LAS APRAXIAS

Apraxia es la dificultad e imposibilidad de realizar correctamente movimientos

proposicionales aprendidos (praxias) como consecuencia de una lesin cerebral y
en ausencia de trastornos elementales sensorio motores, alteraciones perceptivas
o de comprensin del lenguaje. Esto se nota en la dificultad para producir gestos
previamente ya aprendidos.

Lo que entendemos por gesto, son los movimientos que manifiestan algn tipo de
comunicacin que se dan generalmente en una situacin en donde emplea el
lenguaje. Estos gestos pueden ser clasificados en:

a) Transitivos con objeto: son aquellos que se realizan sobre el propio cuerpo o
el mundo externo y que involucran la utilizacin de objetos o herramientas
(peinarse, usar el martillo y clavo, encender un cerillo, etc.).

b) Transitivos sin objeto: son gestos de utilizacin de herramientas, pero

realizadas sin el objeto. Se les denomina tambin pantomimas, un ejemplo
claro de esto es simular cosas cotidianas.

c) Intransitivos: son gestos simblicos que no requieren objeto alguno (como el

persinarse, saludar con la mano, hacer la venia, etc.).

Realizar una evaluacin sistmica de la apraxia requiere:

 a) Identificar su presencia.
b) Clasificar la naturaleza del dficit prxico segn los errores cometidos por el
paciente.
c) A partir de estos datos el mtodo subyacente del dficit teniendo en cuenta
el modelo utilizado.

Liepmann (1900) fue el primero en investigar formalmente la apraxia y proponer un

modelo explicativo; estos aportes son usados en la actualidad, en este sentido el
autor explica tres cuadros clnicos:

1. La apraxia ideatoria: es el resultado de la perdida de las formulas del movimiento

(el paciente pierde la idea del movimiento). Se produce un desorden del plan
ideacional de la accin y se manifiesta a travs de la falla en el uso de objetos
cuando debe realizarse una secuencia compleja de actos. Los pacientes con esta
afeccin presentan dificultades para la realizacin de gestos transitivos con y sin
objeto y para los intransitivos, tanto a la orden verbal como a la imitacin.
2. La apraxia ideomotora: se debe a la desconexin entre dichas formulas y los
patrones inervatorios (imposibilidad de traducir la idea global del moviendo en un
programa motor preciso). Existen bsicamente dos tipos de apraxia ideomotora
(en sujetos diestros):

Por lesin del hemisferio cerebral izquierdo: en estos casos, los sujetos
saben lo que tiene que hacer, pero no pueden ponerlo en prctica, pero
cuando el objeto esta presente se facilita la tarea permitiendo su ejecucin
(buena realizacin de gestos transitivos con el objeto).
Por lesin del cuerpo calloso: Los sujetos se caracterizan por una buena
ejecucin con el miembro superior derecho a la orden, a la imitacin y con
los objetos; mala ejecucin con el miembro superior izquierdo a la orden,
usan bien los objetos y en general tiene buena imitacin. Se debe a un
dficit en la transferencia interhemisfrica.
3. La apraxia mielocinetica: se debe a la prdida de los patrones inervatorios
(interfiere con la seleccin de las sinergias musculares necesarias para llevar a
cabo el movimiento). La rapidez, la destreza y la delicadeza del movimiento estn
afectadas independientemente del grado de complejidad y automatizacin de los
gestos involucrados. La afectacin de los miembros es unilateral y contralateral a
la lesin que asienta en la regin promotora. Los pacientes con esta alteracin
presentan dificultades para realizar movimientos seriados, coordinados en
secuencias (por ejemplo, golpear en la mesa puo, con el canto y con la palma de
la mano sucesivamente), pueden realizar los movimientos aislados, sin poder
coordinarlos en serie.
Para la evaluacin de estos casos, algunos de los test neuropsicolgicos ams
usados son:

El test de Boston (Goodglass y Kaplan, 1963)

Evaluacin cognitivas de las apraxias (Gonzles Rothi Ochipa y Heilman, 1991.
1997)
Batera del SKA (1996, 1997). Evala el reconocimiento de gestos y la produccin
gestual.
Batera de Florida (Gonzles Rothi et al., 1992, 1997)

Con excepcin de unos pocos movimientos instintivos, la mayor parte de la actividad

motora que el hombre despliega en su vida procede del aprendizaje. La repeticin de una
accin determinada hace que se cree un esquema motor (secuencia de movimientos) que
es almacenado y que podr ser activado en el futuro para realizar un acto preciso, ya sea
de forma espontnea o en respuesta a un estmulo auditivo o visual.

Apraxia es la prdida de la capacidad para ejecutar movimientos voluntarios organizados,

aprendidos por experiencia previa, sin que este trastorno sea atribuible a debilidad,
incoordinacin, desaferenciacin, movimientos anormales de tipo extrapiramidal o
cualquier estado o disfuncin del sistema nervioso que imposibilite la percepcin y com-
prensin de ordenes. As pues, lo que se pierde es el plan o los esquemas motores que
componen los movimientos. Aunque el ejemplo no es del todo satisfactorio debido a su
simplicidad, la situacin se asimilara a la de un ingenio ciberntico al que se le anularan
las rdenes del programa que codifican la realizacin de movimientos con un determinado
fin; quedara inutilizado a pesar de que la maquinaria y los circuitos implicados en su
movilidad estuvieran intactos. El cerebro humano afortunadamente es mucho ms
sofisticado, lo que implica que algunas alteraciones disprxicas pueden mejorar por
imitacin del examinador. Tambin se ha de destacar que es posible que este tipo de
alteraciones observadas en respuesta a rdenes verbales no se manifiesten si se le pide
al individuo que realice una accin que implique el mismo acto motor en un contexto
distinto, ms familiar para l, o bien, por la manipulacin directa de un objeto cotidiano, lo
que proporciona al paciente una informacin visual o somestsica que facilita la ejecucin.
Por lo tanto, y en trminos prcticos, la caracterstica fundamental de la apraxia es la
conservacin de la capacidad para realizar los movimientos aislados que componen una
accin motora junto a la imposibilidad de planificarlos y ejecutarlos en una secuencia
adecuada que se traduzca en un acto preciso.

CLASIFICACIN Y EVALUACIN.
Antes de determinar si una alteracin de movimientos aprendidos es de tipo aprxico, el
mdico debe asegurarse de que el problema no est condicionado por una mala
comprensin de la orden que se ha de ejecutar o por un trastorno neurolgico que afecte
la actividad motora ms elemental. La alteracin observada puede afectar movimientos
bucofaciales, las extremidades superiores o inferiores o la musculatura del tronco. Los
movimientos analizados pueden ser gestos o implicar la utilizacin de un objeto cotidiano.
Dichas acciones pueden suponer un acto elemental, aunque participen varios msculos, o
una secuencia ms compleja.

En la literatura mdica se mencionan diversas formas de apraxia:

1. Formas clsicas. Incluyen las apraxias callosa, ideo-motora, ideatoria y miembro-

cintica o inervatoria.

2. Formas especiales. Comprenden las apraxias constructiva, del vestir, de la marcha,

bucofacial, verbal y oculomotora.

De las formas clsicas slo se mantienen como entidades independientes la ideomotora,

que es la que se sobrentiende cuando se utiliza el trmino apraxia sin ms, y la ideatoria,
con respecto a la cual hay diversos puntos de vista. La apraxia callosa es un subtipo de la
apraxia ideo-motora en la que, debido a la localization de la lesin, slo se afectan las
extremidades dependientes del hemisferio no dominante, habitualmente las izquierdas. La
apraxia miembro-cintica o de inervatoria hoy da ya no se admite dentro de este
concepto puesto que, como se ver ms adelante, buena parte de su semiologa est
condicionada por una disfuncin corticospinal.

De las formas especiales de apraxia, algunos autores opinan que no deberan

considerarse entidades separadas; as, por ejemplo, la apraxia bucofacial no parece ser
ms que una localization topogrfica de la apraxia ideomotora; otros autores, dudan
incluso de la autntica naturaleza aprxica de algunas de ellas, ya sea por trastornos de
tipo perceptivo acompaantes y que podran justificar el trastorno, o bien por la dificultad
para evidenciar que ese mismo acto pueda llevarse a cabo en un contexto distinto. De
cualquier forma, dado que estos trminos se emplean en la literatura mdica, se har una
breve resea, indicando sus caractersticas bsicas.

Para evaluar la apraxia, en especial la ideomotora, existe una jerarqua en las pruebas de
mayor a menor dificultad que podra resumirse como sigue: a) el mayor nivel de dificultad
exige que el paciente realice una pantomima gestual o de utilizacin, sin el objeto real, en
respuesta a una orden verbal (p. ej., mostrar cmo lanzara una moneda al aire); b) si el
paciente falla en este nivel, el examinador puede representar el acto, sin el objeto, y pedir
al paciente que lo imite, y c) si vuelve a fallar, se le da un objeto real (en este caso, una
moneda) y se le repite la misma orden. Algunas pruebas frecuentemente utilizadas para
evaluar la funcin prxica son las siguientes:

1. En las extremidades:

a) Gestuales. Saludo militar, despedirse, ordenar a alguien que se acerque, que pase o
que se pare.

b) Manipulativas. Lanzar una moneda, apagar un cigarrillo, peinarse, cepillarse los

dientes, usar un martillo o dar un puntapi a un baln.
2. Bucofaciales:

a) Gestuales. Emitir el ruido de un beso, silbar, hacer burla con la lengua o carraspear con
la garganta.

b) Manipulativas. Apagar una llama o absorber a travs de una pajita.

3. Corporales. Colocarse en la posicin de un boxeador o hacer una reverencia.

Las pruebas de evaluacin deben realizarse en el orden expuesto, es decir: pantomima,

imitacin y, por ltimo, manipulacin de un objeto real. Muchos pacientes aprxicos son
tambin afsicos, y viceversa, lo que complica la evaluacin. En estos casos son
fundamentales las pruebas de imitacin, sobre todo de tipo gestual. La manipulacin de
un objeto real es la ms asequible para los pacientes aprxicos, lo que determina que
muchos de ellos que fallaron en la pantomima o en la imitacin obtengan aqu buenos
resultados. Esto puede explicarse porque se les aporta informacin adicional visual y
somestsica, y las conexiones de esta ltima son probablemente bilaterales. Sin
embargo, dado que algunas formas de apraxia se definen por un dficit aislado de este
escaln aparentemente ms sencillo, es recomendable su realizacin en todos los casos.
Las pruebas deben efectuarse con ambos hemicuerpos, excepto si la posible paresia de
uno de ellos impide su evaluacin.

Para la apraxia ideatoria suele utilizarse la prueba de actos seriados o secuenciales,

cuyos mandatos pueden ser: Coja una pipa, lmpida, llnela de tabaco y muestre cmo
se enciende para fumarla. Tambin puede indicarse:

Abra un tubo dentfrico, coja el cepillo de dientes y ponga pasta en l. En estos casos,
los pacientes con apraxia ideatoria suelen ejecutar adecuadamente cada parte de la
orden pero no pueden realizar la secuencia ntegra. La identificacin de este tipo de
apraxia, como se ver ms adelante, no es tan sencilla y algunos autores la definen por
alteraciones selectivas de las pruebas utilizadas para la apraxia ideomotora.

La apraxia ideomotora es el tipo ms habitual y la representante por excelencia de todas

las apraxias. El paciente est imposibilitado o tiene gran dificultad para realizar una accin
motora en respuesta a una orden verbal; sin embargo, puede identificar su valor
simblico, reconocer si es correcta o no cuando es realizada por el examinador e incluso,
en algunos casos, describirla. Por lo tanto, da la impresin de que existe una separacin
entre la idea o plan de movimiento, que est ms o menos conservado, y su ejecucin,
claramente alterada. Hay que estar seguro de que la orden ha sido entendida porque, de
lo contrario, el paciente ser catalogado como afsico en lugar de aprxico. La imitacin
de actos realizados por el examinador puede resultar ms fcil y mejorar ligeramente la
ejecucin; no obstante, es con la manipulacin de un objeto real con lo que la mayora de
los individuos, aunque no todos, que sufren apraxia ideomotora consiguen resultados
aceptables. Es por esta razn que muchos pacientes con este tipo de apraxia presentan
menos interferencia en sus actividades diarias que lo que podra deducirse, a simple vista,
por las pruebas de evaluacin mdica.

Algunos autores clsicos consideraron que la diferencia entre la apraxia ideomotora y la

ideatoria no radica en que en la primera existe una alteracin en la ejecucin mientras que
en la segunda falla el plan del movimiento, sino que la diferencia reside en la funcin
gestual o pragmtica del movimiento que se ha de realizar. De esta manera, en la apraxia
ideomotora el paciente tendra dificultad para realizar gestos o actos centralizados hacia
su propio cuerpo, por ejemplo, los gestos simblicos tradicionales (santiguarse o hacer el
saludo militar) por lo que se tratara de una agnosia espacial especfica en relacin con el
cuerpo. En la apraxia ideatoria, la incapacidad para usar objetos reales podra
considerarse una agnosia de utilizacin. Esta hiptesis, aunque coincidente con los
hallazgos ms representativos de las pruebas, no est ampliamente aceptada desde un
punto de vista conceptual.

ANATOMA Y CORRELACIN ANATOMOCLNICA.

En los individuos diestros, casi todos los casos de apraxia se deben a lesiones del
hemisferio izquierdo, que es donde quedan almacenados el plan y los patrones del
movimiento. Las lesiones del hemisferio derecho pueden provocar trastornos prxicos en
algunos zurdos, sin embargo, estos individuos son con frecuencia ambidiestros y tienen
una mayor dispersin de los centros que sustentan esta funcin, por lo que cabe esperar
una menor frecuencia e intensidad del trastorno.

Segn el modelo de Geschwind, para que se produzca una actividad motora en respuesta
a una indicacin verbal o visual, la informacin procedente del rea de Wernicke y de la
corteza de asociacin visual del hemisferio dominante (habitualmente el izquierdo) es
transmitida directamente, a travs del fascculo arqueado, hasta el rea de Broca, si la
respuesta consiste en hablar, o hasta la corteza de asociacin motora homolateral (rea
premotora izquierda) para realizar otro tipo de actividad. Desde esta ltima, que se
comporta tambin de forma dominante, los impulsos discurren a travs del cuerpo calloso
hacia su homologa en el lado derecho.

Heilman postula la existencia de un centro intermedio para la funcin prxica cuyo

sustrato anatmico fundamental es la circunvolucin supramarginal, aunque otras zonas
adyacentes de la corteza parietal, temporal superior y la circunvolucin angular tambin
podran desempear algn papel. En dicho centro quedaran almacenados esquemas
motores visuocinestsicos, los cuales serviran para programar secuencias de
movimientos, a diferencia del rea premotora que programara movimientos aislados de
ms de un msculo. El proceso de realizar un movimiento voluntario organizado en
respuesta a una orden verbal puede descomponerse en los pasos que se describen a
continuacin y en los cuales estn implicadas las reas sealadas:
A. La orden debe ser oda en la corteza auditiva primaria (rea 41 o circunvolucin de
Heschl) y descodificada en la corteza auditiva de asociacin (rea de Wernicke en el lado
izquierdo).

B. Dicha informacin, segn el modelo de Heilman, es enviada despus a la

circunvolucin supramarginal, y quiz tambin a la parte ms anterior de la circunvolucin
angular del hemisferio dominante, donde las palabras que componen la orden verbal
estn asociadas con una memoria visuocinestesica del esquema motor. En dicho centro
se integraran los estmulos auditivos, visuales y somestesicos que provocan como
respuesta una actividad motora. La proximidad del rea de Wernicke y la circunvolucin
supra-marginal determina que la mayora de las lesiones que afectan una de estas zonas
impliquen tambin a la otra, por lo que muchos de los pacientes aprxicos son tambin
afsicos, y al ser esta ltima caracterstica ms fcilmente evidenciable, es el diagnstico
que predomina. Sin embargo, mediante pruebas especficas que utilizan la imitacin de
movimientos representados por el examinador es posible detectar trastornos prxicos en
aproximadamente el 80 % de los afsicos. Cabe destacar que, aunque los trastornos de
ambas funciones suelen ir asociados, el grado de afectacin de cada una de ellas no se
correlaciona necesariamente con la otra, lo que confirma su independencia anatmica. La
apraxia ideomotora que se deriva de lesiones en las reas descritas en los apartados A y
B afecta ambos hemicuerpos y puede acompaarse de trastorno del campo visual
(hemianopsias o cuadrantanopsias) pero no existe prdida de fuerza asociada que
interfiera en la valoracin.

C. La informacin procedente de este centro parietal de la praxis es enviada a travs de

vas subcorticales de la sustancia blanca del lbulo parietal hasta el rea premotora para
activar los esquemas motores aprendidos. Una lesin en este nivel produce una
desconexin del rea de Wernicke y la circunvolucin supramarginal con respecto a la
corteza de asociacin motora izquierda, y puesto que sta es dominante, tampoco llega la
informacin a la derecha. La apraxia ideomotora que se deriva afecta, por lo tanto, ambos
hemicuerpos. En estos casos, el trastorno del lenguaje que suele asociarse es una afasia
de conduccin debida a la afectacin concomitante del fascculo arqueado en su trayecto
parietal. Los pacientes son capaces de comprender bastante bien lo que se les dice, por
lo que resulta ms fcil demostrar el trastorno prxico en las pruebas que implican
ejecucin de rdenes verbales. La imitacin puede ser ms asequible para el paciente
pero tambin est deteriorada.

Segn el modelo de Heilman existiran, tericamente, dos tipos de apraxia ideomotora:

una, en la que el centro parietal que contiene los esquemas motores visuocinestsicos es
destruido, y otra, ms anterior, en la que simplemente queda desconectado de las reas
de asociacin motora. En ambos casos cabe esperar que estos individuos tengan no slo
imposibilidad de actuar en respuesta a rdenes verbales, sino tambin, dificultad de imitar
una representacin visualizada de dichas rdenes. Incluso que la manipulacin de un
objeto cotidiano, aunque mejore notablemente su actividad porque las conexiones somes-
tsicas son bilaterales, no llegue a ser del todo normal. La diferencia radicara en que en
el primero de los casos, la lesin directa del centro parietal hara perder al individuo sus
esquemas motores visuocinestsicos y, por lo tanto, la capacidad para identificar y valorar
su correcta ejecucin cuando los mismos cuando son representados por el examinador.
Esta capacidad permanecera indemne esquemas se conservan a pesar de que las
diversas reas de la funcin prxica estn desconectadas. La existencia de dos tipos de
apraxia ideomotora, sin embargo, no es aceptada por otros autores.

D. El rea premotora izquierda, al igual que la de Broca, se comporta de forma dominante

con respecto a la del hemisferio derecho. Precisamente, debido a la proximidad del rea
de Broca y de la corteza motora primaria, los pacientes con una lesin en este nivel
suelen tener tambin afasia motora y hemipleja derecha. El rea premotora derecha, que
es activada a partir de su homloga en el lado izquierdo (dominante), queda
desconectada a pesar de estar intacta. Este hecho se halla avalado por la apraxia
ideomotora que se observa en las extremidades izquierdas que conservan una fuerza
normal, fenmeno que a menudo se ha denominado apraxia simptica. En las
extremidades derechas, tericamente, tambin debera existir apraxia, pero la hemipleja
acompaante impide evidenciarla. Estos pacientes, a pesar de su problema para
expresarse, tienen una buena comprensin y, por lo tanto, su funcin prxica es
fcilmente explorable mediante pruebas de ejecucin de rdenes verbales. La imitacin y,
sobre todo, la manipulacin de objetos reales pueden mejorar su habilidad motora pero, al
igual que en los casos precedentes, no llegan a ser por completo normales. Las lesiones
del hemisferio derecho rara vez provocan apraxia significativa de alguno de los dos
hemicuerpos.

E. La informacin del rea premotora izquierda es transmitida a su homologa en el lado

derecho a travs de la rodilla del cuerpo calloso. Cualquier lesin en esta localization o en
la sustancia blanca adyacente del lbulo frontal deja desconectada el rea premotora
derecha de todos los centros y vas restantes que intervienen en la funcin prxica, que
se encuentran en el hemisferio izquierdo en los individuos diestros y en gran parte de los
zurdos. Esta apraxia callosa afecta exclusivamente las extremidades izquierdas, con
excepcin de casos anecdticos de individuos (generalmente zurdos) cuyos esquemas
motores asientan en el hemisferio derecho; la diversa dominancia hemisfrica que se
manifiesta para el lenguaje y la funcin prxica pueden condicionar resultados capri-
chosos en las pruebas de ejecucin verbal, de imitacin o de manipulacin de un objeto
real. Salvo en pequeas lesiones tumorales o tras escisin quirrgica, la mayora de las
veces que se afecta el cuerpo calloso tambin lo hace la sustancia blanca del lbulo
frontal adyacente, por lo que es frecuente que exista otra semiologa neurolgica acom-
paante, en especial la hemiparesia.

F. Por ltimo, fibras cortas de asociacin procedentes de ambas regiones premotoras

conectan con el rea motora primaria para activar las motoneuronas que descienden a
travs de las vas piramidales de ambos lados, resultando en ltimo trmino, en la
contraccin de los msculos correspondientes. Pequeas lesiones del rea premotora o
de estas fibras cortas de asociacin parecen ser las responsables de una torpeza motora,
sin paresia intensa, limitada a una parte concreta de la anatoma, habitualmente la parte
distal de una sola extremidad. Esta ltima se ha designado clsicamente apraxia
miembro-cintica o apraxia inervatoria y se ha categorizado como una entidad mayor
independiente. Dada la paresia asociada por la contigidad del rea 4, en la actualidad
dicha torpeza motora se atribuye a una ligera disfuncin piramidal y, por lo tanto, no se la
debe considerar como una autntica apraxia.

Muestra un resumen esquemtico de las principales formas de apraxia, as como de la

semiologa neurolgica que frecuentemente las acompaa en funcin de la topografa
lesional.

ETIOLOGA.
La causa ms comn de apraxia ideomotora es el infarto en el territorio de distribucin de
la arteria cerebral media izquierda. Otro tipo de lesin estructural de origen traumtico,
hemorrgico, infeccioso (abscesos, encefalitis) o neoplsico que afecte las reas o
trayectos mencionados puede producir apraxia junto con otro tipo de semiologa
dependiente de la localization topogrfica. Las enfermedades degenerativas difusas,
como la enfermedad de Alzheimer, a menudo tambin incluyen la apraxia entre los
trastornos ocasonados en las funciones corticales superiores.

Las lesiones que provocan apraxia callosa son con mayor frecuencia de tipo tumoral. Los
infartos que afectan esta zona suelen corresponder al territorio de distribucin de la arteria
cerebral anterior. Asimismo, la callosotoma anterior, realizada como tratamiento de la
epilepsia que no responde al tratamiento convencional, sobre todo en el sndrome de
Lennox-Gastaut y en las epilepsias del lbulo frontal secundariamente generalizadas,
puede condicionar la aparicin de una apraxia de estas caractersticas.

Apraxia ideatoria
No existe un concepto unitario sobre qu se entiende por apraxia ideatoria. Segn la
definicin clsica, la ms difundida, el trmino apraxia ideatoria est unido al concepto de
un trastorno del plan del movimiento para realizar actos complejos que implican
secuencias de movimientos ms elementales. La prueba de actos seriados es idnea
para su deteccin: Coja una pipa, lmpida, llnela de tabaco y muestre cmo se enciende
para fumarla. En este caso, la ejecucin de cada paso es correcta pero no as su
encadenamiento secuencial. Algunos autores argumentan que los pacientes en que se
realizaron estas observaciones sufran una afectacin difusa de la corteza cerebral,
habitualmente demencia, y que, por lo tanto, la mala ejecucin de la prueba poda estar
condicionada por un dficit de comprensin o por una amnesia de fijacin de una orden
tan compleja. De hecho, la descripcin verbal del mandato que se ha de realizar suele
estar tan alterada como su ejecucin motora.

Algunos autores enfocan el tema destacando que la caracterstica ms importante de los

pacientes con apraxia ideatoria es su incapacidad para usar objetos reales, aunque quiz
sera ms apropiado decir que se tratara de una amnesia de utilizacin en lugar de una
agnosia. Estos pacientes realizan bien la imitacin e incluso la pantomima, si no hay
trastorno de comprensin asociado, pero fallan en las pruebas de manipulacin de un
objeto real, por lo que cabe esperar que este tipo de apraxia interera notablemente en
las actividades diarias. Los pacientes suelen presentar lesiones bilaterales o difusas pero
tambin unilaterales en la unin temporoparietal izquierda.

La tercera definicin es la propuesta por Heilman, basada en pacientes que mostraban un

dficit selectivo para elegir las secuencias o los esquemas motores correctos en res-
puesta a una orden verbal. Sin embargo, podan describirla o elegir la correcta entre
varias opciones representadas por el examinador, por lo que el rea de Wernicke y el cen-
tro parietal que almacena los esquemas motores visuocinestsicos parecan respetados.
Estos pacientes tambin realizaban correctamente las pruebas de imitacin y de
manipulacin de objetos reales, de lo que se deduce que la informacin visual y
somestsica se transmita con normalidad hasta ambas reas premotoras tambin
indemnes. A la vista de todo esto, Heilman postula que estos pacientes sufren una
desconexin entre el rea de Wernicke y el centro parietal de la praxis. La localization
concreta de dicha desconexin la sitan en la circunvolucin angular. Segn esta
definicin, la prueba ms selectiva es la pantomima en respuesta a una orden verbal.

En conclusin, el trmino apraxia ideatoria es equvoco por s mismo y quiz sea mejor
matizarlo por el tipo de prueba que se encuentra alterada: apraxia ideatoria de actos
seriados, apraxia ideatoria de objetos reales y apraxia de pantomima de rdenes
verbales.

Formas especiales
En las entidades descritas a continuacin es discutible la naturaleza puramente aprxica
del trastorno pero, dado que con frecuencia son referidas como tales en la literatura
mdica, parece conveniente hacer una breve resea.

Apraxia constructiva. Este trmino se utiliza para referirse a la prdida de la capacidad

para dibujar, construir o modelar figuras en dos o tres dimensiones. Se trata de una
funcin cognitiva de alto nivel que requiere la correcta integracin funcional de los lbulos
occipital, parietal y frontal, puesto que la capacidad constructiva precisa una adecuada
percepcin visual, la integracin de dicha percepcin en idea cinestsica y la conversin
de sta en un esquema motor que ejecute la accin. Si se tiene en cuenta que el trmino
praxis slo implica al ltimo componente, es obvio que este trastorno es mucho ms
complejo y no debera considerarse una apraxia. Normalmente se utilizan tests de dibujo
para ponerla de manifiesto. Aunque lesiones en diversos niveles podran producir
disfuncin de la capacidad constructiva, lo ms frecuente es su localizacin posterior a la
cisura rolndica. La afectacin de cualquiera de los dos hemisferios puede producir el
trastorno, pero su incidencia y gravedad son mayores, en este caso, en las lesiones del
hemisferio derecho (no dominante).

Apraxia del vestir. Hace referencia a una incapacidad para emplear y orientar prendas de
vestir en relacin con el cuerpo. Como trastorno aislado aparece en lesiones posteriores
de hemisferio no dominante, aunque tambin puede ser manifestacin de una apraxia
ideatoria. Habitualmente se acompaa de apraxia constructiva, hemisomatoagnosia y
trastornos visuoespaciales por lo que, al igual que en el caso previo, es cuestionable su
clasificacin dentro de las apraxias.

Apraxia de la marcha. Se refiere a un trastorno importante para caminar en ausencia de

paresia, alteracin sensorial o ataxia graves que lo justifique. Su expresin clnica simula
rasgos mixtos de ataxia (ampliacin de la base de sustentacin), sobre todo inicialmente,
y de parkinsonismo (pasos lentos, cortos y arrastrando los pies), que predomina en fases
ms avanzadas. Sin embargo, la aceptable realizacin de la prueba taln-rodilla con el
paciente en decbito, permite diferenciarla de la marcha cerebelosa. Asimismo, la
ausencia de festinacin, temblor de reposo, hipomimia y compromiso de extremidades
superiores son datos fundamentales para el diagnstico diferencial con la enfermedad de
Parkinson. Las lesiones mediales de los lbulos frontales (tumores, accidentes
cerebrovasculares agudos en territorio de arterias cerebrales anteriores, hidrocefalia con
presin normal) o los procesos que afectan difusamente la sustancia blanca (infartos
lacunares, enfermedad de Binswanger, etc.) pueden producir un trastorno de estas
caractersticas. El mecanismo subyacente es probablemente una falta de integracin
entre la corteza y los ganglios bsales de los elementos que intervienen en esta funcin.
Este hecho, junto a la dificultad para demostrar que una actividad semejante pueda
realizarse en un contexto diferente, hace que sea discutible el uso del trmino apraxia.
Quiz sea ms recomendable la designacin como trastorno de la marcha del lbulo
frontal o ataxia parkinsoniana.

Apraxia bucofacial y apraxia verbal. En cuanto a la primera, no es ms que una variante

topogrfica de la apraxia ideomotora que afecta los msculos de la cara, la boca y la
lengua. Suelen asociarse a alteraciones disfsicas de diverso tipo, sobre todo de Broca,
pero la frecuente paresia facial acompaante dificulta su evaluacin. Con anterioridad se
expusieron las pruebas apropiadas para explorarla. El trmino apraxia verbal hace
referencia a un trastorno que consiste en el empleo repetido de sustituciones fonticas al
pronunciar una slaba o palabra determinada como si la laringe del paciente no pudiera
articularlas. La frecuente asociacin de disartria o afasia hace muy sutil su deteccin.
Apraxia Prevencin
Escrito por Salud.es, 27 Marzo,2013

La forma de prevenir la apraxia es evitar el evento neurolgico que causa la apraxia.

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APRAXIA
Etiologa

Es un trastorno de la eficiencia motriz, el nio no puede realizar algunos gestos o movimientos.

Forma parte de un sndrome psicomotor y neurolgico

Como apraxia propiamente dicha, es difcil detectar en el colegio, ya que resultara del Diagnstico
diferencial

Deteccin

El nio apraxico en el colegio se pone en evidencia rpidamente en las clases de educacin fsica,
en donde aparece como torpe, lento o inhbil. En dichas clases especiales ser el nio incluido en
un grupo de competencia o como acompaante de la destreza fsica o bien ser el protegido, aquel
al que todos perdonan y ayudan

En la tarea escolar se observar la misma conducta motora inadecuada, ser el nio que no logra
organizar sus materiales, su mochila, el que no participa de las actividades manuales estticas y,
sobre todo, el nio al que le cuesta mucho el manejo del cuaderno y la escritura

Diagnstico

El rol Diagnstico del colegio en este tipo de dificultades se limita a la observacin y registro de
alteraciones y limitaciones motoras que el nio posee y que impiden el desarrollo escolar y
principalmente el inicio de la lectoescritura

El Diagnstico esclarecer qu aspectos prevalecen en la dificultad motora:

Falta de coordinacin motriz ( en los movimientos)

Lentitud y dificultad motora ( en los movimientos)

Dificultad en la copia o creacin de imgenes escritas (dibujo y escritura)

Desorganizacin en los puntos de referencia fundamentales (derecha-izquierda; arriba-abajo)

Alteraciones del esquema corporal

Por lo tanto, si los profesores de reas especiales (educacin fsica, dibujo, manualidades, etc.)
detectan una alteracin motriz muy notable, pueden diagnosticar teniendo en cuenta la clasificacin
anterior

Para ello sugiere:

1.- Con el cuerpo:

Copia de postura
Copia de movimientos coordinados
Realizacin de posturas y movimientos coordinados a partir de una imagen
Cumplir rdenes que impliquen el uso de la lateralidad y de las posiciones espaciales, con
respecto al propio cuerpo
Focalizar las consignas de lateralidad en miembros inferiores y superiores, y a nivel gestual
 Proponer actividades de ligereza motora con todo el cuerpo, y luego con la destreza motora
fina en manos y ojos

2.- A nivel grafico

Copia de dibujos
Copia de figuras
Calcado
Punteo
Picado
Pintar
Recortar
Completar claves con lmite de tiempo

Tratamiento

El tratamiento de estas dificultades motoras depender del Diagnstico diferencial; pero de todas
maneras apuntar a la estimulacin motriz.

Si la dificultad responde a un cuadro neurolgico, el maestro deber tener un trato especial en

cuanto a las propuestas de consignas motoras corporales o graficas. Evaluar al nio desde otros
mbitos, como pueden ser el verbal

En las clases de educacin fsica participar de la actividad pero se tendr un trato individualizado
para la evaluacin, que con ciertas limitaciones se pueden realizar en forma oral

En cuanto al manejo del pizarrn en nios con grafismos lentos o alterados que requieren de ms
tiempo y de autocorreccin, se sugiere utilizar el pizarrn en secciones con las diferentes
actividades, para ir borrando por partes y no retener a todo el grupo por algn rezagado o realizar un
trabajo especial individualizado con el nio

Ante el uso del pizarrn en secciones con el nio lento, se le debe alertar y alentar constantemente
para marcarle el ritmo y superar su dificultad

Consideraciones generales

Existen muchas formas diferentes de apraxia, algunas de las cuales aparecen en la siguiente lista:

Apraxia bucofacial u orofacial: la persona tiene dificultad para realizar movimientos de la cara si se
le pide hacerlo. Por ejemplo, es posible que no sea capaz de lamerse los labios o silbar.

Apraxia ideatoria: la persona ya no puede realizar tareas complejas aprendidas en el orden

apropiado, como ponerse los calcetines antes de calzarse los zapatos.

Apraxia ideomotora: la persona ya no puede realizar voluntariamente una tarea aprendida cuando se
le dan los objetos necesarios. Por ejemplo, si se le entrega un destornillador, puede intentar escribir
con l como si fuera una lapicera; o podra tratar de peinarse el cabello con el cepillo de dientes.

Apraxia cintica de las extremidades: la persona tiene dificultad para realizar movimientos precisos
con un brazo o una pierna.
Apraxia verbal: la persona tiene problemas para coordinar los movimientos de la boca y el lenguaje.

Apraxia constructiva: desorganizacin o incapacidad de realizar gestos encaminados a la realizacin

de tareas de copia de modelos o de dibujo espontneo, as como tambin a la construccin con
cubos, bloques de madera, palillos, etc. Apraxia de Hartmann apraxia consecuencia de tumores del
lbulo frontal.

Otras afecciones contienen el trmino "apraxia", pero oficialmente no son una forma de esta
afeccin. Estos "sndromes similares a la apraxia" abarcan:

Apraxia para vestirse (dificultad para abotonarse la camisa o amarrarse los cordones de los zapatos)

Apraxia de la marcha (dificultad para comenzar a caminar)

Apraxia de apertura de los prpados (dificultad para abrir los prpados)

La apraxia puede ocurrir con un trastorno del lenguaje llamado afasia.

PRONSTICO

Muchas personas con apraxia ya no son capaces de volver a ser independientes y deben evitar
actividades en las cuales pudieran hacerse dao a s mismos o a los dems.

La terapia ocupacional y la asesora pueden ayudar a pacientes y a sus cuidadores a aprender

maneras de hacerle frente a la apraxia. Sin embargo, debido a que las personas con apraxia tienen
problema para seguir instrucciones, la terapia ocupacional para el accidente cerebrovascular u otra
lesin cerebral es difcil.

No se ha demostrado que alguna droga sirva para tratar la apraxia.

Causas comunes

Tumor cerebral
Demencia
Hemodilisis (prolongada)
Afeccin que causa deterioro del sistema nervioso (enfermedad neurodegenerativa)
Accidente cerebrovascular
Cuidados en el hogar

La persona debe tomar sus propias medidas de seguridad si presenta:

Confusin
Convulsiones
Problemas con los sentidos
Debilidad

Sin embargo, la persona an puede participar en actividades normales.

Se debe tener una paciencia extrema con las personas que sufren de apraxia. Es preciso tomarse el
tiempo necesario para mostrarles cmo se realiza una tarea y darles el tiempo suficiente para que la
realicen. Se debe evitar dar instrucciones complejas.

Se debe llamar al mdico si

La persona debe consultar con el mdico si es incapaz de realizar actos rutinarios simples y no hay
una razn conocida.

Lo que se puede esperar en el consultorio mdico

Si la persona presenta convulsiones, primero hay que estabilizarla.

El mdico llevar a cabo un examen fsico y har preguntas acerca de la historia clnica y los
sntomas, como:

Se est sometiendo a dilisis por una insuficiencia renal crnica?

Qu otros sntomas tiene? Por ejemplo, presenta:

Confusin o desorientacin
Prdida de la memoria
Entumecimiento u hormigueo en cualquier parte del cuerpo
Convulsiones
Debilidad o parlisis de cualquier parte del cuerpo
Los exmenes que pueden realizarse abarcan:
Exmenes de sangre
TC de la cabeza
Puncin lumbar
IRM de la cabeza

Radiografas

Es posible que el mdico remita a la persona a un fisioterapeuta, a un terapeuta del lenguaje o un

terapeuta ocupacional. Si el problema del movimiento es un sntoma de otra afeccin mdica, dicha
afeccin tambin debe ser tratada.

Nombres alternativos

Incapacidad para hacer gestos y realizar ciertas tareas; Incapacidad para realizar ciertas tareas y
movimientos; Apraxia bucofacial; Apraxia orofacial; Apraxia ideatoria; Apraxia ideomotora;
Apraxia cintica de las extremidades; Apraxia verbal

Referencias

Heilman KM, Watson RT, Gonzalez-Rothi LJ. Praxis. In: Goetz CG. Textbook of Clinical
Neurology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007:chap 4.