BAB III

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

Nama/MR : Tn. E

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jati, Padang

Pekerjaan : Mahasiswa

ANAMNESIS

Keluhan utama:

Hidung berdarah sejak 3 jam yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang:

Hidung berdarah sejak 3 jam yang lalu. Sebelumnya pasien sudah 3 kali hidung

berdarah pada malam harinya. Awalnya hidung berdarah pada pukul 20.00 WIB,

darah hanya keluar dari lubang hidung kiri, kurang 1 menit, darah yang keluar

merah segar, tidak berlendir, pasien hanya memencet hidung dan menyumpalnya

dengan tisu. Kemudian karena hidung sering digosok, hidung kembali berdarah.

Pasien sudah 2 hari ini pilek, hidung sedikit berair

Demam (-)

Riwayat trauma (-)

 Riwayat bersin-bersin lebih 5x bila terpapar debu atau cuaca dingin (-)

Riwayat hipertensi, penyakit dengan gangguan pembekuan darah (-)

Riwayat keganasan (-)

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien sudah sering mimisan seperti ini sebelumnya

Tidak ada keluhan lain di telinga, hidung dan tenggorakan sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, dan lingkungan:

Pasien merupakan seorang pelajar dengan pendidikan terakhir sarjana.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Tanda vital

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 80x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu tubuh : 37o C

Pemeriksaan sistemik

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher.

Jantung : iktus jantung tidak terlihat, batas jantung normal, bunyi murni, reguler,

bising tidak ada

Paru : simetris, fremitus kiri dan kanan sama, sonor, suara nafas vesikuler,

tidak ada suara tambahan

Abdomen : tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, timpani, bising usus

normal

Ekstremitas : tidak ada paresis atau paralisis, reflek fisiologis (++/++), reflek

patologis (-/-)

STATUS LOKALIS THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Kongenital - -

Trauma - -

Radang - -
Daun telinga
Metabolik - -

Nyeri tarik - -

Nyeri tekan tragus - -

Cukup Cukup lapang Cukup lapang

lapang/sempit
Dinding liang
Hiperemis - -
telinga
Edema - -

Massa - -
Sekret/serumen Ada, sedikit, Ada, sedikit,

warna warna

kekuningan kekuningan

Utuh/tidak Utuh Utuh

Warna Putih berkilat Putih berkilat

Reflek cahaya Jam 5 Jam 7

Membran timpani
Bulging - -

Retraksi - -

Atrofi - -

Tanda radang - -

Fistel - -

Mastoid Sikatrik - -

Nyeri takan - -

Nyeri ketok - -

Rinne + +

Tes garputala Schwabach Normal Normal

Weber Lateralisasi tidak ada

Kesimpulan tes Normal Normal

garputala

Audiometri Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Deformitas Deviasi

Kongenital - -

Hidung luar Trauma - -

Radang - -

Massa - -

Nyeri tekan - -
Sinus paranasal
Nyeri ketok - -

Rinoskopi anterior

Vibrise Normal Normal

Vestibulum
Radang - -

Cavum nasi Luas Cukup lapang Cukup lapang

Sekret Ada/tidak ada Ada, sedikit, Ada, sedikit,

serosa serosa

Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Hiperemis Hiperemis

Konkha inferior
Permukaan Licin Licin

Edema Edema Edema

Konkha media Ukuran Eutrofi Eutrofi

 Warna Hiperemis Hiperemis

Permukaan Licin Licin

Edema Edema Edema

Cukup - Deviasi

lurus/deviasi

Permukaan Licin Licin

Warna Merah muda Hiperemis,

clotting +.

Septum Perdarahan

aktif (-)

Spina - -

Krista - -

Abses - -

Perforasi - -

Massa Ada/tidak ada Tidak ada Tidak ada

Nasofaring (rinoskopi posterior)

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Koana Cukup Cukup lapang

lapang/lapang/sempit

Warna Merah muda Merah muda

Mukosa
Edema - -
 Jaringan granulasi - -

Ukuran Eutrofi Eutrofi

Konkha Warna Merah muda Merah muda

inferior Permukaan Rata Rata

Edema (-) (-)

Adenoid Ada/tidak ada (-)

Muara tuba Tertutup sekret/tidak (-) (-)

eustachius

Edema mukosa (-) (-)

Massa Ada/tidak ada (-) (-)

Post nasal drip Ada/tidak ada (-) (-)

Orofaring dan mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Trismus Tidak ada

Uvula Edema - -

Bifida - -

Palatum Simetris/tidak Simetris Simetris

mole&arkus Warna Merah muda Merah muda

faring Edema - -

Bercak/eksudat - -

Dinding faring Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

 Tonsil Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Rata Rata

Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar

Detritus (-) (-)

Eksudat (-) (-)

Perlengketan (-) (-)

dengan pilar

Peritonsil Warna Merah muda Merah muda

Edema (-) (-)

Abses (-) (-)

Tumor Ada/tidak ada (-) (-)

Gigi Karies/radiks (-) (-)

Lidah Warna Merah muda Merah muda

Bentuk Normal Normal

Deviasi (-) (-)

Massa (-) (-)

Laringoskopi indirek

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Epiglotis Bentuk Normal

Warna Merah muda

Edema (-)
 Pinggir Rata

Massa (-)

Aritenoid Warna Merah muda

Edema (-)

Massa (-)

Gerakan Normal

Ventricular band Warna Merah muda

Edema (-)

Massa (-)

Plica vocalis Warna Merah muda

Gerakan Normal

Pinggir medial Normal

Massa (-)

Subglotis/trakhea Massa (-)

Sekret (-)

Sinus piriformis Massa Sukar dinilai

Sekret

Valakule Massa Sukar dinilai

Sekret

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher.

Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher.

Diagnosis kerja : Epistaksis anterior ec septum deviasi

Diagnosis tambahan : Rhinitis/common cold

Diagnosis banding : Epistaksis anterior ec trauma

Penatalaksanaan : Pseudoefedrin tab

Edukasi

Menjelaskan bahwa penyebab dari perdarahan hidung pasien karena terdapat

deviasi septum nasi sehingga dengan adanya rhinitis dan kebiasan menggosok

hidung dapat menyebabkan hidung pasien berdarah.

Menjelaskan pada pasien untuk segera berobat jika pilek.

Menjelaskan tatalaksana awal apabila perdarahan hidung berulang yaitu dengan

menekan kedua cuping hidung dengan posisi kepala menekuk ke bawah selama

10-15 menit dan segera ke Puskesmas apabila perdarahan tidak berhenti.

Anjuran : Septoplasti

Rencana : Pulang dengan edukasi

Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad sanam : Dubia ad bonam

 RESUME

1. Anamnesis

o Hidung berdarah sejak 3 jam yang lalu. Sebelumnya pasien sudah 3 kali

hidung berdarah pada malam harinya. Awalnya hidung berdarah pada pukul

20.00 WIB, darah hanya keluar dari lubang hidung kiri, kurang 1 menit,

darah yang keluar merah segar, tidak berlendir, pasien hanya memencet

hidung dan menyumpalnya dengan tisu. Kemudian karena hidung sering

digosok, hidung kembali berdarah.

o Pasien sudah 2 hari ini pilek, hidung sedikit berair

2. Pemeriksaan Fisik

o Hidung

Septum deviasi

KND : kavum nasi cukup lapang, sekret (+), jenis serosa, KI dan

KM hiperemis dan edema, permukaan licin

KNS : kavum nasi cukup lapang, sekret (+), jenis serosa, KI dan

KM hiperemis dan edema, permukaan licin, clotting (+),

perdarahan aktif (-)

3. Diagnosis Kerja

o Epistaksis anterior ec deviasi septum

4. Diagnosis Tambahan :

o Rhinitis/common cold

5. Diagnosis Banding

o Epistaksis anterior ec trauma

6. Pemeriksaan Anjuran : -

7. Terapi

o Edukasi

o Pseudoefedrin tab

8. Prognosis

o Quo ad vitam : bonam

o Quo ad sanam : dubia ad bonam

 BAB III

DISKUSI

Pada kasus diatas, diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis didapatkan bahwa seorang pasien laki-laki, usia 23 tahun, dengan keluhan

utama keluar Hidung berdarah sejak 3 jam yang lalu. Sebelumnya pasien sudah 3 kali

hidung berdarah pada malam harinya. Awalnya hidung berdarah pada pukul 20.00 WIB,

darah hanya keluar dari lubang hidung kiri, kurang 1 menit, darah yang keluar merah segar,

tidak berlendir, pasien hanya memencet hidung dan menyumpalnya dengan tisu. Kemudian

karena hidung sering digosok, hidung kembali berdarah. Pasien sudah 2 hari ini pilek,

hidung sedikit berair. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, septum nasi deviasi dan konka

inferior dan media hiperemis dan edema, sekret (+), jenis serosa, clotting (+), perdarahan

aktif (-).

Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, pada pasien ini ditegakkan diagnosis

epistaksis anterior ec septum deviasi dengan diagnosis tambahan rhinitis/common cold.

Epistaksis merupakan keluhan yang sering ditemukan pada kehidupan sehari-hari dan

dapat terjadi pada setiap kelompok umur. Epistaksis dapat terjadi idiopatik atau manifestasi

dari penyakit lain. Penyebab epistkasis pada pasien ini akibat adanya deviasi septum nasi

yang ditemukan pada pemeriksaan rinoskopi anterior, disertai pasien menderita rhinitis

yang membuat pasien sering menggosok-gosok hidungnya, dan dapat mencetuskan

epistaksis.

Penanganan medis pada epsitaksis disesuaikan dengan sumber perdarahan. Untuk

membedakan sumber perdarahan dapat ditanyakan melalui anamnesis apakah

perdarahannya keluar dari depan hidung atau ada rasa darah masuk ke tenggorok/menelan

darah. Pada pasien ini didapatkan adanya keluhan keluar darah dari hidung, riwayat darah

masuk ke tenggorok disangkal. Untuk epistkasis anterior, pasien dapat diedukasi dengan

dengan menekan kedua cuping hidung dengan posisi kepala menekuk ke bawah selama 10-

15 menit atau dengan memasang tampon anterior. Pada pasien ini dapat dianjurkan

septoplasti, karena penyebab epistaksis pada pasien ini adalah septum deviasi. Untuk

tatalaksana rhinitis/common cold dapat diberikan dekongestan yaitu pseudoefedrin tablet.