Anda di halaman 1dari 1

.

PENDAFTARAN
No. Dokumen :
Daftar Tanggal Terbit :
No. Revisi :
Tilik Tgl Mulai Berlaku :
PEMERINTAH UPTD
KOTA Halaman :
SIBOLGA
Puskesmas
AEK HABIL

Unit :...
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan: .

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas loket pendaftaran memanggil pasien dengan cara
memanggil nomor urut pendaftaran?
2. Apakah Petugas loket pendaftaran mendaftarkan pasien?
3. Apakah Petugas loket pendaftaran menanyakan alamat pasien dan kartu
berobat yang digunakan (JKN/Jamkesmas/umum). Alamat pasien bisa dalam
wilayah atau luar wilayah?
4. Apakah Petugas loket pendaftaran membuatkan family folder baru untuk
pasien baru dengan mencatat nama KK dan alamat pasien?
5. Apakah Petugas membuatkan data identitas pasien yang bersangkutan
(nama pasien, umur, jenis kelamin, nama KK, pekerjaan dan nomor
JKN/Jamkesmas)?
6. Apakah Petugas mencatat pada buku register rawat jalan?
7. Apakah Petugas mencarikan data rawat jalan sesuai nama KK untuk pasien
yang sudah pernah berobat/berkunjung, jika pasien yang sudah memiliki
family folder?
8. Apakah Petugas mencatat pada buku register rawat jalan?
9. Apakah Petugas meminta pasien menunjukan kartu jamkesmas/JKN,
kemudian mendaftarkan kartu berobat pasien ke daftar entry BPJS untuk
memeriksa: aktif/premi kartu tersebut,tidak ditanggung lagi,pasien sudah
meninggal?
10. Apakah Petugas menarik retribusi dari pasien umum sesuai dengan Perda
yang berlaku?
11. Apakah Petugas menyerahkan family folder pada tempat tujuan pelayanan
yang diinginkan pasien?
12. Apakah Petugas di ruang pelayanan yang dituju menerima pasien dan
melaksanakan pelayanan sesuai dengan protap / standar pelayanan yang
berlaku?
Jumlah

Compliance rate (CR) %


Pelaksana/ Auditor

()