1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
Alamat : Sumber Banjarsari Surakarta
Pekerjaan : Pedagang Sayur Keliling
Masuk RS : 3 Oktober 2016
Ruang : Melati 1 kamar 7c
Diperiksa : 3 Oktober 2016
Dikasuskan : 4 Oktober 2016
Status : BPJS
II. DATA DASAR
II.A. ANAMNESIS : Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari anak pasien tanggal 4 Oktober
2016

II.A.1Keluhan utama: Muntah darah sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit

II.A.2 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba muntah darah melalui mulutnya sejak 2
jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah darah berwarna hitam, awalnya bercampur dengan
makanan, setelah itu yang dimuntahkan berupa gumpalan berwarna kehitaman. Muntah
dikatakan 3x sebanyak kurang lebih 1 gelas belimbing setiap kali muntah. Setelah muntah,
pasien dalam posisi duduk dimiringkan ke arah kiri oleh keluarganya, muntah tidak terjadi
lagi. Satu jam sebelumnya pasien mengatakan sehabis makan nasi agak padat. Kemudian
pasien dibawa oleh keluarganya ke UGD RSDM. Pasien mengatakan muntah tidak didahului
rasa mual atau nyeri perut. Muntah berwarna hijau atau kuning disangkal. Tidak ada batuk,
demam, sesak dan nyeri dada. Pasien mengatakan buang air besar (bab) lunak, kuning
kecoklatan, sehari sekali, sebanyak 1-1 gelas belimbing, buang air kecil (bak) dikatakan
berwarna kuning terang, 4-5x/ hari 1-1 gelas belimbing, bak tidak anyang-anyangan, keluar
pasir/batu, ataupun terasa nyeri.
 2

Pasien juga mengeluhkan kepalanya pusing sesudah muntah. Pusing bertambah berat
setiap kali muntah, pasien mengeluhkan rasa melayang tidak membaik dengan istrahat dan
makanan, telinga terasa berdengung, pandangan kabur, Pasien juga dikatakan terlihat pucat.
Pasien mengeluhkan perutnya membesar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Perut
membesar dirasakan pasien seperti penuh, rasa mual dan nyeri perut disangkal. Pasien
mengatakan dapat makan dan minum sepeti biasa. Pasien merasa dapat bekerja tanpa keluhan.
Pasie juga sulit memulai tidur, kadang pasien terbangun saat tidur malam. Dikatakan pasien
mudah lupa, kadang tampak seperti sedang melamun. Namun bila ditanya pasien mengatakan
tidak merasakan apa-apa.
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mondok di RSDM dengan keluhan
muntah dan bab berwarna hitam serta lemas. Pasien mendapat transfusi darah,merah 4 kantong
dan darah putih 8 kantong. Lalu direncanakan untuk diteropong namun tidak terlaksana
karena trombosit yang rendah. Pasien pulang dengan diberi obat spironolakton, propranolol,
omeprazol, dan sucralfat.
Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mondok di RSDM dengan keluhan saat
itu muntah dan bab berwarna hitam. Pasien dilakukan transfusi darah dan dilakukan teropong
disertai pengikatan varices.
Dua tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mondok di RSDM dengan keluhan bab
hitam. Pasien dilakukan transfusi darah dan akan dilakukan teropong, namun tidak terlaksana
karena trombosit rendah. Pasien sempat berobat jalan.Lalu datang lagi dengan keluhan bab
hitam dan mendapat transfusi.Saat ini pasien dilakukan teropong. Setelahnya selama 1 tahun
pasien tidak ada keluhan dan merasa sehat, pasien tidak minum obat.Pasien dapat bekerja
seperti biasa.
Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien bab hitam, berobat ke RSUD di Wonogiri,
mendapat transfusi darah, lalu pasien dirujuk ke RSDM untuk dilakukan teropong. Pasien
dilakukan teropong dan dikatakan menderita sirosis. Pasien setelahnya tidak datang kontrol ke
RS karena tidak mempunyai biaya.Pasien mengatakan beberapa kali bab nya hitam namun
dibiarkan saja. Pasien masih dapat bekerja seperti biasa.
 3

II.A.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat darah tinggi disangkal
2. Riwayat kencing Manis disangkal
3. Riwayat sakit kuning disangkal
4. Riwayat batuk lama disangkal
5. Riwayat trauma disangka
6. Riwayat sakit jantung disangkal

II.A.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Gambar. 1 Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan :

: Pasien : Perempuan

: Laki-laki : meninggaldunia
 4

II.A.5 Riwayat Pribadi :

Riwayat Alergi Debu (-), dingin (-), Makanan (-)
Riwayat Imunisasi Tidak tahu
RiwayatKebiasaan Riwayat olahraga: jarang berolahraga
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum obat-obatan,obat bebas (+)
oskadon, paramex
Riwayat minum jamu (-)
Riwayat Ginekologis Mempunyai 3 orang anak.
Tabel 1. Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi Debu (-), dingin (-),
Makanan (-)
Riwayat Imunisasi Tidak tahu
RiwayatKebiasaan Riwayat olahraga: jarang
berolahraga
Riwayat merokok (+)
Riwayat minum obat-
obatan,obat bebas (+)
Riwayat tranfusi darah (-)
Riwayat suntik (-)tato(-)
Riwayat minum alkohol(-)
Riwayat minum jamu (-)

II.A.6 RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

II.A.6.1 Keadaan Sosial
Penderita seorang istri dengan 2 orang anak, sehari-hari bekerja sebagai penjual sayur
keliling. Tinggal bersama dengan suami. Biaya ditanggung BPJS.
II.A.6.2 Keadaan Ekonomi
Kesan sosial ekonomi kurang.
 5

II.A.7 Riwayat Kebiasaan

Makan sehari 3-4 kali, sekali makan 1 piring nasi lunak. Pasien kadang makan sayur dan
buah. Pasien minum 3-4 gelas air putih sehari dengan diselingi air teh manis.
Merokok (-), Alkohol (-), Minum jamu godogan kadang-kadang tidak mesti sebulan sekali,
Minum obat pegel linu (-)

II.A.8 Riwayat Ginekologi

Menstruasi pertama usia 16 tahun. Riwayat melahirkan normal di dukun beranak,
keguguran (-), mendapat transfusi darah (-)

II.A.9 Riwayat Perawatan Dan Pengobatan

Sudah 3 tahun menderita sirosis dan diteropong sebanyak 4 kali. Pernah minum obat
spironolakton, propanolol, omeprazole namun sempat terhenti selama 1 tahun.

II.A.10 Anamnesa Sistem

- Keluhan Utama : Muntah darah
- Sistem saraf pusat : pusing (+), sakit kepala (-), nggliyer (-), kejang (-)
- Sistem indera :
- Mata :berkunang-kunang (-), kuning(-), pandangan dobel (-),
penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-)
- Hidung : mimisan (-), pilek (-)
- Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-),
darah (-)
- Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah(-) mulut kering (-),
gigi sering tanggal (+) beberapa kali berobat ke dokter gigi
- Tenggorok : sulit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
- Sistem respirasi : sesak nafas(-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidurmendengkur (-)-
Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
- Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (+) sakit perut (-), susah berak (-) perut kembung
(-) mbeseseg (+) perut nyeri kanan atas(-) nafsu makan berkurang (-)
nyeri ulu hati (-) tinja warna hitam(+), nyeri perut kanan (-)
 6

- Sistem muskuloskeletal : nyeri otot (-) nyeri betis Ka-Ki (-) nyeri sendi (-) kaku
otot abdomen (-)( penderita tidak pernah mengeluh )
badan lemas (+)
- Sistem genitourinaria : Sering BAK (-), BAK seperti warna teh (-)BAK tidak lancar (-), nyeri
saat BAK (-), BAK Warnamerah (-),anyang-anyangan (-),bengkak
pada kemaluan (-)BAK berpasir (-), BAK keluarbatu (-), frekuensi
BAK 4-5 kali sehari, @ -1gelas belimbing,berbusa (-)

- Ekstremitas
- Atas : Luka (-) tremor (-) ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-) bengkak (-)
sakit sendi (-) panas (-) berkeringat (-)
- Bawah : Luka (-) tremor (-) ujung jari terasa dingin(-) kesemutan dikedua kaki (-)
sakit sendi (-) bengkak (-) jimpe jimpe (-) terasa tebal (-)
- Sistem neuropsikiatri : kejang (-) gelisah (-) mengigau (-) emosi tidak stabil (-)
- Sistem integumentum : kulit ikterik(-), pucat (-) gatal (-)

II.B Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang,kompos mentis, Gizi kesan kurang
Tanda vital : Tekanan Darah: 106/58 mmHg
Nadi : 94x/ mnt reguler, isi dan tegangan cukup, teratur
Pernafasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,00C aksila
BB: 40 kg TB:148 cm
BMI: 20.4 kg/m2 normoweight

Kulit : Ikterik (-), Kulit pucat (-), turgor kulit cukup, Hiperpigmentasi (-),
Hipopigmentasi (-), Petechie (-), Bekas granulasi (-), kulit kering (-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam sebagian uban (+), Rambut mudah
rontok (-) mudah dicabut (-), luka (-), Benjolan abnormal (-)
Wajah : Moon face (-), Atropi musculus temporalis (-)
 7

Mata : Ptosis (-), blefaritis (-), oedem palpebra (-), conjungtiva pucat (+)
,sclera ichterik (-), perdarahan subconjungtiva (-), pupil isokor
3mm/3mm, reflek cahaya (+), katarak (-)
Telinga ; Tofus (-), sekret (-), Nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-),
gangguan fungsi pendengaran (-),Membran tympani intake, coneof light (+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), Sekret (-), Epistaksis (-), Gangguan fungsi
pembauan (-), Septum deviasi (-), polip nasi (-), Nyeri tekan sinus
frontalis (-), sinus ethmoidalis (-), NGT (+) produksi hitam 100 cc
Mulut : Bibir sianosis (-), Bibir kering (-), Stomatitis (-), Lidah deviasi (-),
lidah kotor (-), Tepi lidah hiperemis (-), Papil lidah atropi (-), lidah tremor (-),
mukosa lidah ikterik (-), Gangren (-), Periodontitis (-), Napas bau aceton (-),
Gusi : perdarahan (-), Mukosa bibir basah
Leher : Trachea di tengah, JVP R + 2 cm, pembesaran kelenjar limfe (-), Pembesaran
kelenjar thyroid (-), Benjolan abnormal (-)
Dada :Bentuk normochest, Simetris, Retraksi (-), spider naevi (-), venectasi (-). atrofi
muskulus pektoralis (-), pembesaran kelenjar limfe supraklavikuler (-),
infraklavikuler (-),Pembesaran kelenjar limfe axilla (-).
Paru :
I statis : Simetris, sela iga melebar (-), retraksi supra sternal (-), Retraksi intercostalis (-)
Dinamis : Pengembangan dada ka = ki
Pa statis : Simetris
Dinamis : Pengembangan dada ka = ki, fremitus raba ka = ki
Pe kanan : Sonor, mulai redup pada batas relatif paru hepar di SIC V LMCD, pekak pada
batas absolut paru hepar di SIC VI LMCD
Kiri : Sonor, mulai redup sesuai batas paru jantung
A kanan : Suara dasar vesikuler (+) N, Suara tambahan (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+) N, Suara tambahan (-)

Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
Pa :ictus cordis teraba di SIC V 1cm lateral linea mid sternalistidak kuat angkat, tidak
 8

melebar, thrill (-)

Pe : Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis dextra
Batas jantung kiri atas di SIC II Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 cm medial LMCS
Pinggang jantung di SIC II-III Linea parasternalis sinistra
Kesimpulan : Batas jantung tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II murni, Intensitas normal, Bisisng (-), Gallop (-)
M1>M2, A1<A2, A1>P1
Abdomen :
I : Dinding perut = dinding dada, Distended (-), Venectasi (-), Bekas luka (-) caput medusa (-)
A :Peristaltik usus (+) normal, metallic sound (-)
Pe: Tympani, pekak sisi (-) N, pekak alih (-), Liver span 6 cm
Pa : Supel, Hepar tidak teraba, nyeri (-), lien teraba shuffner III, incisura lienalis (+), area
troube (+) pekak, Murphy sign (-)

Rectal toucher : Haemorhoid (-) tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps,
mukosa licin, massa (-) . Sarung tangan : feses (+) melena (-) lendir (-),
darah (-)
 9

Ekstremitas superior inferior

Luka -/- -/-

oedem -/- -/-
pucat -/- -/-
sianosis -/- -/-
akral dingin -/- -/-
jari tabuh -/- -/-
Eritema palmaris - / -
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
RF (Bisep,Tricep
Patella, Achilles) N/N N/N
RP ( Hoffman trunner,
Babinsky, chaddock ) -/- -/-

Flapping tremor -/-

II.C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

II. C. 1. Laboratorium darah

Tabel. 2 Laboratorium darah

Laboratorium 3/10/16 Nilai Normal Satuan

Hb 10,6 14-18 g/dl

Hct 32 42-52 %
Eritrosit 3,47 4,7-6,1 x 106 /uL

Leukosit 10,3 5,2-12,4 x 103 /uL

Trombosit 46 150-450 x 103 /uL
GDS 124 80-110 mg/dl
Ureum 81 10-50 mg/dl
 10

Creatinin 1,4 0,7-1,3 mg/dl

SGOT 17 0,0-38 U/L
SGPT 16 0,0-40 U/L
Natrium 134 136-146 mmol/L
Kalium 4,8 3,5-5,1 mmol/L
Ca 1,20 1.17-1.29 mmol/L
HbsAg Non reaktif
PT 14,7 10-15 detik
APTT 23,7 20-40 detik

INR 1,220

Bilirubin Total 1,89 0,00-1,00 mg/dL

Albumin 3,9 3,5-5,2 g/dL

Laboratorium 7/05/2016 Nilai Normal satuan

Anti Hbc Positif
Anti HCV Non Reaktif

Laboratorium 18/05/2016 Nilai Normal satuan

Hbeag Non reaktif

II. C. 2. Hasil EKG

 11

Gambar 2. Gambaran hasil EKG

1. Irama : sinus
2. Frekuensi : 83x/mnt
3. Axis : normo axis +20
4. Gelombang P : 0,08 detik
5. PR interval : 0,16 detik
6. QRS komplek : 0,04 detik
7. ST segmen : isoelektrik, ST elevasi (-)
8. Gelombang T : dalam batas normal
9. Zona transisi : di V2
10. R di AVL dan S di V14 mm
11. S di V1+R di V5 28 mm

Kesimpulan : Sinus ritme HR : 83 X/menit, normoaxis, CCWR

 12

II. C. 3. Pemeriksaan Rontgent

Gambar 3. Hasil Ro Thorax PA tgl. 3 Oktober 2016

Posisi AP
Cor: tak tampak membesar dengan CTR 50%
Pulmo: tampak infiltrate di paracardial dan parahiller kanan
Hemidiafragma kanan dan kiri normal
Sinus costophrenikus kanan dan kiri tajam
Trachea di tengah, Sistema tulang baik
Kesimpulan : infiltrat di paracardial dan parahiller kanan dapat merupakan gambaran
pneumonia
 13

II. C. 4. Pemeriksaan USG Abdomen

Gambar 4. Hasil USG Abdomen

Hepar : bentuk dan ukuran membesar, permukaan rata kasar, parenkim hepar
inhomogen, tepi tumpul, vena hepatica tak melebar, vena porta melebar
Uk.13,8cm, duktus bilier normal, massa/nodul (-)
Gallbladder : bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding menebal, sludge (-),
batu (-), polip (-)
Pancreas : bentuk dan ukuran normal
Lien : bentuk dan ukuran membesar, permukaan rata, dinding tak menebal, parenkim
homogen, vena lienalis melebar
Ginjal : ren kiri/ kanan ukuran normal, SPC tak melebar, batas korteks dan medulla jelas,
batu (-)
Lain-lain : ascites (+), efusi pleura (-)

Kesan : chronic liver disease, splenomegali, hipertensi portal, ascites

 14

II.C.5 Esofagogastroduodenoskopi (27 Mei 2016)

Kesimpulan: - Varices esofagus Grade III-IV

- Varices cardiac type 2
- Gastropati hipertensi portal
- Duodenitis
 15

V. RESUME DATA DASAR

Nama Penderita : Ny. S

No RM : 01203261

Tabel 3. Resume data dasar

1. KELUHAN UTAMA : Muntah darah Sejak 2 jam SMRS

2. ANAMNESIS :
Pasien datang ke IGD RSDM dengan muntah darah sejak 2 jam SMRS. Muntah
darah tiba-tiba, berwarna hitam,dikatakan 3x sebanyak kurang lebih 1 gelas
belimbing setiap kali muntah. Muntah tidak didahului rasa mual atau nyeri perut.
Pasien juga mengeluh pusing, BAB pasien dikatakan tidak hitam. BAK dikatakan
berwarna kuning terang, 4-5x/hari 1-1 gelas belimbing. BAK tidak anyang-
anyangan, keluar pasir/batu, ataupun terasa nyeri. Pasien menyangkal tidurnya
terganggu.
Perut pasien membesar sejak 3 HSMRS. Pasien riwayat mondok beberapa kali
dengan keluhan yang sama, sudah menderita sirosis 3 tahun. Pasien sudah pernah
diteropong sebanyak 4 kali, minum obat dan kontrol tidak teratur.
3. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan kurang.
Tanda vital: Tekanan darah : 106/58 mmHg, Nadi : 94 x/menit, isi dan
tegangan cukup, irama regular, Frekuensi napas : 24 x/menit, Suhu : 36,0oC
(per axiller), Vas : 0
BB: 40 IMT: 17,8
Mata : konjungtiva pucat (+/+), Hidung: NGT produksi hitam 100 cc,
Abdomen: Lien teraba shuffner III ,
4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
Laboratorium : Hb 10,6, HT:32 AL 10,3, AE 3,47, AT:46 Ur.81 Cr.1,4 PT:
14,7, APTT: 23,7 Bil.Tot: 1,89 Albumin.3,9 SGOT:17 SGPT:16 HbsAg: non
 16

reaktif, Anti HBc: positif, HBeAg: non reaktif, Anti HCV: non reaktif
UGS Abdomen: chronic liver disease, hipertensi portal

VI. DAFTAR MASALAH

1. Hematemesis e.c variceal bleeding dd.non variceal bleeding

2. Sirosis Hepatis dekompensata CP A e.c Hepatitis B
3. Azotemia ec aki dd hepatorenal syndrome
4. Hepatitis B kronik fase imunotolerance

Pasien sudah mendapatkan pengobatan:

1. Tirah baring tidak total
2. O2 2lpm bila sesak
3. NGT dialirkan, puasakan
4. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
5. Inf Aminofusin hepar 1flab/hari
6. SP Somatostatin 3 Mg dalam 48cc NS 09%,bolus 250 mcg iv. Dilanjutkan 250
mcg/jam (kecepatan 2 cc/jam)
7. Inj Ceftriaxone 2 g/24jam i.v
8. Propanolol 10mg/12jam p.o tunda
9. Spironolakton 100 mg/24 jam tunda
10. Lactulac 15cc/8jam
 17

VII. Rencana Awal

Tabel.4 Pengkajian

No Masalah Pengkajian Rencana Rencana Rencana Rencana

(Assesment) diagnosis terapi edukasi Monitoring
1 Hematemesis Anamnesa : Muntah darah sejak 2 jam Feces Rutin Tirah baring tidak Puasa makan dan Tanda
e.cvaricealbleedi SMRS , EGD total minum sampai dengan ensefalopati
ng
Pemeriksaan fisik: TD: 106/58 NGT dialirkan produksi NGT jernih hepatikum,
mmHg,NGT: hitam 100 cc; Abdomen: IVFD NaCl 0,9% Rencana penegakan KU, Vital
lien teraba shuffner 3 20 tpm diagnosis selanjutnya sign.
Pemeriksaan penunjang : Hb. 10,3, SP somatostastin 3 Evaluasi
AE:3,271, Hct: 32 HBsAg: non reaktif mg dalam 48 cc perdarahan

DD Anatomi : Non Variceal Bleeding NS, 250 mcg i.v

bolus, dilanjutkan
250 mcg/jam
(kec.2 cc/jam)
Propanolol
10mg/12 jam
(tunda)
Spironolakton
100mg24 jam
 18

(tunda)
Lactulac Syr 3xC1

2 SirosisHepatis Anamnesa : muntah darah, riwayat bab Bilirubin Diet Hepar 2000 Makan dengan porsi Tanda
Dekompensata hitam, riwayat sakit liver 3 tahun, I,II, Alkali kkal Protein 20 penuh dengan lauk Perdarahan,
Child Pug A fosfatase, pauk bervariasi
riwayat teropong 4 kali terdapat varices gr/hari
Pemeriksaan fisik: TD: 106/58 mmHg, Gamma GT, Lamivudin
Rr. Abdomen: lien teraba shuffner 3 Globulin 100mg/24 jam
Pemeriksaan penunjang : Hb. 10,3, (tunggu HBV
AE:3,271, Hct: 32, SGOT:17 SGPT:16 DNA)protokol
PT:14,7 APTT:23,7,Bilirubin total:1,89,
Albumin:3,9 HBsAg: non reaktif, Anti
HBc: positif, HBeAg: non reaktif

3 Azotemia e.c Anamnesa :BAK berwarna kuning Urin rutin Infus NaCl 0,9 % Edukasi untuk Balance
Akut kidney terang, 4-5x/hari 1-1 gelasbelimbing.. USG Ginjal 20 tpm menampung urin cairan
injury Ureum selama 24 jam
Pemeriksaan fisik: TD: 100/60 mmHg, creatinin
Abdomen: Nyeri tekan (-) nyeri ketok ulang
kostovertebrae (-) Pemeriksaan
penunjang : Ur.81 Cr.1,4
 19

USG Abdomen: ren kiri/ kanan ukuran

normal, SPC tak melebar, batas korteks dan
medulla jelas, batu (-)

DD: Hepatorenal syndrome

Akut kidney Injury

4 Hepatitis B Anamnesa: - HBV DNA Lamiudin 100mg/24 Edukasi rencana Efek samping
kronk fase Pemeriksaan fisik: - jam protokol pemberian obat obat
immunotolerance Pemeriksaan penunjang: antiviral, efek
SGOT:17 SGPT:16 HBsAg: non samping obat,
reaktif, Anti HBc: positif, komplikasi
HBeAg: non reaktif
DD:-
 20

VIII. Catatan Kemajuan

DPH 1 3 Oktober 2016

Subjektif: mutah darah (+), lemas

Objektif: sakit sedang, compos mentis
Tensi: 100/80 mmHg Respirasi : 22xmenit VAS:0
Nadi :89 x/menit Suhu : 36 C

Mata: konjungtiva tampak pucat, sklera tidak ikterik

Paru: SD Vesikuler/Vesikuler normal, rhonki/wheezing tidak ditemukan
Abdomen: Dinding perut sejajar dinding dada, bising usus 12x/menit. Pekak
alih tidak ada, nyeri tekan ada regio epigastrium-hipokondrika
sinistra

Hasil pemeriksaan penunjang:

A. Hasil pemeriksaan urin

Tabel.5 Hasil pemeriksaan urin

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan clear
KIMIA URIN
Berat Jenis 1,021 1,015 1,025
Ph 5.5 4,5 8,0
Leukosit negatif /ul -
Nitrit negatif -
Protein negatif mg/dl -
Glucosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl -
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl -
Eritrosit 25 /ul -
MIKROSKOPIS
Eritrosit 1.5 /uL 0 8.7
Leukosit 7.1 /uL 0 12
 21

MIKROSKOPIS
EPITEL
Epitel Squamous 1-3 /LPB -
Epitel Transisional - /LPB -
Epitel bulat - /LPB -
SILINDER
Hyline 0 /LPK 03
Granulated /LPK -
Lekosit - /LPK -
Kristal 0,1 /ul -
Yeast Like Cell 0 /ul -
Mukus 0 /ul -
Sperma 0 /ul -
Konduktivitas 14,2 mS/cm 3,0 32,0
Lain-lain Eritrosit 1-3/ LPB, Leukosit 1-3/ LPB, Kristal amorf (+)
bakteri (+)

Assesment:

1. Hematemesis e.c variceal bleeding

2. Sirosis hepatis dekompensata Child pug A e.c hepatitis B

3. Azotemia e.c AKI dd.Hepatorenal syndrome

4. Hiponatremia ringan

Planning: EGD

Terapi:

- Tirah baring tidak total

- O2 2 lpm nasal kanul

- NGT dialirkan, puasa

- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm i.v

- IVFD Aminofusin hepar 1 fl/ 24 jam i.v

- Injeksi Ceftriakson 2 gram/24 jam i.v

- Syringe pump Somatostatin 3 mg dalam 50 cc NS. 250 mcg /jam

- Lactulac syrup 15 cc/8jam p.o

- Propanolol 10 gr/12 jam p.o tunda

 22

- Spironolakton 100 mg/24 jam tunda

Plan monitoring:

- Evaluasi perdarahan

- Keadaan umum, vital sign

DPH 1 3 Oktober 2016

Subjektif : Penurunan kesadaran
Objektif : sakit sedang, somnolen, E4 V4 M6
Tensi :80/60 mmHg Respirasi : 20xmenit VAS:sde
Nadi :77 x/menit Suhu : 36,8 C
GDS : 125 mg/dl
Mata : konjungtiva tampak pucat, sklera tidak ikterik
Hidung : NGT (+) produk hitam 100cc
Paru : SD Vesikuler / Vesikuler normal, rhonki/wheezing tidak ditemukan
Abdomen: Dinding perut sejajar dinding dada, bising usus 12x/menit. Lien Shuffner III

Ekstremitas: flapping tremor (+)

Hasil pemeriksaan penunjang:

Hasil pemeriksaan darah

Tabel.6 Hasil laboratorium darah

Laboratorium Hasil Nilai Normal Satuan

Hb 7,0 12-15.6 g/dl

Hct 20 33-45 %
Eritrosit 2.27 4,10-5,10 x 106 /uL

Leukosit 1.1 4.5-11,0 x 103 /uL

Trombosit 11 150-450 x 103 /uL
 23

Retikulosit 1.01 0.50-1.50 %

Ureum 60 <50 mg/dl
Creatinin 0.7 0,6-1,1 mg/dl
Bilirubin total 0.70 0.00-1.00 mg/dL
Bilirubin direk 0.30 0,00-0.30 mg/dL
Bilirubin indirek 0.40 0.00-0.70 mg/dL
Natrium 133 136-146 mmol/L
Kalium 2,8 3,5-5,1 mmol/L
Ca 0.97 1.17-1.29 mmol/L
SIBC 187 228-428 Ug/dl
Sat.Transferin 46.5 15.0-45.0 %
Ferritin 812.4 20.0-200.0 ng/ml

Gambaran darah tepi (GDT)

Gambar. 5 GDT

- Eritrosit: normokromik normosit, sel target, sel cerutu, polikromasi, eritroblast (-)
 24

- Leukosit: jumlah dalam batas normal, neutrofilia, sel muda (-)

- Trombosit: jumlah menurun, makrotrombosit, clumping (-)

- Kesimpulan: anemia normokromik normositik, dengan neurtrofilia relatif dan

trombositopenia susp,e.c perdarahan dd.defisi besi disertai proses infeksi

- Saran: Retikulosit, feritin, CRP

Assesment:

- Penurunan kesadaran e.c metabolic (ensefalopati hepatikum grade 2 ,syok hipovolemik)

dd.neurologik (stroke non hemoragik)

- Hematemesis e.c variceal bleeding

- Sirosis Hepatis dekompensata Child pug B e.c Hepatitis B

- Azotemia e.c AKI dd.Hepatorenal syndrome

- Hiponatremia ringan

- Hipokalemia sedang

- Hipokalsemia berat

Therapy:

- Tirah baring tidak total

- O2 2 lpm nasal kanul

- NGT dialirkan, puasa

- Loading R.L 30 cc/kg/bb Dilanjutkan

- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm i.v

- Infus Comafusin Hepar 1 fl/24 jam i.v

- Syringe pump Somatostatin 3 mg dalam 48 cc NaCl 0,9 %, 250 mcg i/v bolus,
dilanjutkan 250 mcg/jam i.v

- Injeksi Ceftriakson 2 gr/24 jam i.v

- Injeksi L-O-L-A 2 ampul dalam 100 cc D5% i.v

 25

- Injeksi Vitamin K 10 mg/8 jam i.v

- Injeksi calsium gluconas 1 gr/24 jam i.v

- Lactulac 10 cc/8jam p.o

- Propanolol 10 mg/12 jam p.o tunda

- Spironolakton 100 mg/24 jam po tunda

- Transfusi TC 4 kolf, PRC 2 kolf

Monitoring:

- KU dan VS per jam

- Balance cairan

- Evaluasi perdarahan

DPH 2 4 Oktober 2016

Subjektif : lemas
Objektif: sakit sedang, kompos mentis
Tensi :110/70 mmHg Respirasi : 20xmenit VAS:0
Nadi :76 x/menit Suhu : 36,8 C
GDS : 125 mg/dl
Mata : konjungtiva tampak pucat, sklera tidak ikterik
Hidung : NGT (+) produksi (-)
Paru : SD Vesikuler / Vesikuler normal, rhonki/wheezing tidak ditemukan
Ekstremitas: flapping tremor (-)

Pemeriksaan penunjang:
Hasi Laboratorium darah
Tabel 7. Pemeriksaan darah
Laboratorium Hasil Nilai Normal Satuan
 26

Hb 8,3 12-15.6 g/dl

Hct 24 33-45 %
Eritrosit 2.80 4,10-5,10 x 106 /uL

Leukosit 2,7 4.5-11,0 x 103 /uL

Trombosit 31 150-450 x 103 /uL

Assesment:
- Hematemesis e.c variceal bleeding
- Sirosis hepatis dekompensata Child pug B e.c hepatitis B
- Riwayat penurunan kesadaran e.c metabolic (ensefalopati hepatikum, syok hipovolemia)
dd.neurologik
- Azotemia e.c AKI dd.hepatorenal syndrome
- Hiponatremia ringan
- Hipokalemia sedang
- Hipokalsemia berat
Therapy:
- Tirah baring tidak total
- O2 2 lpm nasal kanul
- NGT diet residuDiet cair 1500 kkal
- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm i.v
- Infus Aminofusin hepar 1 fl/24 jam i.v
- Injeksi Ceftriakson 2 gr/24 jam iv
- Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam i.v
- Injeksi Vitamin k 10 mg/8 jam i.v
- Injeksi calcium gluconas 1gr/24 jam i.v
- Propanolol 10 mg/12 jam
- Spironolakton 100mg/24 jam
- Lactulac 10 cc/8 jam p.o
- Ksr 600 mg/8 jam p.o
- Transfusi TC 4 kolf
 27

Planning: - DR3 post transfusi, EGD (8-10-2016)

Monitoring: KU VS

DPH 5 8 Oktober 2016

Subjektif : Lemas
Objektif : sakit sedang, kompos mentis
Tensi :116/74 mmHg Respirasi : 18x/menit VAS:0
Nadi :85 x/menit Suhu : 36,8 C

Mata : konjungtiva tampak pucat, sklera tidak ikterik

Paru : SD Vesikuler / Vesikuler normal, rhonki/wheezing tidak ditemukan
Abdomen: supel, hepar tidak teraba, lien: shufner III

Hasil Pemeriksaan penunjang

Tabel.8 Pemeriksaan darah
Laboratorium Hasil Nilai Normal Satuan

Hb 9,2 12-15.6 g/dl

Hct 28 33-45 %
Eritrosit 3.08 4,10-5,10 x 106 /uL

Leukosit 3.8 4.5-11,0 x 103 /uL

Trombosit 32 150-450 x 103 /uL

Assesment:
1. Hematemesis e.c variceal bleeding
2. Sirosis hepatis dekompensata Child pug B e.c hepatitis B
3. bisitopenia e.c chronic liver disease
4. Azotemia e.c AKI dd.hepatorenal syndrome
5. Riwayat penurunan kesadaran e.c metabolic (ensefalopati hepatikum, syok hipovolemia)
dd.neurologik
6. Hiponatremia ringan
 28

7. Hipokalemia sedang
8. Hipokalsemia berat

Terapi:
- Tirah baring tidak total
- O2 2 lpm nasal kanul
- NGT lunak hepar 1700 kkal tak merangsang lambung
- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm i.v
- Infus Aminofusin hepar 1 fl/24 jam i.v
- Injeksi Ceftriakson 2 gr/24 jam iv
- Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam i.v
- Injeksi Vitamin k 10 mg/8 jam i.v
- Injeksi calcium gluconas 1gr/24 jam i.v
- Propanolol 20 mg/12 jam
- Spironolakton 100mg/24 jam
- Lactulac 10 cc/8 jam p.o
- Ksr 600 mg/8 jam p.o
- Transfusi TC 4 kolf

Planning Diagnosis: EGD, HBV DNA

Monitoring: Tanda perdarahan

DPH 7 10 Oktober 2016

Subjektif : Lemas
Objektif : sakit sedang, kompos mentis
Tensi :100/60 mmHg Respirasi : 20 x/menit VAS:0
Nadi :82 x/menit Suhu : 36,5 C

Mata : konjungtiva tampak pucat, sklera tidak ikterik

Paru : SD Vesikuler / Vesikuler normal, rhonki/wheezing tidak ditemukan
 29

Abdomen: supel, hepar tidak teraba, lien: shufner III

Hasil Pemeriksaan penunjang

Tabel.8 Pemeriksaan darah

Laboratorium Hasil Nilai Normal Satuan

Hb 9,1 12-15.6 g/dl

Hct 28 33-45 %
Eritrosit 3.06 4,10-5,10 x 106 /uL

Leukosit 3.6 4.5-11,0 x 103 /uL

Trombosit 35 150-450 x 103 /uL
Creatinine 0,7 06-1.1 mg/dl
ureum 43 <50 mg/dl
Na 131 136-145 mmol/L
K 3.1 3.3-5.1 mmol/L
Cal.ion 1.15 1.17-1.29 mmol/L
 30

EGD 8 Oktober 2016

Gambar.4.Hasil pemeriksaan endoskopi gastroduodenal

Esofagus : tampak varices esofgus grade 3, BC (+), CRS(+)

Gaster :Tampak mukosa hiperemis pada seluruh lapang dengan erosi (++) dan
skin snake appearance (+)
Duodenum : Tampak mukosa dan lumen dalam batas normal
Dilakukan STE I (post LVE 2x) pada 6 titik jam(2,4,6,7,8 dan 12)

Kesimpulan : Varices esophagus grade 3 post STE I (post LVE 2x)

Gastropati hipertensi portal
Saran : Medikamenstosa
Evaluasi 3 minggu lagi
 31

Assesment:
1. Varices esophagus grade 3 post STE I (post LVE 2x)
2. Bisitopenia e.c chronic liver disease
3. Gastropati hipertensi portal
4. Sirosis Hepatis dekompensata Child pug B e.c Hepatitis B
5. Azotemia e.c AKI
6. Hypokalemia sedang

Terapi:
1. Rawat jalan kontrol poliklinik penyakit dalam
2. Propanolol 20 mg/12 jam p.o
3. Spironolakton 100 mg/24 jam p.o
4. Lactulac syr 10 cc/8 jam po
5. Sukralfat syr 15 cc/ 8jam p.o
6. KSR 600 mg/8 jam p.o
 32

Alur keterkaitan Masalah

Hepatitis B Sirosis Hepatis

Varices Azotemia e.c

Esofagus Hepatorenal sindrome
 33

PEMBAHASAN:
Pasien dalam kasus ini adalah seorang perempuan usia 59 tahun yang datang dengan keluhan
muntah darah yang baru dirasakan dalam 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan
tersebut berasal dari saluran cerna bagian atas yaitu pecahnya varices esophagus karena pasien
memiliki riwayat sirosis hepatis yang diderita sejak 4 tahun yang lalu dan sudah pernah
dilakukan endoskopi STE/LVE 4x. Perdarahan tersebut merupakan perdarahan akut, karenanya
pasien mendapat gabaran morfologi darahnya normositik normositk.Setelah dilakukan evaluasi
ulang melalui endoskopi gastroduodenoskopi didapatkan Varises esophagus grade 3, gastropati
hipertensi portal, dilanjutkan dengan STE 1x (post LV 2x).
Varices esophagus merupakan suatu komplikasi progresif dari hipertensi portal akibat sirosis
hepatis. (WGO practice guidline,2008). Hematemesi terjadi apabila varises tersebut mengalami
ruptur atau peningkatan tekanan pada vena portal. Pada pasien ini perdarahan terjadi
dikarenakan peningkatan tekanan portal, disertai adanya koagulopati akibat kegagalan sel hati
,juga trombopati akibat hipersplenisme. Dengan adanya hipertensi portal, pasien ini mendapat
tatalaksana untuk mengurangi tingginya tekanan di vena portal dengan pemberian obat vasoaktif
somatostatin dengan cara pemberian 3 mg somatostatin diencerkan dalam 50 cc NS, di bolus 250
mcg intra vena, kemudian dilanjutkan dengan pemberian kontinu dalam syringe pump 250
mcg/jam selama 2-5 hari. Pasien juga diberikan transfusi TC sebanyak 4 kolf, injeksi vitamin k
10 mg/8 jam.