`Lampiran 1

PENGKAJIAN PADA LUKA

Nama : . No Register : .

Jenis kelamin : . Penanggungjawab : .

Umur : . Telepon : .

Pendidikan : . Email / Blog : ..

Agama : ... Tanggal : .

Pekerjaan : ... Alamat : ..

Suku : .. .

..

1. Keadaan Klinik
a. Keluhan Utama :
b. Penyebab Terjadinya Luka :
c. Riwayat Mekanisme terjadinya Luka :
d. Waktu terjadinya luka / lamanya luka :
2. Tanda - Tanda Vital
a. Tekanan darah : . MmHg
b. Nadi : . x/mnt
c. Pernapasan : . x/mnt
d. Suhu Tubuh : . 0 C
e. Test Diagnostik :
1) ..
2) ..
Kadar Gula Darah : .Mg/Dl
3. Lokasi Luka : (tandai gambar pada lokasi luka)
4. Jenis Luka berdasarkan :
a. Kontaminasi :
b. Waktu penyembuhan luka :
c. Kedalaman dan luas luka :
d. Mekanisme terjadinya luka :
e. Integritas kulit :
f. Wagner scale :
5. Stadium Luka
a. Kedalaman dan luas Luka
Stadium I (Superfisial)
Stadium II (Partial Thicness)
Stadium III (Full thickness)
Stadium IV ( Full thicknes)
b. Luka Diabetes Militus
Stadium 0
 Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4
Stadium 5
c. Luka Vena : C E A P
d. Luka Bakar

1) Berdasarkan jaringan yang rusak :

Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4
Stadium 5

2) Berdasar Rule of Nine :.. %

3) Keparahan luka bakar
Luka bakar minor
Luka bakar sedang
Luka bakar mayor
6. Tipe Luka :
Abrasi Luka Terbuka / Terbuka
Laserasi Luka Bacokan
Luka Tekan luka Tusuk
Vena Ulser Luka Kanker
Diabetikl Ulser Iskemik Ulser
Neuropati Ulser Komplikasi diabetic Ulser
Bedah Ekstravasasi
Luka Bakar Lain - lain.
7. Bentuk penyembuhan luka
a. First intention healing
b. Second intention healing
c. Third intention healing
8. Gambaran Kulit Sekitar Luka
a. Erytema
b. Pucat
c. Hemosiderin
d. Fisura
e. Maserasi
f. Papula
g. kontraksi luka
h. Indurasi
i. Kelainan bulu
j. Callus
k. ...............
l.
m. ....
9. Tahapan Interaksi Pejamu dengan Mikroorganisme :
a. Kontaminasi
b. Kolonisasi
c. kritikal kolonisasi
d. Infeksi
10. Nyeri :
a. P (paliatif dan profokatif ) :
b. Q (Quality dan Quantity ) :
c. R (Region dan Radiantion) :
d. S ( Severity dan Scale ) :
e. T ( Time ) :
11. Sensori Test
a. Suhu hangat :
b. Suhu dingin :
c. Sensasi lancip :
d. Sensasi Tumpul:
e. Sensasi getar :
f. Monofilament test (titik 1-10) :

12. Kelainan Bentuk kaki :

13. Kondisi Psikologis :
14. Nilai Ankle Branchial Pressure Index (ABPI) :
 Lampiran 2

PENGKAJIAN PERKEMBANGAN LUKA

(Tuliskan Score untuk setiap tanggal pemeriksaan)

PENILAIAN KARAKTERISTIK TANGGAL

Dept 0 Tidak ada luka, tidak terdapat kemerahan

1 Kemerahan persisten
2 Sampai ke dermis
3 Hanya sampai sunkutaneus
4 Sampai ke otot
5 Sampai ke tulang
Khusus Diabetik (wagner scale )
0 Kulit utuh tanpa ada lesi terbuka
1 Luka superfisisal yang melibatkan jaringan (kulit &
subkutan)
2 Luka dengan penetrasi sampai tendon, tulang
3 Luka dalam dengan osteomilitis, abses atau
pyathiritis
4 Adanya ganggren pada jari-jari bagian distal
5 Adanya ganggren yang luas pada kaki
Khusus Luka Bakar
1 Hanya mengenai epidermis
2 Mengenai Epidermis dan superficial dermis
3 Mengenai seluruh dermis
4 Seluruh lapisan kulit, otot , tendon dan tulang
Eksudate Jumlah Eksudat
0 Tidak ada eksudat
1 kurang
2 kecil
3 sedang
4 Besar
Bau Eksudat
0 Tidak ada bau
1 Bau tercium saat balutan dibuka
2 Bau tercium walaupun balutan belum dibuka
3 Bau tercium dengan jarak 1 lengan dari pasien
4 Bau tercium didalam kamar
5 Bau tercium diluar kamar
Size 0 Tidak ada luka
1 >4cm
2 >4cm - <16cm
3 >16cm - < 36cm
4 >36cm - < 64cm
5 >64cm - < 100cm
Inflamation 0 Tidak ada tanda gejala inflamasi
1 Tanda gejala inflamasi (+)
2 Sebagian tanda inflamasi + bau
3 Luka infeksi dan sampai infeksi sistemik
Granulasi 0 Superficial tidak dapat dievaluasi
1 Granulasi > 90 %
2 Granulasi > 50% - 90 %
3 Granulasi > 10 % < 5%
4 Granulasi < 10 %
5 Tidak ada jaringan granulasi
Nekrotik 1 Non visible
2 Jaringan nekrosis putih
3 Jaringan nekrosis kuning
4 Adherent, lunak, hitam
5 Firmly adherent (lunak melekat)
Undermining 1 4 cm
2 > 4 cm <16 cm
3 >16 cm <36 cm
4 >36
Indurasi 0 Tidak ada bengkak
1 < 2cm
2 2-4 cm
3 2-4 cm ekstending < 50 % sekeliling luka
4 2-4 cm ekstending > 50 % sekeliling luka
Sekeliling luka 0 Ping
1 Merah terang
2 Putih
3 Merah gelap
4 Hitam
Epitalisasi 1 100 % tertutup, kulit utuh
2 75% - 100% tertutup
3 50% - 75% tertutup
4 25% - 50% tertutup
5 25% tertutup
Sirkulasi 0 Normal :10-15 detik
1 Iskemik moderat 15-25 detik
2 Iskemik Berat 25-40 detik
3 Iskemik sangat berat > 40 detik
Jumlah skore (dijumlahkan)
Lampiran 3

CATATAN PERAWATAN

NAMA :

UMUR :

NO CM :

JENIS KELAMIN :
NO TANGGAL/JAM DATA , ANALISIS INTERVENSI TANDA
TANGAN
Lampiran 4
PENGKAJIAN PERKEMBANGAN LUKA DEKUBITUS

Hasil dari pengkajian menggunakan instrument ini, bahwa semakin kecil jumlah dari
total skor adalah semakin baik dan sebaliknya.

Tanggal
DESIGN

Dept 0 Tidak ada luka, dan terapat kemerahan

1 Kemerahan yang persisten

2 Sampai ke dermis

3 Hanya sampai subkutaneus

4 Sampai ke otot

5 Sampai ke tulang

Exudate 0 Tidak ada eksudat

1 Luka ringan (tidak erlu ganti balutan setiap hari)

2 Moderat (perlu ganti balutan setiap hari)

3 Berat (perlu ganti balutan minimal sekali / lebih dalam

sehari)

Size 0 Tidak ada luka

1 < 4 cm

2 4 cm S 16 cm

3 16 cm S 36 cm

4 36 cm S 64 cm

5 64 cm S 100 cm

Inflamation 0 Tidak ada tanda / gejala inflamasi

1 Tanda/ gejala imflamasi (rubor, dolor, color, tumor,

functiolaesa)

2 Sebagai tanda infeksi (imflammation symptoms and

small odor)

3 Luka menglami infeksi dan sampai infeksi sistemik

 (Hyperthermia)

Granulation 0 Superfisial tidak dapat dievaluasi

1 Granulaion lebih dari 90 %

2 Granulasi 50 % 90 %

3 Granulasi 10 % S 50

4 Granulasi < 10 %

5 Tidak ada granulasi

Necrotik 0 Tidak terdapat jaringan nekrosis

1 Jaringan nekrosis lunak

2 Keras dan tebal

Pocket 1 4 cm

2 4 cm S 16 cm

Total Score:
Lampiran 5

DESIGN
Pengkajian untuk keparahan luka tekan
Nama pasien Tanggal Tanggal Tanggal
Depth (kedalaman luka) D : hilangnya seluruh lapisan
d : hilangnya sebagian kulit (dari lapisan subkutan
lapisan kulit (sampai ke ke bawah)
dermis)
Exudate (eksudat) : frekuensi E : lebih dari dua kali sehari
dari pergantian balutan
e : paling sedikit satu kali
setiap hari
Size : ukuran luka S : 100 cm2 atau lebih
s : kurang dari 100 cm2
Infection I : ada tanda dari infeksi
i : tidak ada tanda dari lokal
infeksi lokal
Jaringan granulasi persentasi G : kurang dari 50 %
jaringan yang sehat
g : 50 % atau lebih
Jaringan nekrotik N : jaringan nekrotik ada
n : tidak ada
Pocket : ada tidaknya pocket P : adanya pocket (kantong
/ undermining (kantong luka) luka)
Region : sacrum, isium, Total
tumit, atau region yang
lain
 Lampiran 6
Depth (kedalaman luka)
0 Tidak ada lesi dan kemerahan pada 3 Lesi sampai lapisan subkutan
kulit
1 Kemerahan yang menetap 4 Lesi sampai pada tendon, otot, atau
d D
tulang
2 Lesi sampai pada lapisan dermis 5 Lesi sampai pada kavitas, atau sangat
sulit di ukur kedalamannya
Eksudate (eksudat)
0 Tidak ada eksudat
1 Ringan: tidak memerlukan
e pergantian balutan setiap hari E 3 Banyak: memerlukan pergantian balutan
2 Menengah: memerlukan pergantian setiap hari
balutan setiap hari
Size (ukuran luka)
0 Tidak ada
1 Lebih kecil dari 4 cm2
2 4 cm2 atau lebih besar, namun lebih
kecil daripada 6 cm2
3 16 cm2 atau lebih, tetapi lebih kecil
s S 6 100 cm2 atau lebih besar
daripada 36 cm2
4 36 cm2 atau lebih, tapi lebih kecil
dari 64 cm2
5 64 cm2 atau lebih, tapi lebih kecil
dari 100 cm2
Infection / inflammation (infeksi / inflamasi)
0 Tidak ada infeksi 2 Tanda-tanda yang jelas dari infeksi local
(contohnya inflamasi, pus, dan berbau)
i 1 Ada tanda-tanda dari inflamasi I 3 Adanya pengaruh sistemik seperti
(demam, kemerahan, pembengkakan, demam
dan nyeri sekitar luka)

Granulation tissue (jaringan granulasi)

 0 Jaringan granulasi tidak dapat di kaji 3 10 % atau lebih (namun kurang dari 50
karena luka sembuh ata terlalu %) dari luka telah terisi oleh jaringan
dangkal granulasi
1 90 % dari luka telah terisi oleh 4 Kurang dari 10 % dari luka tertutup oleh
g G
jaringan granulasi jaringan granulasi
2 90 % atau lebih (namun kurang dari 5 Tidak ada jaringan granulasi
90 %) dari luka telah terisi oleh
jaringan granulasi
Nekrotic (jaringan nekrotik)
1 Ada jaringan nekrotik yang lembut
n 0 Tidak ada N 2 Terdapat jaringan nekrotik yang keras
dan tebal melekat pada luka
Pocket / undermining (kantong luka)
1 Lebih kecil dari 4 cm2
2 4 cm2 atau lebih, tetapi lebih kecil
daripada 16 cm2
+P
3 16 cm2 atau lebih, tetapi lebih kecil dari
36 cm2
4 36 cm2 atau lebih
Contoh dari penggunaan skala DESIGN untuk memonitor perkembangan luka. Gambar

diatas dikaji sebagai D4E3s3I2G1N1+ P4 =18. Menurut hasil pengkajian diatas D, E,S, I, G,

dan N ditulis dengan huruf besar, ini artinya bahwa depth ( kedalaman luka), exudate (

eksudat ), size ( ukuran luka), infection ( infeksi ), granulation tissue ( jaringan granulasi),

necrotic tissue ( jaringan nekrotik ) dalam keadaan parah dan memerlukan penanganan

segera, sedangkan size ( ukuran luka ) ditulis dengan huruf kecil ini menandakan bahwa

ukuran luka mendapat prioritas penanganan yang lebih rendah. + P menunjukan adanya

pocket / kantong luka ( area yang ditandai dengan spidol ). Gambar diatas menunjukkan luka

yang sama 19 hari kemudian, hasil pengkajian luka adalah D3e1s3i0g2N1+ P4. Artinya

bahwa D dan N masih menjadi prioritas yang utama untuk ditangani, sedangkan eksudat,

infeksi dan granulasi menjadi lebih rendah prioritasnya. Agar pengukuran menjadi lebih

akurat maka sebaiknya titik pada tepi luka pengukuran ditandai sehingga pengukuran tetap

konsisten.
Lampiran 7

PUSH
(Pressure Ulcer Scale for Healing)
Nama pasien : _____________
Lokasi luka : _____________
ID pasien : _____________
Tanggal : _____________
Panjang 0 1 2 3 4 5 Sub
X lebar 0 cm2 < 0.3 cm2 0.3-0.6 cm2 0.7-1.0 cm2 1.1-2.0 cm2 2.1-3.0 cm2 skor

6 7 8 9 10
2 2 2 2
3.1-4.0 cm 4.1-8.0 cm 8.1-12 cm 12.1-24 cm >24 cm2
Jumlah 0 1 2 3 4 Sub
eksudat Tidak ada Sedikit Menengah Banyak skor
Tipe jaringan 0 1 2 3 4 5 Sub
Dasar luka Dasar luka Dasar luka Dasar luka Dasar luka skor
Telah terisi terisi terisi oleh terisi oleh
menutup jaringan jaringan slough jaringan
epitel granulasi (jaringan nekrotik
yang
berwarna
kuning /
putih yang
melekat pada
luka
Total
skor

Bagan Monitoring Penyembuhan Luka Tekan Secara Berkelanjutan

Cara : Observasilah dan ukur luka tekan dengan jadwal yang regular dengan
menggunakan skala PUSH. Tulis tanggal dan tuliskan subskor dan total skor di bawah
ini
Tanggal Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Panjang
x lebar
Jumlah
eksudat
Tipe
jaringan
Total Skor

16
Lampiran 8
Contoh Pengisian Grafik Penyembuhan Luka Tekan
Total 10 9 9 8 7
skor
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Tanggal 1/10 3/10 5/10 8/10 9/10

17
Lampiran 9

SKALA SURIADI SANADA (SS)

MERAMALKAN RESIKO LUKA TEKAN (PRESSURE ULSER)

Nama pasien : Ruang :

Rekam Medik : Penilai :

Faktor resiko skore Keterangan Tanggal

penilaian

hubungan tekanan 2 (Beresiko) hubungan tekanan 35 mmHg

(keadaan tulang pada sakrum )

0 (tidak beresiko) hubungan tekanan < 35 mmHg

(keadaan tulang pada sakrum )

Suhu tubuh 2 (Beresiko) Suhu tubuh 37,4C

0 (tidak beresiko) Suhu tubuh < 37,4C

Merokok 2 (Beresiko) merokok 1 pak rokok per hari

sebelum persyaratan ini.

merokok 1pak per hari antara 1

bulan dan 1 tahun sebelum
persyaratan ini.

18
 0 (tidak beresiko) Merokok < 1 pak rokok per hari
sebelum pesyaratan ini

Mantan perokok = merokok< 1 pak

rokok per hari, atau merokok 1pak
per hari dan sudah berhenti merokok
> 1 tahun dan tidak pernah merokok

Pergesekan dan pergeseran 2 (bermasalah) Membutuhkan pertolongan yang

cukup hingga maksimal dalam
bergerak, pengangkatan dengan
sempurna tanpa terdorong
berlawanan dengan alas.tidak
mungkin sering tergelincir jatuh
dibawah tempat tidur , membutuhkan
perpindahan kembali posisi yang
sering dengan pertolongan maksimal.
Kejang kontraktur, atau agitasi yang
memicu pergesekan yang hampir
terus menerus.

1(resiko bermasalah) Berpindah dengan lemah atau

membutuhkan bantuan minimal.
Selama berpindah . kulit mungkin
terdorong berlawanan dengan alas
yang luas pengendalian atau alat-alat
yang lain . Memelihara secara relatif
posisi yang baik ditempat tidur dalam
jangka waktu lama tetapi kadang-
kadang meluncur kebawah.

19
0 (tidak bermasalah) Berpindah ketempat tidur secara
mandiri dan mempunyai ketahanan
otot yang baik pada saat berdiri
dengan sempurna selama pergerakan
.Menjaga posisi yang bagus ditempat
tidur setiap saat.

TOTAL SKORE

20
Lampiran 10

SKALA BRADEN
MERAMALKAN RESIKO LUKA TEKAN (PRESSURE ULSER)

Nama pasien : Ruang :

Rekam Medik : Penilai :

Faktor resiko SKALA Tanggal

penilaian

Persepsi sensori : 1. keterbatasa 2. sangat terbatas, 3.Sedikit 4. Tidak terjadi

n total, yaitu yaitu hanya keterbatasan yaitu gangguan, yaitu
kemampuan untuk tidak adanya berespon hanya dalam keadaan klien dalam berespon pada
merespon tekanan respon pada pada stimulus berespon pada perintah perintah verbal dengan
berarti yang stimulus nyeri. Tidak dapat verbal, tetapi tidak baik. Tidak ada
berhubungan dengan nyeri akibat mengkomunikasin selalu dapat penrunan sendorik
ketidaknyamanan. kesadaran ya mengkomunikasikan yang akan membatasi
yang ketidaknyamanan, ketidaknyamanan atau kemampuan untuk
menurun kecuali dengan harus dibantu merasakan atau
ataupun merintih dan / atau membalikkan tubuh. mengungkapkan nyeri
karena gelisah. Atau Atau mempunyai atau ketidaknyamanan.
pemberian mempunyai gangguan sensorik
obat-obat gangguan sensorik yang membatasi
sedasi atau yang membatasi kemampuan
keterbatasan kemampuan untuk merasakan nyeri atau
kemampuan merasakan nyeri ketidaknyamanan pada
untuk atau 1 atau 2 ektrimitas.
merasakan ketidaknyamanan
nyeri pada pada separuh

21
 sebagian permukaan tubuh.
besar
permukaan
tubuh.

Kelembaban : 1.kelembapan 2. kulit sangat 3. kulit kadang 4. kulit jarang

kulit yang lembab, yaitu saat lembab, yaitu pada lembab, yaitu pada
Tingkat kulit yang konstan : kelembaban sering waktu tertentu saja saat keadaan kulit
terpapar yaitu saat terjadi tetapi tidak terjadi kelembaban. biasanya selalu kering,
kelembapan. kulit selalu selalu lembab. Dalam keadaan ini, alat tenun hanya perlu
lembab karena Idealnya alat tenun idealnya alat tenun diganti sesuai jadwal
perspirasi, dalam keadaan ini diganti dengan 1 kali (1 x sehari).
urine dsb. harus diganti setiap pertambahan ekstra (2
Kelembapan pergantian jaga. x sehari).
diketahui saat
klien bergerak,
membalik
tubuh atau
dengan
dibantu
perawat.

22
Aktivitas : 1. tirah 2. klien yang dapat
baring, yaitu bergerak (berjalan)
Tingkat Aktifitas yang dengan keterbatasan
Fisik. beraktifitas yang tinggi atau tidak
terbatas di atas mampu berjalan. Tidak
tempat tidur dapat menopang berat
saja. badannya sendiri dan /
atau harus dibantu
pindah ke atas kursi
atau kursi roda.
3. klien yang dapat 4. klien yang dapat
berjalan sendiri pada sering berjalan ke
siang hari, tapi hanya luar kamar sedikitnya
dalam jarak 2 kali sehari dan di
pendek/dekat, dengan dalam kamar
atau tanpa bantuan. sedikitnya 1 kali tiap 2
Sebagian besar waktu jam selama terjaga.
dihabiskan di atas
tempat tidur atau kursi.

Mobilitas : 1. Imobilisasi 2. Keadaan sangat 3. Mobilisasinya agak 4. Tidak memiliki

total. Tidak terbatas, yaitu klien terbatas, yaitu klien ketidakterbatasan
Kemampuan dapat dengan kadang- yang dapat dengan dalam hal mobilisasi,
mengubah dan melakukan kadang melakukan sering melakukan yaitu keadaan klien

23
mengontrol posisi perbuahan perubahan kecil pada perubahan kecil pada dapat melakukan
tubuh. posisi tubuh posisi tubuh dan posisi tubuh dan perubahan posisi
atau ekstrimitas, tapi ekstrimitas secara yang bermakna dan
ekstrimitas tidak mampu mandiri. sering tanpa bantuan.
tanpa melakukan
bantuan, perubahan yang
walaupun sering dan berarti
hanya secara mandiri.
sedikit.

Nutrisi : 1. Keadaan 2. Keadaan mungkin 3. Keadaan cukup 4. Baik asupan

asupan gizi kurang asupan asupan nutrisi, nutrisinya, yaitu
Pola asupan yang sangat nutrisi, yaitu klien yaitu klien dengan klien dengan
makanan yang lazim. buruk, yaitu dengan jarang keadaan makan keadaan makan
klien dengan makan makanan makanan > 1/2 porsi makanan yang
keadaan lengkap dan makanan yang diberikan. Tidak
tidak pernah umumnya makan diberikan. Makan pernah menolak
makan kira-kira hanya 1/2 protein daging makan. Biasa makan
makanan porsi makanan yang sebanyak 4 kali 4 kali atau lebih
lengkap. diberikan. Asupan sehari. Kadang- dengan protein
jarang protein, daging dan kadang menolak (daging/susu).
makan lebih susu hanya 3 kali makan, tapi biasa Kadang-kadang
dari 1/3 sehari. Kadang- mau makan makan di antara jam
porsi kadang mau makan suplemen yang makan. Tidak
makanan makanan suplemen. diberikan. Atau memerlukan
yang Atau menerima diberikan melalui

24
 diberikan. kurang dari jumlah sonde (NGT) atau suplemen.
Tiap hari optimum makanan regimen nutrisi
asupan cair dari sonde parenteral yang
protein (NGT). mungkin dapat
(daging / memenuhi sebagian
susu) 2 x besar kebutuhan
atau kurang. nutrisi.
Kurang
minum.
Tidak makan
suplemen
makanan
cair. Atau
Puasa
dan/atau
minum air
bening atau
mendapat
infus > 5
hari
friksi dan gesekan 1. Masalah, 2. Masalah yang 3. Tidak memiliki
yaitu klien berpotensi, yaitu masalah, yaitu klien
yang klien yang bergerak yang bergerak di atas
memerlukan dengan lemah dan tempat tidur maupun
bantuan membutuhkan kursi dengan mandiri
sedang bantuan minimum. dan mempunyai otot
sampai Selama bergerak yang cukup kuat
maksimum kulit mungkin akan untuk mengangkat
untuk menyentuh alas sesuatu sambil
bergerak. tidur, kursi, alat bergerak. Mampu
Tidak pengikat atau alat mempertahankan
mampu lain. Sebagian besar posisi yang baik di
mengangkat mampu atas tempat tidur

25
 tanpa mempertahankan atau kursi.
terjatuh. posisi yang relatif
Seringkali baik diatas kursi atau
terjatuh ke tempat tidur, tapi
atas tempat kadang-kadang jatuh
tidur atau ke bawah.
kursi, sering
membutuhka
n maksimum
untuk posisi
kembali
Kejang,
kontraktur
atau agitasi
menyebabka
n friksi terus
menerus.

TOTAL SKORE

Catatan :

Nilai total pada pada skala Braden ini berada pada rentang 6-23, tergantung pada hasil penilaian perawat tersebut.

Total nilai rendah menunjukkan risiko tinggi dekubitus, sehingga perlu pencegahan segera.

Klien dewasa di rumah sakit dengan nilai 16 atau kurang dianggap beresiko

Klien lansia dengan 17 ataupun 18 dianggap beresiko

26
.Lampiran 11

SISTEM PENILAIAN NORTON

SKALA EVALUASI RESIKO LUKA TEKAN (PRESSURE ULSER)

Faktor Penilaian Skore Kondisi Tanggal

Observasi

Kadaan fisik 4 Bagus

3 Cukup

2 Rendah

1 Sangat buruk

Keadaan mental 4 Siaga

3 Apatis

2 Bingung

1 Pingsan

Aktivitas 4 Berjalan dengan bantuan

3 Mengelilingi kursi

2 Tidur cepat

27
 1 Penuh

Mobilitas 4 Sedikit lemah

3 Sangat terbatas

2 Tidak bergerak

1 Tidak ada

Incontinensia 3 Kadang Kadang

2 Biasa Kencing

1 Kencing dan Berak (BAB )

Secara indikatif penilaian Norton

a. dibawah 9 berarti sangat beresiko tinggi,

b. 10-13 berarti beresiko tinggi,
c. 14-17 berarti beresiko sedang dan
d. dibawah 18 berarti beresiko rendah.

Secara Umum Faktor resiko dikelompokkan menjadi :

a. Lebih besar dari 18 :Resiko rendah

b. Antara 18 dan 14 : resiko sedang
c. Antara 14 dan 10 : Resiko tinggi
d. Lebih rendah daripada 10 : Resiko sangat tinggi

28
29