CEKLIST PERLENGKAPAN PENYIMPAN BARANG DINAS KESEHATAN KAB.

PULANG PISAU

No Kelengkapan Berkas Ada Tidak ada

1 Fotocopy Nota/Kwitansi pembelian barang
Jumlah nilai sesuai dengan rincian barang di Nota/Kwitansi
2 pembelian barang
3 Kesesuaian harga barang
4 BAST dari Penyedia Barang (Toko/CV/PT, dll)
5 Penyerahan Barang dari PPTK ke Penyimpan Barang
Tanda terima/bukti penyerahan barang dari panitia ke
6 peserta (untuk yang bersifat pertemuan)

dikeluarkan,
Pulang Pisau, /./2016

Penyimpan barang
Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

Yulira Margareth, S. Kep

NIP. 19870704 201001 2 012

CEKLIST PERLENGKAPAN PENYIMPAN BARANG DINAS KESEHATAN KAB. PULANG PISAU

No Kelengkapan Berkas Ada Tidak ada

1 Fotocopy Nota/Kwitansi pembelian barang

2 Jumlah nilai sesuai dengan rincian barang di Nota/Kwitansi

pembelian barang
3 Kesesuaian harga barang
4 BAST dari Penyedia Barang (Toko/CV/PT, dll)
5 Penyerahan Barang dari PPTK ke Penyimpan Barang
Tanda terima/bukti penyerahan barang dari panitia ke
6 peserta (untuk yang bersifat pertemuan)

dikeluarkan,
Pulang Pisau, /./2016

Penyimpan barang
Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau
 Yulira Margareth, S. Kep
NIP. 19870704 201001 2 012
EHATAN KAB. PULANG PISAU

Keterangan

dikeluarkan,
ang Pisau, /./2016

Penyimpan barang
Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

Yulira Margareth, S. Kep

NIP. 19870704 201001 2 012

EHATAN KAB. PULANG PISAU

Keterangan

dikeluarkan,
ang Pisau, /./2016

Penyimpan barang
Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau
 Yulira Margareth, S. Kep
NIP. 19870704 201001 2 012
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini ... Tanggal ... Bulan ..... Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : MIMIWATI, SKM
Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Pulang Pisau
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama :
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. W.A.D Duha Komplek Perkantoran Rey 4 Pulang Pisau
Bertindak untuk atas nama TokoPulang Pisau
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menerima penyediaan barang di bulan ..2016

pada Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan Baik
dan Lengkap dari PIHAK KEDUA Sesuai dengan Pesanan/Nota Tanggal
Bulan Tahun 2016.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini di buat dalam rangkap 2
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Toko. PPTK

Meterai 6000 Meterai 6000

Pemilik Toko dan cap toko NIP

NB : Materai selang seling

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : MIMIWATI, SKM
Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Bertindak untuk dan atas nama Pemrintah Daerah Kabupaten Pulang Pisau
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama : Ayu Kencana Dewi

Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Oberlin Metar Pulang Pisau
Bertindak untuk atas nama Toko SINAR KENCANA Pulang Pisau
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menerima penyediaan barang Alat Tulis Kantor di bulan Januari
2016 pada Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan Baik
dan Lengkap dari PIHAK KEDUA, Sesuai dengan Pesanan/Nota Tanggal 2
Bulan Januari Tahun 2016.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini di buat dalam rangkap 2
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPTK

MIMIWATI, SKM (.)

NIP. 19690906 198903 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : MIMIWATI, SKM
Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Pulang Pisau
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama : Normi
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Pasar Patanak Pulang Pisau
Bertindak untuk atas nama Toko RONA ABADI Pulang Pisau
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menerima penyediaan barang Alat Listrik dan Elektronik di bulan
Januari 2016 pada Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan
Baik dan Lengkap dari PIHAK KEDUA, Sesuai dengan Pesanan/Nota Tanggal 2 bulan
Januari Tahun 2016.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini di buat dalam rangkap 2
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPTK Toko

MIMIWATI, SKM (.)

NIP. 19690906 198903 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Tanggal Sebelas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : MIMIWATI, SKM
Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Pulang Pisau
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama :
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Oberlin Metar Pulang Pisau
Bertindak untuk atas nama Toko SHEILA COSMETIC Pulang Pisau
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menerima penyediaan barang Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih di bulan
Januari 2016 pada Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan Baik dan Lengkap
dari PIHAK KEDUA, Sesuai dengan Pesanan/Nota Tanggal 11 bulan Januari Tahun 2016.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini di buat dalam rangkap 2
(dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPTK Toko

MIMIWATI, SKM (..)

NIP. 19690906 198903 2 001
 Pembersih di bulan
n Baik dan Lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
Jl. WAD Dhuha Komplek Perkantoran Rey IV Pulang Pisau

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MASUK

Nomor :
Pada hari ini ... Tanggal . Bulan ... Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : MIMIWATI, SKM
Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama : Yulira Margareth, S. Kep

Jabatan : Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau
Alamat : Jl. W.A.D Duha Komplek Perkantoran Rey 4 Pulang Pisau
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan barang untuk kegiatan .. Untuk bulan.

di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan Baik dan
Lengkap kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan Rincian barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PPTK Penyimpan Barang

MIMIWATI, SKM YULIRA MARGARETH, S. Kep

NIP. 19690906 198903 2 001 NIP. 19870704 200101 2 012
bulan.
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MASUK

Nomor : 004/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016
Pada hari ini Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : MIMIWATI, SKM
Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama : STEPANUS PARNO, S. Kep

Jabatan : Penyimpan Barang Puskesmas Bereng
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan barang Alat Tulis Kantor untuk kegiatan Operasional Puskesmas
untuk bulan Januari 2016 di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan
Baik dan Lengkap kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan Rincian barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PPTK Penyimpan Barang

MIMIWATI, SKM STEPANUS PARNO, S. Kep

NIP. 19690906 198903 2 001 NIP. 19810817 200501 1 013
nal Puskesmas
ngan Keadaan
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MASUK

Nomor : 004/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016
Pada hari ini Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : MIMIWATI, SKM
Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama : STEPANUS PARNO, S. Kep

Jabatan : Penyimpan Barang Puskesmas Bereng
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan barang Alat Listrik dan Elektronik untuk kegiatan Operasional Puskesmas
untuk bulan Januari 2016 di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan Baik dan
Lengkap kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan Rincian barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPTK Penyimpan Barang

MIMIWATI, SKM STEPANUS PARNO, S. Kep

NIP. 19690906 198903 2 001 NIP. 19810817 200501 1 013
Operasional Puskesmas
ngan Keadaan Baik dan
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MASUK

Nomor : 067/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016
Pada hari ini Tanggal Dua Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : MIMIWATI, SKM
Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama : STEPANUS PARNO, S. Kep

Jabatan : Penyimpan Barang Puskesmas Bereng
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan barang Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih untuk kegiatan Operasio
Puskesmas untuk bulan Januari 2016 di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan
dan Baik dan Lengkap kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan Rincian barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPTK Penyimpan Barang

MIMIWATI, SKM STEPANUS PARNO, S. Kep

NIP. 19690906 198903 2 001 NIP. 19810817 200501 1 013
ih untuk kegiatan Operasional
ng Pisau dengan Keadaan Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
Jl. WAD Dhuha Komplek Perkantoran Rey IV Pulang Pisau

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG KELUAR

Nomor :
Pada hari ini ... Tanggal . Bulan ... Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : Yulira Margareth, S. Kep
Jabatan : Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau
Alamat : Jl. W.A.D Duha Komplek Perkantoran Rey 4 Pulang Pisau
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama : MIMIWATI, SKM

Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. W.A.D Duha Komplek Perkantoran Rey 4 Pulang Pisau
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan barang untuk kegiatan ..di

lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan Baik dan
Lengkap kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan Rincian barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Penyimpan Barang PPTK

STEPANUS PARNO, S. Kep MIMIWATI, SKM

NIP. 19810817 200501 1 013 NIP. 19690906 198903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG KELUAR

Nomor : 011/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016
Pada hari ini Tanggal Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : Stepanus Parno, S. Kep
Jabatan : Penyimpan Barang Puskesmas Bereng
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama : MIMIWATI, SKM

Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan barang Alat Tulis Kantor untuk kegiatan Operasional Puskesmas
untuk bulan Januari 2016 di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan
Baik dan Lengkap kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan Rincian barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Penyimpan Barang PPTK

STEPANUS PARNO, S. Kep MIMIWATI, SKM

NIP. 19810817 200501 1 013 NIP. 19690906 198903 2 001
nal Puskesmas
ngan Keadaan
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG KELUAR

Nomor : 011/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016
Pada hari ini Tanggal Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : STEPANUS PARNO, S. Kep
Jabatan : Penyimpan Barang Puskesmas Bereng
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama : MIMIWATI, SKM

Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. W.A.D Duha Komplek Perkantoran Rey 4 Pulang Pisau
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan barang Alat Listrik dan Elektronik untuk kegiatan Operasional Puskesmas
untuk bulan Januari 2016 di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan Baik dan
dan Lengkap kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan Rincian barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Penyimpan Barang PPTK

STEPANUS PARNO, S. Kep MIMIWATI, SKM

NIP. 19810817 200501 1 013 NIP. 19690906 198903 2 001
Operasional Puskesmas
ngan Keadaan Baik dan
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG KELUAR

Nomor : 067/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016
Pada hari ini Tanggal Dua Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : STEPANUS PARNO, S. Kep
Jabatan : Penyimpan Barang Puskesmas Bereng
Alamat : Jl. Tajahan Antang RT IV Bereng, Pulang Pisau
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU ;

2 Nama : MIMIWATI, SKM

Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. W.A.D Duha Komplek Perkantoran Rey 4 Pulang Pisau
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan barang Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih untuk kegiatan
Operasional Puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau dengan Keadaan Baik
dan lengkap kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan Rincian barang terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dalam rangkap 3 (tiga) untuk di
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Penyimpan Barang PPTK

STEPANUS PARNO, S. Kep MIMIWATI, SKM

NIP. 19810817 200501 1 013 NIP. 19690906 198903 2 001
ih untuk kegiatan
gan Keadaan Baik
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :

TANGGAL :

Satuan
No. Uraian Kuantitas Harga Satuan
Ukuran
 Jumlah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Toko PPTK.

.
NIP. .
Total Harga
AK KESATU
.

.
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 004/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016

TANGGAL : 02 JANUARI 2016

Satuan
No. Uraian Kuantitas Harga Satuan
Ukuran
. HVS Folio F4 Rim 2 Rp 50,000.00
. Tinta Komputer Hitam DP 40 Kotak 3 Rp 30,000.00
. Tinta Komputer Warna DP 41 Kotak 2 Rp 30,000.00
. Pulpen Snowman Buah 8 Rp 4,500.00
. Pulpen Pilot Buah 1 Rp 4,000.00
. Stopmap Snelhecter Kertas Buah 15 Rp 2,000.00
. Map Plastik Buah 15 Rp 8,000.00
. Buku Tulis Folio Buah 10 Rp 20,000.00
. Spidol Buah 5 Rp 10,000.00
. Buku Tulis Kecil Buah 6 Rp 10,000.00
. Amplop Dinas (Uk A3) Pak 2 Rp 40,000.00
Jumlah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Toko SINAR KENCANA PPTK Puskesmas Bereng

(.) MIMIWATI, SKM

NIP. 19690906 198903 2 001
 Total Harga

Rp 100,000.00
Rp 90,000.00
Rp 60,000.00
Rp 36,000.00
Rp 4,000.00
Rp 30,000.00
Rp 120,000.00
Rp 200,000.00
Rp 50,000.00
Rp 60,000.00
Rp 80,000.00
Rp 830,000.00

HAK KESATU
Puskesmas Bereng

MIWATI, SKM
90906 198903 2 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 004/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016

TANGGAL : 04 JANUARI 2016

Satuan
No. Uraian Kuantitas Harga Satuan
Ukuran
. HVS Folio F4 Rim 2 Rp 50,000.00
. Tinta Komputer Hitam DP 40 Kotak 3 Rp 30,000.00
. Tinta Komputer Warna DP 41 Kotak 2 Rp 30,000.00
. Pulpen Snowman Buah 8 Rp 4,500.00
. Pulpen Pilot Buah 1 Rp 4,000.00
. Stopmap Snelhecter Kertas Buah 15 Rp 2,000.00
. Map Plastik Buah 15 Rp 8,000.00
. Buku Tulis Folio Buah 10 Rp 20,000.00
. Spidol Buah 5 Rp 10,000.00
. Buku Tulis Kecil Buah 6 Rp 10,000.00
. Amplop Dinas (Uk A3) Pak 2 Rp 40,000.00
Jumlah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PPTK Puskesmas Bereng

STEPANUS PARNO, S. Kep MIMIWATI, SKM

NIP. 19810817 200501 1 013 NIP. 19690906 198903 2 001
 Total Harga

Rp 100,000.00
Rp 90,000.00
Rp 60,000.00
Rp 36,000.00
Rp 4,000.00
Rp 30,000.00
Rp 120,000.00
Rp 200,000.00
Rp 50,000.00
Rp 60,000.00
Rp 80,000.00
Rp 830,000.00

HAK KESATU
Puskesmas Bereng

MIWATI, SKM
90906 198903 2 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 011/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016

TANGGAL : 05 JANUARI 2016

Satuan
No. Uraian Kuantitas Harga Satuan
Ukuran
. HVS Folio F4 Rim 2 Rp 50,000.00
. Tinta Komputer Hitam DP 40 Kotak 3 Rp 30,000.00
. Tinta Komputer Warna DP 41 Kotak 2 Rp 30,000.00
. Pulpen Snowman Buah 8 Rp 4,500.00
. Pulpen Pilot Buah 1 Rp 4,000.00
. Stopmap Snelhecter Kertas Buah 15 Rp 2,000.00
. Map Plastik Buah 15 Rp 8,000.00
. Buku Tulis Folio Buah 10 Rp 20,000.00
. Spidol Buah 5 Rp 10,000.00
. Buku Tulis Kecil Buah 6 Rp 10,000.00
. Amplop Dinas (Uk A3) Pak 2 Rp 40,000.00
Jumlah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Penyimpan Barang PPTK Puskesmas Bereng

STEPANUS PARNO, S. Kep MIMIWATI, SKM

NIP. 19810817 200501 1 013 NIP. 19690906 198903 2 001
 Total Harga

Rp 100,000.00
Rp 90,000.00
Rp 60,000.00
Rp 36,000.00
Rp 4,000.00
Rp 30,000.00
Rp 120,000.00
Rp 200,000.00
Rp 50,000.00
Rp 60,000.00
Rp 80,000.00
Rp 830,000.00

IHAK KEDUA
Puskesmas Bereng

MIWATI, SKM
90906 198903 2 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 011/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016

TANGGAL : 02 JANUARI 2016

Satuan
No. Uraian Kuantitas Harga Satuan Total Harga
Ukuran
. Lampu Pijar Buah 1 Rp 38,000.00 Rp 38,000.00
. Baterai Kecil Buah 4 Rp 5,000.00 Rp 20,000.00
Jumlah Rp 58,000.00

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPTK Puskesmas Bereng Toko

MIMIWATI, SKM ()
NIP. 19690906 198903 2 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 004/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016

TANGGAL : 02 JANUARI 2016

Satuan
No. Uraian Kuantitas Harga Satuan Total Harga
Ukuran
. Lampu Pijar Buah 1 Rp 38,000.00 Rp 38,000.00
. Baterai Kecil Buah 4 Rp 5,000.00 Rp 20,000.00
Jumlah Rp 58,000.00

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPTK Puskesmas Bereng Penyimpan Barang

MIMIWATI, SKM STEPANUS PARNO, S. Kep

NIP. 19690906 198903 2 001 NIP. 19810817 200501 1 013
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 011/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016

TANGGAL : 02 JANUARI 2016

Satuan
No. Uraian Kuantitas Harga Satuan Total Harga
Ukuran
. Lampu Pijar Buah 1 Rp 38,000.00 Rp 38,000.00
. Baterai Kecil Buah 4 Rp 5,000.00 Rp 20,000.00
Jumlah Rp 58,000.00

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Penyimpan Barang PPTK Puskesmas Bereng

STEPANUS PARNO, S. Kep MIMIWATI, SKM

NIP. 19810817 200501 1 013 NIP. 19690906 198903 2 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :

TANGGAL : 11 JANUARI 2016

Satuan
No. Uraian Kuantitas Harga Satuan
Ukuran
. Kemoceng Buah 1 Rp 20,000.00
. Cairan Pembersih WC Buah 1 Rp 25,000.00
. Pengharum Ruangan Buah 2 Rp 26,000.00
. Sabun Cuci Tangan Buah 4 Rp 16,000.00
. Plastik Kresek Pak 10 Rp 14,000.00
. Cairan Pembersih Lantai Buah 3 Rp 20,000.00
. Shampo Mobil Buah 2 Rp 30,000.00
Jumlah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Toko SHEILA COSMETIC PPTK Puskesmas Bereng

(.) MIMIWATI, SKM

NIP. 19690906 198903 2 001
 Total Harga

Rp 20,000.00
Rp 25,000.00
Rp 52,000.00
Rp 64,000.00
Rp 140,000.00
Rp 60,000.00
Rp 60,000.00
Rp 421,000.00

IHAK KESATU
Puskesmas Bereng

IMIWATI, SKM
90906 198903 2 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 067/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016

TANGGAL : 12 JANUARI 2016

Satuan
No. Uraian Kuantitas Harga Satuan
Ukuran
. Kemoceng Buah 1 Rp 20,000.00
. Cairan Pembersih WC Buah 1 Rp 25,000.00
. Pengharum Ruangan Buah 2 Rp 26,000.00
. Sabun Cuci Tangan Buah 4 Rp 16,000.00
. Plastik Kresek Pak 10 Rp 14,000.00
. Cairan Pembersih Lantai Buah 3 Rp 20,000.00
. Shampo Mobil Buah 2 Rp 30,000.00
Jumlah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPTK Puskesmas Bereng Penyimpan Barang

MIMIWATI, SKM STEPANUS PARNO, S. Kep

NIP. 19690906 198903 2 001 NIP. 19810817 200501 1 013
 Total Harga

Rp 20,000.00
Rp 25,000.00
Rp 52,000.00
Rp 64,000.00
Rp 140,000.00
Rp 60,000.00
Rp 60,000.00
Rp 421,000.00

IHAK KEDUA
yimpan Barang

NUS PARNO, S. Kep

10817 200501 1 013
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 067/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016

TANGGAL : 12 JANUARI 2016

Satuan
No. Uraian Kuantitas Harga Satuan
Ukuran
. Kemoceng Buah 1 Rp 20,000.00
. Cairan Pembersih WC Buah 1 Rp 25,000.00
. Pengharum Ruangan Buah 2 Rp 26,000.00
. Sabun Cuci Tangan Buah 4 Rp 16,000.00
. Plastik Kresek Pak 10 Rp 14,000.00
. Cairan Pembersih Lantai Buah 3 Rp 20,000.00
. Shampo Mobil Buah 2 Rp 30,000.00
Jumlah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Penyimpan Barang PPTK Puskesmas Bereng

STEPANUS PARNO, S. Kep MIMIWATI, SKM

NIP. 19810817 200501 1 013 NIP. 19690906 198903 2 001
 Total Harga

Rp 20,000.00
Rp 25,000.00
Rp 52,000.00
Rp 64,000.00
Rp 140,000.00
Rp 60,000.00
Rp 60,000.00
Rp 421,000.00

IHAK KEDUA
Puskesmas Bereng

IMIWATI, SKM
90906 198903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

SURAT PERMINTAAN BARANG PAKAI HABIS

Nomor :
Nama PPTK : MIMIWATI, SKM
Program : Operasional Puskesmas
Kegiatan : Operasional Puskesmas Bereng

Bersama ini kami mengajukan Permintaan Barang kepada Penyimpan Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten Pulang Pisau untuk Program dan Kegiatan tersebut di atas, dengan rincian :

No. Nama Barang Satuan Kuantitas Harga Satuan

. HVS Folio F4 Rim 2 Rp 50,000.00
. Tinta Komputer Hitam DP 40 Kotak 3 Rp 30,000.00
. Tinta Komputer Hitam DP 41 Kotak 2 Rp 30,000.00
. Ballpoint Buah 10 Rp 5,000.00
. Stopmap Snelhecter Kertas Buah 15 Rp 2,000.00
. Map Plastik Buah 15 Rp 8,000.00
. Buku Tulis Folio Buah 10 Rp 20,000.00
. Spidol Buah 4 Rp 10,000.00
. Buku Tulis Kecil Buah 6 Rp 10,000.00
. Amplop Dinas (Uk A3) Pak 2 Rp 40,000.00
Jumlah

Demikian surat permintaan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pulang Pisau, //2016

PPTK

MIMIWATI, SKM
NIP. 19690906 198903 2 001
U

HABIS

Total
Rp 100,000.00
Rp 90,000.00
Rp 60,000.00
Rp 50,000.00
Rp 30,000.00
Rp 120,000.00
Rp 200,000.00
Rp 40,000.00
Rp 60,000.00
Rp 80,000.00
Rp 830,000.00

/2016

M
03 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

SURAT PERMINTAAN BARANG PAKAI HABIS

Nomor :
Nama PPTK : MIMIWATI, SKM
Program : Operasional Puskesmas
Kegiatan : Operasional Puskesmas Bereng

Bersama ini kami mengajukan Permintaan Barang kepada Penyimpan Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten Pulang Pisau untuk Program dan Kegiatan tersebut di atas, dengan rincian :

No. Nama Barang Satuan Kuantitas Harga Satuan

. HVS Folio F4 Rim 1 Rp 55,000.00
. Tinta Komputer Hitam DP 40 Kotak 3 Rp 37,500.00
. Tinta Komputer Warna DP 41 Kotak 2 Rp 37,500.00
. Ballpoint Buah 10 Rp 4,000.00
. Stopmap Snelhecter Kertas Buah 15 Rp 2,000.00
. Map Plastik Buah 14 Rp 10,000.00
. Buku Tulis Folio Buah 10 Rp 20,000.00
. Spidol Buah 3 Rp 12,500.00
. Buku Tulis Kecil Buah 6 Rp 10,000.00
. Amplop Dinas (Uk A3) Pak 2 Rp 40,000.00
Jumlah

Demikian surat permintaan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pulang Pisau, //2016

PPTK

MIMIWATI, SKM
NIP. 19690906 198903 2 001
PISAU

au

KAI HABIS

Dinas Kesehatan
rincian :

Total
Rp 55,000.00
Rp 112,500.00
Rp 75,000.00
Rp 40,000.00
Rp 30,000.00
Rp 140,000.00
Rp 200,000.00
Rp 37,500.00
Rp 60,000.00
Rp 80,000.00
Rp 830,000.00

/2016

SKM
8903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

SURAT PERMINTAAN BARANG PAKAI HABIS

Nomor : 008/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016
Nama PPTK : MIMIWATI, SKM
Program : Operasional Puskesmas
Kegiatan : Operasional Puskesmas Bereng Untuk Bulan Januari 2016

Bersama ini kami mengajukan Permintaan Barang kepada Penyimpan Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten Pulang Pisau untuk Program dan Kegiatan tersebut di atas, dengan rincian :

No. Nama Barang Satuan Kuantitas Harga Satuan

. HVS Folio F4 Rim 2 Rp 50,000.00
. Tinta Komputer Hitam DP 40 Kotak 3 Rp 30,000.00
. Tinta Komputer Warna DP 41 Kotak 2 Rp 30,000.00
. Pulpen Snowman Buah 8 Rp 4,500.00
. Pulpen Pilot Buah 1 Rp 4,000.00
. Stopmap Snelhecter Kertas Buah 15 Rp 2,000.00
. Map Plastik Buah 15 Rp 8,000.00
. Buku Tulis Folio Buah 10 Rp 20,000.00
. Spidol Buah 4 Rp 12,500.00
. Buku Tulis Kecil Buah 6 Rp 10,000.00
. Amplop Dinas (Uk A3) Pak 2 Rp 40,000.00
Jumlah

Demikian surat permintaan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pulang Pisau, 04 Januari 2016

PPTK

MIMIWATI, SKM
NIP. 19690906 198903 2 001
PISAU

au

KAI HABIS
2/I/2016

Dinas Kesehatan
rincian :

Total
Rp 100,000.00
Rp 90,000.00
Rp 60,000.00
Rp 36,000.00
Rp 4,000.00
Rp 30,000.00
Rp 120,000.00
Rp 200,000.00
Rp 50,000.00
Rp 60,000.00
Rp 80,000.00
Rp 830,000.00

anuari 2016

SKM
8903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

SURAT PERMINTAAN BARANG PAKAI HABIS

Nomor : 008/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016
Nama PPTK : MIMIWATI, SKM
Program : Operasional Puskesmas
Kegiatan : Operasional Puskesmas Bereng

Bersama ini kami mengajukan Permintaan Barang kepada Penyimpan Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten Pulang Pisau untuk Program dan Kegiatan tersebut di atas, dengan rincian :

No. Nama Barang Satuan Kuantitas Harga Satuan

. Lampu Pijar Buah 1 Rp 38,000.00
. Baterai Kecil Buah 4 Rp 5,000.00
Jumlah

Demikian surat permintaan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pulang Pisau, Januari 2016

PPTK

MIMIWATI, SKM
NIP. 19690906 198903 2 001
SAU

AI HABIS
/I/2016

s Kesehatan
cian :

Total
Rp 38,000.00
Rp 20,000.00
Rp 58,000.00

uari 2016

KM
903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
PUSKESMAS BERENG
Jl. Tajahan Antang RT.IV Bereng, Pulang Pisau

SURAT PERMINTAAN BARANG PAKAI HABIS

Nomor : 008/TU-2/PKM-Bereng/002/I/2016
Nama PPTK : MIMIWATI, SKM
Program : Operasional Puskesmas
Kegiatan : Operasional Puskesmas Bereng Januari 2016

Bersama ini kami mengajukan Permintaan Barang kepada Penyimpan Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten Pulang Pisau untuk Program dan Kegiatan tersebut di atas, dengan rincian :

No. Nama Barang Satuan Kuantitas Harga Satuan

. Kemoceng Buah 1 Rp 12,000.00
. Cairan Pembersih WC Buah 1 Rp 25,000.00
. Pengharum Ruangan Buah 2 Rp 27,000.00
. Sabun Cuci Tangan Buah 5 Rp 12,000.00
. Plastik Kresek Pak 10 Rp 13,000.00
. Cairan Pembersih Lantai Buah 5 Rp 16,000.00
. Shampo Mobil Buah 2 Rp 30,000.00
Jumlah

Demikian surat permintaan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pulang Pisau, Januari 2016

PPTK

MIMIWATI, SKM
NIP. 19690906 198903 2 001
SAU

AI HABIS
/I/2016

s Kesehatan
ian :

Total
Rp 12,000.00
Rp 25,000.00
Rp 54,000.00
Rp 60,000.00
Rp 130,000.00
Rp 80,000.00
Rp 60,000.00
Rp 421,000.00

nuari 2016

SKM
903 2 001