FORMATO DE SOLICITUD DE CAMBIO

1 Si su hijo(a) o pupilo (a) presenta alguna(s) discapacidad(es) y la asignacin no cubre sus necesidades, marcar con
<<X>> y anexa copia de la credencial de discapacidad. Folio de credencial: . De no
contar con la credencial correspondiente, usted podr presentar en original certificado mdico por institucin oficial y/o
portafolio de evidencias, que incluya: informe psicopedaggico, la Propuesta Curricular Adaptada (PCA) y los trabajos
significativos del alumno.
CON DISCAPACIDAD AUTISMO

INTELECTUAL AUDITIVA (SORDERA) VISUAL BAJA VISIN (PROFUNDA) SINDROME DE ASPERGUER

MOTRIZ AUDITIVA (HIPOACUSIA) DISCAPACIDAD MULTIPLE ESPECTRO AUTISTA

VISUAL (CEGUERA) SORDO CEGUERA SINDROME DE RETT

Anota la clave de centro de trabajo a la que deseas que acuda tu hijo(a) o pupilo(a):

2 Si actualmente tiene un hijo(a) estudiando en los grados de primero a quinto de primaria en la escuela
solicitada y la relacin de hermanos no fue considerada en la asignacin, favor de llenar el siguiente cuadro:

CURP 1er APELLIDO 2do APELLIDO NOMBRE(S) GRADO GRUPO CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO

3 Si tu hijo cuenta con hermano (gemelos o cuates) que ingresar tambin a primero de primaria y le fue asignado a una
escuela diferente, deber informarnos cul es la escuela de su eleccin, registrando los datos del nio que desea cambiar.

CURP 1er APELLIDO 2do APELLIDO NOMBRE(S) FOLIO DE CDULA GRADO GRUPO CLAVE DE LA ESCUELA ASIGNADA

4 Si existe un error en el domicilio que le fue registrado llenar los siguientes espacios, anotar el domicilio correcto y anexar la
documentacin que lo acredite, nicamente se aceptarn recibos de servicios pblicos, telefona, bancos o televisin de
paga a nombre de la madre, padre o tutor, o en su defecto copia de su credencial de elector con domicilio.

CALLE NMERO COLONIA

Por lo expuesto, es mi voluntad expresar mi renuncia al lugar asignado en la escuela con clave
de centro de trabajo y tengo conocimiento de que una reasignacin ser conforme a la capacidad
disponible generada por los lugares liberados al trmino de esta etapa.

YO PADRE, MADRE DE FAMILIA O TUTOR, DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS Vo.Bo.
SON VERDICOS. EN CASO DE NO SER AS, ESTE DOCUMENTO NO TENDR VALIDEZ ALGUNA POR LO QUE EL LUGAR
ASIGNADO SER AQUEL QUE DETERMINE LA SEG.

FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL (LA) DIRECTOR(A)

----------- --------------------C-O-M--P-R-O-B-A--N-T-E-D--E-S-O--L-IC--IT-U--D-D--E-I-N-S-C--R-IP--C-I--N--P-A-R-A--E-L-P-A-D-R--E-, -M-A-D--R-E--O-T-U--T-O-R-.-------------------- ------------------------------------------------------------------------ -----

FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL (LA) DIRECTOR(A)

Una vez llena y firmada la presente forma, se deber entregar al Director de la SELECCIONE MOTIVO DE CAMBIO

escuela asignada para ser considerado dentro del proceso de solicitudes de DISCAPACIDAD HERMANO DOMICILIO

nueva asignacin y posteriormente debe ingresar a la pgina

www.seg.guanajuato.gob.mx con su clave (RUA) y contrasea para recibir
respuesta del 7 al 11 diciembre de 2015. ANOTE LAS CLAVES DE LAS ESCUELAS

Datos del alumno

CLAVE DE ESCUELA CLAVE DE ESCUELA CLAVE DE ESCUELA

NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNO RUA CONTRASEA CURP (18 DGITOS) FOLIO

NOMBRE DE LA ESCUELA ASIGNADA CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO