BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Ny. N Nama suami : Tn. M

Umur : 18 tahun Umur : 36 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Banjar Suku : Banjar

Alamat : Jl. Abadi RT 004, Astanbul

Tanggal MRS : 11 Juni 2017

B. ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis tanggal 11 Juni 2017 pukul

15.00 WITA

Keluhan utama : Kelamin Bengkak

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang rujukan RS TPT dengan diagnosa G1P0A0 Hamil 25-26

minggu + Vaginitis phlegmon + Servisitis gonorhe. 1 hari SMRS bibir

kelamin pasien bengkak dan memerah, pasien juga mengeluhkan

munculnya bentol berisi cairan yang terasa perih dan panas diatas bibir

kelamin. Pasien mengaku pernah keluar nanah dari kemaluan 2 hari SMRS,

43
 gatal (+), demam (-). Pasien mengaku terakhir berhubungan 1 minggu yang

lalu. Pasien mengatakan bahwa suami pasien sebelumnya memiliki

penyakit kelamin dengan bentukan yang hampir sama. Pasien mengaku

tidak menjaga kebersihan kelamin dengan baik. Pasien tidak pernah

mengalami penyakit serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-), Gastritis (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)

Riwayat Haid :

Menarche usia 11 tahun, selama 3 hari, siklus tidak teratur 7-28 hari.

HPHT : 28-11-2016

TP : 02-07-2017

UK : 25/26 minggu

Riwayat Perkawinan :

Dua kali perkawinan, 1. Tahun 2014, selama 4 bulan

2. Tahun 2016-sekarang

Riwayat KB :

KB pil, selama 2 bulan, stop 7 bulan yang lalu

Riwayat ANC:

Satu kali di Puskesmas, normal

44
 Riwayat Obstetri :

Tempat Anak
Jenis
No. bersalin/ Tahun Kehamilan Penyulit Nifas
Persalinan
penolong Sex Berat Keadaan
1. Hamil ini 2017 - - - - - - -

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tinggi Badan : 142 cm

Kesadaran : Kompos mentis Berat Badan : 45 kg

IMT : 22,31 (overweight)

Vital Sign:

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frek. Nadi : 108 x / menit

Frek. Nafas : 22 x / menit

Suhu : 36,6OC

Kulit : Turgor kulit baik, Kelembapan cukup

Kepala/leher :

Kepala : Bentuk normal

Mata : Mata tidak cekung, Konjungtiva anemis (-), sklera tidak

ikterik, pupil isokor (+/+), edema palpebra (-/-).

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,

tidak ada gangguan pendengaran.

Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada

sekret, tidak ada epistaksis,

45
 Mulut : Bibir dan mukosa tidak anemis, bibir tidak kering

perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada

pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak ada

kelainan.

Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar

getah bening dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.

Thoraks :

Paru

Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

Palpasi : fremitus raba +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : sonor +/+

Auskultasi : Vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak teraba thrill.

Perkusi : batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS

kanan.

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

Abdomen:

Inspeksi : distensi (-)

Palpasi : defand muskular (-)

Perkusi : hipertimpani (-).

46
 Auskultasi : BU (+) normoaktif

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-)

Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-).

Genitalia : Status Obstetrikus

STATUS OBSTETRIK

Inspeksi : Tampak gestasi, perut besar sesuai usia kehamilan

Palpasi : Leopold I : TFU 20 cm (1/2 pusat dan pros. xipoideus)

Leopold II : punggung kanan

Leopold III : pres.kep

Leopold IV : belum masuk PAP

TBJ : 1240 gram

Auskultasi : DJJ (+) 148 kali/menit

His : (-)

Status Dermatologi:

- Inspeksi : Eodem labia mayora, keluar pus berwarna putih susu,

tenderness (+)

- UUK I : Vesikel berkelompok diatas eritematosa

- UUK II : Ulkus multiple

47
D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1. Hasil Laboratorium 09 Juni 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.4 12.00 16.00 g/dL
Lekosit 7.2 4.00 10.5 rb/L
Eritrosit 3.2 4.00 5.30 Juta/L
Hematokrit 28 37.00 47.00 Vol%
Trombosit 265 150 356 ribu/L
Golongan Darah B - -

Tabel 2. Hasil Laboratorium 11 Juni 2017 (15:30:08)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.4 12.00 16.00 g/dL
Lekosit 5.9 4.00 10.5 rb/L
Eritrosit 3.46 4.00 5.30 Juta/L
Hematokrit 31.5 37.00 47.00 Vol%
Trombosit 338 150 356 ribu/L
RDW-CV 16.2 12.1 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 91.3 75.0 96.0 N
MCH 27.1 28.0 32.0 Pg
MCHC 29.8 33.0 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 71.4 50,0-70,0 %
Limfosit % 21.6 25,0-40,0 %
MID% 7.0 4.0-11.0 %
Gran# 4.20 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1.3 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0.4 ribu/ul
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 8.9 9.9 13.5 Detik
INR 0.82 - -
Control Normal PT 11.4 - -
Hasil APTT 28.8 22.2 37.0 Detik
Control Normal APTT 26.1 - -
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 103 <200 mg/dl
HATI
SGOT 46 0 46 U/I

48
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
SGPT 40 0 45 U/I
Albumin 3.7 3.5 5.5 g/dl
ELEKTROLIT
Ureum 17 10 50 mg/dl
Creatinin 0.8 0.6 1.2 mg/dl
Asam Urat 4.4 2.4 5.7 mg/dl
IMUNO-SEROLOGI
HBs Ag (Rapid) Negative Non Reaktif

USG JANIN :

Janin: presentasi kepala

Flc: 24

Al: 22

Fl:4,8

TBJ: 1000

Ketuban cukup, kelainan kongenital mayor (-)

Saran:

49
Terapi sesuai TS

Partus pervaginam jika herpes sudah remisi

E. DIAGNOSIS

G1P0A0 H 25/26 minggu JTHIU + Preskep + Belum inpartu + Herpes Genital

F. PENATALAKSANAAN

Cek DL

Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram

Konsul poli kandungan, atas indikasi social MRS

Konsul kulit dan kelamin

Inj Gentamicin 2x80 mg

Po paracetamol 3x500 mg

Monitor KU, DJJ, His

G. Follow Up

Penilaian Tanggal (Juni 2017)

11
Subjektif
Sesak napas +
Keluar nanah +
Gatal-gatal +
Kemaluan bengkak dan merah +
Objektif
TD (mmHg) 110/70
T (oC) 36,6
N (x/) 108
RR (x/) 20
Assesment G1P0A0 H 25/26 minggu JTHIU +
Preskep + Belum inpartu +

50
 Vaginitis phlegmon + Servisitis
gonorhea
Planning
Injeksi Ceftriakson 2x1 gram +
Inj Gentamicin 2x80 mg +

Po paracetamol 3x500 mg +
Konsul kulit kelamin dari poli +

Penilaian Tanggal (Juni 2017)

12
Subjektif
Sesak napas -
Keluar nanah +
Gatal-gatal +
Kemaluan bengkak dan merah +
Nyeri bagian kemaluan +
Objektif
TD (mmHg) 110/80
T (oC) 36,4
N (x/) 98
RR (x/) 20
Assesment G1P0A0 H 25/26 minggu JTHIU +
Preskep + Belum inpartu +
Vaginitis phlegmon + Servisitis
gonorhea
Planning
Injeksi Ceftriakson 2x1 gram +
Inj Gentamicin 2x80 mg +
Po paracetamol 3x500 mg +
Valasiklovir 2x500 mg +
Kompres basa NaCl +

51
 Penilaian Tanggal (Juni 2017)
13
Subjektif
Sesak napas -
Keluar nanah +
Gatal-gatal +
Kemaluan bengkak dan merah +
Nyeri bagian kemaluan +
Objektif
TD (mmHg) 120/80
T (oC) 36,0
N (x/) 88
RR (x/) 20
Assesment G1P0A0 H 25/26 minggu JTHIU +
Preskep + Belum inpartu + Herpes
Genital
Planning
Inf RL:D5 1:1 20 tpm +
Injeksi Ceftriakson 2x1 gram +
Injeksi Gentamicin 2x80 mg +
MRS atas indikasi sosial +
Valasiklovir 2x500 mg +
Kompres basa NaCl +
Konsul Fetomaternal +
Cek Rapid test, Ig G dan IgM HSV +

Pasien dirawat di Ruang Nifas (Cempaka) RSUD Ulin Banjarmasin

selama 3 hari. Pasien dipulangkan atas izin dokter karena keadaan pasien sudah

membaik.

52