BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Hujaimah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 59 tahun

Status : Menikah

RMK : 0-82-57-56

MRS : 16 Desember 2016

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan penderita:

a. Keluhan Utama

Sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 hari lalu. Pasien mengeluhkan

adanya rasa penuh dan tertekan pada daerah leher dan dada. Pasien juga

mengeluhkan rasa sulit menelan karena nyeri dan pasien tidak dapat

menelan makanan dan minuman sehingga pasien tidak nafsu makan. Berat

badan pasien juga turun sebanyak 8 kg. Pasien juga mengeluhkan batuk

berdahak. Dahak yang keluar berwarna bening. Tidak ada darah yang

keluar pada dahak tersebut.

21
 Keluhan demam disangkal pasien. Tidak ada keluhan perubahan suara

seperti serak pada saat pasien berbicara. Pasien kemudian dibawa ke IGD

RSUD Ulin dan dirawat inap

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital

Kesadaran : GCS E4V5M6

Tekanan Darah: 130/90 mmHg

Denyut jantung: 82 kali/menit

Suhu : 36,0C

Respirasi : 28 kali/menit

Saturasi : 91% tanpa O2 2 lpm

95% dengan O2 2 lpm

b. Kulit : ujung kuku sianosis (-), ikterik (-)

c. Kepala : mesosefali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

d. Leher : JVP = R + 2 cmH20, pembesaran KGB leher tidak ada.

e. Toraks :

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi,

Palpasi : FV D=S

22
 Perkusi : sonor all regio pulmo

Auskultasi : vesikuler all regio, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), S1S2

normal

f. Abdomen :

Inspeksi : tampak cembung, distensi (-)

Auskultasi : BU (+) normoaktif

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepatosplenomegali(-)

k Ekstremitas

- Superior dextra : edema (-), parese (-), akral hangat (+)

- Superior sinistra : edema (-), parese (-), akral hangat (+)

- Inferior dextra : edema (-), parese (-), akral hangat (+)

- Inferior sinistra : edema (-), parese (-), akral hangat (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium

Tanggal 16 Desember 2016

PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,7 12,0-15,6 g/dl

Leukosit 9,2 4,65-10,3 ribu/ul

Eritrosit 4,37 4,00-5.30 juta/ul

Hematokrit 41,9 37-47 vol%

Trombosit 297 150-356 ribu/ul

23
 RDW/CV 14,0 12,1-14,0 %

MCV,MCH.MCHC

MCV 96,0 75,0-96,0 Fl

MCH 31,3 28,0-32,0 Pg

MCHC 32,6 33,0-37,0 %

GULA DARAH

Gula Darah Sewaktu 152 <200 Mg/dl

FAAL LEMAK

DAN JANTUNG

CKMB 24 0-24 U/I

FUNGSI HATI

SGOT 34 0-46 U/I

SGPT 22 0-45 U/l

FUNGSI GINJAL

Ureum 30 10-50 mg/dl

Kreatinin 1,1 0,6-1,2 mg/dl

ELEKTROLIT

Natrium 138 135-146 mmol/l

Kalium 3,7 3,4-5,4 mmol/l

Klorida 109 95-100 mmol/l

Tanggal 20 Desember 2016

PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN SATUAN

IMUNOSEROLOGI

CEA 1,57 <3,0 ng/dl

24
 FAAL LEMAK

DAN JANTUNG

LDH 395 225-450 U//I

Tanggal 31 Desember 2016

PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,5 12,0-15,6 g/dl
Leukosit 12,0 4,65-10,3 ribu/ul
Eritrosit 4,01 4,00-5.30 juta/ul
Hematokrit 36,0 37-47 vol%
Trombosit 360 150-356 ribu/ul
RDW/CV 12,4 12,1-14,0 %
MCV,MCH.MCHC
MCV 89,9 75,0-96,0 Fl
MCH 31,2 28,0-32,0 Pg
MCHC 34,7 33,0-37,0 %
PROTHROMBINE
TIME
Hasil PT 8,7 9,9 13,5 Detik
INR 0,81 - -
Control normal PT 11,4 - -
Hasil APTT 21,7 22,2 37,0 Detik
Control normal 26,1 - -
APTT
GULA DARAH
Gula Darah Puasa 100 70-105 Mg/dl

25
 FUNGSI HATI
SGOT 34 0-46 U/I
SGPT 22 0-45 U/l
Protein Total 5,6 6,2-8,0 g/dl
Albumin 3,6 3,5-5,5 g/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 37 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,9 0,6-1,2 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 144 135-146 mmol/l
Kalium 3,4 3,4-5,4 mmol/l
Klorida 109 95-100 mmol/l

Tanggal 10 Januari 2017 (post op)

PEMERIKSAAN NILAI NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,1 12,0-15,6 g/dl

Leukosit 4,9 4,65-10,3 ribu/ul

Eritrosit 3,82 4,00-5.30 juta/ul

Hematokrit 36,7 37-47 vol%

Trombosit 144 150-356 ribu/ul

RDW/CV 14,3 12,1-14,0 %

MCV,MCH.MCHC

MCV 96,3 75,0-96,0 Fl

MCH 31,6 28,0-32,0 Pg

MCHC 32,9 33,0-37,0 %

26
Hasil EKG tanggal 16 Desember 2016

Hasil Foto Thoraks tanggal 16 Desember 2016

27
Hasil CT Scan tanggal 22 Desember 2016

Kesimpulan: - Akalasia Esofagus, tak tampak massa mediastinum/pulmonal

28
Hasil Esofagografi tanggal 27 Desember 2016

Kesimpulan: akalasia dengan esofagitis kronik

29
V. DIAGNOSIS AWAL

Obs. dispneu ec. massa mediastinum

VI. PENATALAKSANAAN AWAL

O2 2-4 lpm

Inj. Nacl 0,9% 7 tpm

Inj. Dexamethasone 2x1 amp

Inj. Furosemide 3x1 amp

Inj. Omeprazole 2x1 vial

R/ periksa LDH, CEA, CT Scan kontras

Pasien lalu dilakukan didiagnosis akalasia esofagus dan dialih rawat ke bagian

bedah digestif pada tanggal 31 Desember 2016. Pasien kemudian dilakukan

operasi laparoskopi convensional (heller) myotomi dan fundoplication pada

tanggal 10 Januari 2017. Pada tanggal 26 Januari pasien diperbolehkan pulang

dari perawatan di RSUD Ulin Banjarmasin.

30