Introduccin a Fisiologa Cardiovascular

Dr. Jorge A. Cuadra C.

Estas propiedades excitabilidad, conductividad y automatismo estn ms

desarrolladas en algunas fibras musculares modificadas, especializadas que
conforman el llamado sistema de excito-conduccin cardaca que es lo que
estudiaremos en la prxima clase dentro del tema Electrofisiologa Cardaca, es
algo as como el sistema elctrico, despus hablaremos de la parte mecnica que
es la contractibilidad, diremos algunas comparaciones con el msculo esqueltico
y posteriormente por supuesto de manera de integrada la funcin de la bomba
especializada que denominamos corazn.

Los vasos sanguneos como una red de distribucin, no vamos a entrar en

muchos detalles histolgicos, lo que nos interesa para lo que vamos a estudiar es
que hay vasos elsticos como la Aorta, la elasticidad es una caracterstica de las
grandes arterias que les ayuda a oponerse a la deformacin, los vasos de
resistencia que en la circulacin sistmica son las arteriolas, los vasos de
intercambio son los capilares en la microcirculacin en general y los vasos de
capacitancia que tienen fundamentalmente la capacidad de almacenar son las
venas, esta es una caracterizacin funcional de los vasos sanguneos despus de
ver en un ciclo de conferencia las caractersticas del corazn, de la bomba,
pasaremos a ver lo que es vasos sanguneos, dentro del tema Hemodinmica que
es el estudio de la sangre en movimiento, estudiaremos la sangre arterial, sangre
venosa y la microcirculacin.

El corazn es una bomba que nunca deja de trabajar, a diferencia del msculo
esqueltico que puede presentar perodos de reposo, el msculo cardaco nunca
reposa se contrae unas 80 veces por minuto en promedio de manera indefinida,
esto es una caracterstica que determina el metabolismo del mismo, por esolas
caractersticas del metabolismo cardiaco:
1. Es fundamental aerbico: dependiente de oxgeno, no hace bien su
trabajo sin oxgeno, el msculo esqueltico todava tiene cierta capacidad
anaerbica por ejemplo al iniciar el ejercicio hay una fase en que es
netamente anaerbica y en ejercicio extremo volvemos al metabolismo
anaerbico, el corazn no, es meramente dependiente del suministro de
oxgeno.

2. El sustrato es principalmente cidos grasos a diferencia de otros

organismos de los cuales hablbamos su sustrato energtico principal es la
glucosa que es la que aporta ms ATP, sin embargo en el msculo
cardaco el principal sustrato son los cidos grasos, tambin usa mucha
glucosa, eventualmente cido lctico, cuerpos cetnicos, aminocidos, pero
el principal sustrato son los cidos grasos.

3. El hecho de que sea un msculo que nunca deja de trabajar y es

fundamentalmente aerbico determina que consuma mucho oxgeno. Alto
consumo de oxgeno,el valor es aproximadamente de 6-8 ml por cada
100g de tejido por minuto, si consideramos que el corazn tiene un peso
aproximado de 300g esto da entre 24 a 30 ml por minuto, el consumo de
todo el cuerpo en reposo es 250 ml, o sea el corazn consume el 10% de
oxgeno del cuerpo, hablando que en trminos de masa no es ni siquiera el
0.5%. ALTO CONSUMO DE OXGENO. Ese consumo de oxigeno puede
aumentar o cambiar dependiendo de algunas determinantes, esto es muy
importante en la aplicacin clnica, el corazn puede consumir ms oxgeno
segn frecuencia cardaca, no es lo mismo un corazn a 80 latidos por
minutos que a 120 o 140, puedes tener un paciente que anda con
taquicardia sostenida, este tendr aumentado su consumo de oxgeno, hoy
en da los cardilogos estn muy atentos a bloquear la frecuencia cardaca
para disminuir el consumo de oxgeno, los bloqueadores son tratamiento
temprano para la insuficiencia cardaca, el aumento de presin sobre todo
la sistlica aumenta el consumo de oxgeno, el paciente hace crisis
sistmica, veremos ese concepto, cuando hay hipertensin puesto que
existe un mayor consumo, el grado de acortamiento cada vez que el
msculo se contrae eso genera consumo de oxgeno y el inotropismo que
es contractilidad, eso tambin es un determinante en consumo de oxgeno.

El msculo cardaco es esencialmente aerbico, usa cidos grasos como

sustrato principal y tiene un alto consumo de oxgeno. Si es dependiente
de oxgeno y tiene un alto consumo del mismo requiere un suministro
continuo y la forma de suministrar oxgeno es a travs del flujo sanguneo
coronario, el corazn tiene su propio flujo sanguneo, la circulacin
coronaria es la que lleva sangre y con ella oxgeno, el flujo coronario lleva
de 60 a 80 ml de oxgeno por cada 100g de tejido, en trminos absolutos
250 ml por minuto eso es 5%, el gasto cardaco es el flujo total de la
circulacin sistmica, de manera de que la bomba que nunca deja de
trabajar tiene un alto consumo de oxgeno por ende tiene una amplio flujo
sanguneo. El flujo sanguneo lo aporta la circulacin coronaria, una
circulacin muy bsica con coronaria derecha, coronaria izquierda con su
rama anterior y circunfleja, este es un esquema que no olvidaran, los
cardilogos lo dominan mucho, la mayora de las personas tienen la
coronaria derecha como dominante, la mayora de los problemas los
tenemos ya sea al inicio o en cada una de las ramas, luego vienen las
especulas y finalmente el seno coronario con sus tributarias, las
caractersticas de aporte en la circulacin coronaria, determinan que el flujo
sea fsico, es decir el flujo sanguneo en la circulacin coronaria no es
constante, ya veremos en su momento las fases de la contraccin cardiaco
el ciclo cardaco, pero bsicamente tenemos sstole cuando el corazn se
contrae y distole cuando el corazn se relaja, cuando el corazn se
contrae genera la compresin de las arterias coronarias, en cambio en la
distole cuando el corazn se relaja, las arterias de abren y el flujo
aumenta, entonces entre las caractersticas del flijo coronario tenemos que
es fasico que aumenta durante la relajacin o distole y disminuye durante
 la sstole o contraccin, una caracterstica es decimos su dependencia al
flujo sanguneo coronario, cuando hablamos de dependencia existe esta
frmula, el principio de Fick que es algo importante mencionar, esta es una
frmula que relaciona consumo de oxgeno consumo de oxgeno es igual
al flujo menos la diferencia en el contenido arterio-venoso.
.

Si tenemos un vaso sanguneo, el flujo de ml por minuto es la cantidad de sangre

que atraviesa un vaso sangneo, al inicio la sangre llega con un contenido de
oxgeno que se llama contenido arterial, a la salida del vaso va con menos
oxgeno, ese es contenido venoso, Por qu entra con ms oxgeno y termina con
menos oxgeno? Porque se extrae oxgeno durante su recorrido.

La cantidad de oxgeno que se consume depende del flujo y de la diferencia

arterio-venosa esa diferencia es lo que se conoce como extraccin de oxgeno,
en el caso del corazn que tiene un alto consumo de oxgeno y ese consumo de
oxgeno pueden aumentar en condiciones de ejercicio, aumento de la frecuencia
cardaca, aumento de la presin arterial sistlica, mayor inotropismo, etc.

Entonces cuando aumenta el consumo hay dos opciones de respuesta,

aumentar el flujo o aumentar la extraccin, normalmente porque esta es una
relacin que se aplica a cualquier tejido, si un tejido aumenta su requerimiento de
oxigeno por ejemplo el msculo esqueltico, Qu ocurre cuando ustedes
empiezan a hacer ejercicio? El consumo de oxgeno del msculo esqueltico
aumenta Cmo se resuelve eso?, Generalmente aumenta el flujo pero tambin el
msculo pues extraer ms oxgeno, se aumenta esa diferencia,entonces
aumentar el flujo o aumentar la extraccin son las opciones que tienen la
mayora de tejidos. Qu ocurre con el corazn? An en reposo ya extrae
bastante, es un tejido que an en reposo extrae un porcentaje muy alto del
oxgeno que le llega, normalmente para la mayora de tejidos si de manera global
la extraccin de oxgeno es 25%, cuando veamos fisiologa respiratoria que
espero que la disfruten (los estudiantes ren) tenemos que el contenido arterial
global es de 20ml de oxigeno por 100ml de sangre y el contenido venoso es 15, o
sea que la sangre regresa con bastante oxgeno, solo se extrae el 25% que es una
reserva si requerimos podemos extraer ms oxgeno reduciendo el contenido
venoso, pero Qu ocurre con la circulacin coronaria? An en reposo el corazn
extrae el 75%, es una caracterstica del msculo cardaco alta extraccin de
oxgeno, No tiene mucha capacidad de aumentar la extraccin es
ALTAMENTE DEPENDIENTE DEL FLUJO, si aumenta el consumo tiene que
aumentar el flujo y este aumente mediante la circulacin coronaria.

Llegamos a un esquema que deseaba mostrarles en donde se ve larelacin flujo-

consumo el cual indica que esta relacin es directamente proporcional es la
nica manera de aumentar los requerimientos de consumo del msculo cardaco,
este segn la ecuacin de Fick no tiene una mayor capacidad de extraccin. Eso
nos da una relacin que es con lo que vamos a terminar el da de hoy, el primer
da tiene que ser suave (carcajadas de parte de los estudiantes) esta relacin es
de requerimiento-suministro, necesidad o requerimiento de oxgeno del miocardio
aporte de oxgeno REQUERIMIENTO-APORTE, esto es esencial para que la
bomba funcione, que en la medida que requiera oxgeno seamos capaces de
suministrarlo, De qu depende el requerimiento de oxgeno? Del
metabolismo cardaco, un msculo con un alto trabajo que es dependiente
oxgeno y el aporte de oxgeno, bueno por supuesto tendr que llegar oxgeno a
nivel de las arterias, los pacientes con problemas pulmonares por ende bajo
contenido de oxgeno no van a suministrar bien, pero sobretodo flujo sanguneo,
este es el principal determinante de que le demos respuesta a las
necesidades, si esta relacin hace match, se mantiene pareja vamos bien,
cuando no se logra mantener esa balanza podemos caer en dficit de oxigeno o
flujo que es lo que llamamos isquemia, Qu es isquemia? Deficiente aporte de
oxgeno por disminucin de flujo, isquemia siempre significa dficit de flujo,
como veremos en respiratorio hay varias causas de dficit de oxigeno hipoxia,
dficit de oxgeno a nivel de los tejidos y una de sus causas es el dficit de flujo,
bajo nivel de oxgeno, por bajo flujo, aunque puede haber dficit de oxgeno por
deficiencia pulmonar pero eso no es isquemia, pacientes con deficiencias
pulmonares tienen hipoxemia que es diferente a hipoxia pero no es isquemia y se
llama cardiopata isqumica a la que se genera a causa de esta condicin
(isquemia), cuando ese bajo flujo coronario, esa isquemia que no da respuesta a
las necesidades de oxgeno se establece, tenemos lo que se llama cardiopata
isqumica que incluye angina, infarto agudo al miocardio, etc., cualquier falla que
genere deficiencia entre aporte y necesidad genera condiciones isqumicas y
eso nos lleva a mencionar que el principal regulador del flujo coronario es esta
relacin, ya veremos en alguna otra clase que hay formas de regulacin el SNA,
en el caso del msculo cardaco la regulacin depende de esta relacin, si existe
un aumento en las necesidades de oxgeno que excede momentneamente el
aporte de oxgeno, ese desbalance momentneo produce que se generen
sustancias vasodilatadores el ms reconocido de esos es la adenosina, la
adenosina pero tambin se sabe que el mismo potasio y prostaglandinas en
algunas ocasiones pueden actuar como metabolitos vasodilatadores y su accin
es aumentar el flujo sanguneo coronario, entonces la regulacin es
bsicamente la relacin entre requerimiento-suministrocualquier cosa que
provoque que se aumente temporalmente el requerimiento produce que
liberen metabolitos vasodilatadores para aumentar el flujo y nuevamente se
mantenga esa correspondencia,a diferencia de otras circulaciones la circulacin
coronaria se regula en base al mismo metabolismo cardaco.

Hemos hablado de la Fisiologa Cardiovascular, de la bomba que ser el objeto de

estudio para las prximas clases, el prximo mircoles hablaremos sobre su
sistema elctrico. La electrofisiologa cardaca, despus hablaremos sobre
electrofisiologa cardaca que un tema que pueden ya aplicar, tenemos la parte
mecnica y la parte del gasto cardaco que es la parte integrativa, eso ha sido todo
por el da de hoy.

Vocabulario

Flujo Fsico: Flujo inconstante que aumente con la distole.

Hipoxia: Dficit de oxgeno.
Hipoxemia: La hipoxemia es una disminucin anormal de la presin
parcial de oxgeno en sangre arterial por debajo de 80 mmHg
generalmente causada por un mal intercambio de gases a nivel
pulmonar
Isquemia: Deficiencia de oxgeno causada por la disminucin del flujo
coronario.
Inotropismo: Desde el punto de vista prctico, cambio de respuesta o
rendimiento del coraznque se produce con independencia de la
precarga o la postcarga. Sinnimo de contractilidad.
 Electrofisiologa del corazn
Dr. Jorge A. Cuadra C.

Decamos en la clase anterior que en el msculo cardaco vamos a identificar 4

propiedades, la mayora aplican para todos los msculos, incluso al msculo
esqueltico.

La propiedad de contractilidad, que es la capacidad de contraerse en

respuesta a un estmulo.
Excitabilidad, que es la capacidad de generar un potencial de accin en
respuesta a un estmulo.
Conductividad, que es la capacidad de propagar ese potencial de accin.
Una caracterstica particular que es el automatismo, la capacidad de
generar de manera espontnea un potencial de accin

Estas ltimas tres propiedades excitabilidad, conductividad y automatismo la

tienen ms desarrolladas algunas fibras musculares dentro del corazn, fibras
musculares modificadas que han perdido de alguna manera la propiedad de
contraerse para desarrollar las propiedades electrofisiolgicas, esas fibras
modificadas que tienen ms desarrolladas la propiedades de excitabilidad,
conductibilidad y automatismo, constituyen lo que se denomina el sistema
especializado de xito-conduccin cardaco, este sistema especializado de excito-
conduccin cardaco son fibras musculares modificadas que han perdido
capacidad contrctil pero han desarrollado las propiedades de excitabilidad,
conductividad y sobre todo automatismo en el caso del corazn es esencial, debe
trabajar espontneamente no debe de depender de un impulso del SNC, el SNA
modifica pero el corazn trabaja de manera autnoma.
Quines conforman ese sistema especializado de excito-conduccin cardaco?

El sistema especializado de excito-conduccin cardaco compuesto por fibras

musculares especializadas, estn distribuidas en el msculo cardaco y
conformado por las siguientes estructuras:

En primer lugar el llamado Nodo Sinoauricular NSA, esa conformado por un

conjunto de fibras musculares modificadas que forman parte de este sistema en la
aurcula derecha, en la parte superior cerca de la desembocadura de la vena cava
superior, la importancia de este nodo es su capacidad de automatismo.

Luego tenemos tres fascculosque se denominan fibras internodales, desde el

Nodo S.A. se desprenden tres fascculos, estn distribuidas en la aurcula derecha
y la aurcula izquierda, se les llama internodades porque terminan en otra
aglomeracin de fibras que se conoce como Nodo Aurculo-ventricular.Entonces
tenemos Nodo Sinoauricular y Nodo Aurculo-ventricular, el concepto de nodo se
refiere a que son una aglomeracin de fibras musculares modificadas, entre los
dos nodos las fibras internodales compuestas de fascculos.

El Nodo A.V. se localiza entre aurcula y ventrculo del lado derecho del corazn,
de ah su nombre. El Nodo S.A. en aurcula derecha parte superior y Nodo A.V.
entre aurcula y ventrculo del lado derecho de la gran bomba.

Desde el Nodo A.V. se desprende un haz de fibras bastante grueso que se

conoce como como Haz de His, este ya se introduce al ventrculo, siempre fibras
musculares modificadas pero estamos hablando de que ya penetra al ventrculo, el
Haz de Hisse desplaza desde el tabique interventricular y de manera temprana se
divide en dos ramas, la rama derecha del Haz de His y su rama izquierda, estas
ramas derecha e izquierda recorren, de manera subendocrdica, por debajo del
endocardio la rama derecha el ventrculo derecho, la rama izquierda el ventrculo
izquierda el ventrculo izquierdo y a partir de ah se desprenden unas fibras que
penetran miocardio, van de endocardio a epicardio y se conocen como fibras de
Purkinje, las fibras de Purkinje que de hecho conforman el Haz de His en su rama
derecha e izquierda, al final se desprenden de las ramas principales y penetran al
ventrculo, al miocardio, van de endocardio a epicardio, sin atravesarlo
completamente.

En resumen, el sistema modificado de excito-conduccin cardiaca, son un grupo

de fibras musculares modificadas, tienen ms desarrolladas las propiedades
elctricas y que se distribuyen en aurcula y ventrculo y que constituyen una va
preferencial de excitacin y propagacin del potencial de accin, ese potencial de
accin tambin se propaga a las otras fibras musculares que no forman parte de
este sistema, o sea que las otras fibras tambin conducen, normalmente no tienen
automatismo, pueden desarrollarse focos anormales de automatismo, pero
normalmente no lo tienen y aunque participan en la propagacin del potencial de
accin lo hacen de manera bastante lenta. El sistema especializado de excito-
conduccin cardaco est conformado por el Nodo S.A. aurcula derecha parte
superior, Nodo A.V. entre aurcula y ventrculo del lado derecho del corazn, las
fibras internodales y el Haz de Hiz y sus dos ramas distribuidas
subendocrdicamente, superficialmente, se introducen hasta el epicardio, sin
atravesarlo todo en forma de fibras de Purkinje. Todas estas fibras tienen la
capacidad de automatismo, que es la capacidad de generar un potencial de
accin, pero las que ms la poseen son el Nodo S.A. que es quien tiene
lafrecuencia de descarga ms rpida,aunque todas estas estructuras pueden
descargar o generar un potencial de accin, no todas lo hacen con la misma
capacidad la estructura que tiene mayor capacidad de descarga es el N.S.A., la
frecuencia automtica del Nodo S.A. es de 60 a 80 por minuto, puede generar de
60 a 80 potenciales de accin por minuto, el Nodo A.V. tiene esa misma capacidad
de generar automatismo pero menor capacidad de frecuencia alrededor de 60 a
40 por minuto,y las fibras de Purkinje en tercer lugar con una frecuencia de
descarga de 20 a 40 por minuto, es decir, todas estas estructuras tienen
automatismo pero a diferentes niveles de descarga. Si las aislamos cada una
trabajara a esa frecuencia, pero no estn aisladas, la descarga esta
interconectada, pero quien determina el ritmo de trabajo es el Nodo Sinoauricular
por ser la estructura de descarga ms rpida, entonces la frecuencia de trabajo del
corazn, lo determina la frecuencia de descarga del N.S.A., por tanto al Nodo S.A.
se le llama El marcapasos fisiolgico del corazn, el que marca el paso, el que
marca el ritmo y el ritmo que se genera en el N.S.A. que es por tanto el ritmo
normal se llama ritmo sinusal, el corazn debe trabajar con ritmo sinusal, cuando
ustedes lean, y ahora ya lo saben, cuando hablamos de un ritmo sinusal es un
ritmo que se inicia en el Nodo S.A., si el Nodo S.A. deja de trabajar lo reemplaza la
estructura que le sigue, el cual es el Nodo A.V. en ese caso el ritmo se llama ritmo
nodal, lo cual no es normal y por ltimo si falla en Nodo A.V. podemos tener un
ritmo Idioventricular. Se inicia pues el ritmo cardaco en el Nodo S.A. Cul es
entonces la frecuencia de activacin normal del corazn? Bsicamente, se inicia
en el Nodo S.A., desde el Nodo Sinoauricular va preferentemente a travs de las
fibras internodales, esa es una va preferencial para este Nodo, pero aparte de
estas fibras, hay propagacin tambin a travs del musculo auricular y ventricular
aunque se da de manera ms lenta, vamos a hablar ms delante de cul es la
velocidad de propagacin de estas estructuras, cuales son las ms rpidas, cuales
son las ms lentas, en general las fibras internodales propagan ms rpidos que
las de los msculos auricular y ventricular. Llegan al Nodo A.V., el Nodo A.V. tiene
una velocidad de conduccin ms lenta, su velocidad de conduccin es alrededor
de 0.2 a 0.5 m/s igual que el Nodo Sinoauricular, la velocidad de conduccin es
lento, en los nodos la velocidad de propagacin, de conduccin del potencial de
accin es lenta, fibras internodales alrededor de 1 m/s ms rpido y msculo
ventricular 0.3 a 0.5 m/s, no necesariamente se memoricen las cifras pero si la
relacin, de estas estructuras las ms rpidas son las fibras internodales y las ms
lentas son las fibras de los nodos, no hay que confundir que el automatismo es
mayor en los nodos pero la velocidad de conduccin es menor,cuando el potencial
de accin llega al Nodo A.V. al ser fibras de conductividad ms bajas, el potencial
de accin se retrasa en su propagacin, experimenta lo que se llama un retraso
fisiolgico en la propagacin del potencial de accin, Cul es la importancia de
este retraso? Que antes de que el potencial de accin pase al ventrculo se
complete la excitacin de las aurculas, este recorrido relativamente rpido para
dar tiempo que la aurcula derecha y sobre todo aurcula izquierda termine de
despolarizarse hay una espera en el Nodo A.V. completada la conduccin a travs
del Nodo, pasa al Haz de His, la rama derecha e izquierda y luego las fibras de
Purkinje que se introducen en el ventrculo, la ltima arte se propaga directamente
por el msculo, recuerden que las fibras de Purkinje no atraviesan todo el
msculo, el Haz de His, las Fibras de Purkinje son las estructuras que tienen
mayor velocidad de conduccin, de 2-4 m/s, mientras que el msculo ventricular,
tiene la velocidad propias de las fibras ms lentas que es 0.3-0.5 m/s.

No es importante que se acuerden de las cifras pero si de la relacin, las

estructuras que tienen mayor velocidad de conduccin son las fibras de Purkinje,
desde el Haz de His, la ms lenta es la de los Nodos, pero la estructura que tiene
mayor frecuencia de automatismo es el Nodo Sinoauricular.

Por qu las fibras de Purkinje deben ser las ms rpidas? Porque la excitacin
del ventrculo por su grosor tiene que ser casi instantnea, si estas fibras fuesen
lentas en el ventrculo se excitara por partes y la contraccin sera menos
eficiente, pero al ser rpidas la contraccin que es el fenmeno que viene despus
es mucho ms sincronizado, esto es pues el sistema de excito-conduccin
cardaca, un grupo de fibras musculares modificadas que tienen la capacidad de
generar de forma espontnea un potencial de accin, el Nodo Sinoauricular es el
marcapasos fisiolgico y luego la capacidad de propagar o conducir de manera
ordenada y rpida ese potencial de accin, las fibras de Purkinje son las ms
rpidas y al final el msculo ventricular es el encargado de propagar el potencial
de accin. Hay muchas anomalas de entradas, focos anmalos, todo eso es un
capitulo muy amplio de alteraciones del ritmo cardiaco que las conocemos con el
nombre en general de arritmias cardacas.

En trmino de fenmeno elctrico en cada una de etas estructuras tanto las fibras
musculares del sistema excito-conduccin como las fibras musculares de trabajo,
le llamaremos fibras de trabajo al msculo auricular y al msculo ventricular, esas
son las fibras normales de trabajo, las que se contraen, el fenmeno que estamos
hablando la excitacin que es la capacidad de generar potenciales de accin de
manera espontnea eso es automatismo o en respuesta a un estmulo.
Hablemos un poco de los potenciales de accin en cada una de estas estructuras,
primeramente recordemos, el potencial de accin en el msculo esqueltico, si
ustedes recuerdan vimos una hora de clase bastante amplia sobre excitacin,
potencial de accin, potencial de membrana en reposo, el potencial de accin en
el musculo esqueltico se conoce tambin como potencial de accin en espiga, es
un potencial de accin de corta duracin, uno que tiene dos fases despolarizacin
y repolarizacin, dos fases que ocurren de manera casi inmediata, el potencial de
accin parte de lo que llamamos potencial de membrana en reposo y luego viene
lo que llamamos despolarizacin y repolarizacin, en el caso del msculo
esqueltico no hay automatismo por lo tanto debe existir un estmulo que debe ser
umbral o supra umbral, todo eso lo analizamos, vimos como eran los canales de
sodio, como haban canales con compuertas M y H, concepto de activacin,
inactivacin, y la repolarizacin era rpida por la salida de potasio, Qu ocurre
con los potenciales de accin? Esto es msculo esqueltico, partamos de ver el
potencial de accin en una fibra de trabajo, o sea que no es parte del sistema
especializado de excito-conduccin, Cmo se produce? Cules son las
caractersticas de este potencia de accin? El potencial de accin cardaco en el
msculo ventricular, tiene una morfologa caracterstica, con un aplanamiento que
no tiene el potencial en el msculo esqueltico, este aplanamiento se conoce
como meseta, el P.A. del msculo ventricular se conoce como meseta, la
diferencia principal entre el msculo esqueltico y el msculo ventricular es la
presencia de la meseta, aqu no hablamos entonces de dos fases, ac hablamos
de 5 fases:

La primera fase, la cual llamamos Fase 0, es la fase de despolarizacin,

llamada tambin fase de ascenso rpido, de alguna manera se
correspondera con la misma fase de despolarizacin en el msculo
esqueltico.
Luego viene la Fase I, que es la llamada fase de repolarizacin inicial.

Posteriormente tenemos la Fase II, que es la llamada meseta.

 Luego la Fase III, la cual se conoce como repolarizacin final.

Finalmente la fase IV que es la fase de membrana en reposo.

La fase I Y III, corresponden a la fase de repolarizacin pero estn interrumpidas

por la meseta. Mientas que en el msculo esqueltico hablbamos de potencial de
membrana en reposo y luego despolarizacin y repolarizacin en las fibras de
trabajo hablamos de P.M.E, despolarizacin, repolarizacin inicial, luego hay una
interrupcin conocida como meseta, repolarizacin final y potencial de membrana
en reposo. Origen Inico, el potencial de membrana en reposo depende
nicamente del sodio y potasio, si ustedes se acuerdan el potencial de membrana
en reposo es tambin el potencial del potasio, el potencial de membrana en
reposo es la difusin de potasio del LEC A LIC con la presencia aniones no
difusibles, luego la despolarizacin es la entrada de sodio y la repolarizacin es la
salida de potasio, todo el potencial de accin se explica con corrientes de sodio y
potasio, hemos usado el trmino conductancia, para hablar sobre las
caractersticas de esas corrientes, en el caso del msculo ventricular, que es un
msculo de trabajo y que normalmente no tiene automatismo, el origen inico
tambin tiene que ver con el sodio, tambin tiene que ver con el potasio, pero
aqu hay una corriente que participa y explica sobretodo la meseta y es una
corriente de calcio, en el origen inico del P.A. del msculo ventricular tendremos
sodio, potasio y calcio, en el msculo esqueltico, potencial en espiga, dos fases
despolarizacin y repolarizacin, corrientes de sodio y potasio, msculo
ventricular, meseta, 5 fases, con participacin de Na, K y Ca.

Se han descrito dos tipos de canales del Ca++ (tipos L y T) en el tejido

cardaco. Los canales de tipo L se llaman as porque una vez abiertos se
inactivan lentamente y consiguen una corriente de calcio de larga
duracin. Son el tipo principal de canal del calcio en el corazn, y se activan
durante la fase ascendente del potencial de accin cuando Vm (voltaje de
membrana) llega a 20 mV. Los canales de tipo L se bloquean por los
antagonistas del calcio, como el verapamilo, amlodipino y diltiazem. Los
canales del Ca++ de tipo T (o transitorios) son mucho menos abundantes en el
corazn. Se activan con potenciales mucho ms negativos (unos 70 mV) que
los de tipo L, y se inactivan con mayor rapidez que los canales de tipo L.

Para fomentar la gCa (conductancia al Ca++), las catecolaminas se unen en

primer lugar a los receptores -adrenrgicos de la membrana de la clula
cardaca. Esta interaccin estimula la enzima de membrana adenilato ciclasa,
que aumenta la concentracin intracelular de AMPc. Este incremento de la
concentracin de AMPc activa la proteincinasa dependiente de AMPc, que, a
su vez, aumenta la fosforilacin de los canales del Ca++ de tipo L de la
membrana, lo que aumenta la entrada de Ca++ a las clulas. Por el contrario,
la acetilcolina interacciona con los receptores muscarnicos de la membrana
celular para inhibir la adenilil ciclasa y, de este modo, antagoniza la
activacin de los canales del Ca++ y reduce la gCa.

Cul es el origen de la fase 4?

Al igual que en otras clulas excitables, si ponemos ac LIC Y LEC, recuerden que
el potencial de membrana en reposo es negativo en el interior y positivo en el
exterior, el origen inico es la difusin de K con aniones no difusibles, protenas
principalmente, en el interior de la membrana, el P.M.R. es de -90mV bsicamente
el mismo que el msculo esqueltico, la conductancia al potasio es mayor que la
del sodio, si la clula excitada en reposo, tiene ms permeabilidad para el K, el
potasio sale llevndose cargas positivas, dejando el interior de la membrana
negativo, ese es el origen inico del P.M.R. conductancia al potasio mayor que
conductancia al sodio, la membrana se comporta ms permeable al potasio que al
sodio y por supuesto mayor que la conductancia al calcio, resultado, difusin de
cargas positivas hacia el exterior, cargas negativas en el interior, eso es igual es
cualquier clula excitable.

Qu ocurre con la fase 0? La fase de ascenso rpido que ac no se da por

estmulo, sino por automatismo, se debe a un aumento importante de la
conductancia al sodio, disminuye la conductancia al potasio y aumenta la
permeabilidad al sodio, de manera que la fase 0 es bsicamente por entrada al
sodio, esta fase termina cuando se cierran los canales de sodio y se detiene la
conductancia al sodio es algo muy temporal, tiene que ver con abrir la compuertas
M y cerrar las compuertas H, el canal se inactiva rpidamente, deja de entrar sodio
y termina la fase 0, muy parecido al msculo esqueltico.

A qu se debe la fase 1?

Lo que vemos es salida de potasio, que ya exista, sale potasio, an con la

conductancia disminuida, y ya no entra sodio, resultado salen cargas positivas y
se est recuperando el potencial en membrana, esa repolarizacin inicial se corta
cuando aumenta la conductancia al calcio y entra la fase 2, la fase de meseta,
cargas positivas que salen como potasio, cargas positivas que entran como calcio,
resultado un equilibrio de cargas, la conductancia al calcio termina como termin
la conductancia al sodio, aunque la conductancia al calcio persiste un poco ms,
cuando ya deja de entrar calcio en la fase tres, sigue saliendo potasio y aqu ya
vemos, se puede ver como la conductancia al potasio se va recuperando,
recuerden que en la despolarizacin se haba perdido la conductancia al potasio,
paro ac se recupera, hasta que se completa la repolarizacin y llegamos al
potencial del reposo.

Hemos mencionado el msculo esqueltico, el msculo ventricular y Qu decir

del msculo auricular? Este tampoco es un msculo con automatismo, tambin es
una fibra de trabajo, no tiene automatismo, tiene tambin las mismas fases,
tambin tiene meseta y la nica diferencia es que la meseta dura menos que el
msculo ventricular, esto tiene implicaciones en cuanto a la fuerza de contraccin,
ya veremos ms adelante que el calcio que entra en la meseta es el calcio que
participa en el sistema excitacin-conduccin, eso lo veremos en las prximas
clases.

Qu ocurre con el sistema especializado de excito-conduccin cardaca?

La diferencia principal con las fibras de trabajo es que estas fibras tienen
automatismo, capacidad de generar potenciales de accin espontneamente, y
Cmo se reflejara el automatismo en un potencial de accin? En el caso de las
fibras de Purkinje el potencial de accin es tambin en meseta, la fase 4 que es la
fase de reposo, tiene una pendiente, en cambio las otras son bsicamente las
mismas, mientras que la fase larga es la fase diferente, esa pendiente nos explica
el automatismo, y se llama precisamente, Pendiente de Despolarizacin Diastlica
(ocurre antes de la contraccin) Espontanea, o fase 4. El origen inico es el
mismo, Qu explica est pendiente? Se acuerdan que explicaba el reposo en un
msculo de trabajo, la difusin de K con aniones no difusibles, salen cargas
positivas y adentro quedan cargas negativas, esta es la condicin de reposo,
Cmo se explica la pendiente? Aqu tambin hay salida de potasio y aniones no
difusibles, en estas fibras la conductancia al potasio disminuye progresivamente,
va dejando cargas positivas y estas cargas positivas van despolarizando la
membrana, LA P.D.D.E, ocurre por una disminucin progresiva de potasio, en el
msculo de trabajo esto no ocurre, la conductancia es estable hasta que se inicia
el potencial de accin, es un fenmeno que ocurre de manera sbita, en este caso
es unas disminucin progresiva, a medida que va progresando se va
despolarizando la membrana, y de esa forma alcanza espontneamente el umbral
y ah se genera el potencial de accin, la fase 4 es lo que explica el automatismo.

Vamos a tomarnos un descanso de 10 minutos para continuar con el tema

10 minutos ms tarde.

Hemos estado cumpliendo con el tema de electrofisiologa cardaca, el da de hoy

estamos estudiando a la bomba cardaca, esa bomba que de manera espontnea
trabaja en funcin de generar fuerza para impulsar la sangre, como todo msculo
el fenmeno de contraccin para generar fuerza, requiere de un fenmeno
elctrico que es la excitacin, y el corazn tiene un sistema especializado en todo
lo que es la parte elctrica, hemos hablado de cul es el marcapasos fisiolgico
del corazn, cual es el orden de propagacin del potencial de accin, el orden es
bien importante pues cuando se pierde ese orden, hay alteraciones en la funcin
cardaca y luego pasamos a estudiar lo que es el potencial de accin, a diferencia
del msculo esqueltico, en el msculo cardaco vamos a encontrar diferentes
tipos de potenciales de accin, en general todos ellos diferentes al potencial de
accin del msculo esqueltico que es el potencial en espiga, hemos empezado a
hablar de los potenciales de la fibras de trabajo msculo ventricular, vimos como l
particularidad de este era la fase 2, la meseta, igual ocurre en el msculo
auricular, no hay automatismo, no hay pendiente, pero vemos que la meseta es
ms corta en el msculo ventricular, empezamos a hablar de las fibras Purkinje es
una cierta inclinacin en la fase 4 que se llama P.D.D.E. y es lo que explica el
automatismo, tambin se da en el Haz de His, los Nodos son parte de este
sistema y son los que ms tienen automatismo, sobre todo el Nodo Sinoauricular,
que es el marca pasos fisiolgico del corazn, pero tambin vimos que son las
ms lentas en propagar el potencial de accin y en ellas, el potencial de accin si
es bastante diferente, lo ms importante es que en ellas no hay meseta, Cules
son las caractersticas de ese potencial de accin?:

En estas fibras de respuesta lenta, la fase 0 asciende lentamente, si

ustedes se fijan ac, y luego no hay meseta.

Pero si existen diferencias entre el msculo ventricular y el Nodo Sinoauricular y

el Nodo A.V., que son marcadamente diferentes a los otros que hemos visto,
primero que llama la atencin es que no hay meseta, segundo si hay pendiente
pero el potencial de reposo es menos negativo, llamado potencial diastlico
mximo, ac el potencial de accin anda por -60mV, quiere decir que condiciones
de reposo el mximo potencial diastlico es menos negativo de los 60, en ambos
casos usamos el trmino potencial diastlico mximo, menos negativo en el N.S.A
y en el N.A.V., luego tenemos la pendiente que es, de hecho lo que explica el
automatismo, pero la fase 0 deja de ser de ascenso rpido y pasa a ser de
ascenso lento, no hay meseta y vemos tambin que hay una fase de
repolarizacin ms lenta, por esto este potencial de accin se llama de respuesta
lenta.

Por qu tanta diferencia?

En los nodos el potencial de membrana en el cual trabaja estn cerradas las

compuertas H, los canales de sodio estn inactivos, esos niveles de
despolarizacin que mantiene, inactiva los canales de sodio, los canales de sodio
no estn disponibles para usarse durante esta despolarizacin. Al mantener una
despolarizacin inicial -60mV se inactivan los canales de sodio, Quin es el
responsable de la despolarizacin? La Entrada de calcio y el calcio se mueve de
manera ms lenta, eso explica tambin porque no hay meseta porque ya el calcio
ya ha entrado. Entonces hay una marcada diferencia entre los P.A. de los Nodos y
lo que ocurre con las fibras de respuesta rpida, sin embargo aunque estas
estructuras son de respuesta lenta que en el caso del Nodo Sinoauricular, es
quien determina el ritmo, el marca pasos fisiolgico, el ritmo puede ser modificada
del por el SNA, automatismo importante en el Nodo Sinoauricular y en el Nodo
A.V. que se expresa una pendiente o fase 4 puede modificarse por el sistema
simptico y el parasimptico. Recuerdan los efectos del Sistema Nervioso
Autnomo? El simptico aumenta la frecuencia cardaca y el parasimptico
disminuye la frecuencia cardaca, disminuye o aumenta el automatismo, aunque
es una caracterstica propia, puede ser modificada por el SNA. Cules son los
efectos? Por qu el parasimptico desacelera? Lo que hace es aumentar la
conductancia al potasio, la explicacin de la pendiente es que sala el potasio,
dejando cargas positivas y eso iba despolarizando la membrana, pues ese
fenmeno el parasimptico lo contrarresta, aumenta la conductancia y aplana la
pendiente, resultado reduce la frecuencia cardaca, cuando la frecuencia cardaca
es menor a 60 usamos el trmino bradicardia y es bradicardia sinusal cuando esta
se obtiene del Nodo Sinoauricular. El simptico, la noradrenalina, las
catecolaminas aumentan la frecuencia cardaca aumentando la conductancia al
calcio, la fase 0 inicia ms temprano, reduce la pendiente y hace que la fase 0
inicie ms temprano, pero ambos sistemas autnomos modifican el automatismo.

Hemos hablado del origen inico, pero hay unos conceptos que ya los habamos
hablado en la clase de biopotenciales, uno de ellos es perodo refractario, despus
de que se inicia un potencial de accin, hay un periodo que no responde a otros
estmulos, a eso se l denominado perodo refractario y hemos hablado de
perodo refractario absoluto y perodo refractario relativo, Cul es la diferencia?
Perodo refractario absoluto es cuando no hay respuesta a ningn estmulo, la
membrana es inexcitable, y el relativo es cuando puede responder pero a
estmulos supraumbrales.

Qu cubre el potencial de accin en el periodo refractario absoluto? La fase 0, 1,

2 y ms o menos dos tercios de la fase tres, casi la totalidad del perodo
refractario, y luego viene el perodo refractario relativo, durante este tiempo, la
membrana normalmente no va a producir otro potencial de accin, la membrana
vuelve a ser excitable cuando este termina, la presencia de los perodos
refractarios y la presencia de la meseta explican que el potencial de accin inicia
antes de que el otro termine y esto nos va a dar el fenmeno de ttanos, Ttanos
es una contraccin sostenida, cuando el msculo esqueltico est en ttanos no
se relaja, esto no puede ocurrir en el msculo cardaco, si el msculo cardaco se
quedara en contraccin tetnica, no estara bombeando sangre, al existir una
meseta la duracin del potencial de accin es casi igual, la presencia de meseta
indica el hecho de que se alarga el potencial de accin para evitar el ttanos.

Como todo msculo el fenmeno elctrico va primero que el fenmeno mecnico,

excitacin antes que la contraccin. El tema de fisiologa cardaca es muy amplio
hay muchas patologas, arritmias, etc., y la mejor herramienta que tenemos en
medicina para estudiar el comportamiento elctrico del corazn es el EKG.
 Electrocardiografa (EKG)
Dr. Jorge A. Cuadra C.

Electrocardiografa es un instrumento diagnstico indispensable, fue desarrollado

a inicios del siglo pasado y lo definiramos como el registro grfico de la actividad
elctrica del corazn, mediante electrodos en la superficie corporal, en la clase
pasada hablbamos de la actividad elctrica que registra el electrocardiograma,
dijimos que los registros son de la actividad elctrica de superficie, no son
potenciales de membrana, los electrodos se colocan en la superficie corporal y el
fenmeno elctrico no es de los potenciales de accin, sino la corriente que se
genera cuando la superficie cardaca se comporta como un dipolo, hablbamos
del concepto de dipolo que son partculas con separacin neta de cargas, si hay
electrodos de registro y la superficie cardaca se est comportando como un
dipolo, vamos a registrar ondas positivas y negativas, segn la polaridad que el
electrodo registra, cuando no hay dipolo hay una lnea isoelctrica que
denominamos segmento. Entonces, en el electrocardiograma vamos a registrar
una serie de ondas positivas y negativas y unos trazos isoelctricos que les
llamaremos segmentos, vamos a tener intervalos tambin.

Esto es lo que registra un electrocardiograma, luego voy a regresar a hablar de

las ondas, pero quiero que vean cada vez que un electrodo registra la reflexin
positiva o negativa es porque la superficie cardaca se est comportando como un
dipolo, cuando no hay dipolo, observaremos una lnea isoelctrica que
denominaremos segmento, un segmento es una lnea isoelctrica, una onda es
una reflexin que puede ser positiva o negativa, el concepto de intervalo como
veremos incluye las ondas y segmentos, pero un registro el electrodo de superficie
incluye estos trazos porque lo que registra es cuando la superficie cardaca se
comporta como un dipolo, esto ocurre cuando el potencial de accin se propaga,
cuando la membrana se despolariza, no es un potencial de membrana pero
cuando la membrana genera un potencial de accin, se excita, se invierte la
polaridad de la membrana y esto genera un dipolo, tambin hablamos del
concepto de vectores que es un segmento de recta que representa este
fenmeno, la despolarizacin y la repolarizacin, hablamos de los vectores de
despolarizacin auriculares y ventriculares. Bsicamente, la relacin que existe
entre dos electrodos de registro se denomina derivacin, no necesariamente los
dos electrodos estn sobre la superficie, un electrodo puede estar en la superficie
y el otro puede estar en una central, pero siempre que hablamos de una
derivacin electrocardiogrfica hablamos de la relacin que existe entre dos
electrodos positivo negativo.

Un electrocardiograma convencional consta de 12 derivaciones, el mismo

fenmeno elctrico simultneamente, la idea es que tengamos el mismo
registro desde diferentes ngulos pero todas las derivaciones por supuesto
registran el mismo fenmeno, las ondas como hemos visto se realizan sobre un
papel milimetrado que permite medir el fenmeno de duracin y la amplitud, a lo
largo se mide la duracin a lo ancho se mide la amplitud es por eso que el registro
se hace sobre un papel milimetrado, se estandariza de tal manera cuando se
registra un electrocardiograma esos trazos en las 12 derivaciones se registra
sobre un papel milimetrado que permite medir en sentido vertical la amplitud
del fenmeno en mV y en sentido horizontal la duracin del fenmeno, es
posible con el electrocardigrafo estandarizar la amplitud y velocidad del
fenmeno, generalmente la forma que estandarizamos es que 10 mm, 10
cuadritos en sentido vertical equivalen a 1mV, esto cuando hagan la clase
prctica podrn ver que tiene opciones puede ser que 10mm equivalgan a 0.5, a 1
2 pero lo convencional es de 10mm que equivalen a 1mV y la duracin
depende de la velocidad, hay dos opciones lo que generalmente usamos es
de 25mm/1s vern que los electrocardigrafos pueden dar tambin de
50mm/1s, pero por lo general 1mm o sea un cuadrito pequeo equivale 0.04s,
entonces amplitud y duracin, amplitud 10mm equivalen a 1mV, duracin 1mm
equivale a 0.04s, si nosotros tenemos sobre este papel un registro
electrocardiogrfico podemos medir amplitud si ya sabemos que 3mm, hacemos
la referencia verdad

1mm 0.1mV

1mm 0.04s

La estandarizacin en cuanto a amplitud y velocidad es muy importante, esto lo

registramos como decamos en 12 derivaciones simultaneas, de esas 12
derivaciones, 6 de ellas se llaman de miembro y 6 precordiales. Esas 12
derivaciones 6 se llaman derivaciones de miembro porque los electrodos los
colocamos sobre los miembros, brazos y piernas, en las derivaciones de miembro,
lo vern en la clase prctica, los electrodos los colocamos en los miembros a nivel
de la mueca pero obviamente si el paciente no tiene un brazo por ejemplo se
pueden poner en cualquier parte del miembro, y usamos el brazo izquierdo, el
brazo derecho, la pierna izquierda como sitios para la colocacin de los
electrodos, de tal manera que prcticamente se forma un tringulo y podemos
ubicar al corazn en el centro de ese tringulo, como ustedes vern en la clase
prctica tambin se coloca un electrodo en la pierna derecha, pero este no es de
registro es un electrodo para promediar seales, los electrodos de registro en las
derivaciones de miembro se colocan en brazo izquierdo, brazo derecho y pierna
izquierda, de esas 6 derivaciones de miembro hay tres que son dipolares, quiere
decir que se ponen los dos electrodos sobre la superficie corporal, esas
derivaciones se llaman tambin estndares, ya veremos donde colocamos los
electrodos y hay tres que son unipolares o sea que solo un electrodo de registro
est sobre la superficie de registro el otro est sobre una central terminal, Cules
son las tres dipolares?

DI
DII
DIII
 En ambos casos ponemos los dos electrodos en la superficie
corporal, en el caso de DI, el electrodo negativo lo ponemos en brazo
derecho y el positivo en brazo izquierdo.

DII, negativo en brazo derecho pero positivo en pierna izquierda.

DIII, el negativo va a brazo izquierdo y el positivo a pierna izquierda.

Los electrodos los ubicamos en brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda,
aqu los vamos a representar DI negativo brazo derecho, positivo brazo izquierdo,
DIII negativo brazo izquierdo, positivo pierna izquierda y DII negativo brazo
derecho positivo pierna izquierda. En la pierna izquierda siempre va uno positivo,
esas son las tres derivaciones estndares o dipolares de miembro, los dos
electrodos estn sobre la superficie corporal, repito tambin colocamos un
electrodo en la pierna derecha pero no es un o de registro para estas
derivaciones.

Las derivaciones unipolares se llaman tambin amplificadas, porque el registro

pasa por un sistema y aumenta la amplitud de la derivacin, por eso esas
derivaciones donde solo un electrodo est en la superficie se representan con una
letra a pequea, que significa amplificada, estas derivaciones son aVR, aVL, aVF,
solo un electrodo de registro en la superficie, Dnde est aVR? R viene de
derecho, el electrodo est en el brazo derecho, aVL el electrodo est en el brazo
izquierdo, L proviene de left que significa izquierdo, y F de Foot el electrodo est
en la pierna izquierda, entonces hay 6 derivaciones de miembro, tres dipolares y
tres unipolares, las dipolares llamadas tambin estndar DI, DII, DIII, las
unipolares conocidas como amplificadas aVR, aVF, aVL. Las derivaciones de
miembro registran todas un mismo plano, el plano frontal y por tanto las podemos
utilizar simultneamente para hacer ciertos clculos vectoriales, clculos del eje
elctrico, cuando todas las derivaciones registran en el mismo plano, si
representamos el plano en que registra, por ejemplo podemos hacer unas figuras
como estas, ac tenemos brazo derecho, brazo izquierdo pierna izquierda, DI
sera una lnea horizontal del brazo derecho al brazo izquierdo, DII del brazo
derecho a la pierna izquierda, DIII del brazo izquierda a la pierna izquierda, las
tres derivaciones pueden conformar un tringulo, y podemos dibujar un corazn
dentro del tringulo para hacer anlisis vectoriales, por ejemplo ustedes recuerdan
la actividad elctrica del vector auricular, como esto comienza en el nodo
sinoauricular, viene de la aurcula hacia abajo, entonces las derivaciones que
estn aqu atrs lo que van a ver es alejarse el fenmeno y van a registrar
mayormente ondas negativas mientras que las que estn ac van a ver acercarse
el fenmeno y van a registrar ondas positivas, si en vez de tringulo llevamos
todas las derivaciones a un mismo eje, la horizontal sera siempre DI, un sistema
de tres ejes todas pasando por el mismo eje, pero si adems de las dipolares
agregamos las unipolares, aVR, aVF y AVL, todas representan un sistema de 6
ejes que se conoce como el doble trieje de Bayley, o sea las derivaciones de
miembro registran en un mismo plano y pueden llevarse a un mismo eje donde se
representa las 6 derivaciones en un sistema de 6 ejes que conforma el doble trieje
de Bayley, cada derivacin tendr de la mitad positiva y una mitad negativa,
gracias a l registramos de mejor manera, veamos, DI, DII, pierna izquierda
siempre positiva, brazo izquierda positivo para DI y negativo para DIII y lo ms
importante para nosotros, el doble trieje de Bayley, la separacin entre cada
derivacin serian 30o, partiendo de DI que seria 0, aVR el cual es positivo hacia
arriba, luego tenemos DII que sera 60, aVF 90, DIII 120, desde el 0 hacia abajo
en direccin de las macillas del reloj los grados que se registran son positivos,
hacia arriba en direccin contraria a las manecillas del reloj son grados negativos;
este doble trieje de Bayley es muy importante como veremos para hacer algunos
clculos, bsicamente se comporta llevando las 6 derivaciones de miembro a un
solo eje, y cada derivacin tendr un componente positivo y un componente
negativo segn el sitio donde le corresponden los electrodos, en general el que
marcaremos negativo es aVR en los 150 y luego aVL, estas son figuras
geomtricas.
Las otras 6 derivaciones registran otro plano el plano horizontal de manera que en
el anlisis vectorial no podemos mezclar derivaciones precordiales que se llaman
as porque los electrodos se colocan sobre el trax, a nivel del rea cardaca, pre
crdio, del corazn, son 6 de V1 hasta V6, y las 6 registran un plano horizontal, de
manera que no podemos poner las 12 derivaciones en un mismo eje porque son 6
derivaciones en un plano y 6 en otro (Fontal y horizontal).

Cmo se colocan los electrodos en las derivaciones precordiales?

Las derivaciones precordiales tambin lo van a usar en la clase prctica, son 6, se

coloca un solo electrodo de registro, en ese sentido son unipolares y se empiezan
a colocar.

V1 corresponde al 4to espacio intercostal al lado derecho. Cmo ubicamos?

Buscamos una prominencia, que queda a nivel superior del esternn que es el
ngulo de Luis, que correspondera al 2do espacio intercostal ustedes se ubican
en esa prominencia y se bajan dos espacios.

V2 se ubica en la misma posicin que V1 pero al lado izquierdo.

V3 est entre V2 y V4, quiere decir que ubicamos primero V4.

V4 est entre el 5to espacio intercostal, nos bajamos un espacio, a nivel de la

lnea media clavicular, a la mitad de la clavcula, posteriormente colocan V 3.

V5 siempre en el 5to espacio intercostal lnea axilar anterior.

V6 siempre en el 5to espacio intercostal, lnea axilar media.

Esos son los 6 electrodos para las 6 derivaciones precordiales., todas registran un
plano horizontal, el clculo vectorial lo hacemos con la derivaciones de miembro
usando el doble trieje de Bayley. De esta manera completamos las 12
derivaciones, para hacer un electrocardiograma el paciente est acostado,
colocamos los electrodos en amabas muecas y en ambos tobillos, aunque pierna
derecha es solo un polo, solo otro medio y luego colocamos los 6 electrodos sobre
la superficie torcica. Es muy importante porque cuando se coloca mal un
electrodo modifica mucho el registro, las derivaciones de miembro deben
colocarse en el brazo derecho, brazo izquierdo y pierna derecha, la colocacin
diferente da un registro totalmente invertido. En cada uno de esas derivaciones
observamos el mismo registro que est compuesta por ondas, segmentos e
intervalos y que se repite con diferente polaridad, por ejemplo aVR tpicamente
tiene registros negativos, depende de la colocacin de los electrodos, en todos
ellos vamos a registrar el mismo fenmeno elctrico con las mismas ondas
electrocardiogrficas,. Esto es un trazo electrocardiogrfico tpico, aqu en
segundo ao de medicina despus de la clase prctica de fisiologa, ustedes
deben identificar bien las ondas de un trazo, diferenciar bien las derivaciones,
entender las derivaciones e incluso hacer unos clculos que luego les voy a
indicar, nuestro objetivo es que ustedes se empiecen a familiarizar con el
electrocardiograma para que luego lo dominen, esto no es de cardilogos, un EKG
lo debemos manejar todos en medicina.

Qu registra un electrocardiograma?

Ondas y segmentos, ondas trazos hacia arriba, hacia abajo, la primera onda
caracterstica que encontramos es la onda P, se corresponde con la
despolarizacin de aurculas, se correspondera con el vector de despolarizacin
auricular ese que se inicia en el Nodo Sinoauricular que va hacia abajo, hacia la
izquierda y hacia atrs, la siguiente onda es un complejo de ondas, le llamamos
complejo QRS, y lo llamamos complejo porque por lo general estn juntas, se
inicia con una onda Q hacia abajo, una R en sentido contrario y una S hacia
debajo de nuevo, el complejo tpico tendra tres y este se corresponde con la
contraccin ventricular, la clase anterior hace dos semanas, antes de los
terremotos (Risas), veamos que la despolarizacin ventricular la
representbamos en tres vectores, el primero a nivel de tabique uno pequeo que
va hacia arriba, luego el vector ventricular principal que ac sera la R, al final
desde el fondo de la pulmonar es el tercer, el primero y el tercero son dos
chiquitos y hay uno principal, bsicamente Q y S son los vectores chiquitos y R el
principal, a veces puede no haber Q, puede no haber S, pueden haber un montn
de variantes, por eso hablamos de QRS, lo importante es que ustedes ubiquen al
complejo. Para hablar de Q la onda Q debe ser una onda negativa que vaya antes
que R, si no hay ondas negativas antes de R no hay Q, S sera una onda
negativa que va despus de R, el complejo QRS en su conjunto es la
despolarizacin ventricular.

La ltima onda, hablamos de T representa la repolarizacin auricular. Qu

fenmeno elctrico faltara representar ah? La despolarizacin ventricular. La
aurcula se despolariza y se despolariza despus, el ventrculo se despolariza y se
repolariza, no hay una onda de repolarizacin auricular representada, TA
(repolarizacin auricular) no es apreciable dado que ocurre al mismo tiempo que
QRS, cuando el ventrculo se est despolarizando la aurcula se esta
repolarizando y al coincidir el fenmeno que predomina es que se registra, en este
caso QRS, a veces aparecen ondas tardas que se denominan ondas U que son
repolarizaciones tardas del ventrculo, no son normales, lo normal es P QRS T, no
siempre aparece la onda P, pues el fenmeno elctrico auricular puede no estar
presente, por ejemplo algunas aurculas, cuando vamos a analizar un electro lo
primero que identificamos es la onda P, para estar seguros que estamos ante un
ritmo normal en el cual hay despolarizacin de la aurcula, pero puede dejar de
haber lo que no puede dejar de haber es despolarizacin ventricular porque el
ventrculo si es la bomba, la aurcula aporta menos del 30% del bombeo, esta
podra ser una bomba pasiva, la contraccin no es tan importante, los pacientes
con fibrilacin auricular, la aurcula no se llega a contraer, se contraen los
ventrculos, puede no haber P.

La lnea recta representa los segmentos, que como decamos son una lnea
isoelctrica entro dos ondas, en el electro vamos a detectar dos segmentos un
segmento PR, este segmento va del final de la P al inicio del QRS y representa un
tiempo en el cual la aurcula ya se despolariz pero aun no ha comenzado la
despolarizacin ventricular, en ese momento es el retraso fisiolgico en el Nodo
AV, en la clase electrofisiologa decamos que la velocidad de conduccin es 30
para que la conduccin se retrase y se puedan terminar de despolarizar las
aurculas antes de que se despolarice el ventrculo, segmento PR es el retraso
fisiolgico en el Nodo AV, y el otro segmento se llama ST, cuenta del final del
QRS al inicio de T, eso se explica por el fenmeno de meseta, este segmento
debe estar al mismo nivel que los otros segmentos, el ascenso o descenso de este
es un signo temprano de cardiopata isqumica, segmento muy valorado ms que
es su duracin en su posicin.

Un intervalo incluye ondas y segmentos, hay un intervalo PR incluye la onda P, y

va del inicio de la P al inicio del QRS, incluye la onda P y el retraso fisiolgico,
importante porque como veremos aqu medimos si no hay un retraso en la
conduccin, este intervalo tiene una duracin definida, ms que medir el segmento
medimos el intervalo., luego tenemos el intervalo QURS, en este hay varias ondas
pero no hay segmentos, tenemos el intervalo QT, que va desde el inicio del QRS
al final de la onda T, el intervalo QT incluye la despolarizacin del ventrculo. La
meseta y la despolarizacin del ventrculo, bsicamente el intervalo QT es toda la
actividad elctrica del ventrculo y medimos el intervalo RR, que sera un intervalo
entre dos R consecutivas, va desde una R hasta la siguiente R que incluye toda la
actividad elctrica del corazn en lo que sera un ciclo elctrico y lo usamos para
calcular la frecuencia cardaca.

Veremos qu hacer cuando tenemos un electrocardiograma en nuestras manos.

Qu hacemos? Finalmente hay que verificar las tcnicas de registro,
estandarizacin, colocacin de electrodos. Cmo sabemos cmo est
estandarizado? Ustedes vern que un buen registro debera tener, antes de una
derivacin, generalmente antes de comenzar, una estandarizacin de amplitud
que es ms o menos como una figura de este tipo que tiene una altitud, una
amplitud que debe ser 10 milmetros. Si ustedes tienen en esa figura que mida
10mm quiere decir que la estandarizacin es 10mm por milivoltio que es lo que
generalmente usamos; puede ser que tenga una figura que mida solo 5mm o una
figura de 20mm. Debe haber un registro de estandarizacin de amplitud y luego
en las velocidades solo hay dos opciones, 25 o 50, ustedes vern que si est mal
identificada la velocidad las ondas se alargan mucho, es muy fcil identificar si es
una velocidad de 50 o 25.

La colocacin de electrodos, obviamente si uno no est presente, pero hay unos

tips y eltip bsicamente para esto es AVR, que es la cuarta derivacin que suele
aparecer. El electrodo registro est en el brazo derecho y por la posicin de los
vectores, todos hacia abajo, en AVR, los registros son predominantemente
negativos. El error ms frecuente que ustedes cometen es trasposicin (colocar el
del brazo derecho en el brazo izquierdo) y si ustedes tienen AVR positiva, ese
electrodo est mal ubicado. Hay errores en que V1 est ms alto, ms bajo pero
eso da errores ms sutiles y la nica manera es cuando uno va familiarizndose
ms con algunos detalles. De manera que bsicamente verificar la tcnica de
registro, la colocacin de electrodos, la estandarizacin.

Las derivaciones tienen un orden sumamente establecido, se registran primero las

estndares d1, d2, d3, luego aparecen las derivaciones perifricas aumentada
AVR, AVL y AVF y luego las precordiales de V1 a V6, as es que entre cada una
de las derivaciones hay un cambio de registro para pasarnos de una ecuacin a
otra. Muy importante que vayan marcando d1, d2, d3, AVR hasta que vayan
familiarizndose cada vez ms. Como les deca el AVR que es la cuarta derivacin
siempre va a ser predominantemente negativo, la p, q, r, s,t, todas las ondas son
como un espejo, son negativas, por el sitio de registro de electrodos.

El tercer punto es determinar el ritmo sinusal y esto significa que se inici en el

nodo Sinoauricular, hablbamos del sistema de excitocunduccin cardaca y
decamos que hay tres sitios donde el automatismo est ms desarrollado, el nodo
Sinoauricular (parte superior de la aurcula derecha), el nodo aurculo ventricular y
luego el haz de His y las fibras de Purkinje. El inicio de la actividad elctrica puede
comenzar en cualquiera de ellos, tienen automatismo pero a diferente frecuencia,
teniendo ms frecuencia el nodo Sinoauricular (60/80), el nodo AV (40760), las
fibras de Purkinje (15/40), por tanto quien lo inicia primero es el nodo Sinoauricular
que es el marcapasos fisiolgico del corazn y cuando se origina el latido
cardaco, la excitacin cardaca en el nodo Sinoauricular, entonces el ritmo es
sinusal, si se inicia en el nodo AV ese ritmo se llama nodal, si inicia en las fibras
de Purkinje se llama Idioventricular. Entonces lo normal es sinusal pero nodal, son
los criterios que en un electrocardiograma usamos para determinar, confirmar si el
ritmo es sinusal, o sea, lo normal.

Que exista onda P y que sea antes de QRS porque la P es despolarizacin

de aurcula y si se inici en el nodo sinoauricular se tiene que despolarizar
la aurcula, de hecho debe de haber onda P, y adems la onda P debe
estar antes de QRS por el orden de despolarizacin. Pero adems la onda
P debe de ser positiva en D2 y negativa en AVR, por el sitio, el orden de
despolarizacin es del nodo hacia abajo, AVR que queda hacia atrs la va a
ver alejarse, la onda P va a ser negativa y D2 que la ve acercarse va a ser
positiva. Entonces el criterio para el ritmo sinusal es que haya onda P, que
esta est antes de PQRS y que la onda P sea negativa en AVR y positiva
en D2.

Por ejemplo, qu pasara si el ritmo comenzara en el nodo AV? Ese ritmo se

llama nodal; la aurcula se despolarizara de bajo hacia arriba, o sea, habra onda
P, porque la aurcula se despolariza, tambin habra QRS, podra ser que la onda
P estuviera antes que QRS pero la onda P en AVR lo ve acercarse, entonces sera
positivo y el D2, negativo. Si los electrodos estn bien puestos, la onda P en AVR
debe ser siempre negativo.

Entonces el primer aspecto sustantivo en el electrocardiograma es saber si el

ritmo cardaco del paciente es sinusal, si se origina en el nodo Sinoauricular. Onda
P, si no hay, no hay ritmo sinusal y la polaridad de la onda es bien importante.

Luego, ya determinamos que el ritmo es sinusal, el tercer aspecto es la frecuencia

cardaca que es el nmero de ciclos elctricos en la unidad del tiempo o por
minuto. Una frecuencia cardaca est representada por el intervalo RR, no por el
intervalo PP, pues la P puede no estar, puede ser difcil de identificar la P porque
la R es bien picudita y es bien fcil de medir. Lo importante es cuntos intervalos
RR hay en un minuto, (no vamos a tener un registro de un minuto en un paciente),
lo que hacen entonces es hacer un clculo de cunto RR hay en un minuto,
midiendo lo que mide un RR, el nmero de milmetros, se simplifica porque en el
electrocardiograma cada 5mm hay rayas ms gruesas. Se hace una relacin pues
1min = 1500mm porque un 1mm es 0.04, entonces:

As:
1mm ---- 0.04s X= 60s/0.04s FC= 1500s/RR
X ---- 60s X= 1500s

Ahora, ya determinamos el ritmo, la frecuencia cardaca y vamos al eje elctrico

medio que es una figura vectorial que representa la orientacin principal de la
actividad elctrica del corazn y est dada principalmente por los ventrculos y
representa la direccin de la despolarizacin ventricular. Ac est el corazn, un
vector auricular, tres vectores ventriculares y el vector ventricular principal es el
que determina el eje elctrico medio. Cuando calculamos el eje elctrico medio,
nos referimos sobre todo a la direccin de la despolarizacin ventricular que
normalmente debe de ser de derecha a izquierda, ya que predomina el ventrculo
izquierdo, si el paciente tiene un ventrculo derecho muy prominente el eje les va a
poder salir un poco pandeando y el eje elctrico medio, lo medimos y lo
expresamos en grados usando la referencia del doble dieje ya explicamos. Se
representan entre 160 donde 0 D1, hacia abajo es positivo, hacia arriba es
negativo. Normalmente el eje elctrico va hacia abajo y entre 0 y 90 en el
cuadrante inferior derecho pero puede ser normal unos 30 hacia arriba y otros 30
hacia abajo, depende de la posicin del corazn, entonces el eje elctrico medio
se considera normal cuando va de -30 a 120, generalmente entre 0 y 90 debido a
que el vector principal de despolarizacin ventricular va hacia abajo y hacia la
izquierda, ms de 120 se le llama desviacin a la derecha y si es ms negativo
que -30 se llama desviacin a la izquierda; si el paciente tiene crecimiento del
ventrculo derecho tiene una hipertensin pulmonar muy importante muchas veces
se encontrar desviado a la derecha, en los nios el ventrculo derecho es tan
grande como el izquierdo y el eje est desplazado hacia la derecha pero en el
adulto normal lo ubicamos entre -30 y 120.
Cmo lo calculamos? Tenemos en grados el eje elctrico medio, hay dos formas
de hacerlo, una forma rpida y una forma ms exacta.

La forma rpida es identificar el cuadrante y simplemente trabajamos con

las dos derivaciones que son perpendiculares AVF y D1, y voy a ver en
ellas la polaridad de los complejos. Qu voy a identificar en el QRS? Si es
o no positivo. As, el sistema de cuadrantes trabaja con dos derivacines
perpendiculares D1 y AVF y al ser perpendiculares una parte de la
derivacin es positiva y otra es negativa, depende de dnde est colocado
el electrodo y buscando la polaridad de QRS en el electrodo la derivacin la
voy a buscar en el cuadrante.
El mtodo ms exacto es el mtodo de la suma algebraica, en este caso,
selecciono dos derivaciones que estn en el mismo plano, por ejemplo D1 y
D3, aunque ADL, ADF y AVR estn en el mismo plano, las derivaciones
unipolares estn amplificadas, de manera que no es lo ideal trabajar con
una estndar y una dipolar, generalmente selecciono dos derivaciones, D1
y D2 y me voy a revisar que D1 y D2 en los complejos QRS, para cada
derivacin como hemos dicho hay una parte positiva y hay una parte
negativa. Qu hago en cada una de ellas? Hago una suma algebraica, el
complejo QRS, o sea, bsicamente, mido en mm cunto tiene la onda R, la
parte positiva y mido en mm la parte negativa, ya sea como Q o como S, o
sea, cada complejo QRS, a la hora de medirlo voy a tener una parte del
complejo con clculos positivos y una parte con clculos negativos. Se mide
lo positivo menso lo del valor negativo, esto me va a dar un nmero con un
signo, si predomin lo positivo ser + y si predomin lo negativo ser -. Un
valor para el complejo D1 y otro valor para el complejo D2.

Ahora qu hago? Llevo ese valor a la derivacin. El resultado de la suma

algebraica lo ubico en una divisin o un fraccionamiento proporcional,
milimetrado preferiblemente de D1 y de D2 y lo ubico sobre la derivacin.
1. Selecciono dos derivaciones estndar (D1, por ser la horizontal, la otra
puede ser D2 o D3)
 2. Identifico el QRS en cada una de esas derivaciones y hago una suma
algebraica de las amplitud, lo + menos lo -.
3. Ubico ese resultado sobre el lado de la derivacin que corresponde,
lado + o lado -.
4. ltimo y ms importante paso: trazos perpendiculares a ese punto
(lnea que marca 90 en ese punto), as el eje elctrico medio est en
el punto de interseccin entre el eje elctrico medio y el 0 y tiene
un valor en grados.

FC normal es entre 60 u 80, y as puede haber alteraciones como taquicardia

sinusal, bradicardia sinusal.

Intervalos ms importantes, medimos el intervalo PR, va desde el inicio de P

hasta el inicio de QRS y debe medir de 0.12s 0.20s, o sea, de 3mm 5mm, si
dura menos de 0.12 es que el tiempo es muy corto y se ve en la preexcitacin, si
dura ms de 0.20, es muy largo.

El intervalo QRS, normalmente mide menos de 2mm, menos de 0.08 y si mide

ms de eso quiere decir que la despolarizacin del ventrculo se nos ha vuelto
lenta y se ve en los bloqueos de ramas.

El intervalo QT, del inicio del QRS al final de la onda P, menos de 0.2s, o sea,
10mm, la prolongacin del QT es un factor de riesgo para algunas arritmias.

Investigar qu es un QT corregido.

En morfologa lo que nos interesa es si hay ondas Q patolgicas, algunos

complejos QRS tienen onda Q, otros no tienen onda Q pero cuando hay onda Q,
general mente es una onda pequea, una onda Q muy grande de ms de 1mm o
1/3 de R no es normal, e indican infartos activos del corazn.

Descensos o asensos del ST que debe estar al mismo nivel de PR, si est elevado
o disminuido eso es anormal.

Y finalmente la progresin de las ondas R en las derivaciones precordiales y es

des V1 hasta V6 y esto es lo que ocurre normalmente con los complejos QRS, que
comienza siendo predominantemente negativo en V1 y V2 y se vuelve
progresivamente positivo, si no ocurre as eso no es normal.