ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Ny. A DENGAN HIPOGLIKEMIA DI RUANG IGD

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh:
Restantie Frimadinie
G3A012098

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2012/2013
 FORMAT PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 68 tahun
Diagnosa medis : Hipoglikemia
Tanggal masuk : 7 September 2013
No. Register :-

B. Status Kesehatan
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 7 September 2013, klien masuk IGD RSI Sultan Agung
dengan penurunan kesadaran yang terjadi 3 jam SMRS. 1 hari
sebelumnya ditemukan pasien mengkonsumsi glibenklamid setelah makan
pukul 16.00 lalu tidak mengkonsumsi apa pun, kemudian pasien tidur
sampai ditemukan tidak sadar oleh keluarganya.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien menderita penyakit gula darah (DM
tipe II) setelah mengecek gula darah tidak puasanya di puskesmas 2 hari
sebelumnya, kemudian pasien diberikan obat gula (glibenklamid) dengan
dosis 2x1 tablet setelah makan pagi dan sore untuk 2 hari. Pasien memiliki
riwayat penyakit darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu, kontrol tidak rutin
ke puskesmas dan minum obat hanya bila merasa pusing.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga memang memiliki riwayat
darah tinggi (hipertensi) dan keluarga menyangkal memiliki riwayat
penyakit gula.
C. Studi Kasus
1. Pengkajian primer
a. Airway
Pengkajian airway (jalan nafas) tidak ditemukan adanya sumbatan
pada jalan nafas. Suara nafas vesikuler, pasien tampak tidak terpasang
ET.
b. Breathing
Pasien tampak sakit berat RR : 20x/ menit tidak terdengar bunyi ronchi
ataupun wheezing. Pasien terpasang O2 non-rebreathing mask 6L/
menit.
c. Circulation
TD : 160/90 mmHg, HR: 64x/ menit, SpO2 : 90% suhu : 36 C akral
teraba dingin, capillary refill kembali dalam 3 detik, pasien tampak
sianosis
d. Disability
Kesadaran compos mentis dengan GCS (E4M6V5) ukuran pupil 3mm
kanan dan kiri. Terdapat reaksi cahaya pada kedua pupil. Kekuatan
otot ektremitas 5/5 kanan dan kiri.
e. Eksposure
1) Tidak ada luka ditubuh klien
2) Tidak ada indikasi pendarahan
3) Suhu 36 C
2. Pengkajian sekunder
a. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : konjungtiva palpebra inferior pucat (+), ikterus (-)
2) Leher : JVP Right+2 cmH2O
3) Thorax :
Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC VI LMCS (linea
mid clavicula sinistra)
 Perkusi : pekak di SIC 2 s/d SIC 5 strenal kiri
Auskultasi : Suara jantung I/ II normal
bunyi murmur/ gallop (-)
Paru
Inspeksi : tidak terdapat alat/ luka pada area
dada, gerakan simetris
palpasi : fremistus kanan-kiri
perkusi : sonor di semua lapang paru
auskultasi : vesikuler di lapang paru
4) Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka operasi, ascites (-)
Auskultasi : bising usus (+) 16x/ menit
Palpasi : nyeri tekan (-), supel
Perkusi : tympani
5) Ekstremitas : Superior : sianosis (+) clubbing (-), Inferior
: edema (-) pulsasi arteri (-) Akral: dingin
b. Therapy
O2 6 L/menit
RL 20 tpm
c. Hasil EKG
Irama : reguler
Komplek QRS : 0,12 s
Frekuensi : 125 Hz
Segmen ST elevasi : ST elevasi di V7-V9 II avF
Segmen ST depresi :-
Interval P-R : 0,12
Gelombang P : 0,065
3. Analisa Data
Waktu Data Etiologi Masalah
21/ 09/ 2013 DS : Infark jaringan Nyeri
P : nyeri datang tiba-tiba miokard
tidak hilang bila
istirahat
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri di bagian dada
kiri menjalar hingga ke
punggung belakang
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri tiba-tiba
berlangsung lama > 20
menit
DO :
TD : 133/89 mmHg
MAP : 84 mmHg
HR : 110x/ menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36 C
EKG : ST elevasi di V7-
V9 II avF
21/ 09/ 2013 DS : Kontraktilitas Resiko tinggi
Pasien mengatakan jantung penurunan
nyeri dada sebelah kiri menurun cardiac output
menjalar ke belakang,
sesak nafas badan
keringat dingin, dan
jantung berdebar-debar.
Pasien menyangkal
pernah mengalami
pengakit seperti ini
sebelumnya
DO :
TD : 133/89 mmHg
MAP : 84 mmHg
HR : 110x/ menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36 C
EKG : ST elevasi di V7-
V9 II avF
4. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri berhubungan dengan infark jaringan miokard
b) Resiko tinggi penurunan cardiac output berhubungan
dengan kontraktilitas jantung menurun
5. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Nyeri berhubungan dengan Tujuan : Nyeri dada berkurang
infark jaringan miokard sampai dengan hilang dengan
kriteria hasil:
- Pasien tampak rileks
- Tidak terpasang lagi oksigen
- Skala nyeri berkurang
- TTV dalam batas normal
TD Sistol : 110-130
TD Diastol : 80-90
N : 60-90x/ menit
S : 36-37 C
2 Resiko tinggi penurunan Tujuan : Tidak terjadi
cardiac output penurunan cardiac output
berhubungan dengan dengan kriteria hasil :
kontraktilitas jantung - Pasien tidak sesak
menurun - TTV dalam batas normal
TD Sistol : 110-130
TD Diastol : 80-90
N : 60-90x/ menit
S : 36-37 C
- Produksi urin 0,5-1 cc/kgBB/j
Intervensi TTD
1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi dan
intensitas nyeri
2. Kaji gejala yang berkaitan seperti mual
3. Tenangkan pasien selama episode nyeri
4. Berikan O2 sesuai indikasi
5. Beri obat nyeri dengan kolaborasi dokter
6. Observasi dan laporkan efek samping dari obat
nyeri
1. Kaji keadaan umum pasien
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Mengkaji kulit terhadap sianosis dan pucat
4. Pantau haluaran urine
5. Beri istirahat dengan posisi semi fowler
6. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai
indikasi
 6. Implementasi
No
Tgl Implementasi dan Respon Pasien TTD
DP
21/9/ I/II Mengkaji keadaan umum pasien
13 S : Pasien mengatakan nyeri dada masih ada tetapi
sudah berkurang (skala nyeri 2)
O : Pasien tampak berbaring di tempat tidur sambil
sesekali meringis memegangi dada

Menganjurkan pasien untuk tehnik relaksasi (tarik

nafas dalam) untuk mengurangi rasa nyeri.
S : pasien mengatakan sedikit agak nyaman
O : pasien tampak kooperatif

Memberi O2 sebanyak 6 liter dengan non-rebreathing

mask
S : pasien mengatakan agak kurang nyaman
menggunakan oksigen masker
O : pasien tampak terpasang O2 masker 6 liter

Mengukur tanda-tanda vital :

TD = 130 / 80 mmHg
N = 80 x/mnt kuat dan teratur
S:-
O : Pasien tampak terbaring

Mengobservasi keadaan umum pasien

S : Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dan O2
diganti dengan O2 nasal kanule
O: pasien terpasang O2 nasal kanul 3 liter
 7. Evaluasi
Nama
Tgl DP Evaluasi (SOAP)
Jelas
S: P : nyeri datang tiba-tiba tidak hilang bila
21/9/13 I istirahat
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di bagian dada kiri menjalar hingga
ke punggung belakang
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri tiba-tiba berlangsung lama > 20 menit

O: TD : 133/89 mmHg
MAP : 84 mmHg
HR : 110x/ menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36 C
EKG : ST elevasi di V7-V9 II avF

A: Masalah nyeri dada belum teratasi

P: Intervensi di teruskan
S: Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
21/9/13 II menjalar ke belakang, sesak nafas badan
keringat dingin, dan jantung berdebar-debar.
Pasien menyangkal pernah mengalami
pengakit seperti ini sebelumnya

O: TD : 133/89 mmHg
MAP : 84 mmHg
HR : 110x/ menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36 C
EKG : ST elevasi di V7-V9 II avF
A : Masalah penurunan cardiac output belum teratasi

P : Intervensi di teruskan