PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJONG RIMBA
Alamat : Jalan Blang Malu Didoh No. 3 Kode Pos 24173

No : / Pusk-Uj.Rb / 2016 Ujong Rimba, 02 Agustus 2016

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengajuan Klaim Kapitasi Peserta JKN

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Banda Aceh
Di
Tempat

Dengan Hormat,

1. Bersama ini kami mengajukan Biaya Klaim Kapitasi Peserta JKN untuk Bulan Juli 2016
di Puskesmas Ujong Rimba Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie dengan Jumlah
Kunjungan sebagai berikut :

I. Puskesmas : 1329
II. Pustu Geumpueng : 193
III. Pustu Usi : 180
IV. Pustu Jeurat Manyang : 116
V. Polindes Rinti : 20

Total : 1818
Rujukan : 206

2. Demikianlah agar dapat dimaklumi atas bantuan dan kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Plt Kepala Puskesmas Ujong Rimba

= IBRAHIM, SE =
Nip.19671231 198803 1 029
ND.665/Pusk.UjRb/VIII/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJONG RIMBA
Alamat : Jalan Blang Malu Didoh No. 3 Kode Pos 24173

No : / Pusk-Uj.Rb / 2016 Ujong Rimba, 02 Agustus 2016

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengajuan Klaim Kapitasi Peserta JKN

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Banda Aceh
Di
Tempat

Dengan Hormat,

1. Bersama ini kami mengajukan Biaya Klaim Kapitasi Peserta JKN untuk Bulan Juli 2016
di Puskesmas Ujong Rimba Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie dengan Jumlah
Kunjungan sebagai berikut :

I. Puskesmas : 1329
Lk : 588
Pr : 741
II. Pustu Geumpueng : 193
Lk : 70
Pr : 123
III. Pustu Usi : 180
Lk : 75
Pr : 105
IV. Pustu Jeurat Manyang : 116
Lk : 41
Pr : 75
V. Polindes Rinti : 20
Lk :7
Pr : 13

Total : 1818
Lk : 774
Pr : 104
Rujukan : 206
Lk : 86
Pr : 120

2. Demikianlah agar dapat dimaklumi atas bantuan dan kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Plt Kepala Puskesmas Ujong Rimba

= IBRAHIM, SE =
Nip.19671231 198803 1 029
ND.665/Pusk.UjRb/VIII/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJONG RIMBA
Alamat : Jalan Blang Malu Didoh No. 3 Kode Pos 24173

No : / Pusk-Uj.Rb / 2016 Ujong Rimba, 02 Agustus 2016

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengajuan Klaim Kapitasi Peserta JKN

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Banda Aceh
Di
Tempat

Dengan Hormat,

1. Bersama ini kami mengajukan Biaya Klaim Kapitasi Peserta JKN untuk Bulan Juli 2016
di Puskesmas Ujong Rimba Kecamatan Mutiara Timur Kabupaten Pidie dengan Jumlah
Kunjungan sebagai berikut :

Jumlah Total : 1818

Lk : 774
Pr : 1044

Rujukan : 206
Lk : 86
Pr : 120

2. Demikianlah agar dapat dimaklumi atas bantuan dan kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Plt Kepala Puskesmas Ujong Rimba

= IBRAHIM, SE =
Nip.19671231 198803 1 029
ND.665/Pusk.UjRb/VIII/2016