisikan yang
menyuruhnya untuk marah-marah ke tetangganya. Bisikan ini beberapa
kali pasien rasakan. Selain itu, pasien merasa tetangganya ini terus
menerus menjelekkan pasien. Pasien mengatakan hanya tetangganya yang
ini yang tidak menyukainya dan membicarakan kejelekan pasien, baik
didepan pasien atau pun ke orang-orang yang ada disekitarnya. Akhirnya,
pasien pun marah-marah dengan salah satu tetangganya ini, dikarenakan
tetangganya selalu mengganggu pasien dengan membicarakan kejelekan
pasien. Setelah itu, masyarakat yang melihat kejadian langsung
melaporkan ke polisi. Polisi pun mengamankan pasien dan membawa
pasien ke rumah sakit jiwa bersama dengan salah satu keluarga pasien
yaitu mertua pasien. Pasien dibawa ke rumah sakit dalam keadaan diikat
karena pasien terus menerus marah dan mengamuk.

1
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya dan ini
pertama kali pasien dirawat di RSJ.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien pernah mengkonsumsi rokok dan minuman beralkohol.
3. Riwayat Penyakit Medis Umum
Menurut pasien, pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit
sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Periode Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ketiga dari 5 bersaudara. Kehamilan dan
kelahirannya direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir di bidan, lahir
normal dan cukup bulan.

2. Periode Bayi dan Balita

Pasien diberi ASI oleh ibu pasien. Dalam pengasuhan dan perawatan
sepenuhnya dilakukan oleh ibu dan keluarga. Keluarga pasien tidak
ingat kapan pertama kali bisa berbicara dan berjalan, namun menurut
pasien perkembangan dari tumbuh kembang pasien sesuai dengan
umurnya.

3. Periode Masa Kanak-Kanak (6-12 tahun)

Menurut pasien, masa kanak-anak pasien tidak berbeda dari anak-anak
yang lainnya. Pasien tinggal bersama orang tua pasien sejak pasien
kecil. Pasien tidak pernah tinggal kelas, nilai-nilai pasien biasanya
dengan nilai rata-rata. Pasien memiliki beberapa teman. Pasien
bermain dengan teman-teman di lingkungan rumah.

2
 4. Periode Remaja ( 12-18 tahun)
Hubungan interaksi eksternal (teman-teman) dan internal (keluarga)
pasien terkesan baik. Pasien memiliki teman di lingkungan rumah
maupun sekolah.

5. Periode Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan SD, SMP tepat waktu dan tidak
pernah tinggal kelas. Pasien penah mendapatkan peringkat saat di
bangku SMP.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelumnya bekerja sebagai petani
c. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Menurut pasien, pasien belajar pelajaran
tentang agama oleh orang tuanya sejak pasien masih kecil dan
disekolahnya.

E. Riwayat Keluaga
Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara, tinggal di rumah pribadi
(tidak ngontrak). Sejak lahir, pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan orang tua, kakak dan
adiknya. Pasien mengatakan dalam keluarga tidak terdapat anggota
keluarga yang memiliki masalah/gangguan kejiwaan. Pasien sudah
menikah dan memiliki dua orang anak yaitu seoroang laki-laki dan
seorang perempuan dan tinggal dirumah pribadi.

3
 Skema Pohon Keluarga

Keterangan:

= Pasien
= Perempuan
= Laki-laki
= Satu rumah

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal dirumah bersama istri dan kedua anak kandungnya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan
Seorang laki-laki tampak lebih tua dari usianya, memakai seragam RSJ
Provinsi Lampung, perawakan sedikit gemuk, rambut rapi, kulit sawo
matang, kuku pendek dan cukup bersih.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, pasien tampak tenang, kontak mata baik dan
kooperatif.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : disforik
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : appropriate

4
C. Pembicaraan
Lancar, spontan, artikulasi jelas, intonasi sedang, volume cukup, kualitas
cukup, kuantitas cukup.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi
Halusinasi auditorik
2. Ilusi
Tidak ada
3. Derealisasi
Tidak ada.
4. Depersonalisasi
Tidak ada

E. Pikiran

1. Bentuk dan Proses Pikir

Pasien dapat menjawab secara spontan bila diajukan pertanyaan dan
koheren.
2. Arus Pikiran
Produktivitas : Sedikit
Kontinuitas : Relevan
Hendaya berbahasa : Tidak ditemukan
3. Isi Pikir
Ditemukan adanya keyakinan bahwa tetangganya selalu membicarakan
kejelekan pasien.

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Kesadaran: Compos mentis.

2. Orientasi

Waktu : baik (pasien mengetahui waktu saat dilakukannya

wawancara)

5
 Tempat : baik (pasien mengetahui waktu saat dilakukannya
wawancara)

Orang : baik (pasien dapat menyebutkan nama orang disekitar

pasien)

3. Daya ingat

Jangka panjang : baik ( pasien masih ingat masa kecilnya

ketika SD sampai SMP)

Jangka sedang : baik ( pasien masih ingat orang-orang yang

mengantar pasien ke rumah sakit)

Jangka pendek : baik (pasien ingat akan menu makan paginya

dan nama pewawancara)

Segera : baik ( pasien dapat menyebutkan tiga macam benda

yang disebutkan oleh pewawancara)

4. Konsentrasi dan perhatian: cukup.

5. Kemampuan visuospasial: baik.

6. Abstraksi: konkrit

7. Intelegensi: baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri: baik.

G. Pengendalian Impuls

Baik

H. Daya Nilai

1. Norma sosial: baik

2. Uji daya nilai: baik

3. Penilaian realitas: baik

6
 I. Tilikan

Tilikan derajat I (pasien menyangkal dirinya sakit jiwa dan pasien tidak
mengetahui apa penyakitnya sehingga dibawa ke rumah sakit.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Kesan cukup dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular, dan
gastrointerstinal dalam batas normal. Berat badan 70 kg dan tinggi badan
170 cm.

B. Tanda-tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg, Nadi:80 x/menit, RR:20 x/menit, Suhu: 36,7C

C. Pemeriksaan Fisik

Mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen, dan ekstremitas tidak

ditemukan kelainan.

D. Status Neurologis
Sistem sensorik : dalam batas normal
Sistem motorik : dalam batas normal
Fungsi luhur : dalam batas normal

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Skizofrenia Paranoid

2. Aksis II : Tidak ada
3. Aksis III : Belum diketahui
4. Aksis IV : masalah psikososial
5. Aksis V : GAF current 50-41

7
VI. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka :
Risperidon 2 x 2 mg
2. Psikoterapi :
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
e. Menambah kegiatan dengan keterampilan yang dimiliki.
3. Psikoedukasi :
Kepada keluarga :
a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan
yang dialami pasien.
b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan perawatan
pasien.
c. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur dan
mengawasi pasien saat meminum obat agar obat benar-benar
dikonsumsi.

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Qua ad sanationam : dubia ad malam

8
 ANAMNESIS YANG DILAKUKAN

AUTOANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 7 April 2017. Pada pukul 11.30 WIB

DM : Pemeriksa
P : Pasien
DM : Selamat pagi Pak A, boleh ngobrol-ngobrol sebentar?

P : iya boleh
DM : Perkenalkan ya pak, saya dokter muda disini, saya Risa. Boleh yaa pak A
kita tanya-tanya tentang keadaan A sekarang?
P : iya boleh bu
DM : A nama lengkapnya siapa?
P : A aja
DM : Umurnya berapa A?
P : 29 tahun
DM : tanggal lahirnya ingat gak?
P : lahir tahun 1988, kalo tanggal 4 bulan 5
DM : A rumahnya dimana?
P : di Lampung Tengah
DM : A dirumah tinggal sama siapa?
P : sama istri dan anak saya
DM : ingat ga kesini dianter sama siapa?
P : sama polisi dan mertua saya
DM : A tahu ga kita lagi dimana?
P : tahu ini di rumah sakit jiwa
DM : coba A lihat cuaca di luar, kalo dilihat dari cuacanya kira-kira pagi, siang
atau malam?
P : sekarang siang
DM : tahu ga jam berapa?
P : mungkin jam 11an
DM : tadi pagi sarapan apa A?

9
P : makan nasi pake telor sama sayur kangkung
DM : A disini kalo mandi harus disuruh sama perawat ya?
P : ga kalo mandi ya mandi sendiri ga disuruh
DM : kita balik lagi, ingat ga A datang kesini karena apa?
P : karena saya ngamuk
DM : ngamuk kayak mana A?
P : yaa ngamuk sama marah-marah
DM : memangnya A marah karena apa?
P : saya marah sama tetangga saya
DM : marah karena apa?
P : karena tetangga saya ini selalu menjelek-jelakan saya
DM : semua orang yang menjelekkan bapak?
P : ga semua, hanya tetangga saya ini. Saya merasa dia terus menjelekkan
saya.
DM : sebelum bapak marah apa bapak mendengar suara-suara?
P : iya
DM : Suara itu bilang apa pak?
P : yaa menyuruh saya untuk marah-marah
DM : kapan H mulai mendengar suara itu? Sering dengarnya?
P : baru beberapa kali
DM : kalo melihat bayangan yang ga bias dilihat orang lain pernah ga?
P : ga pernah
DM : merasa ada yang menyentuh kulitnya ada ga?
P : ga ada
DM : rasa aneh saat minum misalkan air putih jadi rasa manis?
P : ga pernah
DM : pernah ga A merasa kalo orang disekitar A ada yang ngomongin?
P : tidak semua orang hanya tetangga saya itu sering membicarakan saya
(Waham rujukan)
DM : pernah ga A merokok, minum alkohol?
P : iya pernah
DM : sampai sekarang masih?

10
P : merokok saja yang masih
DM : kalo pil gitu pernah ga?
P : ga pernah sama sekali, ga berani saya
DM : A tau ga ini apa? (menunjuk jam tangan)
P : tau jam tangan. (ilusi tidak ada)
DM : A merasa ga punya kelebihan yang tidak dimiliki orang lain?
P : ga ada
DM : ada ga A merasa kalo bentuk tangannya aneh atau berubah?
P : ga pernah ya tangan saya kayak gini aja
DM : A merasa kalo ruangan ini jadi sempit atau luas pernag ga?
P : ga pernah sama sekali
DM : A masih inget temen-temennya pas SD?
P : ada taufik ada dino
DM : kan A tamat SMP berarti bias hitung hitungan dong?
P : bisa lah
DM : yaudah coba 100 kurang 7 berapa?
P : hemm 93
DM : kalo dikurang 7 lagi berapa?
P : 81 ya
DM : coba A baca tulisan ini dan lakukan perintahnya
P : angkat tangan kiri (sambil melakukan)
DM : nah coba A tulis namanya disini
P : (melakukan dengan benar)
DM : bias ga gambar jam, buat jam 12 pas
P : (melakukan dengan benar)
DM : sekarang kita ke pribahasa yaa, tau ga arti udang dibalik batu?
P : ya udangnya ditindih batu
DM : ringan tangan apa artinya?
P : kasar
DM : apa persamaan jeruk sama apel?
P : sama-sama diatas buahnya

11
DM : misalkan A lagi dijalan terus keujanan, setelah itu A berteduh disana ada
baju kering sedangkan baju A basah. Gimana?
P : saya tetap pake baju saya walaupun basah
DM : ya udah A, ada yang mau ditanya lagi tidak?
P : tidak ada
DM : oke terimakasih A kembali lagi keruangan ya
P : iyaa

12