Infark Paru

- Definisi

Infark paru adalah kematian jaringan paru karena tersumbatnya arteri pulmonalis atau
cabangnya oleh suatu embolus.

Sebenarnya infark dan emboli merupakan 2 hal yang tak dapat dipisahkan. Infark paru
merupakan penyakit dengan gambaran emboli paru yang disertai gejala utama berupa nyeri
pleuritik dan hemoptisis.

Dalam kamus kedokteran dorland pulmonary infarction merupakan nekrosis terlokalisasi

pada jaringan paru yang disebabkan oleh sumbatan aliran darah arteri, paling sering akibat
emboli pulmonal. Manifesatsi klinis bervariasi dari nyeri dada subklinis hingga pleuritik,
dispnea, hemoptisis, dan takikardia.
Sekitar 10% pasien menderita emboli paru dapat mengalami infark paru dimanapun
insidennya relatif konstan dengan jumlah 117 kasus per 100.000 orang per tahun.

Kejadian trombo emboli vena meningkat pada usia lebih dari 60 tahun baik laki-laki maupun
perempuan. Hampir 25% pasien dengan emboli paru dan infark paru mengalami kematian
mendadak.

- Etiologi

1. Emboli
Emboli dalam tubuh terutama berasal dari thrombus vena, paling sering pada
vena profunda di tungkai atau di panggul. Jika fragmen thrombus vena ini terlepas
dan terbawa aliran darah, maka fragmen tersebut akan masuk ke vena cava dan
kemudian ke jantung kanan. Fragmen ini tidak tersangkut selama dalam perjalanan
karena pembuluh dan ruangan jantung berukuran besar. Darah akan meninggalkan
ventrikel kanan dan mengalir ke cabang utama arteria pulmonalis, kemudian ke
cabang arteria pulmonalis kanan dan kiri, untuk selanjutnya ke cabang-cabang
pembuluh darah yang lebih kecil. Karena keadaan anatomis ini, emboli yang berasal
dari thrombus vena biasanya berakhir sebagai emboli arteria pulmonalis.Jika
fragmen thrombus yang sangat besar menjadi embolus, maka sebagian besar suplai
arteria pulmonalis dapat tersumbat dengan mendadak.Hal ini dapat menimbulkan
kematian mendadak.Sebaliknya, emboli arteria pulmonalis yang lebih kecil dapat
tanpa gejala, atau dapat mengakibatkan perdarahan sekunder pada paru karena
kerusakan vascular atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dari paru.Emboli
paru dengan berbagai ukuran dapat ditemukan pada sejumlah besar pasien yang
meninggal setelah beberapa lama berbaring di tempat tidur; kadang-kadang emboli
paru mempercepat kematian pasien, kadang-kadang hanya bersifat kebetulan.
Penyebaran emboli kecil paru yang berlangsung lama dapat menimbulkan
penyumbatan pada pembuluh darah paru sehingga timbul pembebanan yang
berlebihan dan kegagalan jantung kanan.
Infark paru biasanya merupakan kelanjutan dari emboli paru, di mana terjadi
nekrosis pada sebagian jaringan parenkim paru akibat tersumbatnya aliran darah
yang menuju jaringan paru tersebut oleh tromboemboli. Oleh karena jaringan
parenkim paru memperoleh aliran darah dari 2 jenis peredaran darah (cabang-cabang
arteri pulmonalis dan cabang arteri bronkialis), maka emboli paru jarang berlanjut
menjadi infark paru.
Jaringan parenkim paru diperdarahi oleh 2 peredaran darah, sehingga hanya sebagian
kecil pasien dengan emboli paru berlanjut menjadi infark paru. Infark paru banyak
terjadi pada keadaan infeksi dan gagal jantung kiri, tetapi banyak pula pasien infark
paru tanpa didahului dengan infeksi, penyakit jantung, ataupun penyakit paru .
Perlu diingat bahwa paru tidak hanya mendapatkan oksigen dari arteri pulmonalis,
tetapi juga arteri bronkialis dan secara langsung dari udara di alveolus. Jika sirkulasi
bronkus normal dan ventilasi dipertahankan secara adekuat, maka penurunan aliran
darah yang terjadi tidak menyebabkan nekrosis jaringan. Kejadian infark paru akibat
tromboembolus paru terjadi hanya pada sekitar 10% kasus. Infark paru dapat terjadi
jika terdapat gangguan fungsi jantung atau sirkulasi bronkus, atau jika bagian paru
yang beresiko kurang mendapat ventilasi akibat penyakit dasarnya.

2. Vaskulitis dan emboli septik

Vaskulitis yang terjadi di arteri bronkialis lama-lama akan menyebabkan
trombus karena peradangannya akan timbul proses penyembuhan yang dapat
menyebabkan trombosis dimana trombosis akan terlepas dan menyumbat pembuluh
darah bronkial dan menyebabkan infark. Sedangkan pada kasus emboli septik sering
terjadi karena mikroorganisme yang dapat menyebabkan nekrosis inflamasi.
3. Kanker paru
 Kejadian infark paru terkadang dikaitkan pula dengan kanker paru. Kanker paru
dapat mengakibatkan infark paru jika terjadi metastase sel kanker ke arteri dan vena
pulmonal sehingga terjadi obstruksi. Sebuah kasus infark paru pernah dilaporkan di
Tokyo yang setelah dianalisis penyebabnya adalah adenosquamous cell carcinoma
paru-paru kanan. Kanker ini mengakibatkan infark paru multipel di lobus superior
dan medial dekstra.

- Patofisiologi Infark Paru

Gambaran mikroskopis infark paru menunjukkan adanya nekrosis koagulasi

pada dinding alveoli dan alveoli penuh dengan eritrosit serta sedikit reaksi inflamasi.
Pada infark paru yang terjadi tidak lengkap, timbul ekstravasasi eritrosit ke dalam
alveoli tanpa adanya nekrosis.
Embolus yang tersangkut di arteri paru berukuran sedang atau kecil. Dengan
sirkulasi dan aliran arteri bronkialis yang adekuat, vitalitas parenkim paru dapat
dipertahankan, tetapi rongga alveoli mungkin terisi oleh darah sehingga terjadi
perdarahan paru akibat kerusakan iskemik pada sel endotel.
Ketika terjadi iskemik ringan pada jaringan paru akan mengakibatkan terjadinya
dilatasi kapiler, arteriol, dan venula. Selain itu juga terjadi peningkatan permeabilitas
vaskular dengan kebocoran cairan dan eritrosit. Hal ini terjadi karena sel endotel
pembuluh darah sangat peka terhadap hipoksemia. Perdarahan paru yang terjadi
menyerupai infark paru, tetapi struktur jaringan paru dipertahankan dan arsitektur
sebelumnya kembali lagi setelah resorbsi darah.
Perdarahan paru yang disebabkan oleh infark paru dapat bersifat multipel dan
banyak ditemukan di lobus bawah, terutama paru kanan. Infark paru biasanya terletak
pada jaringan paru perifer, cenderung berbentuk kerucut (wedge-shaped). Daerah ini
berwarna gelap dan merah coklat dengan batas yang tegas. Pada infark paru, jaringan
nekrosis selalu hemoragis dan struktur paru asli rusak atau tidak ada. Pada
perjalanannya, warna infark paru berubah dari merah gelap menjadi coklat bila eritrosit
rusak dan pigmen hemosiderin difagositosis makrofag. Kemudian warnanya berubah
menjadi keabu-abuan bila terjadi fibrosis dan infark paru berubah menjadi jaringan
parut. Retraksi daerah fibrotik ini menyebabkan cekungan pada permukaan pleura.
Jika keadaan kardiovaskular kurang, seperti yang terjadi pada gagal jantung
kongestif, akan terjadi infark. Ukuran infark bervariasi dari yang sulit dilihat hingga
mengenai sebagian besar lobus. Biasanya infark berbentuk baji dengan dasar di
permukaan pleura dan puncak mengarah ke hilus paru. Permukaan pleura di sekitarnya
sering ditutupi oleh eksudat fibrinosa. Jika dapat diidentifikasi, pembuluh yang
tersumbat biasanya ditemukan di dekat apeks daerah yang infark.
Pada infark paru, hemoptisis timbul setelah 12 jam terjadinya emboli dan
sesudah 24 jam daerah infark berbatas tegas dengan daerah paru yang sehat karena
adanya konsolidasi perdarahan dan atelektasis. Selanjutnya sel-sel septum intraalveoli
mengalami nekrosis dengan pembengkakan dan menghilangnya struktur histologis.
Dua minggu kemudian terjadi perubahan yang ditandai dengan adanya penetrasi
kapiler-kapiler baru dari daerah paru yang sehat ke arah paru yang terkena infark.
Perdarahan secara perlahan-lahan mulai terserap dan jaringan yang nekrosis diganti
dengan jaringan ikat, yang selanjutnya berubah menjadi jaringan parut (fibrosis).
Waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya jaringan parut bergantung pada luasnya
infark. Semakin luas infark, maka semakin lama terjadinya jaringan parut.

Timbulnya infark pada emboli paru tergantung pada tiga hal yaitu ukuran massa
emboli, ukuran arteri yang tersumbat, dan keadaan dari sirkulasi umum dan sirkulasi
paru. Emboli kecil mengenai arteri yang lebih perifer dan pada sirkulasi kardiovaskular
adekuat, arteri bronkialis dapat mencukupi vitalitas dari parenkim paru, akan tetapi
ruangan alveoli sering penuh dengan darah yang menyebabkan perdarahan paru. Bila
sirkulasi kardiovaskular tidak adekuat, seperti pada penyakit bendungan jantung, maka
penyumbatan arteri paru menyebabkan infark. Lebih dari 95% embolus paru berasal
dari trombus di vena dalam tungkai bawah, biasanya berasal dari vena poplitea dan
vena besar di atasnya. Banyak material atau substansi yang dapat membentuk emboli
yang nantinya menuju ke sirkulasi paru. Termasuk didalamnya adalah lemak, tumor,
emboli septik, udara, cairan amnion, dan benda asing lainnya.

Kejadian infark paru terkadang dikaitkan pula dengan kanker paru. Akan tetapi,
kejadiannya jauh lebih jarang jika dibandingkan dengan infark akibat emboli paru.
Kanker paru dapat mengakibatkan infark paru jika terjadi metastase sel kanker ke arteri
dan vena pulmonal sehingga terjadi obstruksi. Sebuah kasus infark paru pernah
dilaporkan di Tokyo yang setelah dianalisis penyebabnya adalah adenosquamous cell
carcinoma paru-paru kanan. Kanker ini mengakibatkan infark paru multipel di lobus
superior dan medial dekstra.
 Trombus vena dalam Penyebab non-embolus:
tungkai bawah vaskulitis, infeksi
angioinvasif, penyakit
sickle-cell, embolisme
Trombus ikut aliran darah tumor, pulmonary
ke jantung torsion,dll.

Trombus masuk ke dalam

INFARK PARU
peredaran darah paru

Penyumbatan di arteri
d 1. Ukuran massa emboli
pulmonalis dan/atau arteri
i
bronkialis p
e
n 2. Ukuran arteri yang
g
a tersumbat
Emboli Paru
r
u 3. Keadaan sirkulasi umum
h
dan sirkulasi paru
i

Aliran darah ke
parenkim paru
terganggu

- Gejala Infark Paru

1. Nyeri pleuritik.
Dirasakan di dinding dada daerah paru yang terkena atau menjalar sampai ke
daerah bahu ipsilateral. Nyeri pleuritik tadi menyebabkan pergerakan dada daerah
yang terkena menjadi berkurang sehingga pasien merasakan sesak. Penyebab nyeri
 pleuritik yaitu karena persarafan pleura sama dengan paru-paru yaitu nervus vagus
kemudian perdarahan paru berasal dari bronkialis.
2. Hemoptosis
Hemoptosis disebabkan oleh dua hal yaitu yang pertama jika infark mengenai
perdarahan bronkialis, paru akan mengalami kerusakan diantaranya terjadi kerusakan
endotel kolaps alveolis dan proses perfusi tidak terjadi yang menyebabkan darah ke
alveoli dan terjadi hemoptosis selain itu jika terjadi infark karena emboli yang berasal
dari pulmonalis darah yang akan mengalami pertukaran akan menjadi menumpuk/
terbendung sampai ke alveoli yang menyebabkan refleks batuk yang menyeluarkan
darah.
3. Sesak napas mendadak
Terjadi karena infark yang menyumbat pembuluh darah secara tiba-tiba dan perfusi di
paru menjadi turun.
4. Takipneu
Diakibatkan karena adanya nyeri pleuritk yang menyebabkan pernapasan ditahan
supaya nyeri pleura bisa di tekan.
5. Atelektasis
Disebabkan karena infark yang menyebabkan iskemia yang selanjutnya menyebabkan
kerusakan endotel dan surfaktan yang kemudian menyebakan paru menjadi kolaps.
6. Pada pemeriksaan
Pemeriksaan fisik pasien infark paru ditemukan adanya suara gesekan pleura pada
paru yang mengalami nekrosis (pleural friction rub), pekak pada saat perkusi karena
terjadinya kolaps paru pada daerah infark, dan menurunnya suara paru.
7. Elevasi diafragma
Terjadi karena paru mengalami atelektasis pada daerah infarknya.

- Pemeriksaan penunjang

1. Foto Rontgen Toraks

Tanda utama infark paru adalah nekrosis koagulasi parenkim paru di daerah
perdarahan. Kelainan patologis ini secara radiologis tampak sebagai infiltrat, dan
berlangsung kira-kira 1 minggu kemudian menyembuh, dan akhirnya meninggalkan
 garis-garis fibrosis (scar). Apabila infark yang terjadi tidak lengkap, secara radiologis
akan tampak sebagai infiltrat yang akan menyembuh dalam waktu 2-4 hari, tanpa
meninggalkan sisa garis-garis fibrosis pada gambaran radiologis.

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan sputum ditemukannya eritrosit karena gagal terjadinya pertukaran di alveoli
dan karena iskemia surfaktan hilang sehingga darah merembes ke alveoli yang kolaps , laju
endap darah yang meningkat pada penderita yang emboli karena stasis atau hiperkoagulan,
leukosit yang meningkat pada area infark disebabkan karena ketika terjadinya infark darah
yang terperangkap akan mengalami hemolisis oleh makrofag.

- Tata Laksana

a. Tindakan untuk memperbaiki keadaan umum pasien

- Perbaiki oksigen untuk pasien yang sesak karena infark paru
- Meberikan cairan infus untuk mempertahankan kestabilan
keluaran ventrikel kanan dan aliran darah pulmonal.
 - Melakukan intubasi atau memasukkan suatu lubang atau pipa
melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan napas bagian
atas atau trakhea pada pasien dengan atelektasis dan tanda eksudat
dalam paru-paru.
b. Pengobatan atas dasar indikasi khusus
- Karena ini merupakan keadaan gawat darurat ada indikasi untuk
pemberian obat vasopressor
- Obat inotropik
- Antiaritmia untuk jantung jika infark luas.
- Digtalis untuk meningkatkan kontraksi jantung supaya tidak
terjadi sesak.
c. Pengobatan utama untuk infark paru
- Pemberian antikoagulan
a. Heparin adalah obat yang sering digunakan intravena secara
terus-menerus untuk mengencerkan darah sehingga kecendrungan
penggumpalan darah menurun dari sebelumnya. Biasanya hanya
diberikan di rumah sakit. Setelah pemberian heparin dihentikan,
mekanisme pembekuan darah alami ke kekuatan aslinya (biasanya
dalam waktu enam jam setelah obat dihentikan). Heparin juga dapat
diberikan melalui suntikan dibawah kulit (subkutan) untuk tindakan
pengenceran yang berkelanjutan. Heparin 50 mg IM/IV, tiap 4 jam
per hari

b. Warfarin efektif pada pemberian oran dan harganya terjangkau.

Yang harus diingat selama menggunakan warfarin adalah terjadinya
perdarahan, oleh karena itu pengawasan masa protrombin harus
dilakukan 1-1,5 kali dari pengawasan yang normal. Warfarin harus
terus diberikan sampai didapat tidak ada kekambuhan lagi. Dalam
praktek paling sedikit pemakaian warfarin adalah selam 4 bulan.
- Pengobatan trombolik yang berfungsi untuk melarutkan trombus
yang sudah terbentuk. Agar efektif harus diberikan sedini mungkin.

- Komplikasi

1. Peningkatan kerja jantung

 Terjadi pada pasien infark paru dengan hipoksia jaringan yang berkepanjangan
sehingga paru mengompensasi dengan meningkatkan frekuensi jantung untuk
mencukupi kebutuhan tubuh. Hal ini bisa menyebabkan disritmia.
2. Perdarahan paru
disebabkan karena terjadinya infark menyebabkan vasodilatasi kapiler dan darah
masuk ke interstitial.
3. Hipertensi paru
Disebabkan karena paru yang mengalami emboli menyebabkan darah terkumpul dan
pembuluh darah menjadi semakin teregang.

- Prognosis

Prognosisnya baik jika emboli cepat ditangani atau jika terjadi gajela langsung dapat
ditangan oleh dokter dan pengontrolan terhadap emboli rutin dilakukan untuk
mencegah terjadinya infark paru namun infark paru jarang terdeteksi. Pasien dengan
infark paru biasanya akan terdeteksi ketika sudah meninggal.