Blanko Lapangan

DAFTAR HADIR PENYULUHAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIMARIMBUN
Kelurahan :
Materi Penyuluhan :
Hari/Tanggal :
No NAMA ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Mengetahui , Pematangsiantar, 2017

Kepala Puskesmas Simarimbun Petugas
Kota Pematangsiantar
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003
MAS SIMARIMBUN
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
2017
HASIL KUNJUNGAN IBU BERSALIN (BULIN/BUFAS) RISTI DI WILAYAH PUSKESMAS SIMARIMBUN
Kelurahan :
Alamat :
Tindakan
No Nama Bulin Tanggal Lahir Nama suami An a m n e s e T. Tangan
Yang diberikan/Intervensi
Tgl Persalinan:
Vital SIGN :
Capsul Vitamin A:
Riwayat Persalinan :
Keluhan :
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Simarimbun Pematangsiantar, 2016
Kota Pematangsiantar Pelapor
1
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003 2
HASIL SWEEPING BAYI/BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK DI WILAYAH PUSKESM
Kelurahan :
Alamat: :
No Nama Bayi/Balita Nama Ayah/Ibu Tanggal lahir Umur Ayah/Ibu BB/Kg TB/cm Nama Posyandu
Mengetahui , Pematangsiantar,
Kepala Puskesmas Simarimbun Pelapor
1
Ritawati Siboro,SKM 2
NIP : 19660905 198903 2 003
AH PUSKESMAS SIMARIMBUN
Status Imunisasi Tanda Tangan
ntar, 2017
Kelurahan : Alamat:
No Nama Kepala Keluarga Jenis Rumah Status Rumah Saluran Air Limbah Jamban Sumber Air Tempat Pembuangan Sampah Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

1
NIP : 19660905 198903 2 003
HASIL SWEEPING IMUNISASI DI WILAYAH PUSKESMAS SIMARIMBUN
Kelurahan :
Alamat :
No Nama Bayi Nama Ayah/Ibu Tanggal Lahir An a m n e s e Tindakan T. Tangan

Bayi Yang diberikan/Intervensi
BB:
TB
Masalah :
Mengetahui ,
1
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003 2
HASIL KUNJUNGAN IBU BERSALIN (BULIN/BUFAS) RISTI DI WILAYAH PUSKESMAS SIMARIMBUN
Kelurahan :
Alamat :
No Nama Bulin Tanggal Lahir Nama suami An a m n e s e Tindakan T. Tangan

Tgl Persalinan:
Vital SIGN :
Capsul Vitamin A:
Riwayat Persalinan :
Keluhan :
Mengetahui ,
1
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003 2
DAFTAR HADIR KEGIATAN POSBINDU PTM
Kelurahan :
Hari/Tanggal :
Lingkar
No Nama Umur L/P TD BB TB Cek Darah
perut
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kepala Puskesmas Simarimbun
Kota Pematangsiantar Petugas
1.
Ritawati Siboro,SKM 2.
NIP : 19660905 198903 2 003
Tandatangan
DAFTAR HADIR PROLANIS
PUSKESMAS SIMARIMBUN
Hari/Tanggal :
No NAMA NOMOR BPJS NO HP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
P.SIANTAR,
Penanggung jawab Klub
MASNIAR DAMANIK, SKEP, NERS

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
SKEP, NERS
DAFTAR HADIR MINI LOKA KARYA BULANAN (LINTAS PROGRAM)
PEGAWAI PUSKESMAS SIMARIMBUN DAN PUSTU MATIO
Hari/Tanggal :
No NAMA PEGAWAI NIP/NR.PTT TEMPAT TUGAS
6
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
KEPALA PUSKESMAS SIMARIMBUN

KOTA PEMATANGSIANTAR
RITAWATI SIBORO, SKM
NIP : 19660905 198903 2 003
ROGRAM)
ATIO
TANDA TANGAN
MARIMBUN
DAFTAR NAMA SISWA - SISWI PAUD
Nama
Kelurahan
Hari/Tanggal
No Nama Siwa Tanggal Lahir Nama Orangtua BB/TB Lingkar Kepala
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003
Ket
2017
DAFTAR HADIR PENYULUHAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIMARIMBUN
Kelurahan :
Materi Penyuluhan :
Hari/Tanggal :
No NAMA ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003
ESMAS SIMARIMBUN
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
2017
DAFTAR NAMA SISWA - SISWI PAUD
Nama PAU :
Kelurahan :
Hari /Tanggal :
DAFTAR NAMA PEMERIKSAAN IVA TEST
Hari/Tanggal /Jam :
No NAMA PESERTA NOMOR BPJS Tanda Tangan
1
1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Simarimbun
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003
DAFTAR PENERIMA PMT
Nama Posyandu :
Kelurahan :
Hari/Tanggal :
No Nama Bayi /Balita Nama Orangtua
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
r, 2016
DAFTAR HADIR PELAYANAN KESEHATAN BAGI BAYI/BALITA
Nama Posyandu :
Kelurahan :
Hari/Tanggal :
Jenis
No Nama Bayi/Balita Nama Orangtua BB/TB
Pelayanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003
BAGI BAYI/BALITA
MBUN
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
2017
HASIL SWEEPING IBU HAMIL ( BUMIL) RISTI DI WILAYAH PUSKESMAS SIMARIMBUN
Kelurahan :
Alamat :
No Nama Ibu Hamil (Bumil) Tanggal Lahir An a m n e s e Nama Suami Tindakan Tanda Tangan
Vital Sign :
Riwayat penyakit kronis :
G/P/A:
Riwayat persalinan :
Status imunisasi :
Buku KIA :
ANC:
Umur Kehamilan:
Presentasi:
Stiker P4K :
HPHT:
Rencana Penolong :
Keluhan :
Mengetahui ,
1
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003 2
HASIL KUNJUNGAN NEONATUS DI WILAYAH PUSKESMAS SIMARIMBUN
Kelurahan :
Alamat :
No Nama Neonatus Nama Ayah/Ibu J.Kelamin Tanggal Lahir Neonatus A n a m n e s e Tindakan yang diberikan Tanda Tangan
/Intervensi
BB Lahir :
TB Lahir :
KN;
Vit K Inj :
Imunisasi:
Buku Kia :
Anak ke:
Penolong Persalinan:
DDTK;
MTBS:
Masalah/Keluhan :
Mengetahui ,
Kota Pematangsiantar Petugas,
1
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003 2
HASIL KUNJUNGAN IBU HAMIL TRISEMESTER III DI WILAYAH PUSKESMAS SIMARIMBUN
Kelurahan :
Alamat :
No Nama Ibu Hamil (Bumil) Tanggal Lahir An a m n e s e Nama Suami Tindakan T. Tangan
G/P/A:
Riwayat Persalinan:
Status Imunisasi:
Buku KIA:
ANC:
Umur kahamilan:
Presentasi:
Stiker P4K;
HPHT:
Rencana Penolong:
Vital Sign:
Pek:
BB:
TB:
Lila:
BB Sebelum hamiL:
Mengetahui ,
1
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003 2
PENDAMPINGAN STIKER P4K (PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI )
Kelurahan :
Alamat :
No Nama Ibu Hamil (Bumil) Tanggal Lahir An a m n e s e Nama Suami Tindakan T. Tangan
G/P/A:
Riwayat Persalinan:
Status Imunisasi:
Buku KIA:
ANC:
Umur kahamilan:
Presentasi:
Stiker P4K;
HPHT:
Rencana Penolong:
Vital Sign:
Pek:
BB:
TB:
Lila:
BB Sebelum hamiL:
Mengetahui ,
1
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003 2
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANAK SEKOLAH WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIMARIMBUN
Nama Sekolah Dasar (SD) :
Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksaan Gigi
No Nama Siswa Tgl Lahir BB (Kg) TB ( cm) Kebersihan kuku Kebersihan lain Gemuk/Kurus Keluhan
Caries Radang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

1
NIP : 19660905 198903 2 003
Tindakan
HASIL AKSEPTOR DROP OUT KB DI WILAYAH PUSKESMAS :
KELURAHAN : BULAN : ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU/UMUR SUAMI TINDAKAN YANG DIBERIKAN TANDA
ANAMESA TANGAN
Jumlah Anak :
Umur Anak Terakhir :
Usia Pernikahan :
Status Kontrasepsi :
Riwayat Kontrasepsi :
Riwayat Penyakit :
Mengetahui, Pematangsiantar, 2016

KEPALA PUSKESMAS SIMARIMBUN Petugas,
1
RITAWATI SIBORO, SKM 2

NIP : 196609051989032003
FORM KONSELING ASI/MP ASI DI WILAYAH PUSKESMAS SIMARIMBUN
KELURAHAN :
NO NAMA IBU/SUAMI UMUR/ ANAMNESE ALAMAT TINDAKAN/KONSELING T. TANGAN
TGL LAHIR
Jumlah Anak :
Umur anak terakhir :
Riwayat Menyusui :
MENGETAHUI Pematangsiantar, 2016

KEPALA PUSKESMAS SIMARIMBUN Petugas,
1

NIP : 19660905 198903 2 003 2
Pematangsiantar, 2013
PELAPOR,
2
HASIL PEMERIKSAAN TEMPAT TEMPAT UMUM WILAYAH PUSKESMAS SIMARIMBUN
KELURAHAN :
NAMA PENGUSAHA :
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
No Nama TTU JENIS USAHA IZIN USAHA ASPEK PENGAWASAN TINDAKAN TANDA TANGAN
1 Gedung
Halaman
Penataan Ruangan
Sumber Air
Jamban
Kamar Ruang
Kamar Mandi
SPAL
Tempat Sampah
Karyawan

Kepala Puskesmas Simarimbun Petugas,
1
NIP : 19660905 198903 2 003
HASIL PEMERIKSAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DI WILAYAH PUSKESMAS SIMARIMBUN
KELURAHAN :
NAMA PENGUSAHA :
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
TAHUN MULAI PRODUKSI :
No Nama TPM JENIS USAHA IZIN USAHA ASPEK PENGAWASAN TINDAKAN TANDA TANGAN
Kapasitas Pengelolaan Sehari
1
Pelayanan
Jlh Karyawan
Pengelolaan
Unit Produksi
Unit Pencucian
Pembuangan Limbah
Lain-Lain

1
NIP : 19660905 198903 2 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Tanggal Berangkat :
4. Tanggal Kembali :
5. Tujuan :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Masalah Yang Ditemukan..........................................................................................................................
:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
7. Saran-saran :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
8. Kesimpulan :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Diketahui : Pematangsiantar, 2017

Kepala Puskesmas Simarimbun Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003
REKAPITULASI PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SD
NAMA SEKOLAH :
Keadaan Umum Gigi Dan Mulut Hasil Pemeriksa Penunjang

Tinggi Berat Denyut Dugaan Tjm Radang Daun
Sudut Tkn Tjm Rongga Status Perlu Krg
NO NAMA L P Badan Badan TD (mmHg) Nadi Higiene Rambut Bibir DN Klainan Lht Mata Telinga Serumen OM Dgr Mulut Gigi Gizi Periksa Vit
(cm) (kg) (/mnt) Mulut Drh Jtg LK GR KMME A HB Anemia Telur Garam
Cacing Yodium
PerOrg Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch LB BB Ktr L T H
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas
Ritawati Siboro, SKM

Nip.19660905 198903 2 003
FORMAT PENDATAAN BIAS PUSKESMAS SIMARIMBUN
NAMA SEKOLAH :
PUSKESMAS :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL IMUNISASI
JENIS NAMA
NO NAMA TGL LAHIR/UMUR KELAMIN ORANGTUA KELAS 1 KELAS 1 KELAS 2&3
CAMPAK DT Td
Pematangsiantar,
Mengetahui Petugas
Kepala Puskesmas

Nip.19660905 198903 2 003
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,+--+
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
FORMAT PELAKSANAAN BIAS PUSKESMAS SIMARIMBUN
NAMA SEKOLAH :
PUSKESMAS :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL IMUNISASI
JENIS NAMA
NO NAMA TGL LAHIR/UMUR KELAS 1 KELAS 1 KELAS 2&3
KELAMIN ORANGTUA
CAMPAK DT Td
Pematangsiantar,
Mengetahui Petugas
Kepala Puskesmas

Nip.19660905 198903 2 003
Daftar Penerima Buku Profil Puskesmas Simarimbun Tahun 2016
Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Hari/Tanggal
No Nama UPTD/Kelurahan/Dinas Kesehatan Penerima/Jabatan Jumlah Buku Profil Tanda Tangan
Jumlah
Penanggung Jawab
NIP.19660905 198903 2 003
DAFTAR HADIR :
BULAN :
MINGGU :
TANDA TANGAN/TANGGAL
NO NAMA NIP GOL JABATAN
P S P S P S P S
1 Ritawati Siboro, SKM 196609051989032003 III/d Ka.Puskesmas
2 Ronny Simanjuntak, AMG 197008201995032005 III/b Ka.Subbag TU
3 drg.Ritha Nainggolan 196111171987122001 IV/c Dokter Gigi Muda
4 dr.Fanda Siregar 197504032006042013 IV/a Dokter Madya
5 Maslan Sidabutar 195904161982032005 III/d Bidan Penyelia
6 Lompo Sinaga 196203151984012001 III/d Perawat Penyelia
7 Nursinta Purba 196203111988032002 III/d Perawat Penyelia
8 Lita Siahaan, AM.Keb 197110061993032004 III/d Bidan Penyelia
9 Masniar Damanik, S.Kep, Ners 196506041998032001 III/c Perawat Madya
10 Masnaria Purba 196604241989032006 III/c Perawat Penyelia
11 Oster Rumahorbo, SKM 197001121995032003 III/c Staff Puskesmas
12 Nurtetty Simanjuntak, AMK 197207221995032002 III/c Perawat Pel lan
13 Dessy M Sitorus, S.Kep, Ners 198003222006042004 III/b Perawat Pertama
14 Marintan Lumban Batu, AMG 197803072006042003 III/a Nutrisionis Pel lanj
15 Anche Juliana Pasaribu, SKM 198507232008042000 III/a Penyuluh kes Masy
16 Augusri Sirumapea, AMK 197908282009042003 III/a Perawat pel lanj
17 Endang Silvana Silitonga 197702122001122008 II/d Asisten Apoteker Pel
18 Fibriani Justika Rajagukguk 198702092011012008 II/c Bidan Pelaksana
KEPALA PUSKESMAS SIMARIMBUN

RITAWATI SIBORO,SKM
NIP.196609051989032003
N/TANGGAL
P S P S
MARIMBUN
FORM KUNJUNGAN TB.PARU
KELURAHAN : Bulan :
No. Nama Penderita Jenis Kelamin Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat Intervensi/Tindakan Yang Diberikan T.Tangan
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS SIMARIMBUN Pematangsiantar, 2014
KOTA PEMATANGSIANTAR Petugas,

NIP : 196609051989032003 2
Pematangsiantar, 2013
PELAPOR,
2
FORM PEMERIKSAAN JENTIK:
Tanggal Pemeriksaan:
KELURAHAN:
DI DALAM RUMAH DI LUAR RUMAH
NO NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT DRUM BAK MANDI TEMPAYAN LAIN-LAIN DRUM BAK MANDI TEMPAYAN LAIN-LAIN TANDA
TANGAN
+ - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + - + -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS SIMARIMBUN PETUGAS PEMERIKSA
1
RITAWATI SIBORO,SKM 2
NIP.196609051989032003
HASIL PEMERIKSAAN DEPOT AIR MINUM DI WILAYAH PUSKESMAS SIMARIMBUN
Alamat/NO Telp :
Kelurahan :
Kecamatan :
No NAMA Nama Pemilik/ An a m n e s e Tindakan Tanda Tangan
DEPOT AIR MINUM Penanggung jawab Yang diberikan/Intervensi
Asal air baku :
Tgl/ BLn beroperasi :
Izin usaha ( Nomor ) :
Pernah diperiksa:
Frekwensi Pemeriksaan:
Menyediakan tissue :
Menyediakan tutup:
Menyediakan segel:
Menyediakan galon:
Pasang Label:
Dispenser Contoh Air Minum:
Proses Sterilisasi/Desinfeksi :
Jenis Proses:
Lain Lain :
Mengetahui ,
1
Ritawati Siboro,SKM
NIP : 19660905 198903 2 003 2
DAFTAR HADIR PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIMARIMBUN
Kelurahan :
NO NAMA IBU HAMIL/ G/P/A UMUR KEHAMILAN ALAMAT

SUAMI
1
NIP : 19660905 198903 2 003
SMAS SIMARIMBUN
TANDA TANGAN
2014

Blanko Lapangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Lapangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR HADIR PENYULUHAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIMARIMBUN

Mengetahui , Pematangsiantar, 2017

Status Imunisasi Tanda Tangan

Mengetahui , Pematangsiantar, 2016

No Nama Bayi Nama Ayah/Ibu Tanggal Lahir An a m n e s e Tindakan T. Tangan

No Nama Bulin Tanggal Lahir Nama suami An a m n e s e Tindakan T. Tangan

No NAMA NOMOR BPJS NO HP

MASNIAR DAMANIK, SKEP, NERS

No NAMA PEGAWAI NIP/NR.PTT TEMPAT TUGAS

KEPALA PUSKESMAS SIMARIMBUN

No Nama Siwa Tanggal Lahir Nama Orangtua BB/TB Lingkar Kepala

No NAMA PESERTA NOMOR BPJS Tanda Tangan

No Nama Bayi /Balita Nama Orangtua

Nama Sekolah Dasar (SD) :

Mengetahui , Pematangsiantar, 2016

Mengetahui, Pematangsiantar, 2016

RITAWATI SIBORO, SKM 2

Umur anak terakhir :

MENGETAHUI Pematangsiantar, 2016

RITAWATI SIBORO, SKM

Mengetahui , Pematangsiantar, 2017

Mengetahui , Pematangsiantar, 2017

Diketahui : Pematangsiantar, 2017

Keadaan Umum Gigi Dan Mulut Hasil Pemeriksa Penunjang

Ritawati Siboro, SKM

Ritawati Siboro, SKM

Ritawati Siboro, SKM

No Nama UPTD/Kelurahan/Dinas Kesehatan Penerima/Jabatan Jumlah Buku Profil Tanda Tangan

NO NAMA NIP GOL JABATAN

2 Ronny Simanjuntak, AMG 197008201995032005 III/b Ka.Subbag TU

3 drg.Ritha Nainggolan 196111171987122001 IV/c Dokter Gigi Muda

4 dr.Fanda Siregar 197504032006042013 IV/a Dokter Madya

5 Maslan Sidabutar 195904161982032005 III/d Bidan Penyelia

6 Lompo Sinaga 196203151984012001 III/d Perawat Penyelia

7 Nursinta Purba 196203111988032002 III/d Perawat Penyelia

8 Lita Siahaan, AM.Keb 197110061993032004 III/d Bidan Penyelia

9 Masniar Damanik, S.Kep, Ners 196506041998032001 III/c Perawat Madya

10 Masnaria Purba 196604241989032006 III/c Perawat Penyelia

11 Oster Rumahorbo, SKM 197001121995032003 III/c Staff Puskesmas

12 Nurtetty Simanjuntak, AMK 197207221995032002 III/c Perawat Pel lan

13 Dessy M Sitorus, S.Kep, Ners 198003222006042004 III/b Perawat Pertama

14 Marintan Lumban Batu, AMG 197803072006042003 III/a Nutrisionis Pel lanj

15 Anche Juliana Pasaribu, SKM 198507232008042000 III/a Penyuluh kes Masy

16 Augusri Sirumapea, AMK 197908282009042003 III/a Perawat pel lanj

17 Endang Silvana Silitonga 197702122001122008 II/d Asisten Apoteker Pel

18 Fibriani Justika Rajagukguk 198702092011012008 II/c Bidan Pelaksana

KEPALA PUSKESMAS SIMARIMBUN

RITAWATI SIBORO, SKM

NO NAMA IBU HAMIL/ G/P/A UMUR KEHAMILAN ALAMAT

Anda mungkin juga menyukai