Keb
Nama : .......................................................................................................
Umur : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Nama Suami : .......................................................................................................
Umur : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Hari/tanggal :
Jam :
Nama :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Tempat :
Anak Ke :
Jenis Partus :
Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.