RESUMEANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : Sri Wahyuni Tgl. Pengkajian : 05-06-2017

Stambuk : 1631405901053 Ruangan/RS : Polik ANC
No RM : 270154

PENGKAJIAN
Data UmumKlien
1. Inisial Klien : Ny. R
2. Usia : 37 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMA

Riwayat Kehamilandan Persalinan yang Lalu

-

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada

RiwayatKehamilanSaatIni
HPHT : 12 02 2017 Taksiran partus :19 11 2017
BB sebelum hamil : 64 Kg TD sebelum hamil : 110/80 mmHg
Letak/
UsiaGe Data
TD BB/TB TFU Presentasi DJJ Keluhan
stasi Lain
Janin
110/80 64kg/15 33 cm II PU-KA 190 x/i - - -
mmhg 0 cm
III Kepala
IV BAP
Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status obstetric : G2 P1 A0
Keadaan umum :Baik Kesadaran: Compos mentis BB/TB: 64/150 Kg/cm
Tanda Vital
TekananDarah : 120/70 mmHg Suhu : 36C
Pernafasan : 20x/menit Nadi : 84x/i
KepalaLeher
Kepala : Simetris kiri dan kanan. Bentuknya bulat.
Mata : Simetris kiri dan kanan. Konjungtiva pucat
Hidung : Simestris kiri dan kanan. Nampak bersih.Tidak nampak
Adanya polip.
Mulut : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.
Telinga : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.Tidak Nampak adanya
serumen.
Leher : Simetris kiri dan kanan. Kelenjar limfe dan tiroid tidak
Mengalami pembesaran.
Masalah Khusus : Tidak ada.
Dada :
Jantung : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
Paru : Terdengar bunyi vesikuler.
Payudara : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.
Putting susu : Menonjol keluar.
Pengeluaran ASI : -
Masalahkhusus : Tidak ada
Abdomen :
Uterus
Leopold I TFU :34 cm, LP : 90 cm, TBJ : 2970 kg
Kontraksi : Ibu mengatakan ada kontraksi perut
Leopold II : PU-KA
Leopold III : Kepala
Leopold IV: BAP
Pigmentasi
Linea nigra : Ada
Strieae : Ada
Fungsi Pencernaan : Tidak terganggu
Masalah Khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : varises; tidak
Kebersihan : Bersih
Keputihan : Tidak
Jenis/warna :-
Konsistensi : -
Bau :-
Hemoroid : Tidak
MasalahKhusus : Tidakada
Ekstremitas
Ekstremitasatas
Edema : tidak ada edema, simetris kiri dan kanan
Varises : Tidak
Ekstremitas bawah
Edema : tidak edema, simertis kiri dan kanan
Varises : Tidak
Refleks patella : Kiri dan Kanan (+)
Masalah Khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK dalam sehari 4 kali.
Fekal : Kebiasaan BAB dalam sehari 2 kali.
Masalah khusus : Ibu mengatakan sering BAK dalam malam hari
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Normal
 Latihan/senam :Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Makan 3 x sehari nasi,ikan dan sayu, buah-buahan
Asupan cairan : Minum 6-8 gelas/hari air putih dan susu (cukup)
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis :Baik
Penerimaan terhadap kehamilan : Ya
Masalah khusus : Tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
Ibu melakukan aktivitas di rumah seperti menyapu, mencuci, memasak dan
lain-lain.
Persiapan persalinan
a) Rencana tempat melahirkan di rumah sakit
b) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu sudah lengkap
c) Kesiapan mental ibu dan keluarga
d) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
e) Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saa tini:
a) Vitamin
b) Ranitidin 2 x 1
c) Ondensantrin 3 x 1
d) Folamin 1 x1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil USG
a. Gravid tunggal g. TBJ : 3600 gr
b. Hidup h. UK : Serotinus
 c. Let. Kepala
d. BAP
e. Placenta Grade III
f. AFI : Ihinimal oligohidrannion
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Ny.R melakukan kunjungan Rs. Bhayangkara dengan maksud untuk
memeriksakan kehamilannya, karena klien merasa khawatir sehingga klien
memeriksakan diri untuk memastikan keadaanya. Dari anamnesa klien mengeluh
nyeri pada perut tembus kebelakang serta merasa cemas dengan proses kehamilannya.
 PROSES RESUME KEPERAWATAN

KLASIFIKASI DATA
DS:
1. Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen sehubungan dengan kehamilan
G2 P1 A0
P : Kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pada daerah simpisis
S : Skala 5 (Sedang)
T : Hilang timbul
2. Klien mengatakan takut dengan keadaannya dan proses persalinannya
DO:
1. Klien nampak meringis saat nyeri datang
2. Klien nampak memegang bagian abdomennya
3. Pemeriksaan Leopold :
Leopold I TFU : 33 cm, LP : 90 cm, TBJ : 2970 kg
Kontraksi : (-)
Leopold II : PU-KA
Leopold III : Kepala
Leopold IV: BAP
4. TTV
TD : 120/70 S : 36C
N : 84x/i P : 20x/i
5. Klien sering bertanya mengenai proses persalinannya
6. Klien nampak gelisa
7. Klien nampak cemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d kontraksi uterus
2. Cemas b/d kurangnya infomasi tentang proses kehamilan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d kontraksi uterus

Tujuan :Nyeri berkurang/hilang

Intervensi :

a. Kaji secara terus menerus ketidaknyamanan klien.

R/ data dasar terbaru untuk merencanakanperawatan
b. Kaji status pernapasan klien.
R/ penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan diafragma,
mengakibatkan dispnea khususnya pada multigravida, yang tidak
mengalami kelegaan dengan ikatanan tarabayi dalam kandungannya.
c. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam saat nyeri
R/ teknik relaksasi napas dalam dapat mengurangi nyeri saat nyeri datang
d. Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki
dan mengangka ttelapak kaki bagian dalam keposisi dorsofleksi,
menurunkan masukan susu, sering mengganti posisi dan menghindari
berdiri/duduk lama.
R/
menurunkanketidaknyamananberkenaandenganperubahankadarkalsium/
ketidakseimbangankalsium-fosforataukarenatekanandaripembesaran
uterus, padasaraf yang menyuplaiekstremitasbawah.

2. Cemas b/d kurangnya infomasi tentang proses kehamilan

Tujuan : Rasa cemas klien berkurang
Intervensi :
a. Kajian sietas dan diskusikan penyebabnya
R/ Sebagai pedoman untuk melaksanakan intervensi selanjutnya
b. Berikan informasi tentang status keadaan pasien yang sesungguhnya
R/ Dapat menghilangkan ansietas berkenaan dengan ketidaktahuan dan
membantu keluarga mengenai stress
c. Kembangkan hubungan perawat dan klien
R/ Untuk membina hubungan saling percaya dan memotivasi klien untuk
mengungkapkan perasaannya
d. Berikan bimbingan antisipasi dalam hal perubahan fisik/psikologis
R/ Dapat menghilangkan kecemasan/depresi pada pasangan
 IMPLEMENTASI
Senin, 08/09/2017
Jam : 09.30 WITA

1. Nyeri b/d kontraksi uterus

1) Mengkajisecaraterusmenerusketidaknyamananklien.
Hasil : klien terlihat rileks saat dilakukan pemeriksaan
2) Mengkaji status pernapasanklien.
Hasil : Pernapasan klien : 20x/i
3) Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam saat nyeri
Hasil : klien mampu melakukan teknik relaksasi napas dalam
4) Memperhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan
kaki dan mengangkat telapak kaki bagian dalam keposisi dorso fleksi,
menurunkan masukan susu, sering mengganti posisi dan menghindari
berdiri/duduk lama.
Hasil : klien melakukan anjuran yang diberikan untuk meluruskan kaki
dan mengangkat telapak kaki bagian dalam
2. Cemas behubungan dengan kurangnya infomasi.
1) Mengkaji kecemasan pada klien
Hasil : Klien terlihat cemas dengan kondisinya
2) memberikan informasi tentang keadaan pasien yang sesungguhnya
Hasil : Klien dapat menerimanya
3) Kembangkan hubungan perawat dan klien
Hasil : Klien mudah bekerjasama dan mulai terbuka
4) Berikan bimbingan antisipasi dalam hal perubahan fisik/psikologis
Hasil : Klien mengerti
 EVALUASI
Senin, 08/09/2017
Jam : 09.30 WITA

1. Nyeri
S :Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen sehubungan dengan
kehamilan G1 P0 A0
O :Klien nampak meringis saat nyeri datang
Pemeriksaan Leopold :
Leopold I TFU : 34 cm, LP : 90 cm, TBJ : 2970 kg
Kontraksi : (-)
Leopold II : PU-KA
Leopold III: Kepala
Leopold IV: BAP
A :Masalah nyeri belum teratasi
P :Pertahankan intervensi dan anjurkan klien untuk melakukan relaksasi napas
dalam saat nyeri
2. Cemas
S :
Klienmengatakansudahbisalebihtenangsetelahklienberceritadenganperawa
tmengenaikebutuhanya
O : Klien nampak sudah mulai tenang
A : Kecemasan teratasi
P : Pertahankan intervensi

PLANNING
Dari hasil pemeriksaan kehamilannya klien dianjurkan untuk opname dengan
diagnosa kontraksi uterus.