Cdigo: GAM-F-CC-11 Versin: 5 Retomador

Solicitud de vinculacin de proveedores Persona Jurdica

Documentos Anexos
1. Certificado de existencia y representacin legal. Tipo de Proveedor Administrativo Proveedor Tecnolgico
proveedor
2. Fotocopia del RUT. Proveedor Leasing
Referenciador Comercial
3. Fotocopia del documento de identidad del Proveedor Renting
representante legal ampliada al 150%. Generador Comercial
Otro, cul ______________________________

Aspectos generales de la Empresa

Clase de sociedad

Posee usted algn vinculo con algn cliente activo de Financiera Dann Regional?

Principales Clientes
Nombre

Nombre

Nombre

Nombre

Composicin Accionaria ( > 5% participacin)

Informacin Financiera

Ingresos Egresos Detalle ingresos diferentes al principal

mensuales mensuales

Informacin sobre el Representante Legal

 Autorizacin de Pagos
Autorizo a partir de la fecha a Financiera Dann Regional para que bajo mi absoluta responsabilidad y actuando en representacin de _____________________________________
con nmero de NIT ________________________________, nos cancele los valores adeudados por venta de bienes y/o servicios a travs de los siguientes mecanismos:

1. Mediante traslado electrnico a la cuenta de Ahorros ( ) / Corriente ( ) N _________________________________________ del Banco _________________________________
2. Mediante el giro de cheques cruzados que reclamarn en sus oficinas las siguientes personas de mi confianza, bajo mi absoluta responsabilidad:

Cdula de Ciudadana

Cdula de Ciudadana

Esta autorizacin tiene carcter permanente, por lo cual ser mi responsabilidad comunicarles oportunamente cualquier cambio que suceda respecto a sta.

Autorizacin
Autorizo con carcter permanente y de manera irrevocable a FiINANCIERA DANN REGIONAL para obtener y consultar de las centrales de informacin de la Asociacin Bancaria
de Colombia, Datacrdito y de cualquier fuente y base de datos, la informacin y referencias relativas a mi documento de identidad y al NIT de la empresa o Compaa que
represento. Declaro que los datos consignados en esta solicitud son ciertos y verificables.

Autorizo a FINANCIERA DANN REGIONAL para que realice el tratamiento de mis datos personales, actividad que incluye la recoleccin, almacenamiento, actualizacin, uso,
circulacin, transmisin, transferencia y supresin, de acuerdo con los fines expuestos en el Aviso de Privacidad y las Polticas para el Tratamiento de Datos Personales, los
cuales se encuentran en la pgina web www.financieradannregional.com y me han sido explicados en cuanto a su finalidad y alcance.

Con el propsito de dar cumplimiento a lo sealado al respecto en la C.E. 007 / 96 expedida por la Superintendecia Bancaria, artculos 102 a 105 del Estatuto Orgnico del Sistema
Financiero (Dec. 663/93), Ley 190/95 "Estatuto Anticorrupcin" y dems normas legales concordantes para las TRANSACCIONES CON PROVEEDORES.

Realizo la siguiente declaracin de origen de fondos a Financiera Dann Regional.

1. Declaro que los BIENES Y/O SERVICIOS que entregu no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier otra norma
que lo modifique o adicione.
2. No admitir que terceros constituyan Bienes o Servicios a mi nombre con fondos provenientes de actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en
cualquier otra norma que lo modifique o adicione, ni efectuar transacciones similares a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.

Para uso exclusivo de Financiera Dann Regional

Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha: Nombre de la persona quien realiz la verificacin: _______________________________________________________________

Referenciado por: ______________________________________________________ Visto Bueno: _________________________________________________________________

Medelln, Envigado y Rionegro PBX (4) 604 02 22 Bogot PBX (1) 744 62 22 Bucaramanga PBX (5) 697 12 22
Centro Empresarial Dann Envigado, Calle 36 sur 43 - 47 Hotel Dann Carlton, Avenida 15 No. 103 - 60 Metropolitan Business Park.
Carrara 43 A No.7 -50 A, piso 17 Rionegro , C.C. San Nicols, Salitre - Avenida el Dorado No. 68C - 61, Lc 106 Carrera 29 No. 45 - 45. Lc. 111 y 112
Laureles Santa Teresita, Lc. 3349 Cali PBX (2) 485 12 22
Circular 73A No. 34A - 96 Lc 103 Barranquilla PBX (5) 385 01 11
C.C Oviedo, Lc 1101 Barrio Santa Mnica, Av 6 Norte con clle 30 Esquina C.C. Boulevard 54, Carrera 54 No 72 - 147, Lc. 101 y 102