Anda di halaman 1dari 16

MAKALAH

Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan


Diajukan untuk memenuhi tugas Dokumentasi Keperawatan

Disusun oleh:
Kelompok 2
M. Eka Nugraha
Muthia Septyani Dinita
Neng Fitri Utami
Nita Rahmawati
Nur Hasanah
Reni Zulfia Azizah
Riki Muladi
Risda Ermadiani
Rismayana

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jln. Pasir Gee Raya No. 19, bojong herang, kec cianjur,Telp. (0263) 267206 Fax.
270953 Cianjur 4321
2016
KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat


dan nikmat yang diberikanNya kami dapat menyelasaikan makalah dokumentasi
keperawatan tentang Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan untuk
membantu proses belajar mengajar pada mata kuliah dokumentasi keperawatan.
Kami mengucapkan terimakasih pada semua pihak yang terlibat dalam
pembuatan makalah ini. Kami menyadari terdapat banyak kekurangan dan
kesalahan dalam pembuatan makalah ini, jadi kami mengharapkan kritik dan
saran dari teman-taman semua agar lebih baik untuk kedepanya. Semoga makalah
ini dapat bermanfaat dan di manfaatkan oleh kita semua.amin

Cianjur, 26 Pebruari 2016

Penulis

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................... i


DAFTAR ISI ......................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah .................................................................................... 1
C. Tujuan ...................................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian dokumentasi keperawatan ..................................................... 3
B. Tujuan dokumentasi keperawatan ............................................................. 3
C. Berfikir kritis pada pendokumentasian keperawatan ................................ 4
D. Isu dan perubahan yang mempengaruhi pendokumentasian
Keperawatan .............................................................................................. 5
E. Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan ................................ 9
BAB III PENUTUP
A. Simpulan ................................................................................................... 12
B. Saran .......................................................................................................... 12
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... iii

ii
BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Latar Belakang Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari
pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa
dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung
jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan
sebagai pegangan bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan
membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah
yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan
dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian
tanda tangan dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam
medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap
langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari
tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi
dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dokumentasi keperawatan?
2. Apa tujuan dokumentasi keperawatan?
3. Bagaimana cara berpikir kritis pada pendokumentasian keperawatan?
4. Bagaimana issue dan perubahan yang mempengaruhi pendokumentasian
keperawatan?
5. Apa manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan?

1
C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui definisi dokumentasi keperawatan.
2. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan.
3. Untuk mengetahui cara berpikir kritis pada pendokumentasian
keperawatan.
4. Untuk mengetahui issue dan perubahan yang mempengaruhi
pendokumentasian keperawatan.
5. Untuk mengetahui manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan.

2
BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan


Menurut Deswani (2011) dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau
dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang
berwenang, dan merupakan bagian dari praktik professional. Dokumentasi
keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan


Menurut Doenges, Moorhouse, dan Burley (1998), tujuan sistem
dokumentasi keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatan
pasien yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenan
dengan hasil yang berfikus pada pasien, memfasilitasi konsistensi
antardisiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.
Sedangkan menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi
keperawatan yaitu :
1. Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi yang dikomunikasikan secara
akurat dan lengkapdapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan
keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang
berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah
tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien, membantu tim perawat dalam menggunakan
waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat : sebagai upaya untuk
melindungi klien terhadap kuallitas pelayanan keperawatan yang diterima
dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan

3
tugasnya maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang
dilakukan terhadap klien.
3. Sebagai Informasi Statistik : data statistik dari dokumentasi keperawatan
dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM,
sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa
keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktik lapangan.
5. Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalam
dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini sarat
kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk
pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan : melalui dokumentasi
yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan
yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian
dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak
dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik
yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan :
dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.

C. Berfikir Kritis pada Pendokumentasian Keperawatan


1. Feeling Model
Model ini menekankan pada rasa, kesan, dan data atau fakta yang
ditemukan. Pemikir kritis mencoba mengedepankan perasaan dalam
melakukan pengamatan, kepekaan dalam melakukan aktifitas keperawatan,

4
dan perhatian. Misalnya terhadap aktifitas dalam pemeriksaan tanda vital,
perawat merasakan gejala, petunjuk, dan perhatian kepada pernyataan serta
pikiran klien.
2. Vision Model
Model ini digunakan untuk membangkitkan pola pikir,
mengorganisasi dan menerjemahkan perasaan untuk merumuskan
hipotesis, analisis, dugaan, dan ide tentang permasalahan perawatan
kesehatan klien. Berpikir kritis ini digunakan untuk mencari prinsip-
prinsip pengertian dan peran sebagai pedoman yang tepat untuk merespon
ekspresi.
3. Examine Model
Model ini digunakan untuk merefleksi ide, pengertian, dan visi.
Perawat menguji ide dengan bantuan kriteria yang relevan. Model ini
digunakan untuk mencari peran yang tepat untuk analisis, mencari,
menguji, melihat, konfirmasi, kolaborasi, menjelaskan, dan menentukan
sesuatu yang berkaitan dengan ide.
Ada empat bentuk alasan berpikir kritis yaitu : deduktif, induktif,
aktivitas informal, aktivitas tiap hari, dan praktek. Untuk menjelaskan
lebih mendalam tentang defenisi tersebut, alasan berpikir kritis adalah
untuk menganalisis penggunaan bahasa, perumusan masalah, penjelasan
dan ketegasan asumsi, kuatnya bukti-bukti, menilai kesimpulan,
membedakan antara baik dan buruknya argumen serta mencari kebenaran
fakta dan nilai dari hasil yang diyakini benar serta tindakan yang
dilakukan.

D. Issue dan Perubahan yang Mempengaruhi Dokumentasi Keperawatan


a) Tren dan Perubahan Yang Berdampak Terhadap Dokumentasi
Tren perubahan yang terjadi dalam system pelayanan kesehatan
berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah
kegiatan pendokumentasian oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan
sehari-hari. Masalah yang muncul perlu diperhatikan dan dipertimbangkan

5
sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam dokumentasi.
Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang memepengaruhi
pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Praktik Keperawatan
Dengan terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan
di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan
professional juga mengalami perubahan. Revisi atau perubahan
tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan
kesehatan, konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap
respon klien yang aktualatau potensial. Perubahan lain adalah
pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerja sama dengan
tim kesehatan, serta metode pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut
berdampak terhadap kegiatan pendokumentasian keperawatan.
2. Lingkup Praktik Keperawatan
Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak
terhadap pendokumentasian. Dengan berkembangnya lingkup praktik
keperawatan berdasarkan tren keperawatan di Indonesia, persyaratan
akreditasi, peraturan pemerintah, peraturan system pendidikan
keperawatan, meningkatnya klien yang semakin kompleks, serta
meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan dan kolaborasi,
maka persyaratan pendokumentasian keperawatan harus sesuai.
Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai
manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban.
Kemampuan perawat untuk mendokumentasikan sering disamakan
dengan kemampuan dalam mengambil keputusan dan melakukan
intervensi keperawatan.
3. Data Statistik Keperawatan
Pendokumentasian yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik
yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan
pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan.

6
4. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan kondisi Penyakit
Pendokumentasian yang lengkap dan akurat tentang tingkat
keparahan penyakit dan tipe atau jumlah intervensi yang diperlukan
dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan
kepada klien dengan kasus yang sama dan perkiraan biaya yang
diperlukan.
5. Keterampilan Keperawatan
Tren meningkatnya rasional perawat dalam akurasi perumusan
masalah dan intervensi keperawatan pada pendekatan proses
keperawatan, terutama pada perubahan keadaan klien yang cepat akan
sangat bermanfaat dalam pendokumentasian.
6. Konsumen
Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh klien
berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang
pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya perawatan yang lanjutan
dirumah (home care) bagi klien yang tidak memerlukan perawatan
perawatan maksimal merupakan tren pelayanan dimasa depan.
Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang
pendokumentasian yang lengkap dan akurat khususnya pada saat
pertama kali klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan,
dan keahlian dalam pemberian pelayanan.
7. Biaya
Tren perubahan biaya pelayanan berdampak pada
pendokumentasian. Pendokumentasian yang baik akan memberikan
gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh
klien.
8. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan
Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu,
terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang
keadaan klien sebelum masuk rumah sakit, pertanyaan, dan
wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.

7
9. Akreditasi Kontrol
Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh
instansi yang berwenang akan membawa pengaruh terhadap
pendokumentasian. Instansi pelayanan harus mengikuti dan
menyesuaikan aturan pendokumentasian yang berlaku.
10. Pengkodean dan Klasifikasi
Tren klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap
pendokumentasian. Sebelumnya klasifikasi klienhanya didasarkan
pada diagnosis medis, pelayanan klinik, atau tipe pelayanan terapi saat
ini klien diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related
Group). Sedangkan informasi tentang daftar kode (coding)
memberikan gambaran kebutuhan klien dan asuhan keperawatan yang
telah diterima.
11. Prospektif Sistem Pembayaran
Tren perubahan dalam system pembayaran berdampak terhadap
pendokumentasian. Prospektif pembayaran merujuk pada sisitem
pembayaran terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua
klien khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit.
12. Risiko Intervensi
Ketergantungan terhadap dokumentasi yan komprehensif berarti
mengurangi dan mencegah terjadinya factor resiko manajemen atau
pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien
untuk melindungi klien dan profesi keperawatan melalui aspek legal
yang melindungi perawat dari intervensi kelalaian. Manajemen resiko
ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya
perlukaan atau kecacatan. Pendokumentasian yang penting meliputi
catatan tentang kejadian, perintah verbal atau non verbal, informed
consent, dan catatan penolakan klien terhadap intervensi.

8
b) Isu Dalam Pendokumentasian Keperawatan
5 isu terhangat yang sering dibahas saat ini adalah :
1. Kesejahteraan Perawat
Membahas seputar gaji perawat honorer, jasa pelayanan dan tunjangan
resiko kerja.
2. Praktek dan Registrasi Perawat
Mengupas tentang wewenang dalam melakukan tindakan. Memilah
antara tindakan medis dan tindakan Keperawatan, mana yang boleh
dilakukan dan mana yang tidak boleh, agar perawat tidak melakukan
malpraktek.
3. Pendidikan Keperawatan
Mendiskusikan tentang profesi Ners yang belum mendapatkan
pengakuan sebagai golongan III.b yang setara dengan profesi lain,
seperti Apoteker dan Dokter. Kemudian, sulitnya bagi Perawat di
Rumah Sakit untuk melanjutkan pendidikan yang berkelanjutan.
4. Organisasi PPNI
Hanya kritikan : Cendrung anggota bernada sinis terhadap pengurus
organisasi PPNI ( Persatuan Perawat Negara Indonesia). Seakan ada
semacam mosi tak percaya terhadap kemampuan pengurus dalam
menjalankan roda organisasi yang baik dan mampu memperjuangkan
nasib anggota.
5. RUU Keperawatan
Mempertanyakan dan menyuarakan, sejauh mana perkembangan RUU
Keperawatan di Legislatif.

E. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan


Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang
harus dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum. Artinya dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat
dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek
manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan

9
(konsumen) dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa
pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2002) Nursalam (2011)
menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang
penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan,
komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan
mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut :
a. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum. Bila menjadi suatu masalah (misconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana sebagai pemberi jasa
dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti di pengadilan.
b. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan
memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat
teratasi dan seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor
melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan
kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain
dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang
dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan
yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan
lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya keperawatan bagi klien.

10
e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik
atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
g. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada
klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

11
BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status
dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).
Tujuan sistem dokumentasi keperawatan adalah untuk memfasilitasi
pemberian perawatan pasien yang berkualitas, memastikan dokumentasi
kemajuan yang berkenan dengan hasil yang berfikus pada pasien,
memfasilitasi konsistensi antardisiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan
pengobatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang
harus dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum.

B. Saran
a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai
cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam
tatanan layanan keperawatan.
b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut
melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup
keperawatan.

12
DAFTAR PUSTAKA

http://chandra-files.blogspot.co.id/2013/06/dokumentasi-keperawatan.html
http://www.materikesehatan.com/2015/04/makalah-dokumentasi-proses-
keperawatan.html
http://id.shvoong.com/social-sciences/education/2241992-pengertian-berfikir-
kritis/#ixzz1sZ4EJ6Gc

iii