A.

Tinjauan Teoritis Cedera Kepala Sedang

1. Definisi

Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak
(Muttaqin, 2008).

Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai
respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2000 :
2210).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak,
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(Suriadi dan Rita juliani, 2001).

Cedera Kepala sedang adalah suatu trauma yang menyebabkan Kehilangan kesadaran dan
amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam dapat mengalami fraktur tengkorak
dengan GCS 9-12.

2. Etiologi

a. Trauma tumpul

Kecepatan tinggi : tabrakan motor dan mobil

Kecepatan rendah : terjatuh atau dipukul

b. Trauma tembus

luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya

(Mansjoer, 2000:3)

c. Jatuh dari ketinggian

d. Cedera akibat kekerasan

e. Cedera otak primer

adanya kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Dapat terjadi
memar otak dan laserasi

f. cedera otak sekunder

kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia metabolisme, fisiologi yang timbul
setelah trauma.

3. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak
tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar
akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai
bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan
koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga
bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi
cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui
proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio
berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme
anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-

myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi
ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel,
takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh
persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak
begitu besar.

4. Tanda dan Gejala

a. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak.

Trauma kepala tertutup

Trauma kepala terbuk

b. Trauma pada jaringan otak

Konkosio : di tandai adanya kehilangan kesadaran sementara tanpa adanya kerusakan

jaringan otak, terjadi edema serebral.
Kontosio : di tandai oleh adanya perlukaan pada permukaan jaringan otak yang
menyebabkan perdarahan pada area yang terluka, perlukaan pada permukaan jaringan
otak ini dapat terjadi pada sisi yang terkena ( coup) atau pada permukaan sisi yang
berlawanan (contra coup).
Laserasi : ditandai oleh adanya perdarahan ke ruang subaraknoid, ruang epidural atau
subdural.Perdarahan yang berasal dari vena menyebabkan lambatnya pembentukan
hematome, karena rendahnya tekanan. Laserasi arterial ditandai oleh pembentukan
hematome yang cepat karena tingginya tekanan.

c. Hematom epidural.

Perdarahan anatara tulang tengkorak dan duramater.

Lokasi tersering temporal dan frontal.

Sumber : pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus.

Katagori talk and die.

Gejala : (manifestasi adanya proses desak ruang).

Penurunan kesadaran ringan saat kejadian periode Lucid (beberapa menit beberapa
jam) - penurunan kesadaran hebat koma, deserebrasi, dekortisasi, pupil an isokor, nyeri
kepala hebat, reflek patologik positip.

d. Hematom subdural.

Perdarahan antara duramater dan arachnoid.

Biasanya pecah vena akut, sub akut, kronis.
Akut :

- Gejala 24 48 jam.

- Sering berhubungan dnegan cidera otak & medulla oblongata.

- PTIK meningkat.

- Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.

Sub Akut :

- Berkembang 7 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejal TIK meningkat

kesadaran menurun.

Kronis :

- Ringan , 2 minggu 3 4 bulan.

- Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.

- Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfagia.

e. Hematom intrakranial.

Perdarahan intraserebral 25 cc atau lebih.

Selalu diikuti oleh kontosio.

Penyebab : Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi deselerasi mendadak.

Herniasi merupakan ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema lokal.

Pengaruh Trauma Kepala :

Sistem pernapasan
Sistem kardiovaskuler.
Sistem Metabolisme.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. CT-Scan (dengan/ tanpa kontras)

mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan

otak.

b. Aniografi Cerebral

Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema,
perdarahan, trauma

c. X-Ray

Mengidentifikasi atau mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan/ edema)

d. AGD (Analisa Gas Darah)

Mendeteksi ventilasi atau masalah pernapsan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan

intrakranial

e. Elektrolit

Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebgai akibat peningkatan tekanan intrakranial

6. Penatalaksanaan Medis

Konservatif:

Bedrest total
Pemberian obat-obatan
Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Obat-obatan :

Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai

dengan berat ringanya traumTerapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk
mengurnagi vasodilatasi.
Pengobatan anti edema dnegan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa 40
% atau gliserol 10 %.
Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol.
 Makanan atau cairan, Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan
apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami penurunan
kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama
(2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8
jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah
makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 3000 TKTP). Pemberian protein
tergantung nilai ure nitrogen
Pembedahan.

7. Jomplikasi

a. Cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi

b. Edema Cerebral : Terutama besarnya massa jaringan di otak di dalam rongga tulang
tengkorak yang merupakan ruang tertutup.

c. Peningkatan tekanan intrakranial : terdapat perdarahan di selaput otak

d. infeksi

e. hidrosefalus

8. Prognosis

Tingkat kecelakaan di jalan raya di dunia berdasarkan laporan WHO mencapai 1, 2 juta
korban meninggal dan lebih dari 30 juta korban luka-luka/cacat akibat kecelakaan lalu lintas
per tahun (2.739 jiwa dan luka-luka 63.013 jiwa per hari)

Cedera kepala bertanggung jawab atas separuh kematian karena cedera. Ditemukan pada 75%
korban tewas karena kecelakaan lalu-lintas, untuk setiap kematian terdapat dua kasus dengan
cacat tetap, biasanya sekunder terhadap cedera kepala

B. Tinjauan Teoritis Asuhan keperwatan Cedera Kepala Sedang

1. Pengkajian

a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesalahan, letargi, hemisparase, quadriplegia, ataksia cara berjalan tak
tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot
spastik.
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (Hipertensi), perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia, distritmia).
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, Delirium, Agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual/muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, dispagia),
berkeringat, penurunan berat badan, penurunan massa otot/lemak subkutan.
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, Amnesia seputar kejadian, Vertigo, Sinkope,
tinnitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstrimitas, perubahan pola dalam
penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia,
gangguan pengecapan dan penciuman
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil
(respon terhadap cahaya simetris/deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti).
Kehilangan pengindraan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak
simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflex tendon dalam tidak ada atau lemah,
apraksia, quadriplegia, kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan
sensasi sebagian tubuh.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak
dapat beristirahat, merintih.

h. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi
stridor, tersedak, ronkhi, mengi positif. (kemungkinan adanya aspirasi).
i. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
Kulit : laserasi, abrasi, perubahan warna, seperti raccoon eye tanda battle disekitar telinga
(merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran (drainage) dari telinga/hudung (CSS),
gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum
mengalami pralisis, demam dan gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
j. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik atau sensorik, berbicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.
k. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alkohol atau obat lain.
Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi,
menyiapkan makan, belanja, perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan
tata ruang, dan pemanfaatan fasilitas lainnya di rumah sakit.

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:

a. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

b. Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

c. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

d. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos coma)

e. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya
sirkulasi perifer.

3. Intervensi Keperawatan

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan :

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada
dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat
menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa
Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.
Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian
tidal volume.
Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang
dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara
terhadap gangguan pertukaran gas.
Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan
sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan
tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak
adekuat.
Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang
adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena
peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :

1. Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan
pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.
 2. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris
dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya
penumpukan sputum.
3. Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.
Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah
hipoksia.
4. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian
paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

1) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi
keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks
batang otak.

Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan
intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

2) Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-
tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap
adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-
tanda keadaan syok akibat perdarahan.

3) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan
menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

4) Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan
hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

5) Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan
intrakrania.

6) Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

Dapat menurunkan hipoksia otak.

7) Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik
untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid
(dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang
untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari
peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat
meningkatkan pemakaian oksigen otak.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos coma )

Tujuan :

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan

kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

1) Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada
pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

2) Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut,
telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk
meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

3) Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah,
kalori, dan waktu.
4) Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang
aman dan bersih.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien keluarga. Penjelasan

perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

5) Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :

Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

1. Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

2. Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

3. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

4. Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan

dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak

adekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan :

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :

1. Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan
kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
2. Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
3. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang
menonjol.
4. Ganti posisi pasien setiap 2 jam
5. Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan
terjadinya kerusakan kulit.
6. Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
7. Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
8. Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
9. Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 8 jam dengan
menggunakan H2O2.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ).
Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process
Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan

Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. M DENGAN
MASALAH CKS dg ICH DI IGD MINOR RS DR MOEWARDI
SURAKARTA
Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010

Hari : Senin

Pukul : 09.15

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 69 th
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : colomadu
Diagnosa Medis : CKS dg ICH
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang dijalan depan rumah,
pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien terjatuh dengan kepala
kanan membentur aspal. Waktu kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien
mengalami muntah 1x berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh keluarga di bawa
ke RS Kustati dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi obat-obatan dan sudah di
CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena alas an biaya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya, pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi ataupun DM, pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat
apapun.
C. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada suara nafas
seperti gurling, snorling, stridor,
2. Breathing
 RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas ronchi maupun
wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak ada tarikan dinding dada.
3. Circulation
Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill normal kurang
dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.
4. Disability
Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2 total GCS :11, pupil anisokor lebih
besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
5. Exposure
Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu dan lengan.
D. Pengkajian Sekunder
1. Kepala
Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah kanan, bentuk kepala
mesocepal.
2. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4 mm ki:3 mm,
pupil terhadap cahaya positif.
3. Hidung
Bersih, tidak ada secret, terpasang kanul O2 3 l/mnt.
4. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.
6. Leher
Terpasang neckolar
7. Jantung
I : IC tidak tampak, dada datar
P : IC teraba kuat angkat
P : Tidak ada pelebaran jantung
A : BJ I-II
8. Paru
I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri
P : Vocal Fremitus sama
P : Pekak
 A : Vesiculer
9. Abdomen
I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau luka
diperut.
A : bising usus 5x/mnt
P : Tympani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi
10. Genitalia
Terpasang DC, genetalia bersih
11. Ekstermitas
Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 Ns 20 tpm, terlihat memar kebiruan di
tangan kanan dan kiri
Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri, tidak ada varises,
tidak ada edema.
Uji kekuatan otot :

Ta.ka ta,ki 2 2
Ka.ka ka.ki 2 2
12. Makanan dan cairan
Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse D5 Ns 20 tpm
13. Eliminasi
14. Pasien terpasang DC, volume urine 300 cc, warna urine kuning jernih.
15. Kulit
Warna kecoklatan, turgor kulit elastic
E. Data Penunjang
1. Foto rontgent cervical; tidak di dapat gambaran fraktur
2. Pemeriksaan CT Scan ; terdapat perdarahan intracranial
F. Terapi
1. infuse D Ns 20 tpm
2. injeksi piracetam 3gr/8j
3. Injeksi Cetorolac 30 gr/12j
4. Injeksi ranitidine 1 amp/12j
5. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12j.
 6. O2 3l/mnt.
ANALISA DATA

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Penumpukan secret Bersihan Jalan
DO : Jalan nafas terdapat nafas tidak efektif
2 Adanya hemoragi
sumbatan berupa lendir,
intacerebral Ketidakefektifan
terdapat gigi palsu, pasien
perfusi jaringan
muntah yang berupa lendir.
cerebral
DS : -
DO : kesadaran somnolen, GCS
10, pupil anisokor ka > ki,
verbal klien tanpa arti,
Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan
intracranial, hematoma di
kepala sebelah kanan, TD :
140/90, N : 86x/mnt, RR :
20x /mnt.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang ditandai dengan Jalan
nafas terdapat sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa
lendir
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi intacerebral yang
ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka > ki, verbal klien
tanpa arti, Pemeriksaan CT scan terdapat perdarahan intracranial

RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan - Pantau irama nafas pasien
keperawatan 1x2 jam perfusi - Pantau jalan nafas pasien
2
bersihan jalan nafas efektif dengan - Bebaskan jalan nafas pasien
Kriteria Hasil : - Observasi adanya sumbatan jalan
- Jalan nafas pasien bebas nafas
- Dapat mengeluarkan sekresi - Lakukan penghisapan jalan nafas
secara efektif sesuai kebutuhan
- Irama nafas normal 20x/mnt - Pantau Tanda-tanda Vital
- Pantau status neurologis pasien
Setelah dilakukan tindakan
- Pantau pupil pasien
keperawatan 1x2 jam perfusi
- Pantau tingkat kesadaran pasien,
jaringan cerebral efektif dengan
GCS
Kriteria Hasil :
- Pertahankan oksigenasi
- Pasien komunikasi jelas
- Posisikan pasien supinasi
- Menunjukkan perhatian,
- Pantau status cairan termasuk
konsentrasi, orientasi
asupan
- Pupil isokor
- Pantau tanda peningkatan TIK
- TTV dalam rentang normal;
- Kolaborasi pemberian terapi infuse
TD:120/80, RR:20x/mnt,
D Ns 20 tpm, injeksi
o
S:36 C,HR:86x/mnt
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
- GCS meningkat, mempertahankan
gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
GCS
ceftriaxon 1 gr/12
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri kepala,
muntah proyektil, pupil edema

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN ttd
Dx
1 09.25 - Memantau irama nafas pasien S:-

O : RR 20x/mnt
2
- Memantau jalan nafas pasien
S:-

O : terdapat lendir dimulut

dan pasien
09.25
S:-
- mebebaskan jalan nafas pasien
O : gigi palsu pasien
dilepas

S:-

O : pasien dilakukan
- Melakukan penghisapan jalan suction, lendir dapat
nafas sesuai kebutuhan keluar
09.20
S:-

O : TD:140/90 mmHg,
- Memantau Tanda-tanda Vital N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C

S :-

O : pupil anisokor, ka>ki,

ka 4 mm ki 3 mm
09.28
S:-

O : kesadaran somnolen,
- Memantau pupil pasien GCS E3M6V2

S :-

O : pasien terpasang kanul

O2 3 l/mnt

S:-

- Memantau tingkat kesadaran O : pasien dalam posisi

09.30 pasien, GCS supinasi
S:-
O : pasien muntah berupa
 lendir

- Mempertahankan oksigenasi S:-

O : dimasukkan infuse D5
Ns 20 tpm
S:
O : obat masuk per iv
infus
- memposisikan pasien
supinasi
09.35

- Memantau tanda peningkatan

TIK

- Mengobservasi status cairan

termasuk asupan

09.25

- Memberikan terapi injeksi

piracetam 3gr/8j, Cetorolac
30 gr/12j, ranitidine 1
amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12

09.28
 09.30

09.30

09.45

09.55

EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TTD

1 10.05 S:-

2 J 10.05 O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di

lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien
tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

- Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

berkurang
- Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

S:-

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C,

pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran
somnolen, GCS E3M6V2,
A : Masalah belum teratasi

- Pasien komunikasi belum jelas

- Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C
- GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau Tanda-tanda Vital

- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam
3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12