Anda di halaman 1dari 13

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 01/ST-MTR/SP-KONS/2012

Pada hari ini Senin Tanggal dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Belas
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SYARIFUDDIN ALI KM


Jabatan : Pemeliharaan s/d Hotmik Ruas Jalan Sawah Besar dan
Cempaka Kelurahan Mulyojati
Perusahaan : CV. SKILLAND TECHNICAL

Telah Melaksanakan pengawasan dan pemeriksaan fisik pekerjaan selama masa pemeliharaan:

Pekerjaan : Pembangunan Saluran Drainase Jl. Yos Sudarso Kel. Metro


Lokasi : Kota Metro
Kontraktor : CV. SANDRA MEGA SAKTI
Nomor dan tgl Kontrak : 01.14-PL/SPK-PJL/PUP-ABT/CK/D.1/2016
Nilai Kontrak : Rp 74,920,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Kondisi fisik pekerjaan selama masa pemeliharaan habis sudah diperbaiki dan dalam
kondisi baik.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 29 April 2009


Yang Menyatakan
Konsultan Pengawas
CV. SKILLAND TECHNICAL
SYARIFUDDIN ALI KM
Direktris/Supervision Engineer
Data-Data Pekerjaan
A. URAIAN
Nama Kegiatan Pembangunan Saluran Drainase/gorong-gorong
Nama Pekerjaan Pembangunan Saluran Drainase Jl. Yos Sudarso Kel. Metro
LOKASI PEKERJAAN Kota Metro

NO. PAKET 14-PL


KONTRAK 01.14-PL/SPK-PJL/PUP-ABT/CK/D.1/2016
Nomor 01.14-PL/SPK-PJL/PUP-ABT/CK/D.1/2016
Tanggal 25 Oktober 2016
Nilai Rp. 74,920,000.00
SPMK Nomor 01.14-PL/SPK-PJL/PUP-ABT/CK/D.1/2016
Tanggal 25 Oktober 2016
Waktu Pelaksanaan 60 (Enam Puluh ) hari kalendar

DINAS
Nama Pengawas
Nip.
No./Tgl. Surat Tugas..

Nama PK
Nip.

C. KONSULTAN
Nama Konsultan CV. VIEW CONSULTANT
Nama Inspector NASARUDIN
Nama SE VIDI WIRAWAN TINTO, ST

D. KONTRAKTOR
Nama Kontraktor CV. SANDRA MEGA SAKTI
Alamat perusahaan Jl. Raflesia II No. 8 Prasanti Blok C.1 Metro
Nama Pelaksana ANDIKA SURAHMAN
Direktur SYARIFUDDIN ALI KM
Tgl. Surat PHO 11-Nov-16
CV. SANDRA MEGA SAKTI

Metro , 14 Nopember 2016


Nomor : 01/SPPHO/SM/XI/2016
Perihal : Permohonan Pemeriksaan dan Pembayaran Pekerjaan

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pembangunan Saluran Drainase/gorong-gorong
Dinas PU dan Perumahan Kota Metro
di
Metro

Dengan hormat,

Sehubungan dengan selesainya pekerjaan :

Kegiatan : Pembangunan Saluran Drainase/gorong-gorong


Pekerjaan : Pembangunan Saluran Drainase Jl. Yos Sudarso Kel.
Metro

Nomor Kontrak : 01.14-PL/SPK-PJL/PUP-ABT/CK/D.1/2016


Tanggal Kontrak : 25 Oktober 2016
Nilai(Rp) : 74,920,000.00

Dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan pekerjaan yang telah kami
selesaikan dan Pembayaran menurut kontrak.

Demikian permohonan ini, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Hormat Kami,
CV. SANDRA MEGA SAKTI

SYARIFUDDIN ALI KM
Direktur
CV. SANDRA MEGA SAKTI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01/SM-MTR/SP/2016

Pada Hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Enam Belas
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SYARIFUDDIN ALI KM


Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. SANDRA MEGA SAKTI

Telah Melaksanakan pekerjaan, pemeriksaan dan perhitungan kegiatan fisik pekerjaan :

Pekerjaan : Pembangunan Saluran Drainase Jl. Yos Sudarso Kel. Metro


Lokasi : Kota Metro
Kontraktor : CV. SANDRA MEGA SAKTI
Nomor dan tgl Kontrak : 01.14-PL/SPK-PJL/PUP-ABT/CK/D.1/2016
Nilai Kontrak : Rp 74,920,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar kerja
dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 14 Nopember 2016


Yang Menyatakan
Kontraktor Pelaksana
CV. SANDRA MEGA SAKTI

materai

SYARIFUDDIN ALI KM
Direktur
CV. SANDRA MEGA SAKTI

LAPORAN KEGIATAN FISIK PEKERJAAN


Nomor : 01/SM-MTR/LKFP/2016

Pada Hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Enam Belas
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SYARIFUDDIN ALI KM


Jabatan : Direktur
Kontraktor : CV. SANDRA MEGA SAKTI

Dengan ini menyatakan bahwa:

Pekerjaan : Pembangunan Saluran Drainase Jl. Yos Sudarso Kel. Metro


Lokasi : Kota Metro
Kontraktor : CV. SANDRA MEGA SAKTI
Nomor dan tgl Kontrak : 01.14-PL/SPK-PJL/PUP-ABT/CK/D.1/2016
Nilai Kontrak : Rp 74,920,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar kerja
dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 14 Nopember 2016


Kontraktor Pelaksana
CV. SKILLAND TECHNICAL CV. SANDRA MEGA SAKTI

SYARIFUDDIN ALI KM
Direktur
Jalan Pulau Bacan Gang Wortel No.2 Bandar Lampung
e-mail : view.consultant@yahoo.co.id
Telp : ( 0721 ) 704145

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 12/VIEW-MTR/SP/2016

Pada Hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Enam Belas
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : VIDI WIRAWAN TINTO, ST


Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. VIEW CONSULTANT

Telah Melaksanakan pengawasan, pemeriksaan dan perhitungan kegiatan fisik pekerjaan :

Pekerjaan : Pembangunan Saluran Drainase Jl. Yos Sudarso Kel. Metro


Lokasi : Kota Metro
Kontraktor : CV. SANDRA MEGA SAKTI
Nomor dan tgl Kontrak : 01.14-PL/SPK-PJL/PUP-ABT/CK/D.1/2016
Nilai Kontrak : Rp 74,920,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar kerja
dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 14 Nopember 2016


Yang Menyatakan
Konsultan Pengawas
CV. VIEW CONSULTANT

VIDI WIRAWAN TINTO, ST


Direktur
Jalan Pulau Bacan Gang Wortel No.2 Bandar Lampung
e-mail : view.consultant@yahoo.co.id
Telp : ( 0721 ) 704145

LAPORAN KEGIATAN FISIK PEKERJAAN


Nomor : 12/VIEW-MTR/LKFP/2016

Pada Hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Enam Belas
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

2 Nama : VIDI WIRAWAN TINTO, ST


Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. VIEW CONSULTANT
Telah Melaksanakan pengawasan, pemeriksaan dan perhitungan kegiatan fisik pekerjaan :

Pekerjaan : Pembangunan Saluran Drainase Jl. Yos Sudarso Kel. Metro


Lokasi : Kota Metro
Kontraktor : CV. SANDRA MEGA SAKTI
Nomor dan tgl Kontrak : 01.14-PL/SPK-PJL/PUP-ABT/CK/D.1/2016
Nilai Kontrak : Rp 74,920,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar kerja
dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 14 Nopember 2016


Konsultan Pengawas
CV. SKILLAND TECHNICAL CV. VIEW CONSULTANT

VIDI WIRAWAN TINTO, ST


Direktur
Jalan Pulau Bacan Gang Wortel No.2 Bandar Lampung
e-mail : view.consultant@yahoo.co.id
Telp : ( 0721 ) 704145

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 02/VIEW-MTR/FHO/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : VIDI WIRAWAN TINTO, ST


- Jabatan dalam Supervisi : DIREKTUR
- Unit Tempat Kerja : Konsultan Pengawas ( Supervisi )
- Nama Perusahaan Konsultan : CV. VIEW CONSULTANT

Uraian Kegiatan
- Nama Kegiatan : Pembangunan Jalan Lingkungan

- Nama Pekerjaan : Pembangunan Jalan Lingkungan Jln. Patin Kel. Yosodadi

- Nilai Kontrak : Rp 113,010,000.00


- Lokasi Pekerjaan : Kec. Metro Pusat

Setelah mengadakan pemeriksaan/Penelitian dilapangan, bahwa pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas oleh CV.
KARYA ANAK BANGSA atas dasar kontrak tanggal 25 Oktober 2016 Nomor : 01.09-PL/SPK-PJL/PUP-
ABT/CK/D.1/2016 sampai pada saat ini telah selesai melaksanakan masa pemeliharaan (FHO) dengan baik sesuai
volume/kuantitas dan spesifikasi yang telah ditentukan dalam bestek.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat berdasarkan Kondisi / Realisasi pelaksanaan di lapangan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 12 Juni 2017


Mengetahui / Menyetujui Konsultan Supervisi
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. VIEW CONSULTANT

#REF! VIDI WIRAWAN TINTO, ST


#REF! Direktur
LAPORAN KEGIATAN FISIK PEKERJAAN
Nomor : 001/SM-BDL/LKFP/2015

Pada hari ini rabu tanggal enam belas april tahun dua ribu empat belas
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : NASARUDIN
Jabatan : Inspector
Perusahaan : CV. VIEW CONSULTANT

2 Nama : VIDI WIRAWAN TINTO, ST


Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. VIEW CONSULTANT

Telah Melaksanakan pengawasan, pemeriksaan dan perhitungan kegiatan fisik pekerjaan :

Pekerjaan : Pembangunan Saluran Drainase Jl. Yos Sudarso Kel. Metro

Lokasi : Kota Metro


Kontraktor : CV. SANDRA MEGA SAKTI
Nomor dan tgl Kontrak : 01.14-PL/SPK-PJL/PUP-ABT/CK/D.1/2016
Nilai Kontrak : Rp 74,920,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar kerja
dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, 17 Februari 2015


Konsultan Pengawas
CV. SKILLAND TECHNICAL CV. VIEW CONSULTANT
VIDI WIRAWAN TINTO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BERITA ACARA PEKERJAAN SELESAI (FHO)
NOMOR : 001/ 03-LU-03/FHO/ MJ/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : MUHAMMAD HATTA


- Jabatan dalam Supervisi : DIREKTUR
- Nama Perusahaan Konsultan : CV. METRO JAYA

Uraian Kegiatan
- Nama Kegiatan : Pembangunan Gedung Pemerintah
- Nama Pekerjaan : Pembangunan Aula dan Gedung PKK Kecamatan Metro Pusat
- Nilai Kontrak : Rp 1,135,256,000.00
- Lokasi Pekerjaan : Kec. Metro Pusat

Setelah mengadakan pemeriksaan / Penelitian dilapangan , bahwa pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas oleh CV.
METRO JAYA atas dasar kontrak tanggal 04 Juni 2014 Nomor : 03-LU-03-SPK/PGRP/PU-CK/2014 dan surat SPMK
tanggal 04 Juni 2014 Nomor : 03-LU-03-SPK/PGRP/PU-CK/2014 sampai pada saat ini telah selesai melaksanakan
masa pemeliharaan (FHO) dengan baik sesuai dengan Volume/Kuantitas dan Spesifikasi yang telah ditentukan dalam
Bestek.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat berdasarkan Kondisi / Realisasi pelaksanaan di lapangan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, ..2015
Mengetahui / Menyetujui Kontraktor Pelaksana
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. METRO JAYA

#REF! MUHAMMAD HATTA


#REF! Direktur
LAPORAN KEGIATAN FISIK PEKERJAAN
Nomor : 001/MJ-MTR/LKFP/2015

Pada hari ini ... tanggal bulan ..tahun dua ribu lima belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

2 Nama : MUHAMMAD HATTA


Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. METRO JAYA

Telah Melaksanakan kegiatan fisik pekerjaan :

Pekerjaan : Pembangunan Aula dan Gedung PKK Kecamatan Metro Pusat


Lokasi : Kec. Metro Pusat
Nomor dan tgl Kontrak : 03-LU-03-SPK/PGRP/PU-CK/2014
Nilai Kontrak : Rp 1,135,256,000.00

Hasil Pemeriksaan :
1 Kemajuan pekerjaan pada saat ini mencapai bobot 100 % (seratus persen)
2 Pekerjaan yang dilakukan kontraktor telah sesuai dengan volume, kwalitas, gambar kerja
dan spesifikasi teknis dalam dokumen kontrak
3 Dari hasil perhitungan volume bahan yang didatangkan cukup dan sesuai spesifikasi teknis

Demikian Berita Acara FHO ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Metro, ..2015
Kontraktor Pelaksana
CV. SKILLAND TECHNICAL CV. METRO JAYA

MUHAMMAD HATTA
Direktur