PENCEGAHAN

DAN
PENGENDALIAN
INFEKSI

TEKNIK SURVEI
AKREDITASI

Edit 23 Maret 2014

 TEKNIK SURVEI AKREDITASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

I. SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Survei akreditasi rumah sakit adalah kegiatan penilaian on site yang dilakukan oleh
Komisi Akreditasi Rumah Sakit untuk menilai kepatuhan rumah sakit dalam melaksanakan
standar akreditasi dan standar-standar perumahsakitan lainnya.
Tujuan survei akreditasi adalah untuk mengetahui seberapa jauh rumah sakit
melaksanakan standar akreditasi dan standar-standar perumahsakitan lainnya.
Untuk menilai kepatuhan terhadap standar maka surveior melakukan :
Wawancara kepada pimpinan, staf dan pasien/pengunjung untuk mengetahui
pelaksanaan standar atau contoh dari pelaksanaan standar
Observasi setempat (on-site) untuk mengetahui pelaksanaan pelayanan/kegiatan
serta aspek keselamatan dan keamanan dari sarana, prasarana dan fasilitas
rumah sakit
Telaah dokumen untuk mengetahui regulasi yang sudah ditetapkan rumah sakit
serta bukti-bukti pelaksanaan kegiatan.
Metodologi survei akreditasi dengan menggunakan metodologi telusur (tracer
methodology) untuk mengikuti contoh dari pengalaman pasien memperoleh pelayanan di
rumah sakit dan melakukan evaluasi dari komponen dan sistem pelayanan
RS yg menjalani utk pertama kali survei dng standar akreditasi versi 2012 mengharuskan
mempunyai track record 4 bulan sudah memenuhi standar
RS yg menjalani re-survei dng standar akreditasi versi 2012 mengharuskan mempunyai
track record 12 bulan sudah memenuhi standar

II. SURVEI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Telusur berbasis individual dari sistem pencegahan dan pengendalain infeksi memeriksa
proses pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
TUJUAN
untuk melakukan evaluasi kepatuhan RS terhadap Standar Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) dan Standar Fasilitas dan Keamanan,
untuk identifikasi masalah pencegahan dan pengendalain yang memerlukan
dilakukannya pemerikaan lebih lanjut,
untuk menentukan langkah yang diperlukan, menangani risiko yang ada dan
meningkatkan keselamatan pasien

III. TELAAH DOKUMEN

Untuk telaah dokumen, Komisi Akreditasi Rumah Sakit telah menyusun daftar
dokumen/cek lis dokumen untuk setiap bab, namun harus diakui akan
memerlukan waktu yang lama bila pada waktu survei, surveior menggunakan cek
 lis tersebut. INGAT : waktu telaah dokumen di jadwal survei sekitar 2-3 jam,
karena itu surveior harus menggunakan telaah dokumen prioritas.
Dengan melakukan telaah dokumen prioritas bukan berarti dokumen lainnya
tidak diperlukan, dokumen lainnya tetap diperlukan dan selama survei akreditasi,
semua dokumen yang terkait dengan standar akreditasi diminta untuk diletakan
di ruang kerja surveior
Dokumen prioritas :
o SK Komite PPI, Tim PPI, IPCN, IPCLN
o Program PPI
o Pedoman/Panduan Surveilance, data surveilance, analisa dan RTL
o ICRA untuk risiko infeksi, pemberian terapi cairan, sterilisasi, laundry,
limbah/sampah, kamar mayat dan renovasi bangunan
o Pedoman/Panduan/SPO-2 sterilisasi (termasuk single-use ke re-use)
o Pedoman/Panduan/SPO gizi
o Manajemen linen dan laundry
o Sanitasi rumah sakit
o Diklat PPI
o Rapat-rapat Komite PPI

IV. SURVEI DI UNIT KERJA

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN

IMPLEMENTASI
1. Gawat Data Sterilisasi alat (bila Sensus harian data
Darurat surveilance(PPI 6) di IGD ada surveilance dan
Strategi penurunan sterilisasi alat (PPI laporannya
infeksi (PPI 7) 7.1)
Sterilisasi alat & Pembuangan
manj linen (PPI sampah infeksius
7.1) & cairan tubuh
Single use-re use (PPI 7.2)
(PPI 7.1.1) Pembuangan
Pembuangan benda tajam &
sampah infeksius & jarum (PPI7.3)
cairan tubuh (PPI Ruang isolasi di
7.2) IGD (PPI 8)
Pembuangan Penggunaan APD
benda tajam & (PPI 9)
jarum (PPI7.3) Penerapan
Pasien infeksi prosedur cuci
airborne di IGD (PPI tangan (PPI 9)
8)
Penggunaan APD
(PPI 9)
Cuci tangan (PPI 9)
 Diklat PPI (PPI 11)
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN
IMPLEMENTASI
2. Rawat Jalan Data Sterilisasi alat (bila Sensus harian data
surveilance(PPI 6) di Rawat jalan ada surveilance dan
Strategi penurunan sterilisasi alat (PPI laporannya
infeksi (PPI 7) 7.1)
Sterilisasi alat & Pembuangan
manj linen (PPI sampah infeksius
7.1) & cairan tubuh
Single use-re use (PPI 7.2)
(PPI 7.1.1) Pembuangan
Pembuangan benda tajam &
sampah infeksius & jarum (PPI7.3)
cairan tubuh (PPI Ruang tunggu
7.2) pasien penyakit
Pembuangan airborne (PPI 8)
benda tajam & Penggunaan APD
jarum (PPI7.3) (PPI 9)
Penggunaan APD Penerapan
(PPI 9) prosedur cuci
Cuci tangan (PPI 9) tangan (PPI 9)
Diklat PPI (PPI 11)
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN
IMPLEMENTASI
3. Rawat Inap Data Sterilisasi alat (bila Sensus harian data
surveilance(PPI 6) di rawat Inap ada surveilance dan
Strategi penurunan sterilisasi alat (PPI laporannya
infeksi (PPI 7) 7.1)
Sterilisasi alat & Pembuangan
manj linen (PPI sampah infeksius
7.1) & cairan tubuh
Single use-re use (PPI 7.2)
(PPI 7.1.1) Pembuangan
Pembuangan benda tajam &
sampah infeksius & jarum (PPI7.3)
cairan tubuh (PPI Penggunaan APD
7.2) (PPI 9)
Pembuangan Penerapan
benda tajam & prosedur cuci
jarum (PPI7.3) tangan (PPI 9)
Penggunaan APD Pencampuran obat
(PPI 9) suntik (PPI 7)
Cuci tangan (PPI 9)
Diklat PPI (PPI 11)
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN
IMPLEMENTASI
4. ICU/ICCU/ Data Sterilisasi alat (bila Sensus harian data
NICU/PICU surveilance(PPI 6) di rawat Inap ada surveilance dan
Strategi penurunan sterilisasi alat (PPI laporannya
infeksi (PPI 7) 7.1)
 Sterilisasi alat & Pembuangan
manj linen (PPI sampah infeksius
7.1) & cairan tubuh
Single use-re use (PPI 7.2)
(PPI 7.1.1) Pembuangan
Pembuangan benda tajam &
sampah infeksius & jarum (PPI7.3)
cairan tubuh (PPI Penggunaan APD
7.2) (PPI 9)
Pembuangan Penerapan
benda tajam & prosedur cuci
jarum (PPI7.3) tangan (PPI 9)
Penggunaan APD Pencampuran obat
(PPI 9) suntik (PPI 7)
Cuci tangan (PPI 9)
Pengontrolan
enginering (PPI 7.4
EP 2)
pemeriksaan
kuman utk AC,
ventilator, dll
Diklat PPI (PPI 11)
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN
IMPLEMENTASI
5. Kamar Data Sterilisasi alat (bila Sensus harian data
Operasi surveilance(PPI 6) di rawat Inap ada surveilance dan
Strategi penurunan sterilisasi alat (PPI laporannya
infeksi (PPI 7) 7.1)
Sterilisasi alat & Alat kadaluwarsa
manj linen (PPI (PPI 7.1.1)
7.1) Pembuangan
Single use-re use sampah infeksius
(PPI 7.1.1) & cairan tubuh
Pembuangan (PPI 7.2)
sampah infeksius & Pembuangan
cairan tubuh (PPI benda tajam &
7.2) jarum (PPI7.3)
Pembuangan Penggunaan APD
benda tajam & (PPI 9)
jarum (PPI7.3) Penerapan
Pengontrolan prosedur cuci
enginering (PPI 7.4 tangan (PPI 9)
EP 2) Pencampuran obat
pemeriksaan suntik (PPI 7)
kuman utk AC, alat-
alat di OK yg
dipergunakan
secara langsung
oleh pasien
Penggunaan APD
(PPI 9)
 Cuci tangan (PPI 9)
Diklat PPI (PPI 11)
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN
IMPLEMENTASI
6. Kamar Data Sterilisasi alat (bila Sensus harian data
Bersalin surveilance(PPI 6) di rawat Inap ada surveilance dan
Strategi penurunan sterilisasi alat (PPI laporannya
infeksi (PPI 7) 7.1)
Sterilisasi alat & Pembuangan
manj linen (PPI sampah infeksius
7.1) & cairan tubuh
Single use-re use (PPI 7.2)
(PPI 7.1.1) Pembuangan
Pembuangan benda tajam &
sampah infeksius & jarum (PPI7.3)
cairan tubuh (PPI Penggunaan APD
7.2) (PPI 9)
Pembuangan Penerapan
benda tajam & prosedur cuci
jarum (PPI7.3) tangan (PPI 9)
Pengontrolan Pencampuran obat
enginering (PPI 7.4 suntik (PPI 7)
EP 2)
pemeriksaan
kuman utk AC, alat-
alat di OK yg
dipergunakan
secara langsung
oleh pasien
Penggunaan APD
(PPI 9)
Cuci tangan (PPI 9)
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN
IMPLEMENTASI
7. Sterilisasi PPI 7.1 Ruang Data indikator sterilisasi
Perencanaan, dekontaminasi,
penerimaan, ruang pengemasan
pencucian, alat, ruang
pengemasan dan prosessing linen,
pemberian tanda, ruang sterlisasi,
proses sterlisasi, ruang
penyimpanan, penyimpanan
distribusi utk linen, barang steril,
instrumen dan kalibrasi alat,
bahan habis pakai, pemeliharaan alat
pemantauan PPI 9
kualitas sterilisasi, penggunaan APD
pencatatan &
pelaporan
Tahap-tahap
sterilisasi
 dekontaminasi,
pengemasan,
metode sterilisasi,
pengujian alat
sterilisasi, fasilitas
alat dan zat kimia
Pembuangan
sampah infeksius &
cairan tubuh (PPI
7.2)
Pembuangan
benda tajam &
jarum (PPI7.3)
Single use-re use
(PPI 7.1.1)
PPI 9
penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9)
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN
IMPLEMENTASI
8. Farmasi PPI 7 Identifikasi Pembuangan
proses terkait dng sampah infeksius
risiko infeksi (lihat & cairan tubuh
juga MPO 5 EP 1) (PPI 7.2)
Pembuangan Pembuangan
sampah infeksius & benda tajam &
cairan tubuh (PPI jarum (PPI7.3)
7.2) PPI 9
Pembuangan penggunaan APD
benda tajam & Cuci tangan (PPI 9)
jarum (PPI7.3) Pencampuran obat
PPI 9 suntik (PPI 7), bila
penggunaan APD ada
Cuci tangan (PPI 9)

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN

IMPLEMENTASI
9. Laboratorium Single use-re use Pembuangan
(PPI 7.1.1) sampah infeksius
Pembuangan & cairan tubuh
sampah infeksius & (PPI 7.2)
cairan tubuh (PPI Pembuangan
7.2) benda tajam &
Pembuangan jarum (PPI7.3)
benda tajam & PPI 9
jarum (PPI7.3) penggunaan APD
Pembuangan darah Cuci tangan (PPI 9)
& komponen darah
(PPI 7.2)
PPI 9
penggunaan APD
 Cuci tangan (PPI 9)
PPI pemeriksaan
BTA
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN
IMPLEMENTASI
10. Radiologi Pembuangan Pembuangan
sampah infeksius & sampah infeksius
cairan tubuh (PPI & cairan tubuh
7.2) (PPI 7.2)
Pembuangan Pembuangan
benda tajam & benda tajam &
jarum (PPI7.3) jarum (PPI7.3)
PPI 9 PPI 9
penggunaan APD penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9) Cuci tangan (PPI 9)

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN

IMPLEMENTASI
11. Rehabilitasi Pembuangan Pembuangan
Medik sampah infeksius & sampah infeksius
cairan tubuh (PPI & cairan tubuh
7.2) (PPI 7.2)
Pembuangan Pembuangan
benda tajam & benda tajam &
jarum (PPI7.3) jarum (PPI7.3)
PPI 9 PPI 9
penggunaan APD penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9) Cuci tangan (PPI 9)

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN

IMPLEMENTASI
12. Hemodialisa Sterilisasi (PPI 7.1) Pembuangan
Single use-re use sampah infeksius
(PPI 7.1.1) & cairan tubuh
Pembuangan (PPI 7.2)
sampah infeksius & Pembuangan
cairan tubuh (PPI benda tajam &
7.2) jarum (PPI7.3)
Pembuangan PPI 9
benda tajam & penggunaan APD
jarum (PPI7.3) Cuci tangan (PPI 9)
PPI 9
penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9)

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN

IMPLEMENTASI
13. Gastroscopy/ Sterilisasi (PPI 7.1) Pembuangan
Colonoscopy Single use-re use sampah infeksius
(PPI 7.1.1) & cairan tubuh
Pembuangan (PPI 7.2)
 sampah infeksius & Pembuangan
cairan tubuh (PPI benda tajam &
7.2) jarum (PPI7.3)
Pembuangan PPI 9
benda tajam & penggunaan APD
jarum (PPI7.3) Cuci tangan (PPI 9)
PPI 9
penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9)

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN

IMPLEMENTASI
14. Kateterisasi Sterilisasi (PPI 7.1) Pembuangan
Single use-re use sampah infeksius
(PPI 7.1.1) & cairan tubuh
Pembuangan (PPI 7.2)
sampah infeksius & Pembuangan
cairan tubuh (PPI benda tajam &
7.2) jarum (PPI7.3)
Pembuangan PPI 9
benda tajam & penggunaan APD
jarum (PPI7.3) Cuci tangan (PPI 9)
PPI 9
penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9)

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN

IMPLEMENTASI
15. Transfusi Sterilisasi (PPI 7.1) Pembuangan
darah Single use-re use sampah infeksius
(PPI 7.1.1) & cairan tubuh
Pembuangan (PPI 7.2)
sampah infeksius & Pembuangan
cairan tubuh (PPI benda tajam &
7.2) jarum (PPI7.3)
Pembuangan darah PPI 9
& komponen darah penggunaan APD
(PPI 7.2) Cuci tangan (PPI 9)
Pembuangan
benda tajam &
jarum (PPI7.3)
PPI 9
penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9)

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN

IMPLEMENTASI
16. Gizi/dapur PPI 7.4 Pembuangan
penyiapan sampah infeksius
makanan, & cairan tubuh
pengolahan, (PPI 7.2)
 penyajian, Pembuangan
distribusi, benda tajam &
penyimpanan jarum (PPI7.3)
Pembuangan PPI 9
sampah infeksius & penggunaan APD
cairan tubuh (PPI Cuci tangan (PPI 9)
7.2) Sanitasi dapur
Pembuangan
benda tajam &
jarum (PPI7.3)
PPI 9
penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9)

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN

IMPLEMENTASI
17. Laundry PPI 7.1 PPI 7.1
pengelolaan linen pengelolaan linen
infeksius dan non infeksius dan non
infeksius infeksius
Pembuangan Pembuangan
sampah infeksius & sampah infeksius
cairan tubuh (PPI & cairan tubuh
7.2) (PPI 7.2)
Pembuangan Pembuangan
benda tajam & benda tajam &
jarum (PPI7.3) jarum (PPI7.3)
PPI 9 PPI 9
penggunaan APD penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9) Cuci tangan (PPI 9)

No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN

IMPLEMENTASI
18. Kamar PPI 7.2 Pembuangan
Jenazah penanganan sampah infeksius
jenazah infectius & cairan tubuh
dan non infectius (PPI 7.2)
Pembuangan Pembuangan
sampah infeksius & benda tajam &
cairan tubuh (PPI jarum (PPI7.3)
7.2) PPI 9
Pembuangan penggunaan APD
benda tajam & Cuci tangan (PPI 9)
jarum (PPI7.3) Obsevasi sanitasi
PPI 9
penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9)
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN KETERANGAN
IMPLEMENTASI
19. Pengolahan/ Pembuangan Pembuangan
 Pembuangan/ sampah infeksius & sampah infeksius
Sampah/ cairan tubuh (PPI & cairan tubuh
Incenerator 7.2) (PPI 7.2)
Pembuangan Pembuangan
benda tajam & benda tajam &
jarum (PPI7.3) jarum (PPI7.3)
PPI 9 PPI 9
penggunaan APD penggunaan APD
Cuci tangan (PPI 9) Cuci tangan (PPI 9)

V. PENGGUNAAN DAFTAR TILIK