Anda di halaman 1dari 1

No.

RM :
Nama :
ASSESMENT PRA OPERASI
Umur :

RawatInap / Poliklinik :

ASSESMENT PRA BEDAH


Kepada Yth.Ts.Dokter Anestesi
Mohon Konsul untuk pasien yang akan dilakukan operasi/tindakan kedokteran
Tanggal : Jam : Tinggi badan : Berat badan :
Diagnosis Pra Operasi :
Rencana Tindakan Operasi :
Pontianak, .20.. Pukul.
Nama & Tanda Tangan Dr.Bedah ( DPJP )

( )

ASESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI


Riwayat Penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Anestesi :
Riwayat Alergi : Tidak Ya, Jenis :
Riwayat Merokok : Tidak Ya, Jumlah:
Makan Terakhir, Jam :
PEMERIKSAAN FISIK : PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Gigi : Tekanan Darah :
Jalan Nafas : Frekuensi Nadi : X / Menit
Jantung : Frekuensi Nafas : x / Menit
Paru : Suhu : c
Ekstemitas : Sekor Nyeri :
Lain-lain :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
EKG :
Radiologi :
Lain-lain :
Asesment : Setuju / Tidak setuju dilakukan Operasi / Tindakan Kedokteran
Rencana Anestesi : Umum Mac Never Blok
Regional, Jenis : ........................................................................................
Teknik Khusus Jenis : .........................................................................................
Puase : .........................................................................................
Kebutuhan Darah : .........................................................................................
Kebutuhan Ruang ICU : Ya Tidak ........................................................
Klasifikasi ASA Obat Anestesi yang digunakan :

CatatanKhusus Pontianak, .20.. Pukul.


Nama & Tanda Tangan dr.Anestesi ( DPJP )

( )