Anda di halaman 1dari 40

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

LAPORAN HARUS DIKIRIM AWAL BULAN


Nama Faskes : ______________________________
Nama Kabupaten : Tasikmalaya TRIWULAN :___________________ Jumlah tersangka TB
Nama Provinsi : Jawa Barat TAHUN :___________________ Jumlah suspek yang di periksa sputum
Alamat email : laptbtasikmalaya@gmail.com

Nomor Identitas Berat


Jenis Umur Alamat Lengkap Tinggi Dirujuk Tipe
No Tgl Didaftar Nama Pasien Kependudukan Tanggal lahir Badan
Kelamin (Tahun) (Cukup Nama Desa) Badan (cm) Oleh Penderita
(NIK) (Kg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
LAPORAN TB FASILITAS KESEHATAN

:..
:

Pemeriksaan Contoh Uji


Klasifikasi Penyakit Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Klasifikasi
Berdasarkan Skoring TB Tanggal Mulai Hasil
Paduan OAT
Status HIV Anak Pengobatan Hasil Hasil Hasil Hasil
Ekstra Paru (Kat.1, 2, 4) Hasil No No No No
pada Saat (0-13) (HH/BB/TTTT) No.Reg Biakan/ Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosk Reg Lab Mikrosk
Paru (sebutkan Didiagnosis Mikrosk pis pis opis opis
Lab TCM
Lokasinya) ofis

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM
Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Dipindah ke
Tanggal Keterangan
Hasil Tanggal DM Terapi DM TB.03 RO
(HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
LAPORAN HARUS DIKIRIM AWAL BULAN
Nama Faskes : ______________________________
Nama Kabupaten : Tasikmalaya TRIWULAN
Nama Provinsi : Jawa Barat TAHUN
Alamat email : laptbtasikmalaya@gmail.com

Nomor Identitas
Jenis Umur
No Tgl Didaftar Nama Pasien Kependudukan Tanggal lahir
Kelamin (Tahun)
(NIK)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAPO

:___________________ Jumlah tersangka TB :..


:___________________ Jumlah suspek yang di periksa sputum :

Klasifikasi Penyakit Klasifikasi


Berat Berdasarkan
Alamat Lengkap Tinggi Dirujuk Tipe
Badan Status HIV
(Cukup Nama Desa) Badan (cm) Oleh Penderita
(Kg) Ekstra Paru pada Saat
Paru (sebutkan Didiagnosis
Lokasinya)
8 9 10 11 12 13 14 15
LAPORAN TB FASILITAS KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji


Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5
Skoring TB Tanggal Mulai
Paduan OAT Hasil
Anak Pengobatan Hasil Hasil Hasil
(Kat.1, 2, 4) No No No
(0-13) (HH/BB/TTTT) Hasil
No.Reg Biakan/ Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosk
Mikrosk pis pis opis
Lab TCM
ofis
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Hasil Tanggal
No Hasil Tanggal
Mikrosk (HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
Reg Lab dianjurkan
opis

28 29 30 31 32 33 34 35 36
Kegiatan TB-DM

Dipindah ke
Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO

37 38 39 40
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
LAPORAN HARUS DIKIRIM AWAL BULAN
Nama Faskes : ______________________________
Nama Kabupaten : Tasikmalaya TRIWULAN
Nama Provinsi : Jawa Barat TAHUN
Alamat email : laptbtasikmalaya@gmail.com

Nomor Identitas
Jenis Umur
No Tgl Didaftar Nama Pasien Kependudukan Tanggal lahir
Kelamin (Tahun)
(NIK)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAP

:___________________ Jumlah tersangka TB :..


:___________________ Jumlah suspek yang di periksa sputum :

Klasifikasi Penyakit
Berat
Alamat Lengkap Tinggi Dirujuk Tipe
Badan
(Cukup Nama Desa) Badan (cm) Oleh Penderita
(Kg) Ekstra Paru
Paru (sebutkan
Lokasinya)
8 9 10 11 12 13 14
LAPORAN TB FASILITAS KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji


Klasifikasi Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3
Berdasarkan Skoring TB Tanggal Mulai
Paduan OAT Hasil
Status HIV Anak Pengobatan Hasil Hasil
(Kat.1, 2, 4) No No
pada Saat (0-13) (HH/BB/TTTT) Hasil
Didiagnosis No.Reg Biakan/ Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosko
Mikrosk pis pis
Lab TCM
ofis
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
n Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Hasil Hasil Tanggal


No No Hasil Tanggal
Mikrosk Mikrosk (HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK
Reg Lab Reg Lab dianjurkan
opis opis

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
B-HIV Kegiatan TB-DM
Layanan PDP
Dipindah ke
Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO
ART

36 37 38 39 40
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
LAPORAN HARUS DIKIRIM AWAL BULAN
Nama Faskes : ______________________________
Nama Kabupaten : Tasikmalaya TRIWULAN
Nama Provinsi : Jawa Barat TAHUN
Alamat email : laptbtasikmalaya@gmail.com

Nomor Identitas
Jenis Umur
No Tgl Didaftar Nama Pasien Kependudukan Tanggal lahir
Kelamin (Tahun)
(NIK)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAPO

:___________________ Jumlah tersangka TB :..


:___________________ Jumlah suspek yang di periksa sputum :

Klasifikasi Penyakit Klasifikasi


Berat Berdasarkan
Alamat Lengkap Tinggi Dirujuk Tipe
Badan Status HIV
(Cukup Nama Desa) Badan (cm) Oleh Penderita
(Kg) Ekstra Paru pada Saat
Paru (sebutkan Didiagnosis
Lokasinya)
8 9 10 11 12 13 14 15
LAPORAN TB FASILITAS KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji


Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5
Skoring TB Tanggal Mulai
Paduan OAT Hasil
Anak Pengobatan Hasil Hasil Hasil
(Kat.1, 2, 4) No No No
(0-13) (HH/BB/TTTT) Hasil
No.Reg Biakan/ Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosk
Mikrosk pis pis opis
Lab TCM
ofis
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Hasil Tanggal
No Hasil Tanggal
Mikrosk (HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
Reg Lab dianjurkan
opis

28 29 30 31 32 33 34 35 36
Kegiatan TB-DM

Dipindah ke
Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO

37 38 39 40
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
LAPORAN HARUS DIKIRIM AWAL BULAN
Nama Faskes : ______________________________
Nama Kabupaten : Tasikmalaya TRIWULAN
Nama Provinsi : Jawa Barat TAHUN
Alamat email : laptbtasikmalaya@gmail.com

Nomor Identitas
Jenis Umur
No Tgl Didaftar Nama Pasien Kependudukan Tanggal lahir
Kelamin (Tahun)
(NIK)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAPO

:___________________ Jumlah tersangka TB :..


:___________________ Jumlah suspek yang di periksa sputum :

Klasifikasi Penyakit Klasifikasi


Berat Berdasarkan
Alamat Lengkap Tinggi Dirujuk Tipe
Badan Status HIV
(Cukup Nama Desa) Badan (cm) Oleh Penderita
(Kg) Ekstra Paru pada Saat
Paru (sebutkan Didiagnosis
Lokasinya)
8 9 10 11 12 13 14 15
LAPORAN TB FASILITAS KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji


Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5
Skoring TB Tanggal Mulai
Paduan OAT Hasil
Anak Pengobatan Hasil Hasil Hasil
(Kat.1, 2, 4) No No No
(0-13) (HH/BB/TTTT) Hasil
No.Reg Biakan/ Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosk
Mikrosk pis pis opis
Lab TCM
ofis
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Hasil Tanggal
No Hasil Tanggal
Mikrosk (HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
Reg Lab dianjurkan
opis

28 29 30 31 32 33 34 35 36
Kegiatan TB-DM

Dipindah ke
Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO

37 38 39 40
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
LAPORAN HARUS DIKIRIM AWAL BULAN
Nama Faskes : ______________________________
Nama Kabupaten : Tasikmalaya TRIWULAN
Nama Provinsi : Jawa Barat TAHUN
Alamat email : laptbtasikmalaya@gmail.com

Nomor Identitas
Jenis Umur
No Tgl Didaftar Nama Pasien Kependudukan Tanggal lahir
Kelamin (Tahun)
(NIK)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAPO

:___________________ Jumlah tersangka TB :..


:___________________ Jumlah suspek yang di periksa sputum :

Klasifikasi Penyakit Klasifikasi


Berat Berdasarkan
Alamat Lengkap Tinggi Dirujuk Tipe
Badan Status HIV
(Cukup Nama Desa) Badan (cm) Oleh Penderita
(Kg) Ekstra Paru pada Saat
Paru (sebutkan Didiagnosis
Lokasinya)
8 9 10 11 12 13 14 15
LAPORAN TB FASILITAS KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji


Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5
Skoring TB Tanggal Mulai
Paduan OAT Hasil
Anak Pengobatan Hasil Hasil Hasil
(Kat.1, 2, 4) No No No
(0-13) (HH/BB/TTTT) Hasil
No.Reg Biakan/ Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosk
Mikrosk pis pis opis
Lab TCM
ofis
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Hasil Tanggal
No Hasil Tanggal
Mikrosk (HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
Reg Lab dianjurkan
opis

28 29 30 31 32 33 34 35 36
Kegiatan TB-DM

Dipindah ke
Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO

37 38 39 40
LAPORA
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
LAPORAN HARUS DIKIRIM AWAL BULAN
Nama Faskes : PUSKESMAS CIAWI
Nama Kabupaten : Tasikmalaya TRIWULAN :__I (Jan.Peb,Mart)___________ Jumlah tersangka TB :42,66,35
Nama Provinsi : Jawa Barat TAHUN :__2017_________________ Jumlah suspek yang di periksa sputum :42,66,35
Alamat email : laptbtasikmalaya@gmail.com

Tinggi Badan (cm)


Berat Badan (Kg)
Klasifikasi Penyakit Klasifikasi

Kelamin

(Tahun)
Nomor Identitas Berdasarkan Skoring TB

Umur
Jenis
Alamat Lengkap Dirujuk Tipe
No Tgl Didaftar Nama Pasien Kependudukan Tanggal lahir Status HIV Anak
(Cukup Nama Desa) Oleh Penderita
(NIK) pada Saat (0-13)
Ekstra Paru Didiagnosis
Paru (sebutkan
Lokasinya)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 9/1/17. JAJA 3206361504730003. L 43 15-04-1973. KERTAMUKTI 68 170 FASKES BARU PARU
2 9/1/17. ABDUL HALIM L 15 11-09-2001, BUGEL 40 150 FASKES BARU PARU
3 12/1/17. FATMA RAHMAYANTI P 17 28-09-1999. PAKEMITANKIDUL 47 152 FASKES BARU PARU
4 16/1/17. WIDAWATI P 22 09-06-1994. GOMBONG 32 150 FASKES BARU PARU
5 19/1/17. ANIS FIRDAUS 3206364407940001. P 22 04-07-1994. PAKEMITANKIDUL 35 150 FASKES BARU PARU
6 30/1/17. UU BARNAS 3206362201770001. L 40 22-01-1977. KURNIABAKTI 50 156 FASKES BARU PARU
7 2/2/17. NUNUNG 320636630385002. P 52 23-03-1965. BUGEL 61 155 FASKES BARU PARU
8 13/217. ABDUL GANI 3206362003770001. L 39 23-03-1977. MARGASARI 49 170 FASKES BARU PARU
9 16/2/17. YADI MULYADI L 36 27-05-1981. SUKAMANTRI 65 160 FASKES BARU PARU
10 20/2/17. RAHMAT 3206362609980001. L 17 26-09-1998. GOMBONG 58 160 FASKES BARU PARU
11 20/2/17. YAYAT 3206360107600066. L 56 01-07-1960. GOMBONG 48 155 FASKES BARU PARU
12 8/3/17. DINI SRIM RAHAYU P 24 23-06-1993. KURNIABAKTI 92 165 FASKES PINDAHAN LIMFA
13 13/3/17. ENDAD DADI 320636079710002. L 45 07-09-1971. SUKAMANTRI 40 160 FASKES BARU PARU
14 30/3/17. MUHAMMAD ROBI L 5 22-05-2012. PAKEMITANKIDUL 18 115 FASKES BARU PARU 6
15 30/3/17. EMO 3206360107460001. L 71 01-07-1946. KURNIABAKTI 38 155 FASKES BARU PARU
16 30/3/17. AI SUNARSIH P 59 10-10-1957. PAKEMITAN 39 167 FASKES BARU PARU
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAPORAN TB FASILITAS KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Tanggal Mulai
Paduan OAT
Pengobatan Hasil Tanggal
(Kat.1, 2, 4) Hasil
(HH/BB/TTTT) Hasil Hasil Hasil Hasil (HH/BB/TTTT)
Hasil No No No No Tanggal
No.Reg Biakan/ Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosk Reg Lab Mikrosk dianjurkan
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK
Mikrosk pis pis opis opis
Lab TCM
ofis
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
09-01-2017. KAT.1 18 2+ NEG 16-01-2017. 16-01-2017. NEG
09-01-2017. KAT.1 20 NEG NEG
12-01-2017. KAT.1 24 3+ NEG 19-01-2017. 19-01-2017. NEG
16-01-2017. KAT.1 37 1+ NEG 09-03-2017. 09-03-2017. NEG
19-01-2017. KAT.1 40 3+ 2+ 19-01-2017. 19-01-2017. NEG
30-01-2017. KAT.1 59 1+ NEG
02-02-2017. KAT.1 98 NEG NEG
13-02-2017. KAT.1 110 1+
16-02-2017. KAT.1 135 1+
20-02-2017. KAT.1 191 NEG
20-02-2017. KAT.1 192 NEG
11-01-2017. KAT.1 0 NEG
13-03-2017. KAT.1 235 3+
30-03-2017. KAT.3 x x
30-03-2017. KAT.1 335 1+
30-03-2017. KAT.1 336 1+
TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan PDP
Dipindah ke
Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO
ART

36 37 38 39 40