Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru

XIII I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara

Nomor
: 82 Tahun 2016 (tempat kedudukan)
Tanggal
: 30 Desember Ke Kelurahan Mentaos
2016 Pada tanggal : 5,6,28 September 2017
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159 Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001
SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D ) II. Tiba di : Posy.Mawar Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Mawar Kel.Mentaos
Nomor :090/ /Promkes-B /PKM BBU Pada tanggal : 5 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal 5 September 2017
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Endang Rahayu

III. Tiba di : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos
3. a. Pangkat Pada tanggal : 6 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
b. J a b a t a n Staf Puskesmas Pada tanggal : 6 September 2017
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Posyandu dan penyampaian informasi pelayanan prima puskesmas
IV. Tiba di : Posy.Kembang pinus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Kembang PinusKel. Mentaos
5. Alat angkut yang digunakan Umum Pada tanggal : 28 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 28 September 2017
6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara
b. Tempat tujuan Posyandu Mawar, Posyandu Anggrek Bulan, Kembang Culan di Kelurahan Mentaos

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga) hari

b. Tanggal berangkat 5,6,28 September 2017
c. Tanggal kembali 5,6,28 September 2017 V. Tiba di :
(tempat kedudukan)
8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan Pejabat yang memberikan perintah

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
1. mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
2.
9. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru Tahun 2017 ) Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

10. Keterangan

Bahrul Ilmi,SKM,MM
Dikeluarkan di Banjarbaru
Pembina
Tanggal 5 September 2017 NIP. 19700906 199002 1 001
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara, Utam
VI. Catatan lain-lain

Bahrul Ilmi,SKM,MM 198802 1 00

Pembina VII. PERHATIAN
NIP. 19700906 199002 1 001
 Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara
XIII (tempat kedudukan)
Nomor : 82 Tahun 2016 Ke Kelurahan Mentaos
Tanggal : 30 Desember Pada tanggal : 5,6,28 September 2017
2016
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat
PEMERINTAH
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun KOTA
1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor BANJARBARU
5). Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
DINAS KESEHATAN NIP. 19700906 199002 1 001
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA II. Tiba di : Posy.Mawar Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Mawar Kel.Mentaos
Pada tanggal : 5 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal 5 September 2017
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

Nomor : 090/ /Promkes-B /PKM BBU III. Tiba di : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos
Pada tanggal : 6 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara Pada tanggal : 6 September 2017

2. Nama Pegawai yang diperintahkan dr.Hj.Diah Ratih Susiarini,MM

3. a. Pangkat IV. Tiba di : Posy.Kembang pinus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Kembang PinusKel. Mentaos
b. J a b a t a n Dokter Madya Pada tanggal : 28 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
c. Gaji Pokok Pada tanggal : 28 September 2017
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Posyandu dan penyampaian informasi pelayanan prima puskesmas

5. Alat angkut yang digunakan Umum V. Tiba di :

(tempat kedudukan)
6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara Pejabat yang memberikan perintah
b. Tempat tujuan Posyandu Mawar, Posyandu Anggrek Bulan, Kembang Culan di Kelurahan Mentaos
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga) hari mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
b. Tanggal berangkat 5,6,28 September 2017
c. Tanggal kembali 5,6,28 September 2017 Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

8. Pengikut Tanggal Lahir Tanggal Lahir

1.
2. Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
9. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru Tahun 2017 )
NIP. 19700906 199002 1 001
IVI. Catatan lain-lain
10. Keterangan

Dikeluarkan di Banjarbaru Bahrul Ilmi,SKM,MM

Pembina
Tanggal 5 September 2017 NIP. 19700906 199002 1 001
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara,

VII. PERHATIAN
 Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
XIII
Nomor : 82 Tahun 2016
Tanggal : 30 Desember
2016
I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal (tempat kedudukan)
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat Ke Kelurahan Mentaos
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5). Pada tanggal : 5,6,28 September 2017
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159 Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001
SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D ) II. Tiba di : Posy.Mawar Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Mawar Kel.Mentaos
Nomor : 090/ /Promkes-B /PKM BBU Pada tanggal : 5 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal 5 September 2017
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Maslimah Elyati,SKM

III. Tiba di : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos
3. a. Pangkat Pada tanggal : 6 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
b. J a b a t a n Pelaksana Promosi Kesehatan Pada tanggal : 6 September 2017
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Posyandu dan penyampaian informasi pelayanan prima puskesmas
IV. Tiba di : Posy.Kembang pinus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Kembang PinusKel. Mentaos
5. Alat angkut yang digunakan Umum Pada tanggal : 28 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 28 September 2017
6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara
b. Tempat tujuan Posyandu Mawar, Posyandu Anggrek Bulan, Kembang Culan di Kelurahan Mentaos

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga) hari

b. Tanggal berangkat 5,6,28 September 2017
c. Tanggal kembali 5,6,28 September 2017 V. Tiba di :
(tempat kedudukan)
8. Pengikut Tanggal Lahir Tanggal Lahir Pejabat yang memberikan perintah

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
1. mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
2.
9. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru Tahun 2017 ) Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

10. Keterangan

Bahrul Ilmi,SKM,MM
Dikeluarkan di Banjarbaru
Pembina
Tanggal 5 September 2017 NIP. 19700906 199002 1 001
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara, Utam
VI. Catatan lain-lain
 Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
XIII
Nomor : 82 Tahun 2016
Tanggal : 30 Desember
2016

Keterangan
Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina Dikeluarkan di Banjarbaru
NIP. 19700906 199002 1 001 Tanggal 5 Septemebr 2017
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara,
198802 1 00
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat Bahrul Ilmi,SKM,MM
PEMERINTAH
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun KOTA
1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor BANJARBARU
5). Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

Nomor : 090/ /Promkes-B /PKM BBU

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Norlaila Agustina

3. a. Pangkat
b. J a b a t a n Staf Puskesmas
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Posyandu dan penyampaian informasi pelayanan prima puskesmas

5. Alat angkut yang digunakan Umum

6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara

b. Tempat tujuan Posyandu Mawar, Posyandu Anggrek Bulan, Kembang Culan di Kelurahan Mentaos

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga) hari

b. Tanggal berangkat 5,6,28 September 2017
c. Tanggal kembali 5,6,28 September 2017

8. Pengikut Tanggal Lahir Tanggal Lahir

1.
2.
9. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru Tahun 2017 )
 Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara
XIII (tempat kedudukan)
Nomor : 82 Tahun 2016 Ke Kelurahan Mentaos
Tanggal : 30 Desember Pada tanggal : 5,6,28 September 2017
2016
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat Bahrul Ilmi,SKM,MM
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5). Pembina
198802 1 00 NIP. 19700906 199002 1 001

II. Tiba di : Posy.Mawar Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Mawar Kel.Mentaos

Pada tanggal : 5 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal 5 September 2017

III. Tiba di : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos
Pada tanggal : 6 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 6 September 2017

IV. Tiba di : Posy.Kembang pinus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Kembang PinusKel. Mentaos
Pada tanggal : 28 September 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 28 September 2017

V. Tiba di :
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001
IVI. Catatan lain-lain