BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kehamilan dengan Herpes Simpleks Virus

1. Definisi

Virus herpes simpleks dapat dibedakan menjadi tipe HSV tipe 1 dan HSV

2 . HSV tipe 1, menyebabkan demam seperti pilek dengan menimbulkan luka di

bibir semacam sariawan. HSV jenis ini ditularkan melalui ciuman mulut atau

bertukar alat makan seperti sendok garpu (misalnya suap-suapan dengan teman).

Virus tipe 1 ini juga bisa menimbulkan luka di sekitar alat kelamin.1

Sedangkan HSV tipe 2; dapat menyebabkan luka di daerah alat genital

sehingga suka disebut genital herpes, yang muncul luka-luka di seputar penis atau

vagina. HSV 2 ini juga bisa menginfeksi bayi yang baru lahir jika dia dilahirkan

secara normal dari ibu penderita herpes. HSV-2 ini umumnya ditularkan melalui

hubungan seksual. Virus ini juga sesekali muncul di mulut. Dalam kasus yang

langka, HSV dapat menimbulkan infeksi di bagian tubuh lainnya seperti di mata

dan otak.2

Kedua jenis tersebut ditransmisikan melintasi sel mukosa epitel serta

melalui interupsi kulit, kemudian bermigrasi ke jaringan saraf, di mana mereka

bertahan dalam tahap laten. Masa inkubasi dengan infeksi HSV 1 atau HSV 2

berkisar antara 2 sampai 12 hari. Kebanyakan orang yang terinfeksi HSV tidak

sadar mereka telah menghubungi virus tersebut, dan sebagian besar infeksi baru

pada wanita hamil tidak menunjukkan gejala. 2

4
 Jika ditransmisikan ke embrio atau janin, agen infeksius ini dapat

menyebabkan kerusakan embrio atau janin dini dengan atau tanpa keguguran, atau

anomali perkembangan. Jika diperoleh Intrapartum (selama perjalanan melalui

jalan lahir), infeksi HSV neonatal sering terjadi, biasanya antara usia minggu

pertama dan keempat tanpa pengobatan yang tepat. Neonatus yang terinfeksi

berpotensi keterlibatan multi-organ disebarluaskan secara fatal, sering

berhubungan dengan Sistem saraf pusat (SSP), seperti Ensefalitis fulminant. 1

Risiko penularan tertinggi adalah dengan tidak adanya imunitas HSV yang

sudah ada pada HSV 1 atau 2 seperti yang ditunjukkan oleh kurangnya antibodi

HSV yang terdeteksi. Tipe antibodi yang tidak serasi tidak memberikan tingkat

perlindungan yang sama terhadap transmisi HSV perinatal karena antibodi sesuai

dengan jenis HSV pada lesi genital. 2

2. Epidemiologi

Infeksi genital HSV telah meningkat dalam prevalensi di negara maju.

Sebuah studi di Kanada mengungkapkan bahwa tingkat seropositif HSV-2 yang

disesuaikan dengan usia pada kehamilan wanita 17%, dengan kisaran 7,1%

sampai 28,1%. HSV neonatal terus menjadi akibat medis yang mengerikan dari

Herpes genital. Data surveilans HSV neonatal Kanada menunjukkan tingkat 1 dari

17.000 kelahiran hidup. Menurut data AS, kejadian HSV neonatal adalah 1 dari

3500 kelahiran hidup. Perbedaan ini mungkin karena underreporting penyakit

yang ringan atau tidak dikenali dalam penelitian surveilans.4

Berdasarkan sebuah penelitian, sebanyak 124 (64,9%) dan 04 (2,1%) dari

191 sampel positif untuk IgG HSV dan HSV IgM. Positif untuk HSV IgG

5
menunjukkan infeksi HSV di masa lalu, dan temuan serupa dengan penelitian

sebelumnya. Positif untuk HSV IgM menunjukkan infeksi HSV saat ini atau yang

terakhir seperti yang dilaporkan pada penelitian lain. Menurut usia kehamilan ibu

hamil, seropositif HSV IgG adalah yang tertinggi untuk trimester ketiga diikuti

trimester kedua dan trimester pertama (Tabel 2.1). Seropositif HSV IgM adalah

yang tertinggi untuk trimester pertama diikuti trimester ketiga dan kedua (Tabel

2.1). Temuan seropositif IgG HSV untuk trimester pertama sesuai dengan

penelitian sebelumnya. Seroprevalensi HSV IgG (P = 0,2404) dan HSV IgM (P =

0,6229) sehubungan dengan usia gestasi secara statistik tidak signifikan. Beberapa

laporan sebelumnya mengindikasikan rendahnya seropositive tingkat HSV IgM.

Sementara beberapa laporan lain menunjukkan seropositifitas yang jauh lebih

tinggi dari temuan. Seropositif IgG HSV adalah 100% untuk kelompok umur 36 -

40 tahun dan diikuti oleh kelompok umur 21 - 25, 31 - 35, 26 - 30 dan 20 tahun

(Tabel 2.2). Salah satu penelitian sebelumnya juga menunjukkan seropositif 100%

IgG HSV pada kelompok umur 36 - 40 tahun. Sebuah korelasi yang signifikan

diamati antara HSV IgG dan kelompok umur wanita hamil; Sementara itu tidak

signifikan untuk HSV IgM (Tabel 2.2). Seropositif untuk HSV IgM hanya positif

pada kelompok usia 21 - 25 tahun (Tabel 2.2). Seropositif IgG + / IgM- adalah

yang tertinggi pada trimester ketiga dan diikuti trimester kedua dan trimester

pertama; Sedangkan seropositif yang tertinggi pada trimester pertama adalah IgG

+ / IgM + dan IgG- / IgM- (Tabel 2.3). Infeksi HSV utama selama paruh pertama

kehamilan dikaitkan dengan peningkatan frekuensi aborsi spontan, kelahiran

prematur, dan malformasi kongenital (Tabel 2.3).5

6
Tabel 2.1. Seroprevalensi dari HSV IgG dan IgM pada Wanita Hamil
Berdasarkan Usia Gestasi.5

Tabel 2.2. Seroprevalensi dari HSV IgG dan IgM pada Wanita Hamil
Berdasarkan Usia.5

Tabel 2.3. Distribusi dari Tiga Grup pada HSV IgG IgM pada Wanita Hamil
Berdasarkan Usia Gestasi.5

7
3. Cara penularan Herpes

a. Horisontal Transmisi

secara horisontal terjadi ketika seorang individu yang seronegatif berkontak

dengan individu yang seropositif melalui vesikel yang berisi virus aktif (81-88%),

ulkus atau lesi HSV yang telah mengering (36%) dan dari sekresi cairan tubuh

yang lain seperti salivi, semen, dan cairan genital (3,6-25%). Adanya kontak

bahan-bahan tersebut dengan kulit atau mukosa yang luka atau pada beberapa

kasus kulit atau mukosa tersebut maka virus dapat masuk ke dalam tubuh host

yang baru dan mengadakan multiplikasi pada inti sel yang baru saja dimasukinya

untuk selanjutnya menetap seumur hidup dan sewaktu-waktu dapat menimbulkan

gejala khas yaitu timbulnya vesikel kecil berkelompok dengan dasar eritem.6

a. Vertikal Transmisi

Infeksi rekuren adalah bentuk HSV genital yang paling umum selama

kehamilan. Sekitar 10% HSV-2 pada wanita hamil seronegatif memiliki pasangan

seksual HSV-2-seropositif dan dengan demikian beresiko tertular menjadi Infeksi

HSV-2 primer selama kehamilan, sehingga dapat mentransmisikan virus ke bayi

mereka saat melahirkan. Sekitar seperlima sampai sepertiga wanita usia subur

8
adalah seronegatif untuk HSV-1 dan HSV-2,9,10 dan, diantara pengaruh pasangan

kesempatan bahwa seorang wanita akan mendapatkan virus selama kehamilan

diperkirakan 3.7%. Bagi wanita yang sudah seropositif untuk HSV-1,

diperkirakan kesempatan akuisisi HSV-2 selama kehamilan adalah 1,7% . Kira-

kira dua tahun wanita yang mendapatkan Herpes kelamin selama kehamilan tetap

asimtomatik dan tidak memiliki gejala untuk infeksi HSV genital.6

Hal ini sesuai dengan temuan 60% sampai 80% wanita yang melahirkan

bayi yang terinfeksi HSV memiliki klinis infeksi HSV genital yang tidak jelas di

waktu persalian dan tidak memiliki riwayat herpes genital masa lalu atau

pasangan seksual melaporkan riwayat HSV genital. 6

9
Gambar 2.1. HSV pada Kehamilan, Risiko dari Trasmisi Vertikal.7

b. Risiko Infeksi HSV Neonatal

Infeksi HSV pada bayi baru lahir diperoleh selama 1 dari 3 waktu berbeda:

Intrauterine (in utero), intrapartum (Perinatal), dan pascapersalinan

(pascakelahiran). Waktu mayoritas transmisi untuk bayi yang terinfeksi HSV-1

10
atau HSV-2 (~ 85%) ada di periode intrapartum. Tambahan 10% dari Neonatus

yang terinfeksi memperoleh HSV-1 postnatal baik dari ibu atau sumber

nonmaternal, dan 5% terakhir terinfeksi HSV-2 atau HSV-1 in utero.6

Lima faktor diketahui mempengaruhi transmisi HSV dari ibu ke neonatus

adalah: 6

1. Jenis infeksi maternal (primer versus berulang);

2. Status antibodi HSV maternal;

3. Lama pecahnya membran;

4. Integritas hambatan mukokutan (Misalnya penggunaan elektroda kulit kepala

janin); dan

5. Cara persalinan (Persalinan sesar versus per vaginam)

Bayi yang lahir dari ibu yang memiliki episode pertama infeksi HSV

genital dekat dan menularkan virus pada persalinan berisiko jauh lebih besar

mengembangkan herpes neonatal daripada bayi yang ibunya berulang kali Herpes

genital (Gambar 1). 6

Tabel 2.2. Tipe Infeksi pada Neonatal dengan Ibu HSV.4

11
Gambar 2.3. Tipe Infeksi Maternal dan Faktor Risiko Transmisi HSV pada
Neonatus.6

Gambar 2.4. Risiko dari Transmisi Infeksi HSV pada Neonatus.8

12
4. Manifestasi Klinis HSV Neonatal

Infeksi HSV yang diperoleh baik intrapartum atau postpartum dapat

diklasifikasikan seperti: (1) penyakit yang melibatkan banyak organ viseral,

termasuk paru-paru, hati, kelenjar adrenal, kulit, mata, dan / atau otak (Penyakit

disebarluaskan); (2) Sistem saraf pusat (SSP), dengan atau tanpa lesi kulit (SSP);

dan (3) penyakit yang terbatas pada kulit, mata, dan / atau mulut (penyakit kulit,

mata, mulut [SEM-Skin,Eye,Mouth]). Sistem klasifikasi ini adalah prediktif

morbiditas dan mortalitas. Neonatus dengan penyakit SEM HSV biasanya ada

perlu mendapatkan perhatian medis pada usia 10 sampai 12 hari, sedangkan bayi

dengan penyakit SSP biasanya hadir pada usia 17 sampai 19 hari. Secara

keseluruhan, sekitar setengah dari semua bayi dengan penyakit HSV neonatal

akan memiliki keterlibatan SSP (penyakit SSP atau penyakit disebarluaskan

dengan keterlibatan SSP), dan sekitar 70% akan memiliki karakteristik lesi kulit

vesicular (penyakit SEM 83%; penyakit SSP 63%; Penyakit disebarluaskan

58%).6

5. Diagnosis

Kelainan klinis yang dijumpai pada herpes simplek berupa vesikel

berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa, berisi cairan jernih dan

menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan dapat mengalami ulserasi. Herpes

genital simtomatik primer, yang terjadi setelah inkubasi dalam jangka waktu 2-20

hari, berlangsung hingga 21 hari. Di dalam wanita itu menyebabkan rasa panas

dan ulserasi dari genitalia luar dan serviks yang menyebabkan nyeri vulva, disuria,

keputihan, dan limfadenopati lokal . Lesi vesikular dan ulseratif paha internal,

13
bokong, perineum atau kulit perianal juga diamati. Pada pria dan pada infeksi

primer wanita mungkin rumit dengan gejala sistemik seperti demam, sakit kepala,

mialgia (38% pada pria, 68% pada wanita), dan meningitis sesekali dan oleh

neuropati otonom menyebabkan retensi urin, terutama pada wanita.9

Semua dugaan infeksi virus herpes harus dikonfirmasi melalui pengujian

viral atau serologis. Diagnosis Herpes genital berdasarkan presentasi klinis saja

memiliki sensitivitas 40% dan spesifisitas 99% dan tingkat false-positive 20%.9

Pengujian untuk memastikan adanya infeksi HSV dapat dibagi menjadi

dua kelompok: 2

Teknik deteksi virus

Teknik deteksi antibodi

Dapatkan swab FLOQ yang memiliki kuas pada ujungnya (atau jika tidak

tersedia gunakan swab kering) dari lesi untuk HSV PCR. Tempatkan di botol

media pengangkutan virus (VTM) jika tersedia dan kirim ke laboratorium

sesegera mungkin. Imunofluoresensi HSV mungkin dapat memberikan hasil

yang cepat jika VTM digunakan dan staf laboratorium tersedia. Jika

imunofluoresensi yang mendesak diperlukan berhubungan dengan petugas

mikrobiologi atau ahli mikrobiologi yang sedang bertugas.

Uji serologi HSV mendeteksi adanya antibodi terhadap HSV 1 atau HSV 2.

Serologi spesifik jenis dapat membantu identifikasi HSV rekuren, atau infeksi

HSV primer yang memungkinkan saran yang tepat mengenai penanganan HSV

pada kehamilan.

14
Catatan: Serologi bukan pengganti teknik deteksi virus. Antibodi IgM HSV

tidak membedakan antara infeksi berulang dan infeksi primer dan rentan

terhadap hasil positif palsu. Pengujian untuk IgM HSV oleh karena itu tidak

dianjurkan secara rutin. 2

Tabel 2.4. Metode Langsung untuk Diagnosis HSV.10

15
 a. Diagnosis Penyakit HSV Genital

HSV dapat dideteksi dari lesi genital dengan Tes polymerase chain

reaction (PCR), kultur virus, atau deteksi antigen. Dari jumlah tersebut, PCR

assay atau virus culture adalah modalitas pengujian yang direkomendasikan oleh

Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan untuk diagnosis lesi genital HSV.

Sensitivitas kultur virus dari lesi genital rendah, terutama untuk infeksi kambuhan,

dan menurun dengan cepat saat lesi mulai terjadi penyembuhan. Tes PCR untuk

DNA HSV lebih sensitif dan semakin banyak digunakan untuk diagnosis HSV

genital. Potensi pembatasan uji PCR pada saat ini berkaitan dengan ketersediaan

di semua setting klinik; beberapa fasilitas medis yang lebih kecil atau lebih jauh

memiliki akses terbatas atau tidak ada laboratorium yang menawarkan teknologi

ini. Di banyak pusat perawatan tersier, hasil tes PCR mungkin tersedia dalam

sehari, sedangkan dibutuhkan 2 sampai 5 hari untuk HSV tumbuh dalam kultur

virus.6

Metode deteksi antigen tersedia komersial tapi mungkin tidak

membedakan HSV-1 dari HSV-2 dan tidak direkomendasikan oleh Centers for

Disease Kontrol dan Pencegahan untuk diagnosis herpes genital sebelum tahun

2000, secara komersial tes serologis yang tersedia tidak dapat dilakukan untuk

membedakan antara antibodi HSV-1 dan HSV-2, sangat membatasi kegunaannya.

Selama dekade terakhir, sejumlah tipe tertentu tes serologis yang andal

membedakan antara imunoglobulin G (IgG) yang ditujukan terhadap HSV-1 dan

HSV-2 telah disetujui oleh US Food dan Drug Administration. Kebanyakan

produk ini dijual dalam kit yang digunakan oleh laboratorium klinis di seluruh

16
Amerika Serikat. Beberapa tambahan Tes yang mengklaim bisa membedakan

antara tersedia antibodi HSV-1 dan HSV-2 komersial, tapi reaktivitas silang tinggi

harga yang terkait dengan penggunaan minyak mentah dalam persiapan antigen

mereka membatasi kegunaannya, dan penggunaannya tidak disarankan. 6

b. Diagnosis Penyakit HSV Neonatal

Isolasi HSV oleh metode diagnostik definitif kultur tetap untuk

membangun penyakit HSV neonatal. Jika lesi kulit hadir, goresan dari vesikula

harus ditransfer sesuai media pengangkutan virus pada Es ke laboratorium

virologi diagnostik. 6

Tempat lain darimana specimen harus diperoleh untuk kultur HSV

termasuk konjungtiva, mulut, nasofaring dan rektum ("kultur permukaan").

Diagnosis penyakit SSP HSV neonatal telah sangat ditingkatkan oleh Tes PCR

cairan serebrospinal (CSF) dan PCR sekarang menjadi metode pilihan untuk

mendokumentasikan keterlibatan SSP pada bayi yang diduga menderita penyakit

HSV. Namun, Tes PCR CSF seharusnya dilakukan bersamaan dengan kultur

permukaan HSV, mengingat bahwa sampai 40% bayi dengan penyakit

disebarluaskan tidak akan memiliki keterlibatan SSP, dan oleh definisi, tidak ada

bayi dengan penyakit SEM akan memiliki keterlibatan SSP. Sensitivitas pengujian

PCR CSF pada penyakit HSV neonatal berkisar antara 75% sampai 100%.6

Aplikasi pengujian PCR terhadap spesimen darah dari bayi yang dicurigai

penyakit HSV tampak menjanjikan. Tes PCR darah telah ditambahkan ke evaluasi

laboratorium untuk penyakit HSV neonatal. Data tidak mencukupi saat ini

membahas waktu untuk memungkinkan penggunaan serial Tes darah PCR untuk

17
menegakkan respon terapi antiviral atau untuk memandu keputusan tentang durasi

terapi. 6

Pengujian serologis tidak membantu dalam diagnosis infeksi HSV

neonatal, karena Ibu yang didapat secara transplaseksi HSV IgG hadir pada

kebanyakan bayi, mengingat besarnya proporsi populasi orang dewasa Amerika

yang HSV-1 dan / atau HSV-2 seropositif. 6

4. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada wanita hamil dengan HSV

adalah sebagai berikut:2

a. Pengelolaan Antenatal

Wanita yang mengalami wabah HSV primer dapat ditawarkan asiklovir oral

atau intravena sesuai gejala klinis.

Asiklovir 400mg per oral, 8 jam selama 5 hari

Bila penyakit berat: Asiklovir 5-10 mg / kg / dosis IV setiap 8 jam atau

Valaciclovir 500mg per oral, 12 jam selama 5 hari

Ada lebih banyak pengalaman dengan penggunaan asiklovir pada kehamilan

dibandingkan agen antiviral lainnya yang aktif melawan herpes. Valaciclovir

adalah obat pro-asiklovir dan umumnya dianggap aman dalam kehamilan. Ada

sedikit data mengenai penggunaan famciclovir pada kehamilan.

Wanita yang hadir pada masa antenatal dengan episode primer HSV genital

juga harus diberi asiklovir profilaksis 400 mg TDS atau valasiklovir 500mg

BD pada awal usia kehamilan 36 minggu.

18
 Berikan informasi kepada perempuan untuk mengakses konseling dan materi

tertulis tentang HSV.

Perlakuan konservatif untuk memberikan kenyamanan dapat mencakup:

Parasetamol atau aspirin untuk mengurangi rasa sakit dan nyeri.

Betadine untuk mengeringkan lecet dan mencegah infeksi.

Krim anesthetic untuk mengurangi rasa sakit, terutama saat voiding.

Terapi duduk di air hangat bisa membantu jika wanita tersebut mengalami

disuria.

Anjurkan wanita untuk menjaga area tetap bersih dan kering untuk

mencegah infeksi sekunder. Pakaian harus longgar dan celana dalam katun

harus digunakan.

Aplikasi paket es atau paket pendingin dapat memberikan efek

menenangkan.

Tabel 2.5. Rekomendasi Dosis Terapi Antiviral untuk Herpes pada Kehamilan.9

b. Tekhnik Persalinan

- Seksio Sesarea

Wanita yang tertular herpes genital pada kehamilan akhir, dan wanita yang

memiliki lesi herpes genitalis yang aktif, bayi yang dikandung beresiko tinggi

19
terhadap penularan herpes, hindari persalinan pervaginam, lahirkan bayi dengan

section ceasar.

- Persalinan Pervaginam

Informasikan pada ahli mikrobiologi klinis saat seorang wanita

mempresentasikan dengan episode utama HSV dan memilih kelahiran vagina /

kelahiran vagina tidak dapat dihindari.

Penatalaksanaan untuk wanita yang memilih melahirkan melalui vagina dalam

waktu 6 minggu setelah wabah HSV genital primer harus mencakup:

Hindari pecah ketuban buatan.

Hindari prosedur invasif mis. Sampel darah janin dan elektroda kulit kepala

janin. Hindari penggunaan forsep dan ekstraksi vakum jika memungkinkan.

Asiklovir IV tidak direkomendasikan peripartum dalam pedoman Perinatal

Australia saat ini, Di Inggris NICE pedoman IV asiklovir 5 mg / kg TDS

disebut sebagai pilihan peripartum, terutama bila lesi aktif ada dalam

persalinan prematur; Namun tidak cukup bukti untuk membuktikan

khasiatnya dalam mengurangi risiko transmisi HSV.

Menginformasikan tim medis neonatal saat wanita tersebut hadir. Lihat

Panduan Klinis Neonatal Herpes Simplex Virus

c. Manajemen Post Partum

Orangtua harus diberi tahu tanda-tanda awal infeksi HSV neonatal dan

disarankan untuk mencari saran medis awal.

Untuk manajemen neonatal lihat Pedoman Klinis Neonatal Herpes Simplex

20
 Wanita dengan HSV aktif harus memiliki pendidikan tentang metode untuk

menghindari penularan ke neonatus mis. Mencuci tangan, dan menghindari

mencium neonatus jika HSV orofasial hadir.

Menyusui dikontraindikasikan jika ada lesi herpetik pada payudara

21
Gambar 2.5. Algoritma Evaluasi dari Neonatus Asimptomatik setelah Persalinan
Pervaginam atau Seksio Sesaria pada Wanita dengan Lesi Aktif
Herpes Genital.6

Gambar 2.6. Algoritma Penatalaksanaan dari Neonatus Asimptomatik setelah

Persalinan Pervaginam atau Seksio Sesaria pada Wanita dengan
Lesi Aktif Herpes Genital.6

22
Gambar 2.7. Algoritma Penatalaksanaan Herpes pada Pasien
Imunokompromise.11

d. Pengelolaan Perempuan dengan Riwayat Infeksi HSV Terbaru

- Antenatal

Wanita yang menghadiri klinik bidan berisiko rendah untuk perawatan

antenatal yang memiliki riwayat infeksi HSV rekuren harus dirujuk ke tim

medis kebidanan pada usia kehamilan sekitar 34 minggu untuk mendiskusikan

pilihan asiklovir profilaksis, dan manajemen kelahiran.

Kekambuhan HSV dapat diobati dengan terapi episodik yang harus dimulai

bersamaan dengan timbulnya gejala prodromal atau timbulnya lesi.

Atau Aciclovir 400mg secara oral, 8 jam selama 5 hari

23
 Atau valasiklovir 500mg per oral 12 jam selama 3 hari

Asiklovir profilaksis 400 mg TDS atau valasiklovir 500mg BD harus

ditawarkan kepada semua wanita untuk memulai pada awal usia kehamilan 36

minggu sampai persalinan. Dosis supresif yang lebih tinggi direkomendasikan

karena metabolisme terapi antiviral yang diubah dan metabolisme obat yang

diubah pada kehamilan.

- Saat Persalinan

Pemeriksaan diperlukan untuk menentukan apakah ada lesi aktif.

Wanita mempresentasikan persalinan tanpa lesi aktif:

Operasi seksio sesaria tidak dianjurkan

Wanita yang mengalami lesi rekuren yang tidak genital:

Operasi seksio sesaria tidak disarankan. Luka penutup di tempat seperti

punggung, paha atau bokong dengan dressing oklusif

Pemeriksaan spekulum harus dilakukan untuk menyingkirkan lesi serviks,

vagina atau labial

Wanita yang melahirkan dalam persalinan dengan gejala lesi aktif atau

prodromal:

Gejala prodromal seperti nyeri vulva, terbakar, gatal, kesemutan,

parestisida, dan nyeri di sekitar daerah lumbosak dapat mengindikasikan

adanya wabah HSV.

Keputusan tentang operasi seksio sesaria harus dilakukan setelah

konsultasi antara wanita dan staf medis. Dengan adanya lesi aktif dan

seksio caesar ROM <6h sering direkomendasikan.

24
 Tingkat penularan <3% untuk wanita dengan HSV genital rekuren yang

disertai lesi pada saat kelahiran vagina.

o Wanita harus diberi tahu risiko terhadap neonatus yang kecil.

o Jika seorang wanita telah mengalami ruptur membran pada saat

menstruasi, kelahiran harus dipercepat. Perpecahan membran yang

berkepanjangan harus dihindari karena risiko infeksi perinatal

meningkat.

o Hindari prosedur invasif mis. Sampel darah janin dan elektroda kulit

kepala janin. Hindari penggunaan forsep dan ekstraksi vakum jika

memungkinkan.

o Beritahu tim medis neonatal saat wanita tersebut melahirkan.

o Beritahu Ahli Mikrobiologi Klinis saat wanita melahirkan.

o Untuk manajemen neonatal, lihat NNCU Guideline Herpes Simplex

Virus

Tabel 2.7. Klasifikasi Infeksi Maternal pada Infeksi HSV Genital.6

25
Gambar 2.8. Manajemen HSV Genital pada Kehamilan.7

5. Pencegahan

Pencegahan yang dapat dilakukan agar tidak tertular HSV pada masa

kehamilan adalah sebagai berikut: 2

Seorang wanita yang memiliki pasangan positif HSV, namun belum

mendapatkan infeksi itu sendiri dapat mengurangi risiko tertularnya infeksi

26
 oleh penggunaan kondom, tidak melakukan hubungan intim pada trimester

ketiga, atau berlatih berpantang dari hubungan seksual jika ada lesi.

Informasikan kepada wanita tersebut:

Penularan virus dapat terjadi selama penumpahan asimtomatik.

HSV dapat ditularkan melalui oral seks.

Perhatian khusus harus diberikan selama trimester ketiga. Aktivitas seksual

yang tidak dilindungi harus dihindari dan kondom harus digunakan

Menjauhkan diri dari aktivitas seksual jika terdapat lesi atau gejala

prodormal.

Kurangnya riwayat lesi herpes di salah satu pasangan tidak mengecualikan

infeksi yang mungkin tidak bergejala.

Berikan informasi wanita di mana untuk mengakses informasi untuk konseling

dan pendidikan.

Ibu, anggota keluarga dan petugas layanan kesehatan dengan lesi herpes aktif

harus menghindari kontak langsung antara lesi dan neonatus.

- Screening untuk HSV

Pada saat pemesanan, para wanita harus ditanya tentang riwayat HSV

sebelumnya untuk dirinya dan / atau pasangannya.

Skrining rutin tidak ditawarkan kepada wanita antenatal di KEMH. Namun

skrining serologi HSV harus dipertimbangkan untuk wanita yang belum pernah

diuji dan pasangannya positif terhadap HSV.

27
B. Hubungan HSV dengan HIV

Bila seseorang dengan herpes genital mnyentuh luka atau cairan dari luka,

mereka dapat memindahkan virus herpes ke bagian tubuh lainnya. Hal ini menjadi

sangat bermasalah bila yang terkena di lokasi yang sensitive seperti mata. Cara

menghindarinya dengan cara tidak memegang luka atau cairan dari luka.

Kalaupun memegang atau terkena cairannya, segera cuci tangan sehingga

mengurangi kemungkinan menularkan herpes ke bagian tubuh lainnya.12

Beberapa orang dengan herpesgenital memiliki dampak penyakitnya

terhadap kesehatan, kehidupan seksual dan hubungan dengan pasangannya.

Sangatlah penting membicarakan kekhawatiran ini dengan penyedia layanan

kesehatan dan penting juga untuk mengetahui herpes tidak dapat diobati, tetapi

merupakan suatu kondisi yang dapat dikontrol. Sejak diagnose genital herpes

dapat mempengaruhi persepsi tentang hubungan seks sedang berjalan atau masa

yang akan datang, sangatlah penting untuk mengerti bagaimana menjelaskan pada

pasangan seks mengenai IMS. 12

Herpes genital dapat menimbulkan luka atau menembus kulit maupun

mukosa [lapisan mulut, vagina dan rektum]. Luka pada kelamin yang disebabkan

oleh herpes sifatnya rentan dan mudah berdarah. Bila terjadi kontak dengan mulut,

vagina atau rektum saat berhubungan seks, maka resiko penularan HIV

meningkat, terutama bila salah satu pasangan telah terinfeksi HIV. Selain itu

gejala herpes menjadi lebih berat pada seseorang dengan HIV terutama dengan

gangguan imunitas atau imunitas rendah. 12

28
C. Kehamilan dengan HIV

1. Etiologi

Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan sebuah retrovirus

yang memiliki genus lentivirus yang menginfeksi, merusak, atau menggangu

fungsi sel sistem kekebalan tubuh manusia sehingga menyebabkan sistem

pertahanan tubuh manusia tersebut menjadi melemah. Virus HIV menyebar

melalui cairan tubuh dan memiliki cara khas dalam menginfeksi sistem kekebalan

tubuh manusia terutama sel Cluster of Differentiation 4 (CD4) atau sel-T. HIV

menyerang sel - sel sistem kekebalan tubuh manusia terutama sel-T CD4+ dan

makrofag yang merupakan sistem imunitas seluler tubuh. Infeksi dari virus ini

akan menyebabkan kerusakan secara progresif dari sistem kekebalan tubuh,

menyebabkan defisiensi imun sehingga tubuh tidak mampu melawan infeksi dan

penyakit. Seiring dengan berjalannya waktu, HIV dapat merusak banyal sel CD4

sehingga kekebalan tubuh semakin menurun dan tidak dapat melawan infeksi dan

penyakit sama sekali, infeksi ini akan berkembang menjadi Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS).13

AIDS merupakan tahap infeksi yang terjadi akibat menurunnya

kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV. AIDS merupakan stadium ketika

sistem imun penderita jelek dan penderita menjadi rentan terhadap infeksi dan

kanker terkait infeksi yang disebut infeksi oportunistik. Infeksi oportunistik

adalah infeksi yang terjadi akibat sistem kekebalan tubuh yang menurun dan dapat

terjadi penyakit yang lebih berat dibandingkan pada orang yang sehat. Seseorang

dapat didiagnosis AIDS apabila jumlah sel CD4 turun di < 200 sel/mm3 darah,

29
selain itu seseorang dapat terdiagnosis dengan AIDS jika menderita lebih dari satu

infeksi oportunistik atau kanker yang berhubungan dengan HIV dan perlu waktu

10-15 tahun bagi orang yang sudah terinfeksi HIV untuk berkembang menjadi

AIDS. 13

2. Penularan Ibu kepada Janin

Pada saat hamil, sirkulasi darah janin dan sirkulasi darah ibu dipisahkan

oleh beberapa lapis sel yang terdapat di plasenta. Plasenta melindungi janin dari

infeksi HIV. Tetapi, jika terjadi peradangan, infeksi ataupun kerusakan pada

plasenta, maka HIV bisa menembus plasenta, sehingga terjadi penularan HIV dari

ibu ke anak. 17

Penularan HIV dari ibu ke anak pada umumnya terjadi pada saat

persalinan dan pada saat menyusui. Risiko penularan HIV pada ibu yang tidak

mendapatkan penanganan PPIA saat hamil diperkirakan sekitar 15-45%. Risiko

penularan 15-30% terjadi pada saat hamil dan bersalin, sedangkan peningkatan

risiko transmisi HIV sebesar 10-20% dapat terjadi pada masa nifas dan

menyusui.1

Ada tiga faktor utama yang berpengaruh pada penularan HIV dari ibu ke

anak, yaitu faktor ibu, bayi/anak, dan tindakan obstetrik. 17

1. Faktor Ibu

a. Jumlah virus (viral load)

Jumlah virus HIV dalam darah ibu saat menjelang atau saat persalinan dan

jumlah virus dalam air susu ibu ketika ibu menyusui bayinya sangat

mempengaruhi penularan HIV dari ibu ke anak. Risiko penularan HIV

30
 menjadi sangat kecil jika kadar HIV rendah (kurang dari 1.000 kopi/ml) dan

sebaliknya jika kadar HIV di atas 100.000 kopi/ml.

b. Jumlah Sel CD4

Ibu dengan jumlah sel CD4 rendah lebih berisiko menularkan HIV ke

bayinya. Semakin rendah jumlah sel CD4 risiko penularan HIV semakin

besar.

c. Status gizi selama hamil

Berat badan rendah serta kekurangan asupan seperti asam folat, vitamin D,

kalsium, zat besi, mineral selama hamil berdampak bagi kesehatan ibu dan

janin akibatntya dapat meningkatkan risiko ibu untuk menderita penyakit

infeksi yang dapat meningkatkan jumlah virus dan risiko penularan HIV ke

bayi.

d. Penyakit infeksi selama hamil

Penyakit infeksi seperti sifilis, infeksi menular seksual,infeksi saluran

reproduksi lainnya, malaria,dan tuberkulosis, berisiko meningkatkan jumlah

virus dan risiko penularan HIV ke bayi.

e. Gangguan pada payudara

Gangguan pada payudara ibu dan penyakit lain, seperti mastitis, abses, dan

luka di puting payudara dapat meningkatkan risiko penularan HIV melalui

ASI sehingga tidak sarankan untuk memberikan ASI kepada bayinya dan

bayi dapat disarankan diberikan susu formula untuk asupan nutrisinya.

31
2. Faktor Bayi

a. Usia kehamilan dan berat badan bayi saat lahir

Bayi lahir prematur dengan berat badan lahir rendah (BBLR) lebih rentan

tertular HIV karena sistem organ dan sistem kekebalan tubuhnya belum

berkembang dengan baik.

b. Periode pemberian ASI

Semakin lama ibu menyusui, risiko penularan HIV ke bayi akan semakin

besar.

c. Adanya luka dimulut bayi

Bayi dengan luka di mulutnya lebih berisiko tertular HIV ketika diberikan

ASI.

3. Faktor obstetrik

Pada saat persalinan, bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir.

Faktor obstetrik yang dapat meningkatkan risiko penularan HIV dari ibu ke anak

selama persalinan adalah:

a. Jenis persalinan

Risiko penularan persalinan per vagina lebih besar daripada persalinan

melalui bedah sesar (seksio sesaria).

b. Lama persalinan

32
 Semakin lama proses persalinan berlangsung, risiko penularan HIV dari ibu

ke anak semakin tinggi, karena semakin lama terjadinya kontak antara bayi

dengan darah dan lendir ibu.

c. Ketuban pecah lebih dari 4 Jam sebelum persalinan meningkatkan risiko

penularan hingga dua kali lipat dibandingkan jika ketuban pecah kurang dari

4 jam.

d. Tindakan episiotomi, ekstraksi vakum dan forceps meningkatkan risiko

penularan HIV karena berpotensi melukai ibu

Banyak penelitian membuktikan bahwa penularan HIV terjadi pada masa

intrauterin dan saat intrapartum. Dengan menggunakan perhitungan model

matematika maka distribusi penularan dari ibu ke bayi diperkirakan sebagian

terjadi beberapa hari sebelum persalinan, dan pada saat plasenta mulai terpisah

dari dinding uterus pada waktu melahirkan.18

Penularan diperkirakan terjadi karena bayi terpapar oleh darah dan sekresi

saluran genital ibu. Penularan lainnya terjadi padamasa dini kehamilan dan pada

saat bayi menetek. Akan tetapi, peranan dari masing-masing saat penularan masih

belum diketahui dengan jelas. Walaupun demikian, Damania dan Tank (2006)

menyatakan bahwa sekitar 25 sampai 35% penularan terjadi pada saat antenatal

terutama pada fase akhir kehamilan dan 70 sampai 75% terjadi pada saat

persalinan. Selain itu, penularan pada saat menetek terjadi sekitar 14%.18

Karena banyak para ahli mengatakan bahwa penularan lebih sering terjadi

pada masa kehamilan tua dan pada saat melahirkan, dan sangat jarang terjadi pada

masa permulaan kehamilan, maka yang menjadi sasaran penting untuk mencegah

33
penularan vertikal adalah janin pada fase akhir intrauterin dan pada waktu

intrapartum. 17

3. Manifestasi Klinis HIV

Manifestasi klinis infeksi HIV merupakan gejala dan tanda pada tubuh

host akibat intervensi HIV. Manifestasi ini dapat merupakan gejala dan tanda

infeksi virus akut, keadaan asimptomatis berkepanjangan, hingga manifestasi

AIDS berat. Manifestasi gejala dan tanda dari HIV dapat dibagi menjadi 4 tahap.

Pertama merupakan tahap infeksi akut, pada tahap ini muncul gejala tetapi tidak

spesifik. Tahap ini muncul 6 minggu pertama setelah paparan HIV dapat berupa

demam, rasa letih, nyeri otot dan sendi, nyeri telan, dan pembesaran kelenjar

getah bening di leher.1

Kedua merupakan tahap asimptomatik, pada tahap ini gejala dan keluhan

hilang. Tahap ini berlangsung 6 minggu hingga beberapa bulan bahkan tahun

setelah infeksi. Pada stadium ini terjadi perkembangan jumlah virus disertai makin

berkurangnya jumlah sel CD-4. Pada tahap ini aktivitas penderita masih normal.1

Ketiga merupakan tahap simptomatis pada tahap ini gejala dan keluhan

lebih spesifik dengan gradasi sedang samapi berat. Berat badan menurun tetapi

tidak sampai 10%, pada selaput mulut terjadi sariawan berulang, terjadi

peradangan pada sudut mulut, dapat juga ditemukan infeksi bakteri pada saluran

napas bagian atas namun penderita dapat melakukan aktivitas meskipun

terganggu. Penderita lebih banyak di tempat tidur meskipun kurang 12 jam per

hari dalam bulan terakhir. 1

34
 Keempat merupakan pasien dengan jumlah sel CD4 < 200 sel/ul

merupakan pasien dikategorikan pada tahap yang lebih lanjut atau tahap AIDS.

Pada tahap ini terjadi penurunan berat badan lebih dari 10%, diare lebih dari 1

bulan, panas yang tidak diketahui sebabnya lebih dari satu bulan, kandidiasis oral,

oral hairy leukoplakia, tuberkulosis paru dan pneumonia bakteri. Penderita

berbaring di tempat tidur lebih dari 12 jam dalam sehari selama sebulan terakhir. 1

Hampir 90% kasus infeksi HIV pada anak disebabkan oleh transmisi

perinatal. Transmisi perinatal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen. Beberapa

penelitian melaporkan tingginya kasus terjadi akibat terpaparnya intrapartum

terhadap darah maternal seperti pada kasus episiotomi, laserasi vagina atau

persalinan dengan forsep, sekresi genital yang terinfeksi dan ASI. Frekuensi rata-

rata transmisi vertikal dari ibu ke anak dengan infeksi HIV mencapai 25 - 30%.

Faktor lain yang meningkatkan resiko transmisi ini, antara lain jenis HIV tipe 1,

riwayat anak sebelumnya dengan infeksi HIV, ibu dengan AIDS, lahir prematur,

jumlah CD4 maternal rendah, viral load maternal tinggi, korioamnionitis,

persalinan pervaginam dan pasien HIV dengan koinfeksi. 1

Interpretasi kasus sering menjadi kendala karena pasien yang terinfeksi

HIV adalah karier asimptomatik dan mempunyai kondisi yang memungkinkan

untuk memperburuk kehamilannya. Kondisi tersebut termasuk ketergantungan

obat, nutrisi buruk, akses terbatas untuk perawatan prenatal, kemiskinan dan

adanya penyakit menular seksual. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah bayi

lahir prematur, premature rupture of membran (PROM), berat bayi lahir rendah,

35
anemia, restriksi pertumbuhan intrauterus, kematian perinatal dan endometritis

Postpartum. 18

Saat ini terdapat dua sistem klasifikasi utama yang digunakan, yaitu:

sistem klasifikasi menurut the U.S. Centers for Disease Control and Prevention

(CDC), dan sistem klasifikasi stadium klinis dan penyakit menurut organisasi

kesehatan dunia WHO. Dikatakan AIDS jika telah terinfeksi virus HIV dengan

jumlah CD4 < 200 sel/ul atau persentase CD4 < 14% yang dihubungkan dengan

tanda dan gejala dari adanya infeksi kuman HIV. Sistem CDC digunakan untuk

kepentingan klinik dan penelitian epidemiologi. Berbeda dengan sistem WHO,

klasifikasi dari sistem WHO digunkan berdasarkan manifestasi klinik yang

ditemukan. 18

Tabel 2.8. Kategori Klinik HIV Berdasarkan Gejala dan Jumlah Sel CD4.18

Jumlah sel CD4 Kategori klinik

A B C

Tanpa gejala, HIV Bergejala, tidak AIDS-sesuai

fase akut/PGL termasuk kategori dengan indikasi

A dan C

(1) > 500 A1 B1 C1

cells/L

(2) 200-499 cells/ A2 B2 C2

(3) < 200 cells/ L A3 B3 C3

36
 Kategori B dengankondisi bergejala merupakan kondisi yang terjadi saat

infeksi HIV pada remaja dan dewasa yang ditemukan pada kriteria, yaitu: mereka

yang terkait dengan infeksi HIV atau teridentifikasi memiliki kelainan pada

imunitas sel mediated dan mereka yang termasuk memiliki gejala klinik atau

pertimbangan terapi bagi mereka yang telah mengalami komplikasi akibat infeksi

HIV. Kriteria-kriteria tersebut adalah:

1. Angiomatosis basiler

2. Candidiasis orofaring (thrush)

3. Candidiasis vulvovaginalis, persisten atau resisten

4. Pelvic inflammatory disease

5. Cervical dysplasia (sedang/berart) atau cervical carcinoma in situ

6. Hairy leukoplakia oral

7. Herpes zoster, melibatkan dua atau lebih kekambuhan atau setidaknya satu

dermatom

8. Purpura idiopatic thrombositopeni

9. Constitutional symptoms

10. Neuropati perifer

Kategori C AIDS indikator bergejala, adalah:

1. Bakterial pneumpnia, bersifat rekuren

2. Kandidiasis bronkus, trakheas, paru-paru

3. Kandidiasis esofagus

4. Cervical carcinoma invasive, dikonfirmasi dengan biopsi

37
5. Coccidiodomycosis

6. Cryptococcosis ekstrapulmoner

7. CMV

8. Cryptoporidiosis

9. Ensefalopati

10. Herpes simpleks; ulkus kronid, bronkitis, pneumonitis, esofaginitis

11. Histoplasmosis

12. Sarkoma kaposi

13. MAC

14. TB paru atau ekstrapulmoner

15. Toksoplasmosis otak

Tabel 2.9. Stadium Klinis HIV Berdasarkan WHO.

STADIUM KLINIS I

- Asimtomatik

- Limfadenopati generalisata persisten

STADIUM KLINIS II

- Penurunan berat badan bersifat sedang yang tidak diketahui penyebabnya

(<10% dari perkiraan berat badan sebelumnya)

- Infeksi saluran napas berulang

- Herpes zoster

- Keilitis angularis

- Oral thrush berulang

- Papular pruitic eruption

38
 - Infeksi jamur pada kuku

- Dermatitis seboroik

STADIUM KLINIS III

- Penurunan berat badan bersifat sedang yang tidak diketahui penyebabnya

(<10% dari perkiraan berat badan sebelumnya)

- Diare kronis yang tidak diketahui penyebabnya selama lebih dari 1 bulan

- Demam menetap yang tidak diketahui penyebabnya (intermiten/konstan >

1 bulan)

- Oral thrush menetap

- Oral hairy leukoplakia\

- TB paru

- Infeksi bakteri yang berat

- Anemia yang tidak diketahui sebabnya (<8 mg/dL), neutropenia (<0,5x10 9

/L), trombositopenia kronis (<50x109/L)

STADIUM KLINIS IV

- Sindrom wasting HIV

- Pneumonia pneumocytis jiroveci

- Pneumonia bakteri yang berulang

- Herpes simpleks kronis

- Kandidiasis esofageal

- TB ekstrapulmonal

- Sarkoma kaposi

- CMV

39
 - Toksoplasmosis SSP

- Ensefalopati HIV

- Kriptokokus ekstrapulmonal

- Mycobacteria non-TB

- Leukoensefalopati multifokal progresif

- Cryptoporidiosis kronis

- Isosporiosis

- Mikosis diseminata

- Limfoma

- Nefropati dan kardiomiopati

- Septikemi berulang

- Karsinooma serviks invasif

- Leishmaniasis diseminata atipikal

6. Tatalaksana HIV

Terapi antiretroviral/ARV/HAART (Highly Active Antiretroviral

Therapy) dalam program PMTCT (Prevention Mother to Child Transmission

PPIA = Pencegahan Penularan Ibu ke Anak) adalah penggunaan obat

antiretroviral jangka panjang (seumur hidup) untuk mengobati perempuan hamil

HIV positif dan mencegah penularan HIV dari ibu ke anak. Pemberian obat

antiretroviral dalam program PMTCT/PPIA ditujukan pada keadaan seperti

terpapar berikut ini.

40
Tabel 2.10. Pilihan Pemberian Terapi ARV.

41
Tabel 2.11 Diagnosis Klinis dan Tatalaksana Infeksi Oportunistik

42