Identitas

Nama :
Usia :
Jenis kelamin : L/P
Agama :
Alamat :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Anggota keluarga :
Jumlah anak :
Jumlah saudara :
Tanggal masuk rumah sakit:

Anamnesis
Autoanamnesis/Alloanamnesis dengan..
Tanggal :
Pukul :
Keluhan utama :
Onset :
Deskripsi :
Hal yang memperberat
Hal yang meringankan

Keluhan tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : DM HT Jantung

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat pribadi : (merokok,hubungan seks, konsumsi alcohol, makanan favorit, konsumsi
makanan sehari-hari, perilaku, penggunaan narkoba)

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal :
Pukul :
Keadaan umum : tampak sakit ringan/sedang/berat
Kesadaran : Composmentis/Apatis/Somnolen/Stupor/Coma
Tanda-tanda vital :
TD :
HR :
RR :
Suhu :
Status Generalis :
Kepala :
Bentuk :
Rambut : warna . , mudah dicabut/tidak
Wajah : Simetris/tidak, pucat , Sianosis , Ikterik
Mata :
Kelopak mata : Ptosis , Edema
Konjungtiva : Anemis/Normal/Hiperemis
Sklera : Normal/Ikterik/Injeksi
Pupil : isokor , tepi rata , diameter mm, RCL / , RCTL /
Eksoftalmus , Nystagmus
Gerakan bola mata :
Telinga :

Inspeksi

Meatus akustikus eksternus lapang /

serumen /

Membran timpani intak /

Hidung :

Bentuk :

septum deviasi , sekret /

Bibir :
 Bentuk , simetris , kering, sianosis , dan mukosa bibir atas

dan bawah normal/hiperemis

Mulut : Oral hygine baik , caries , gigi ompong

Tenggorokan : Tonsil T -T , hiperemis/tidak, kripta melebar/tidak, detritus / , lidah

normal, uvula ditengah, mukosa faring tidak hiperemis dan tidak bergranuler

Leher : Trakea teraba di tengah, JVP cmH20, KGB serta kelenjar tiroid tidak teraba

membesar dan tidak terdengar bunyi bruit di arteri carotis.

Pemeriksaan Penunjang
Resuma
Diagnosis Kerja
Penatalaksanaan
Saran pemeriksaan lanjutan
Prognosis