No.

Dokumen : FM-MR-02-03
Revisi : 00
TEMUAN AUDIT INTERNAL Tgl terbit : 20 September
2010
Halaman : 1 dari 1
Tanggal
No: :1 : 19-2-2011
Audit
Bagian : Tata Graha Waktu
: 12.00
Auditee : Juwari Auditor
: Puji Rahayu
Kriteria Audit : PK TTG 5.5.3 Komunikasi
Uraian Temuan: Ketidaksesuaian Saran Perbaikan
Ditemukan prosedur kerja tata graha tidak sesuai dengan PK - TTG

(diisi oleh auditor)

Bukti Ketidaksesuaian:
Tidak ditemukannya identifikasi masalah lingkungan kerja , rencana kegiatan tata graham
dari sub unit, tim tata graham tidak melaporkan hasil kegiatan kepada MR.

(diisi oleh auditor)

Auditor: Auditee: Tanggal rencana
penyelesaian:

(Puji Rahayu) (Juwari)

Perbaikan yang dilakukan:
Membuat Form masalah lingkungan kerja, rencana kegiatan tata graham.

Investigasi penyebab ketidaksesuaian:

Petugas di masing-masing unit dan tim tata graham belum memahami prosedur
kerja tata graham.

(diisi oleh auditee)

Tindakan perbaikan yang diambil:
Melakukan sosialisasi tentang prosedur tata graham kepada semua unit, melaksanakan
prosedur kerja

(diisi oleh auditee)

Auditee: Mengetahui: Tanggal:

(Juwari) Atasan :........................................

Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil: Diterima Ditolak
Alasan jika ditolak:

(diisi oleh auditor)

Auditor: Tanggal: Mengetahui: Tanggal:

(.................................) Management Representative

Catatan:
Copy 3 : Management Representative
Setelah Laporan Temuan Audit Internal diverifikasi, distribusikan formulir kepada:
ASLI : Management Representative
Copy 1 : Auditor
Copy 2 : Auditee
 No. Dokumen : FM-MR-02-03
Revisi : 00
TEMUAN AUDIT INTERNAL Tgl terbit : 20 September
2010
Halaman : 2 dari 1
Tanggal : 22 Februari 2011
No: :2
Audit
Bagian : Poli Umum Waktu
: 10.00
Auditee : Dr. Sodig Auditor
: Puji Rahayu
Kriteria Audit : 7.5.1 (SM)
Uraian Temuan: Ketidaksesuaian Saran Perbaikan
Pada tanggal 22 -2- 2011 kelengkapan RM belum 100 % / lengkap hal ini tidak sesuai
dengan klausa 7.5.1 dan SM yang telah ditetapkan.
oleh auditor)

Bukti Ketidaksesuaian:
RM No. 4555 ( Identitas tidak diisi lengkap) dan RM No. 4992-02 Hasil Pemeriksaan Tidak
diisi lengkap .

(diisi oleh auditor)

Auditor: Auditee: Tanggal rencana
penyelesaian:

(Puji Rahayu) (Dr. Sodig) 28 Februari 2011

Perbaikan yang dilakukan:
Melengkapi RM yang belum lengkap

Investigasi penyebab ketidaksesuaian:

Untuk Mengejar target motion time hanya hal penting yang diisi

(diisi oleh auditee)

Tindakan perbaikan yang diambil:

(diisi oleh auditee)

Auditee: Mengetahui: Tanggal:

(Dr. Sodig)
Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil: Diterima Ditolak
Alasan jika ditolak:

(diisi oleh auditor)

Auditor: Tanggal: Mengetahui: Tanggal:
Management Representative

(Puji Rahayu) Dr. Herlin Kisworini

Catatan:
Copy 3 : Management Representative
Setelah Laporan Temuan Audit Internal diverifikasi, distribusikan formulir kepada:
ASLI : Management Representative
Copy 1 : Auditor
Copy 2 : Auditee
 No. Dokumen : FM-MR-02-03
Revisi : 00
TEMUAN AUDIT INTERNAL Tgl terbit : 20 September
2010
Halaman : 3 dari 1

Tanggal : 18 Februari 2011

No: :3
Audit
Bagian : Gudang Obat Waktu
: 10.30
Auditee : Rieke Djohar Manikam Auditor
: Kholifah
Kriteria Audit :
Uraian Temuan: Ketidaksesuaian Saran Perbaikan
Ditemukan di gudang obat pada tanggal 18 Februari 2011 sarana dan prasarana kurang.

(diisi oleh auditor)

Bukti Ketidaksesuaian:
Ditemukan palet belum memenuhi syarat
Ditemukan kurangnya tempat obat

(diisi oleh auditor)

Auditor: Auditee: Tanggal rencana
penyelesaian:

(Kholifah) (Rieke Djohar Manikam)

Perbaikan yang dilakukan:
Segera dipenuhi kelengkapannya

Investigasi penyebab ketidaksesuaian:

Permintaan belum dipenuhi

(diisi oleh auditee)

Tindakan perbaikan yang diambil:
Sementara apa adanya sambil menunggu pemberian

(diisi oleh auditee)

Auditee: Mengetahui: Tanggal:

(Rieke djohar Manikam)

Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil: Diterima Ditolak
Alasan jika ditolak:

(diisi oleh auditor)

Auditor: Tanggal: Mengetahui: Tanggal:
Management Representative

(Kholifah) Dr. Herlin Kisworini

Catatan:
Copy 3 : Management Representative
Setelah Laporan Temuan Audit Internal diverifikasi, distribusikan formulir kepada:
ASLI : Management Representative
Copy 1 : Auditor
Copy 2 : Auditee
 No. Dokumen : FM-MR-02-03
Revisi : 00
TEMUAN AUDIT INTERNAL Tgl terbit : 20 September
2010
Halaman : 4 dari 1
Tanggal : 22 Februari 2011
No: :4
Audit
Bagian : Poli Umum Waktu
: 10.00
Auditee : Dr. Sodig Auditor
: Puji Rahayu
Kriteria Audit : 7.5.3 (mampu telusur)
Uraian Temuan: Ketidaksesuaian Saran Perbaikan
Pada tanggal 22 -2- 2011 ditemukan di poli umum menggunakan blangko rujukan untuk
lab menggunakan format lama. Hal ini tidak sesuai dengan klausa 7.5.3
(diisi oleh auditor)

Bukti Ketidaksesuaian:
Blanko rujukan lab masih format lama

(diisi oleh auditor)

Auditor: Auditee: Tanggal rencana
penyelesaian:

(Puji Rahayu) (Dr. Sodig) 28 Februari 2011

Perbaikan yang dilakukan:
Menarik semua format lama menganti dengan format baru.

Investigasi penyebab ketidaksesuaian:

Tidak tahu tempat persediaan blanko kosong

(diisi oleh auditee)

Tindakan perbaikan yang diambil:
Membuat sentralisasi tempat blanko kosong

(diisi oleh auditee)

Auditee: Mengetahui: Tanggal:

(Dr. Sodig)
Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil: Diterima Ditolak
Alasan jika ditolak:

(diisi oleh auditor)

Auditor: Tanggal: Mengetahui: Tanggal:
Management Representative

(Puji Rahayu) Dr. Herlin Kisworini

Catatan:
Copy 3 : Management Representative
Setelah Laporan Temuan Audit Internal diverifikasi, distribusikan formulir kepada:
ASLI : Management Representative
Copy 1 : Auditor
Copy 2 : Auditee
 No. Dokumen : FM-MR-02-03
Revisi : 00
TEMUAN AUDIT INTERNAL Tgl terbit : 20 September
2010
Halaman : 5 dari 1
Tanggal : 21 Februari 2011
No: :5
Audit
Bagian : Top Management Waktu
:12.00
Auditee : Drg. Wuryaningsih Auditor
: Dr. Sodig.
Kriteria Audit : 5.4.1
Uraian Temuan: Ketidaksesuaian Saran Perbaikan
Ada 1 lembar komitmen ISO Puskesmas Yang belum terpasang.

(diisi oleh auditor)

Bukti Ketidaksesuaian:
Terdapat 1 lembar komitmen yang masih di meja
(diisi oleh auditor)
Auditor: Auditee: Tanggal rencana
penyelesaian:

(Dr. Sodig) (Drg. Wuryaningsih) 22-2-2011

Perbaikan yang dilakukan:
Segera dilaksanakan pemasangan lembar komitmen Puskesmas

Investigasi penyebab ketidaksesuaian:

(diisi oleh auditee)

Tindakan perbaikan yang diambil:

(diisi oleh auditee)

Auditee: Mengetahui: Tanggal:

Drg. Wuryaningsih
Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil: Diterima Ditolak
Alasan jika ditolak:

(diisi oleh auditor)

Auditor: Tanggal: Mengetahui: Tanggal:
Management Representative

Dr. Sodig Dr. Herlin Kisworini

Catatan:
Copy 3 : Management Representative
Setelah Laporan Temuan Audit Internal diverifikasi, distribusikan formulir kepada:
ASLI : Management Representative
Copy 1 : Auditor
Copy 2 : Auditee
 No. Dokumen : FM-MR-02-03
Revisi : 00
TEMUAN AUDIT INTERNAL Tgl terbit : 20 September
2010
Halaman : 6 dari 1

Tanggal : 17 Februari 2011

No: :6
Audit
Bagian : Klinik Konsultasi Gizi Waktu:13.00
Auditee : Puji Rahayu Auditor
: Dr. Farid S.
Kriteria Audit : 5.4.3
Uraian Temuan: Ketidaksesuaian Saran Perbaikan
Ditemukan tidak ada nomor register i biku register pada tanggal 5 Februari 2011 pasien
bayi Yoseph, Jalan MT Haryono No. 17 dengan alasan tanpa pengantar dari Poli.
(diisi oleh auditor)

Bukti Ketidaksesuaian:
Kolom register kosng, tidak ada pengantar konsul gizi dari Poli
(diisi oleh auditor)
Auditor: Auditee: Tanggal rencana
penyelesaian:

(Dr. Faris S.) (Puji Rahayu) 5-3-2011

Perbaikan yang dilakukan:
Mencari dan mengisi register bayi Yoseph.

Investigasi penyebab ketidaksesuaian:

Pasien tidak embawa pengantar konsul gizi dari Poli
(diisi oleh auditee)
Tindakan perbaikan yang diambil:
Mewajibkan setiap pasien yang konsul gizi untuk membawa pengantar dari poli

(diisi oleh auditee)

Auditee: Mengetahui: Tanggal:

(Puji Rahayu)
Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil: Diterima Ditolak
Alasan jika ditolak:

(diisi oleh auditor)

Auditor: Tanggal: Mengetahui: Tanggal:
Management Representative

(Dr. Faris S.) Dr. Herlin Kisworini

Catatan:
Copy 3 : Management Representative
Setelah Laporan Temuan Audit Internal diverifikasi, distribusikan formulir kepada:
ASLI : Management Representative
Copy 1 : Auditor
Copy 2 : Auditee
 No. Dokumen : FM-MR-02-03
Revisi : 00
TEMUAN AUDIT INTERNAL Tgl terbit : 20 September
2010
Halaman : 7 dari 1
Tanggal : 17 Februari 2011
No: :7
Audit
Bagian : Laboratorium Waktu
:12.00
Auditee : Budi Ari Bowo Auditor
: Dr. Farid S.
Kriteria Audit : 6.3
Uraian Temuan: Ketidaksesuaian Saran Perbaikan
Ditemukan pada tanggal 17 Februari 2011 di Laborat tidak ada jam digital besar untuk
menghitung motion time yang seharusnya ada dengan alasan rusak.
(diisi oleh auditor)

Bukti Ketidaksesuaian:
Jam digital besra tidak dipasang di Lab.
(diisi oleh auditor)
Auditor: Auditee: Tanggal rencana
penyelesaian:

(Dr. Faris S.) (Budi Ari Bowo) 5-3-2011

Perbaikan yang dilakukan:
Memasang jam lain sementara yang ukurannya cukup besar untuk dilihat untuk mencatat
motion time.

Investigasi penyebab ketidaksesuaian:

Jam rusak dan belum diperbaiki sampai sekarang
(diisi oleh auditee)
Tindakan perbaikan yang diambil:
Memastikan ke bagian service alat apakah masih berfungsi jika tidak mengusulkan
pengadaan jam yang baru.

(diisi oleh auditee)

Auditee: Mengetahui: Tanggal:

(Budi Ari Bowo)

Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil: Diterima Ditolak
Alasan jika ditolak:

(diisi oleh auditor)

Auditor: Tanggal: Mengetahui: Tanggal:
Management Representative

(Dr. Faris S.) Dr. Herlin Kisworini

Catatan:
Copy 3 : Management Representative
Setelah Laporan Temuan Audit Internal diverifikasi, distribusikan formulir kepada:
ASLI : Management Representative
Copy 1 : Auditor
Copy 2 : Auditee