PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK
Jln. Jurusan Labuhan Lombok Sambelia, Telp. (0376) 23395 Kode Pos 83655

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .
Jalan rayamataram-Lb.lombok, Kec. AikmelKab. Lombok Timur KP. 83653
Umur/ Tgl Lahir : . Kode Pos : 83612
Alamat : .
Telp : .
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama : .
Umur/Tgl Lahir : .

Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukanTindakan Medis Gigi,

berupa
...........................................................................................................................................................................

Dari penjelasan yang telah diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan/ resiko paska tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.

Labuhan Lombok20
Operator/ Pelaksana Tindakan Medis Yang membuat pernyataan,

______________________ ______________________