BIDAN PRAKTEK MANDIRI

RINGGANIS
Jln. Labuhan Lombok- Kayangan No. 50, Desa Pringgabaya Kec. Pringgabaya Lombok Timur

SURAT IJIN SAKIT

NO:.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Rini Nurhidayati,Amd.Keb

Jabatan : Bidan Peraktek Mandiri Ringganis
Alamat : Dusun Puncang Sari, Desa Pringgabaya
Kec. Pringgabaya, Lotim

Memberikan ijin kepada:

Nama :
Umur : th
Alamat :

Selama hari,dari tanggal s/d .

Karena .
Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pringgabaya,tgl..

Bidan

(HJ. RINI NURHIDAYATI, Amd.Keb)

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
RINGGANIS
Jln. Labuhan Lombok- Kayangan No. 50, Desa Pringgabaya Kec. Pringgabaya Lombok Timur

SURAR PERNYATAAN
MENOLAK RUJUKAN/TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :.

Umur :th

Suami/Istri/Orangtua :..

Umur :..th

Alamat :..

..

Menyatakan tidak bersedia dilakukan rujukan/tindakan medis

............................

Bila terjadi sesuatu hal (kecacadan/hal-hal lainnya) kami

sanggup menanggung akibatnya.

Pringgabaya,tgl

Suami/Istri/Orangtua Klien

(..) ()

Saksi

1. ..

2. ..
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
RINGGANIS
Jln. Labuhan Lombok- Kayangan No. 50, Desa Pringgabaya Kec. Pringgabaya Lombok Timur

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hj. Rini Nurhidayati, Amd. Keb

Jabatan : Bidan Praktek Mandiri Ringganis

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : .

Umur : Tahun

Nama Suami : .

Alamat : .

Memang benar telah melahirkan anak ke dengan Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan, pada
tanggal..jam.wita. dengan Berat badangram, Panjang badancm
Demikian Surat keterangan lahir ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringgabaya, 2017

(Hj. Rini Nurhidayati, Amd. Keb)

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
RINGGANIS
Jln. Labuhan Lombok- Kayangan No. 50, Desa Pringgabaya Kec. Pringgabaya Lombok Timur

SURAT RUJUKAN
Pringgabaya,...................
Kepada Yth:
.....................................
.....................................
.....................................

Assalamualaikum Wr.Wb.
Kami kirimkan dengan hormat penderita:
Nama : L/P .Umur : th
Alamat : .
Diagnosa : .
. .

Telah kami berikan: .

. .
Mohon penatalaksanaan lebih lanjut.
Terima kasih.

Pringgabaya, tgl

Bidan

( Hj. Rini Nurhidayati,Amd.Keb)