PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO LOGO

DINAS KESEHATAN PUSKESM

PUSKESMAS BABEKO AS

Jln. ................................................, Telp. (0747) .............

......................................

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

...........................................................................................................
PUSKESMAS BABEKO

I. PENDAHULUAN
(Hal bersifat umum terkait upaya kegiatan)

II. LATAR BELAKANG

(justifikasi/alasan dilaksanakan dengan data)

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. Pengorganisasian
(Stuktur)

B. Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan

(Tata hubungan kerja tiap bagian dari struktur dan alur pelaporan)

IV. TUJUAN
A. Tujuan Umum
(Tujuan secara garis besar)
B. TujuanKhusus
(Tujuan secara rinci)

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

(matrik : kegiatan pokok, rincian kegiatan)

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara Melaksanakan kegiatan
B. Sasaran
C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan
(matrik kegiatan pokok, sasaran umum, rincian kegiatan, sasaran, cara
melaksanakan kegiatan)

VII. JADWAL KEGIATAN

(perencanaan waktu/BAGAN GANTT)
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
(evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dan pelaporan hasil yang dicapai tiap bulannya)

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

(bagaimana mendokumentasikan kegiatan, melaporkan dan kepada siapa dilaporkan, cara
melakukan evaluasi dan kapan dievaluasinya)