Anda di halaman 1dari 1

Bidan Raudhatul Hasanah, A.md.

Keb

No. SIB : 0587/PSDMK-3/V/2009


Jl. Kenanga, Gg. Damai, Karang Jawa, Kelurahan Melayu Muara Teweh
Telp. Hp. 085257055234 atau 085251977447

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


No : /BP-SKL/ /201

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .......................................................................................................
Umur : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Nama Suami : .......................................................................................................
Umur : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................

Telah melahirkan seorang anak pada :

Hari/tanggal :
Jam :
Nama :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Tempat :
Anak Ke :
Jenis Partus :

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Teweh, 201


Bidan yang menolong,

RAUDHATUL HASANAH, A.md.Keb

Anda mungkin juga menyukai