REQUERIMENTO

MEDIDA EXTRAORDINRIA DE APOIO AOS DESEMPREGADOS DE LONGA DURAO

1 ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

Nome completo

Data de nascimento Est inscrito no Centro de Emprego(1)? Sim No

ano ms dia

N. de Identificao Fiscal N. de Identificao de Segurana Social

Telemvel / Telefone E-mail

(1) A atribuiao do subsdio depende de prvia inscrio no Centro de Emprego.

2 ELEMENTOS SOBRE O VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO REQUERENTE E DO AGREGADO FAMILIAR

DATA DE APRESENTAO DO REQUERIMENTO
Possuem, na presente data, valores depositados em contas bancrias, aes, obrigaes, certificados de aforro, ttulos e unidades de
participao em instituies de investimento coletivo ou outros valores mobilirios, cujo montante total seja superior a 101.116,80 euros? (1)
Sim No

As falsas declaraes sobre a composio do agregado familiar e respetivos rendimentos determinam a inibio do acesso ao direito s
prestaes sociais sujeitas a condio de recursos, durante um perodo de 24 meses.
(1) Correspondente a 240 vezes o valor do Indexante dos Apoios Sociais.

3 COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (1)

(Se tiver mais de 6 elementos preencha a folha de continuao)
N. de N. de Relao
N. de Identificao Identificao Data de nascimento familiar
ordem Nome completo de Seg. Social (2) Fiscal ano ms dia (3)

1 Requerente
2
3
4
5
6
(1) Todos os campos so de preenchimento obrigatrio.
(2) Caso desconhea, preencha o Boletim de Identificao de Elementos do Agregado Familiar, Mod. RV1013-DGSS para cidados nacionais
ou Mod. RV1014-DGSS, para cidados estrangeiros e junte os meios de prova nele solicitados.
(3) Ex.: Cnjuge, pai, me, filho, av, genro, nora, irmo, etc.

4 RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR (4)

Rendimentos ilquidos mensais auferidos data da apresentao do requerimento

Valor dos rendimentos de trabalho dependente
N. de auferidos em Portugal Valor dos apoios habitao
ordem do
agregado Com descontos para a Caixa Subsdios de Residncia ou
familiar(5) Com descontos para Geral de Aposentaes/Outros Subsdios de Renda outros Apoios Pblicos
a Segurana Social de Casa Habitao
1
2
3
4
5
6
(4) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados entre
os servios da Administrao Fiscal e as instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero obtidos
oficiosamente para efeitos de deciso sobre o presente requerimento.
(5) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 3.
(continua na pg. seguinte)

Mod. RP 5087/2017 - DGSS (Pgina 1 de 3) verso www.seg-social.pt

 4 RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR (6)
(continuao)
Rendimentos ilquidos mensais auferidos data da apresentao do requerimento

Valor das prestaes pagas

N. de por outras entidades (8) Valor das prestaes
ordem do pagas pelo
Valor de outros
agregado Prestaes Valor das Penses Fundo de Garantia dos
rendimentos regulares
familiar(7) Penses (9) Sociais (10) de Alimentos Alimentos a Menores (11)

5
6

(6)Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados
entre os servios da Administrao Fiscal e as instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero obtidos
oficiosamente para efeitos de deciso sobre a presente declarao.
(7) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 3.
(8) No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.. Incluir prestaes da Caixa Geral de Aposentaes, PT, GALP, Banco
Santander Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancrios, fundos de penses, instituies bancrias, seguradoras, organismos estrangeiros.
(9) No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.. Incluir Penses de Sobrevivncia, de Velhice, de Invalidez, de Aposentao ou
outras de natureza idntica e rendas temporrias ou vitalcias, penses a cargo de companhias de seguros ou fundos de penses, pagas por organismos
nacionais ou estrangeiros.
(10) No inclur prestaes por encargos familiares e prestaes no domnio da deficincia ou da dependncia.
(11) Incluir outros rendimentos regulares, no declarados neste quadro e no anterior, designadamente rendimentos do trabalho auferidos no estrangeiro e
subsdios/prestaes pagos por organismos de Segurana Social estrangeiros.

5 VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO AGREGADO FAMILIAR EM 31 DE DEZEMBRO DO ANO ANTERIOR

AO DA APRESENTAO DO REQUERIMENTO

N. de Valor dos Valor de ttulos e unidades

ordem do depsitos Valor Valor de participao em Valor de outros
agregado em contas Valor das dos certificados instituies de ativos
familiar(12) bancrias das aes obrigaes de aforro investimento coletivo financeiros

(12) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 3.

6 HABITAO SOCIAL DO REQUERENTE

Reside numa casa de habitao social? Sim No

Mod. RP 5087/2017 - DGSS (Pgina 2 de 3) verso www.seg-social.pt

 7 CERTIFICAO DO REQUERENTE
Declaro que as informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.
Comprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessrios atribuio e/ou manuteno da prestao requerida.
Comprometo-me a, em qualquer momento e quando solicitada, visando a comprovao das declaraes relativas ao valor do patrimnio
mobilirio, nos termos do disposto no n. 1 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, entregar declarao de autorizao aos servios
competentes da Segurana Social, para solicitarem ao Banco de Portugal a indicao das entidades bancrias ou financeiras onde tenho conta e a
obter das respetivas entidades toda a informao patrimonial relevante, relativa a saldos de contas ordem, a prazo ou de outros valores mobilirios
de que seja titular ou cotitular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancrios relevantes que vierem a ser exigidos pela Segurana Social.
Este compromisso , igualmente, vlido para as declaraes que sejam necessrias apresentar pelos restantes membros do meu agregado familiar.
Tenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada declarao de autorizao ou da apresentao dos referidos documentos
bancrios relevantes, quando exigida(os) e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspenso do procedimento de atribuio ou
do pagamento da Prestao Social em curso, com perda do direito prestao at entrega da declarao de autorizao exigida, de acordo
com o disposto no n. 2 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho.
Declaro que estou informado que os servios competentes da Segurana Social podem aceder, ao abrigo do disposto no Decreto-Lei
n. 92/2004, de 20 de abril, informao fiscal relevante, para efeitos de confirmao dos rendimentos aqui declarados.
Autorizo os servios competentes da Segurana Social a obterem, diretamente das restantes entidades detentoras da informao relevante, todos
os dados necessrios comprovao das declaraes de rendimentos aqui prestadas, para a verificao da condio de recursos, e das demais
condies de atribuio da prestao.
Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, especfica e inequvoca, so feitos no mbito e para os efeitos decorrentes do
Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, alterado pela Lei n. 15/2011, de 3 de maio e pelo Decreto-Lei n. 133/2012, de 27 de junho que estabelece as
regras para a determinao da condio de recursos a ter em conta na atribuio e manuteno das prestaes do Subsistema de Proteo Familiar
e do Subsistema de Solidariedade, caducando tais termos com o indeferimento do requerimento ou com o trmino da atribuio da prestao,
no podendo os mesmos ser revogados sem o consentimento expresso dos servios competentes da Segurana Social, sob pena da suspenso do
procedimento de atribuio ou do pagamento das prestaes em curso, com a respetiva perda do direito s Prestaes Sociais.

ano ms dia Assinatura do requerente ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlido (13)

(13) Dispensa assinatura no caso do requerimento ser apresentado atravs da Segurana Social Direta.

8 LOCAL E PRAZO DE ENTREGA

O requerimento deve ser apresentado nos servios da Segurana Social da rea de residncia do beneficirio no prazo de 90 dias
consecutivos aps terem decorrido 360 dias da data em que cessou o perodo de concesso do ltimo Subsdio Social de Desemprego.
O perodo de 360 dias deve ser completado em 31 de maro de 2016 ou aps esta data.
A entrega do requerimento fora do prazo de 90 dias determina a perda do direito ao apoio.

Os dados constantes deste documento so registados no Sistema de Informao da Segurana Social. Poder consultar pessoalmente a
informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo.
As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.

Mod. RP 5087/2017 - DGSS (Pgina 3 de 3) verso www.seg-social.pt