BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Identitas Penderita

Nama : An. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & tanggal Lahir : Banjarmasin, 1 September 2000

Umur : 17 tahun

B. Identitas Orangtua

Ayah Ibu

Nama : Tn. A Nama : Ny. Y

Umur : 39 tahun Umur : 38 tahun

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh Pasar Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Sungai Lulut Alamat : Sungai Lulut

II. ANAMNESIS

Aloanamnesis dengan : Pasien dan ibu kandung pasien

Tanggal/jam : 28 Agustus 2017 / 14. 54 WITA

1. Keluhan Utama

Demam

22
 23

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam. Demam timbul sejak 4 hari

sebelum masuk rumah sakit. Demam muncul secara mendadak dan dirasakan

naik turun. Demam dirasakan naik pada saat malam hari. Pasien juga

mengeluhkan sakit kepala sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit

kepala dirasakan diseluruh bagian kepala dan terasa seperti ditusuk-tusuk.

Selain itu, pasien mengeluhkan nyeri perut. Nyeri perut dirasakan terus-

menerus di bagian tengah perut. Pasien juga mengeluhkan mual bersamaan

dengan diawalinya demam. Pasien mengaku sudah tidak BAB selama 4 hari

pertama di rumah sakit. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan sejak

keluhan-keluhan tersebut muncul. Pasien tidak mengalami mimisan, muntah,

maupun gangguan BAK. Aktivitas dan tidur pasien terganggu karena keluhan

tersebut. Saat demam, pasien mengonsumsi Paracetamol yang dibeli di apotek.

Demam pasien berkurang beberapa jam, namun setelah itu demam kembali

muncul. Pasien mengaku sering mengonsumsi makanan maupun minuman

yang dibeli di pinggir jalan atau di sekolah. Pasien tidak pernah mengalami

keluhan yang serupa sebelumnya. Keluarga pasien tidak ada yang pernah

mengalami kejadian serupa, dan tidak terdapat riwayat alergi pada keluarga

pasien.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien

hanya pernah mengalami batuk, pilek, dan diare.

 24

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat antenatal : Ibu ANC di Puskesmas sebanyak 3 kali dan tidak

mengeluhkan kelainan apapun selama masa kehamilan.

Imunisasi Tetanus Toksoid (+)

Riwayat Natal :

Spontan/tidak spontan : Spontan belakang kepala

Nilai APGAR : Langsung menangis

Berat badan lahir : 3500 gram

Panjang badan lahir : 53 cm

Lingkar kepala : Ibu lupa

Penolong : Dokter

Tempat : RSUD Ulin Banjarmasin

Riwayat Neonatal : Kejang (-), ikterik (-), sianosis (-)

5. Riwayat Perkembangan

Tiarap : Ibu lupa

Merangkak : Ibu lupa

Duduk : Ibu lupa

Berdiri : Ibu lupa

Berjalan : 2 tahun

Saat ini : Pasien sudah bisa bergerak aktif, berbicara dengan normal.
 25

6. Riwayat Imunisasi : (Tulis umur)

Ulangan
Nama Dasar
(Umur dalam bulan)
(umur dalam bulan)
BCG 0

Polio 0 | 2 | 4 | 6

Hepatitis B 0 | 1 | 6

DPT 2 | 4 | 6

Campak 9

7. Makanan (Tulis jenis/kualitas, kuantitas dan umur)

Sejak lahir pasien minum ASI hingga usia 6 bulan. Dalam sehari pasien

minum ASI tidak menentu banyaknya. Setelah umur 6 bulan dilanjutkan dengan

susu formula dan bubur / nasi tim hingga usia 11 bulan. Dari umur 11 bulan

hingga sekarang, pasien mengonsumsi nasi, sayuran, dan lauk pauk. Pasien

mengonsumsi nasi, sayuran, dan lauk pauk sebanyak 3 kali sehari. Pasien juga

sering mengonsumsi jajanan makanan maupun minuman yang dibeli di pinggir

jalan.

Kesimpulan: Kuantitas makanan pasien baik, namun kualitas makanan pasien

kurang baik karena pasien sering mengonsumsi makanan yang dibeli di pinggir

jalan yang belum diketahui dengan pasti bagaimana higienitas dari makanan

tersebut.
 26

8. Riwayat Penyakit Keluarga

Iktisar Keturunan :

Garis Ibu Garis Ayah

Ket :

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien

Susunan Keluarga

No. Nama Umur L/P Jelaskan : Sehat, Sakit (apa)

Meninggal (umur,sebab)

1. Tn. A 39 tahun L Sehat

2. Ny. Y 38 tahun P Sehat

3. An. S 17 tahun L Sakit, Susp. Demam Tifoid

4. An. SA 13 tahun P Sehat

5. An. HA 6 tahun L Sehat

9. Riwayat Sosial Lingkungan

Pasien tinggal disebuah rumah dengan keluarga inti. Pasien tinggal bersama

dengan ayah dan ibunya beserta saudaranya. Pasien tidur di kamar sendiri.

Rumah pasien mempunyai ventilasi yang baik, 3 kamar tidur dan 1 kamar
 27

mandi di luar kamar. Jarak antara rumah dengan tetangga sangat dekat. Sumber

air untuk minum air dan memasak adalah air galon, sedangkan untuk mencuci

dan mandi menggunakan air PDAM. Rumah jauh dari tempat pembuangan

sampah maupun pabrik.

Kesimpulan: riwayat sosial lingkungan termasuk golongan menengah, tinggal

di daerah yang padat penduduk, dan kebersihan lingkungan cukup baik.

 28

III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 28 Agustus 2017)

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

2. Pengukuran

Tanda vital : Tekanan Darah: 100/60 mmHg

Nadi : 107 x/menit, kualitas: reguler, kuat angkat

Suhu : 37,5 C

Respirasi : 18 x/menit

SpO2 : 99% tanpa O2

Berat badan : 45 Kg

Panjang/tinggi badan : 170 cm

Lingkar lengan atas : 22 cm

Lingkar Kepala : 54,5 cm

3. Kulit : Warna : Sawo matang

Sianosis : Tidak ada

Hemangiom : Tidak ada

Turgor : Cepat kembali (<2 detik)

Kelembaban : Cukup

Pucat : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

4. Kepala : Bentuk : Normocephali

UUB : Tertutup
 29

UUK : Tertutup

Lain-lain : Tidak ada

Rambut : Warna : Hitam

Tebal/tipis : Tebal

Distribusi : Merata

Alopesia : Tidak ada

Lain-lain : Rontok (-)

Mata : Palpebra : Edem (-), hematom(-), cekung (-)

Alis dan bulu mata : Distribusi merata, tidak mudah dicabut

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterik (-/-)

Produksi air mata : Cukup

Pupil : Diameter : 3 mm / 3 mm

Simetris : Simetris

Reflek cahaya : Langsung (+/+)

Tidak langsung (+/+)

Kornea : Jernih

Telinga : Bentuk : Simetris

Sekret : Tidak ada

Serumen : Minimal

Nyeri : Tidak ada

Hidung : Bentuk : Simetris

Pernafasan Cuping Hidung: Tidak ada

 30

Epistaksis : Tidak ada

Sekret : Minimal, bening

Mulut : Bentuk : Simetris

Bibir : Mukosa bibir lembab, sianosis (-)

Gusi : Mudah berdarah (-), pembengkakan (-)

Gigi-geligi : Sesuai usia pertumbuhan

Lidah : Bentuk : Simetris

Pucat/tidak : Tidak pucat

Tremor/tidak : Tremor

Kotor/tidak : Kotor, di bagian tengah

Warna : Merah muda

Faring : Hiperemi : Tidak ada

Edem : Tidak ada

Membran/pseudomembran : Tidak ada

Tonsil : Warna : Merah muda

Pembesaran : Tidak ada

Abses/tidak : Tidak ada

Membran/pseudomembran : Tidak ada

5. Leher :

Vena Jugularis : Pulsasi : Teraba

Tekanan : Tidak ada peningkatan tekanan

Pembesaran kelenjar leher : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada

 31

Massa : Tidak ada

Tortikolis : Tidak ada

6. Toraks :

a. Dinding dada/paru

Inspeksi : Bentuk : Simetris (+/+)

Retraksi : Tidak ada

Dispnea : Tidak ada

Pernafasan : Torako-abdominal

Palpasi : Fremitus fokal: Simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara Napas Dasar : Bronkovesikuler

Suara Tambahan : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : Iktus : Tidak terlihat

Palpasi : Apeks : Teraba

Thrill : Tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea midsternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Murmur (-)

7. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : Agak cembung, distensi (-)

Lain-lain : Venektasi vena (-), hematom (-)

 32

Spider nevi (-), petekie (-), purpura (-),

Palpasi : Hati : Tidak teraba, nyeri tekan (-)

Lien : Tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ginjal : Tidak teraba, nyeri tekan (-)

Massa : Tidak teraba

Perkusi : Timpani/pekak : Timpani

Asites : Tidak ada

Auskultasi : Bising Usus (+) menurun, 5x/menit.

8. Ekstremitas :

Umum : Ekstremitas atas : Akral hangat (+), parese (-), edema (-) ,

petekie (-), hematom (-), purpura (-)

Ekstremitas bawah : Akral hangat (+), parese (-/-), edema (-),

petekie (-),hematom (-), purpura (-)

Neurologis :

Lengan Tungkai
Tanda Kiri Kanan Kiri
Kanan
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Refleks Fisiologis ++/++ ++/++ ++/++ ++/++
Refleks patologis - - - -
Sensibilitas + (baik) + (baik) + (baik) + (baik)
Tanda meningeal - - - -
9. Susunan Saraf : Tidak ada defisit neurologis

10. Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

11. Anus : Ada, tidak ada kelainan

 33

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 20 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,5 14,00 18,00 g/dL
Lekosit 4,6 4,00 10,5 rb/L
Eritrosit 4,91 4,00 5,50 Juta/L
Hematokrit 36,4 32,00 44,00 Vol%
Trombosit 126 150 450 ribu/L
RDW-CV 12,9 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 74,2 75.0-96.0 N
MCH 27,4 28,0 32,0 Pg
MCHC 37,0 33,0 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 53,5 50,0-70,0 %
Limfosit % 40,0 25,0-40,0 %
MID% 6,5 4,0-11,0 %
Gran# 2,50 2,5-7,0 ribu/ul
Limfosit# 1,8 1,25-4,00 ribu/ul
MID# 0,3 ribu/ul

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 21 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,8 14,00 18,00 g/dL
Lekosit 4,1 4,00 10,5 rb/L
Eritrosit 4,52 4,00 5,50 Juta/L
Hematokrit 35,5 32,00 44,00 Vol%
Trombosit 139 150 450 ribu/L
RDW-CV 13 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 78,6 75.0-96.0 N
MCH 28,3 28,0 32,0 Pg
MCHC 36 33,0 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 62,1 50,0-70,0 %
Limfosit % 31,1 25,0-40,0 %
MID% 6,8 4,0-11,0 %
Gran# 2,5 2,5-7,0 ribu/ul
Limfosit# 1,3 1,25-4,00 ribu/ul
 34

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

MID# 0,3 ribu/ul

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 22 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,9 14,00 18,00 g/dL
Lekosit 5,18 4,00 10,5 rb/L
Eritrosit 5,19 4,00 5,50 Juta/L
Hematokrit 40,9 32,00 44,00 Vol%
Trombosit 159 150 450 ribu/L
RDW-CV 11,8 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 78,9 75.0-96.0 N
MCH 24,9 28,0 32,0 Pg
MCHC 31,5 33,0 37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0,1 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,2 1,0-3,0 %
Gran% 60,5 50,0-70,0 %
Limfosit % 29,5 25,0-40,0 %
Monosit% 9,7 3,0-9,0 %
Basofil# 0,01 <1 ribu/ul
Eosinofil# 0,01 <3 ribu/ul
Gran# 3,13 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,53 1,25-4,0 ribu/ul
Monosit# 0,50 0,30-1,00 ribu/ul

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 23 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,2 14,00 18,00 g/dL
Lekosit 5,8 4,00 10,5 rb/L
Eritrosit 4,24 4,00 5,50 Juta/L
Hematokrit 33,5 32,00 44,00 Vol%
Trombosit 174 150 450 ribu/L
RDW-CV 13,2 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 79,1 75.0-96.0 N
MCH 28,7 28,0 32,0 Pg
 35

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

MCHC 36,4 33,0 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 66,3 50,0-70,0 %
Limfosit % 28,6 25,0-40,0 %
MID% 5,1 4,0-11,0 %
Gran# 3,8 2,5-7,0 ribu/ul
Limfosit# 1,7 1,25-4,00 ribu/ul
MID# 0,3 ribu/ul
IMUNO-SEROLOGI
TUBEX TF 7 Positif: >=4

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 24 Agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,5 14,00 18,00 g/dL
Lekosit 5,7 4,00 10,5 rb/L
Eritrosit 4,65 4,00 5,50 Juta/L
Hematokrit 36,7 32,00 44,00 Vol%
Trombosit 176 150 450 ribu/L
RDW-CV 12,3 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 78,9 75.0-96.0 N
MCH 24,7 28,0 32,0 Pg
MCHC 31,3 33,0 37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0,1 0,0-1,0 %
Eosinofil% 0,1 1,0-3,0 %
Gran% 59,2 50,0-70,0 %
Limfosit % 31,8 25,0-40,0 %
Monosit% 8,8 3,0-9,0 %
Basofil# 0,01 <1 ribu/ul
Eosinofil# 0,01 <3 ribu/ul
Gran# 3,37 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,8 1,25-4,0 ribu/ul
Monosit# 0,50 0,30-1,00 ribu/ul
IMUNO-SEROLOGI
IgM Anti Dengue Negative Negative
IgG Anti Dengue Negative Negative
URINALISA
Warna-Kekeruhan Kuning-Jernih Kuning-Jernih
BJ 1,010 1,005-1,030
pH 7,0 5,0-6,5
 36

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Keton Negative Negative
Protein-Albumin Negative Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah Samar Negative Negative
Nitrit Negative Negative
Urobilinogen 1,0 0,1-1,0
Leukosit Negative Negative
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 0-2 0-3
Eritrosit 0-2 0-2
Silinder Negative Negative
Epithel 1+ 1+
Bakteri Negative Negative
Kristal Negative Negative
Lain-lain Negative Negative

V. RESUME

Nama : An. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 17 tahun

Berat badan : 45 kg

Keluhan Utama : Demam

Uraian:

Pasien mengalami demam sejak 4 hari SMRS, bersifat mendadak dan

naik turun. Demam naik teurtama saat malam hari.

Pasien mengeluhkan sakit kepala hilang timbul sejak 4 hari SMRS.

Pasien mengeluhkan nyeri perut di bagian tengah perut sejak 4 hari

SMRS.
 37

Pasien mengeluhkan mual sejak 1 hari SMRS, dan pasien juga

mengalami penurunan nafsu makan.

Pasien mengaku sudah tidak BAB selama 4 hari pertama di rumah

sakit.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Denyut Nadi : 107 kali/menit, regular, kuat angkat

Pernafasan : 18 kali/menit

Suhu : 37,5 C

Kulit : anemis(-), sianosis (-), turgor kembali cepat

Kepala : normosefali, UUB dan UUK menutup

Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)

Telinga : benjolan (-), nyeri (-)

Hidung : simetris, benjolan (-), sekret (-)

Mulut : Lidah tremor (+), lidah kotor di bagian tengah (+)

Toraks/Paru : pernapasan torako-abdominal, retraksi (-), rh (-), wh(-)

Jantung : denyut jantung reguler (+), murmur (-)

Abdomen : distensi (-), nyeri tekan (-), bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat (+), pucat (-), parese (-)

Susunan saraf : tidak ada deficit neurologis

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan

 38

Anus : ada, tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi: Anemia (Hb = 11,5 g/dl), trombositopenia (126.000ribu/L)

Tubex TF: (+) dengan nilai 7

IgM dan IgG anti dengue: Negatif

Urinalisis: Normal

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : Demam tifoid

VII. STATUS GIZI

Berdasarkan skor CDC : (Gizi kurang)

BBI = 57 kg
Status gizi : BBI x 100% = 78,9%
BBS
39
 40

VIII. Follow Up
28-08-2017 29-08-2017 30-08-2017 31-08-2017
S Demam - + + -
Nyeri kepala + + + -
Mual - - - -
Muntah - - - -
Nyeri perut Nyeri ulu hati Nyeri ulu hati - -
(<) (<)
Konstipasi - - - -
Intake makanan Per oral (baik) Per oral (baik) Per oral (baik) Per oral (baik)
O Kesadaran CM CM CM CM
Tekanan Darah 110/80 mmHg 110/70 mmHg 100/70 mmHg 100/80 mmHg
(mmHg)
Denyut nadi 109x/menit 105x/menit 98x/ment 90x/menit
(kali/menit)
Frekuensi nafas 20x/menit 24x/menit 20x/menit 20x/menit
(kali/menit)
Suhu (oC) 37,3oC 37,4oC 36,8oC 36,3oC
ABDOMEN
Inspeksi Datar Datar Datar Datar
Palpasi Nyeri tekan Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
(+) regio
epigastrium
Perkusi Timpani Timpani Timpani Timpani
Auskultasi Bising usus Bising usus Bising usus Bising usus
(+) (+) (+) (+)
MULUT Lidah kotor Lidah kotor Lidah kotor (-) Lidah kotor (-)
(+) (+)

A 1. Demam tifoid
P Ciprofloxacin 2x500 mg (H- - - -
5)
Omeprazole 1x20 mg 1x20 mg 1x20 mg 1x20 mg
Paracetamol (k/p suhu 3x500 mg 3x500 mg 3x500 mg 3x500 mg
>38oC)